加強醫(yī)院管理

加強醫(yī)院管理第1頁/共59頁一、心理學方面醫(yī)患關系和諧關鍵理解患者！因為某一天，我們自己也可能成為患者。調(diào)查表明：大部分投訴與醫(yī)療技術無關。第2頁/共59頁患者的心理狀態(tài)（1）依賴性增加,被動性加重,要求別人關心自己主觀感覺異常,對臟器活動的信息特別關注,常有不適的敏感感覺,主訴較多第3頁/共59頁患者的心理狀態(tài)（2）易激惹,情緒易波動,有時會毫無道理的發(fā)泄焦慮、恐怖反應及抑郁情緒多見,甚者有自殺行為。第4頁/共59頁患者的心理狀態(tài)（3）猜疑心加重;對醫(yī)生或家屬察言觀色,推斷是否有嚴重疾病被隱瞞;對治療、檢查、用藥都作猜疑反應自卑感加重,特別是慢性病者。作為患者的家屬對親人患病也會產(chǎn)生緊張、焦慮與不安,對親人所患疾病抱有過高的治愈期望發(fā)生的事實，總認為“生病”是不光彩的事。

第5頁/共59頁醫(yī)務人員的心理狀態(tài)（1）職業(yè)所致的高風險,高緊張狀態(tài)使醫(yī)務人員缺乏職業(yè)安全感;當醫(yī)務人員為醫(yī)療事業(yè)勤勤懇懇、兢兢業(yè)業(yè)而得不到承認、理解或反遭辱罵和毆打時所產(chǎn)生的委屈、沮喪和壓抑感;強烈需要社會及患方的尊重、理解和認可。第6頁/共59頁醫(yī)務人員的心理狀態(tài)（2）另一方面,以醫(yī)患直接交流為前提的傳統(tǒng)的診療模式正在“物化”。其負面效應是:人文關懷日趨缺失,醫(yī)患雙方情感交流日趨減少,醫(yī)務人員在醫(yī)療過程中表現(xiàn)出正式性的,缺乏感情色彩的工作方式第7頁/共59頁二、法律方面

醫(yī)療衛(wèi)生體制有待完善：目前公眾對醫(yī)療服務表示強烈不滿與醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)改革的利益失衡和錯誤導向有關國家財政投入不足：由于宏觀政策的導向性，使得國家對醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)財政投入比例未能及時地跟進，加上醫(yī)院的市場化導致患者承擔的醫(yī)療費用上漲，明顯加重了普通人群的經(jīng)濟負擔，激發(fā)醫(yī)患沖突。第8頁/共59頁法律不完善

我國現(xiàn)行的法律法規(guī)大多只涉及醫(yī)療事故通過調(diào)查我們不難發(fā)現(xiàn)，我國現(xiàn)行的法律和法規(guī)大多只是對醫(yī)療事故的處理做了較全面和系統(tǒng)的規(guī)定，但是在實際的操作中，真正由醫(yī)療技術引起的醫(yī)療糾紛只是占了很少的一部分，大多數(shù)醫(yī)療糾紛都是屬于非醫(yī)療事故。第9頁/共59頁法律不完善

自2002年《醫(yī)療事故處理條例》頒布以來，醫(yī)療糾紛數(shù)量激增，暴戾程度加劇第10頁/共59頁三、醫(yī)療技術方面各種漏診誤診，對醫(yī)療設備依賴性大，治療方案選擇不當，手術指征掌握不全，錯誤用藥，操作失誤，術中出現(xiàn)各種醫(yī)源性的并發(fā)癥；有些疾病的早期癥狀不明顯、不典型、醫(yī)生在診斷時疏忽了;或者對某些罕見的疾病缺乏認識，尚不知其診斷方法以致于誤診;或對某些疾病的嚴重性認識不足，而未預見到病情會突然變化與死亡，因此未事先向家屬作說明，家屬缺乏思想上的準備，在這種情況下，病人突然死亡會引起醫(yī)療糾紛，應判為技術原因

