化膿性腦膜炎修改

化膿性腦膜炎修改第1頁/共48頁二、病因1、病原體<2-3M：G—（大腸桿菌、綠膿桿菌）、B組溶鏈球菌及金葡菌為主。2M—12歲：流感嗜血桿菌、腦膜炎雙球菌、肺炎鏈球菌為主。>12歲：腦膜炎雙球菌及肺炎鏈球菌為主。第2頁/共48頁肺炎球菌第3頁/共48頁取自血培養(yǎng)的涂片可見嗜血性流感桿菌第4頁/共48頁

腦膜炎球菌第5頁/共48頁第6頁/共48頁2、機體的免疫與解剖缺陷①IgG、IgM、補體、脾功能異常、長期使用激素等。②解剖異常。第7頁/共48頁3.入侵途徑

(1)血流:最常見的途徑。致病菌大多由上呼吸道入侵血流，新生兒的皮膚、胃腸道粘膜或臍部也常是感染的侵入門戶。(2)鄰近組織器官感染：如中耳炎、乳突炎等，擴散波及腦膜。(3)與顱腔存在直接通道：如顱骨骨折、皮膚竇道或腦脊髓膜膨出，細菌可因此直接進入蛛網膜下腔。第8頁/共48頁第9頁/共48頁三、發(fā)病機制鄰近組織感染灶先天畸形顱腦外傷及手術呼吸道、皮膚粘膜、臍部、消化道血液血腦屏障腦膜腦膜炎腦實質炎顱神經炎腦室膜炎第10頁/共48頁四、病理腦膜炎癥

軟腦膜

蛛網膜化膿性炎癥腦膜腦炎腦膜

腦實質炎癥腦室膜炎腦室內膜炎癥顱神經顱神經損害，如聽神經等腦積水炎癥粘連

腦脊液循環(huán)受阻或吸收障礙第11頁/共48頁五、臨床表現(xiàn)（一）、發(fā)病1、驟發(fā)起?。貉杆俪尸F(xiàn)進行性休克，皮膚出血點或瘀斑、意識障礙和DIC等，多由腦膜炎雙球菌引起。2、亞急性起病：病前數(shù)日常有上感或胃腸道癥狀，常見為流感嗜血桿菌或肺炎鏈球菌引起。第12頁/共48頁（二）、感染中毒癥狀主要表現(xiàn)為高熱。年長兒：可有頭痛、肌肉痛、關節(jié)酸痛、乏力、精神萎靡等。嬰幼兒：表現(xiàn)易激惹、不安、反應低下。新生兒：全身感染中毒癥狀重。腦膜炎雙球菌感染易有瘀癍、瘀點、休克、DIC

。第13頁/共48頁（三）NS表現(xiàn)①腦膜刺激征：頸抵抗、布氏征、克氏征陽性②顱內壓增高：頭痛、嘔吐、前囟飽滿或隆起、顱縫增寬，重者呼吸循環(huán)功能障礙、昏迷、腦疝。③驚厥發(fā)作：20-30%患出現(xiàn)。④意識障礙：嗜睡、意識模糊、昏睡、昏迷。

⑤限局性NS體征：

Ⅱ、Ⅲ、VI、Ⅶ、Ⅷ對顱N損害和肢體癱瘓。第14頁/共48頁臨床表現(xiàn)小結：(1)年長兒：表現(xiàn)典型癥狀高熱、頭痛、嘔吐及神經系統(tǒng)表現(xiàn)

頸項強直體征腦膜剌激征克氏征陽性布氏征陽性

顱壓增高腦疝第15頁/共48頁9歲女孩患腦膜炎頸項強直、布氏征陽性第16頁/共48頁9歲女孩患腦膜炎克氏征陽性第17頁/共48頁臨床表現(xiàn)（2）嬰幼兒趨于典型

(顱內壓增高腦膜剌激征不明顯)

發(fā)熱、嘔吐嗜睡、煩躁、易激惹、雙目凝視、抽搐等體征前囟飽滿或緊張 可有腦膜刺激征

第18頁/共48頁（3）年齡小于3個月的幼嬰和新生兒：缺乏典型癥狀和體征1、體溫可高可低2、顱壓增高不明顯3、驚厥可不典型4、腦膜刺激征不明顯第19頁/共48頁六、實驗室檢查1、血象