第11頁/共59頁醫(yī)院管理方面醫(yī)院各項管理制度執(zhí)行不到位（主要是核心醫(yī)療制度和技術操作規(guī)程），科內(nèi)和科室之間配合不力，相互推諉等惡劣現(xiàn)象第12頁/共59頁醫(yī)患溝通存在的問題據(jù)北京大學醫(yī)學部研究生對三家綜合醫(yī)院醫(yī)療投訴分析表明：80％醫(yī)療糾紛與醫(yī)患溝通不到位有關，只有不到20％的案例與醫(yī)療技術有關。打斷患者說話：72%的醫(yī)生平均23秒后就打斷患者說話，患者不間斷陳述的時間只有6秒鐘；忽視患者心理：醫(yī)生只注意身體疾病，而不重視患者的心理感受；研究表明：缺乏與患者溝通的醫(yī)生更容易成被告。第13頁/共59頁醫(yī)患溝通的藝術--大夫，我的病情嚴重嗎？--很難說。--?。〉?4頁/共59頁醫(yī)療糾紛的原因醫(yī)務人員方面的因素:約占全部醫(yī)療糾紛的8成以上,而醫(yī)務人員的態(tài)度問題或醫(yī)療質量的問題又是重中之重;患者方面的因素;社會方面的因素。第15頁/共59頁措施第16頁/共59頁醫(yī)患溝通的技巧---傾聽傾聽最重要也最基本的技巧。醫(yī)生必須盡可能耐心、充滿同情地傾聽病人的訴述，并有所反應。飽受各種痛苦折磨的病人，往往擔心醫(yī)生并沒專心聽他們的訴說。疑慮和抱怨多、說話傾向于重復的病人，尤其需要醫(yī)生有耐心。醫(yī)生不要干擾病人對身體癥狀和內(nèi)心痛苦的訴說，尤其不可唐突地打斷病人的談話?？梢哉f，傾聽是發(fā)展醫(yī)患間良好關系最重要的一步。診斷的錯誤，病人對醫(yī)囑的不依從等，常常是醫(yī)生傾聽不夠所致。第17頁/共59頁二、知情同意及其糾紛防范知情同意開始于患者就醫(yī)，貫穿整個醫(yī)療過程患者知情不是目的，而是其行使選擇權和自決權的前提，在充分知情的基礎上作出自我選擇和決策，以保護其人身權和財產(chǎn)權是其知情的最終目的；特別注意：簽字問題第18頁/共59頁知情同意書的簽署一般情況下，應當由患者本人簽署；患者不具備完全民事行為能力時，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或者近親屬、關系人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構負責人或者被授權的負責人簽字。第19頁/共59頁醫(yī)患溝通的技巧溝通是建立良好醫(yī)患關系的主要途徑，溝通有各種方式，交談是主要形式，交談是建立良好關系必備條件。病人對醫(yī)生是否滿意往往并不根據(jù)醫(yī)生所給予治療的優(yōu)劣，而是取決于醫(yī)生富有同情心、關心的服務態(tài)度和高尚的醫(yī)德，良好的溝通可使病人感到受到重視、親切、有信任感第20頁/共59頁語言的溝通古代西方的醫(yī)圣希波克拉底說過：“醫(yī)生有兩種東西可以治病，一是藥物、二是語言”。語言與藥物一樣都是治病的工具，所以遣詞用句也應十分注意，應避免使用專業(yè)術語，盡量用簡單明了的字句使患者明確認知，并依患者的文化背景加以選擇。在交談中宜多用關懷的語句，在檢查時應詢問有無痛感，皆可使病人感到溫馨。

第21頁/共59頁語言的溝通首先說話的態(tài)度要誠懇，彬彬有禮，落落大方根據(jù)不同病情、不同層次的病人，具體情況具體對待事關診斷、治療、手術、愈合等醫(yī)療問題時，說話要留有余地，慎重再慎重，三思再三思。第22頁/共59頁

語言的溝通有些話病人可以說、其他人可以說，但我們醫(yī)務人員不能說。有些話要婉轉，要換個說法。如有的病人沒有好的治療辦法，也不能說：“你這病誰也治不了，沒有好辦法！”可以說：“你這病現(xiàn)在沒有好辦法，我們盡最大的努力第23頁/共59頁語言的溝通對醉酒、精神心理異常、煩躁不安的病人或對治療效果不滿意的病人，說話要把握一個穩(wěn)字。以穩(wěn)制躁，以靜制動。不說起激惹作用的話、貿(mào)然的話第24頁/共59頁語言的溝通對于醫(yī)療活動中的局限性、相對性和不可避免的瑕疵，要及時向病人解釋說明，尤其病人本身是醫(yī)務人員或其親屬中有醫(yī)務人員的，更要注意與其溝通說明，取得其理解與支持，避免出現(xiàn)“挑刺”現(xiàn)象。第25頁/共59頁語言的溝通對醫(yī)療活動中的不當或差錯，要及時向病人道歉對個別病人的過激、失態(tài)、非禮（理），言辭不要針鋒相對，不火上澆油。要冷靜理智，既義正嚴辭，又內(nèi)剛外柔、內(nèi)方外圓第26頁/共59頁語言的溝通盡可能向病人介紹所患疾病的知識，介紹本人的專業(yè)技術情況、醫(yī)院的水平，讓病人對自己的病情及診療、愈后有一個了解，有一個恰當?shù)男睦頊蕚浜推谕怠?/p>

第27頁/共59頁行為的溝通是指通過姿勢、動作、表情、行為而達成的溝通。在醫(yī)生與病人的溝通中亦十分重要第28頁/共59頁醫(yī)療技術管理加強各級醫(yī)師，定期進行考核，提高醫(yī)療水平嚴格掌握手術適應證，切忌不顧醫(yī)院現(xiàn)有醫(yī)療水平，對患者許諾過高第29頁/共59頁建立有效的醫(yī)療糾紛預防管理體制改善服務模式，增強服務意識規(guī)范醫(yī)療行為，嚴格執(zhí)行各項醫(yī)療規(guī)章制度；重視醫(yī)學理論學習，提高醫(yī)療技術水平合理收費，增加收費透明度；增強醫(yī)患溝通，醫(yī)務人員應加強心理學、社會學、人際交往學等其他社會學科的理論學習與實踐；加強醫(yī)療文書書寫管理；引入第三方調(diào)解機制，正確處理醫(yī)患糾紛，提高死亡糾紛尸檢率第30頁/共59頁醫(yī)療糾紛案例門診候診椅故障胎兒腦積水的B超診斷將要出院患者的突然死亡第31頁/共59頁丈夫拒簽字致孕妻死亡案討論-116：00：孕婦因難產(chǎn)生命垂危被其丈夫送進醫(yī)院。她的呼吸、心臟處于衰竭狀態(tài)，胎心正常。16：20：孕婦心衰加劇，需要手術。院方立即準備好手術室，并叫來了麻醉師。16：30：家屬拒絕，并在病歷上簽字“拒絕剖腹產(chǎn)手術生孩子，后果自負”。醫(yī)院當即上報其上級朝陽醫(yī)院、區(qū)衛(wèi)生局、市衛(wèi)生局。16：40：再次說服家屬，遭拒絕。16：45：患者出現(xiàn)呼吸困難，心率145次，血氧下降，意識模糊。第32頁/共59頁第33頁/共59頁丈夫拒簽字致孕妻死亡案討論-217：00：血氧繼續(xù)下降。胎心未聞及。再與家屬交代病情。17：05：家屬拒簽。17：15：患者煩躁，意識不清，瞳孔對光反應遲鈍。醫(yī)生立即聯(lián)系手術室，準備就地剖宮，家屬拒絕并阻檔。17：30：患者心率為0，血壓測不出，立即心肺復蘇。17：47：上呼吸機。家屬仍然拒絕在手術同意書上簽字。18：00：醫(yī)生強烈要求給患者實施剖宮手術，但家屬拒絕。18：24：胎兒彩超未見胎心搏動，考慮胎死宮內(nèi)。18：55：心跳再次停止，搶救后不能恢復自主呼吸。19：25：孕婦心電圖呈直線。第34頁/共59頁丈夫拒簽字致孕妻死亡案討論-3《醫(yī)療機構管理條例》第33條醫(yī)療機構施行手術、特殊檢查或者特殊治療時，必須征得患者同意，并應當取得其家屬或者關系人同意并簽字；無法取得患者意見時，應當取得家屬或者關系人同意并簽字；無法取得患者意見又無家屬或者關系人在場，或者遇到其他特殊情況時，經(jīng)治醫(yī)師應當提出醫(yī)療處置方案，在取得醫(yī)療機構負責人或者被授權負責人員的批準后實施。

第35頁/共59頁丈夫拒簽字致孕妻死亡案討論-4《病歷書寫基本規(guī)范》第10條對按照有關規(guī)定需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動(如特殊檢查、特殊治療、手術、實驗性臨床醫(yī)療等)，應當由患者本人簽署同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關系人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構負責人或者被授權的負責人簽字。

第36頁/共59頁丈夫拒簽字致孕妻死亡案討論-5《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第24條第二十四條對急?；颊?，醫(yī)師應當采取緊急措施進行診治；不得拒絕急救處置。引發(fā)思考病人簽字的必要性：尊重患者自我決定權；家屬簽字的合理性：中國傳統(tǒng)觀念的影響；醫(yī)生是否有核實家屬身份的義務和能力？醫(yī)生的特別干預權：需要和諧的醫(yī)患關系。第37頁/共59頁變更醫(yī)療行為時知情同意書的簽署在手術過程中可能出現(xiàn)臨時變更手術內(nèi)容或方式的情況。如剖腹探查術，預定的手術名稱與醫(yī)生在開腹后的情況不相符，需要追加或臨時變更手術內(nèi)容和方式。在這種情況下，醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員仍應征得患者本人的同意，在患者無法行使該項權利時，應及時征得患者家屬的同意?？刹捎妙A先授權方式。第38頁/共59頁應特別注意醫(yī)療風險的告知第39頁/共59頁應特別注意醫(yī)療風險的告知第40頁/共59頁二、知情同意及其糾紛防范知情同意（InformedConsent）是醫(yī)患雙方共同決策的過程；是主動交流的過程；是建立相互信任和尊重的過程。第41頁/共59頁手術同意書相關問題關于“霸王條款”的爭論手術同意書是協(xié)議書、合同嗎？手術同意書的法律性質：1、患者授權行為的體現(xiàn)；2、書面證據(jù)：醫(yī)生履行告知義務；3、不具有免除醫(yī)生過失責任的法律效力。關于手術同意書的公證問題。第42頁/共59頁關于“兜底性條款”兜底性條款的法律意義：不可能窮盡列舉所有可能出現(xiàn)的情況。參考格式：

“其他可能出現(xiàn)的意外情況”。第43頁/共59頁三、臨床并發(fā)癥的免責條件第44頁/共59頁三、臨床并發(fā)癥的免責條件1、風險預見義務：是否已經(jīng)預見到患者可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。2、風險告知義務：是否已將可能發(fā)生并發(fā)癥的情形告之患者。3、風險回避義務：是否采取了相應的診療措施以盡可能避免并發(fā)癥的發(fā)生。4、醫(yī)療救治義務：是否采取積極的治療措施以防止損害后果的擴大。

第45頁/共59頁三、臨床并發(fā)癥的免責條件1、是否盡到風險預見義務：是否已經(jīng)預見到患者可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。從臨床實踐來看，絕大部分并發(fā)癥是可以預見的。缺乏預見的常見錯誤是“認識不足”、“缺乏足夠預見和認識”第46頁/共59頁三、臨床并發(fā)癥的免責條件2、是否盡到風險告知義務：是否已將可能發(fā)生并發(fā)癥的情形告之患者。侵害患者知情權的行為，實質上是侵害了患者的選擇權和自決權，從而直接或間接地侵害了患者的生命健康權。如果醫(yī)生告知了患者有關信息，則患者可能會拒絕接受醫(yī)生建議的醫(yī)療措施，重新作出選擇和決定，以避免其身體健康受到損害。第47頁/共59頁三、臨床并發(fā)癥的免責條件3、是否盡到風險回避義務：是否采取了相應的診療措施以盡可能避免并發(fā)癥的發(fā)生。并發(fā)癥的相對可避免性決定了在一定的條件下，只要醫(yī)務人員加以充分的注意并采取積極有效的防范措施，并發(fā)癥在一定程度上是可以避免的。第48頁/共59頁三、臨床并發(fā)癥的免責條件4、是否盡到醫(yī)療救治義務：是否采取積極的治療措施以防止損害后果的擴大。第49頁/共59頁六、如何面對患方非理性維權真正令醫(yī)院管理者們頭痛的事情：患者既不打官司，也不申請鑒定，而是采取各種非理性方式向醫(yī)院要“說法”。從某種意義上講，打官司反而是對醫(yī)院管理者的解脫！第50頁/共59頁醫(yī)療糾紛案件的特點醫(yī)療糾紛案件的特點高度專業(yè)性，患方往往處于專業(yè)劣勢；持續(xù)時間長，審理周期多以“年”計算；審理難度大，法官無法獨立作出判斷；結果不確定，多個鑒定結論相互矛盾；經(jīng)濟效益差，律師不愿辦理此類案件；社會影響大，處理不好影響社會穩(wěn)定。第51頁/共59頁非理性維權行為產(chǎn)生的原因對正常解決方式缺乏信心醫(yī)療訴訟專業(yè)性強，很難勝訴；時間、精力和財力難以承受；認為醫(yī)學會鑒定袒護醫(yī)療機構；認為醫(yī)院勢力強大，法院不公。司法機關執(zhí)法不力，政府要求“穩(wěn)定”大鬧拿大錢、小鬧拿小錢、不鬧沒有錢；使用暴力能夠得到正常途徑無法得到的好處；各級政府要求“穩(wěn)定”，被非理智者不當利用。重要原因：缺乏有效的糾紛解決機制第52頁/共59頁六、如何面對患方非理性維權制定醫(yī)療糾紛處理預案一般預案、特別預案；預案應當注重實用性、可操作性；加強與警務部門的溝