WBC升高，高達20-40×109／L，分類80％為中性粒細胞。2、腦脊液檢查（抗菌素應用前盡早采集）

腰椎穿刺第20頁/共48頁第21頁/共48頁

腦脊液(CSF)正常值第22頁/共48頁腦脊液：

CSF壓力↑↑，外觀混濁WBC↑>1000×106/L，分類以中性為主，Pr↑，>1000mg/L糖↓，<1.1mmol/L，涂片可查到細菌。CSF細菌培養(yǎng)是確定致病菌最可靠的方法。2、腦脊液檢查

涂片第23頁/共48頁①患兒有劇烈頭痛、頻繁嘔吐、驚厥、血壓增高等顱內壓明顯增高表現(xiàn)；②嚴重心肺功能不全或休克；③腰穿局部皮膚感染。對顱內壓增高明顯的患兒，腰穿前可先快速靜滴甘露醇降低顱內壓，半小時后選用帶有內芯的腰穿針穿刺，以防發(fā)生腦疝。

腰穿禁忌證

第24頁/共48頁3、其他檢查：①血培養(yǎng)；②皮膚瘀斑涂片；③CSF特殊檢查；抗原抗體檢測④頭顱CT第25頁/共48頁幾種常見的化膿性腦膜炎的臨床特點第26頁/共48頁七、并發(fā)癥及后遺癥1、硬膜下積液：<1歲內嬰兒，多由流感嗜血桿菌引起。①化腦在治療過程中體溫不退或退后復升；②病程出現(xiàn)進行性前囟飽滿、顱縫分離、頭圍增大、嘔吐、驚厥、意識障礙。硬膜下穿刺>2ml，蛋白定量>400mg/L有診斷意義。頭顱B超和CT可助診

第27頁/共48頁2、腦室管膜炎(見于新生兒、小嬰兒)持續(xù)發(fā)熱、反復抽搐、呼吸衰竭腦室液培養(yǎng)細菌與腦脊液相同側腦室穿刺液細胞數(shù)50×106/L,中性粒細胞為主糖定量<1.6mmol/L，蛋白含量>400mg/L頭顱B超、CT第28頁/共48頁3、腦性低鈉血癥：炎癥累及下丘腦和腦垂體后葉，使抗利尿激素異常分泌，臨床上出現(xiàn)低鈉血癥和血漿滲透壓↓，腦水腫加重，低鈉性驚厥，意識障礙→昏迷。第29頁/共48頁4、其他并發(fā)癥及后遺癥腦積水顱神經受損癲癇，癱瘓、智力低下第30頁/共48頁八、診斷與鑒別診斷早期診斷是治療成功與否的關鍵臨床癥狀、體征及腦脊液檢查不規(guī)則抗生素治療后,腦脊液檢查結果可不典型第31頁/共48頁鑒別診斷病毒性腦膜炎結核性腦膜炎真菌性腦膜炎第32頁/共48頁

幾種常見腦膜炎的腦脊液比較第33頁/共48頁九、治療原則(一)抗生素治療1、選擇抗生素原則早期足量有效殺菌劑易通過血腦屏障療程足第34頁/共48頁2.病原菌未明確時的初始治療

選用氨芐青霉素+青霉素目前多主張選用第三代頭孢菌素：頭孢三嗪（100mg/kg.d)

頭孢噻肟(200mg/kg.d)第35頁/共48頁3.病原菌明確后的治療：參照藥敏結果選藥肺炎球菌腦膜炎青霉素、氯霉素、三代頭孢菌素療程4周流感桿菌腦膜炎氨芐西林、氯霉素、三代頭孢菌素療程2周葡萄球菌腦膜炎耐酶青霉素、頭孢菌素、萬古霉素療程3－4周大腸桿菌腦膜炎哌拉西林、氨基糖甙類、三代頭孢菌素療程4周第36頁/共48頁4．抗生素療程對肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌腦膜炎，其抗生素療程應是2～3W金黃色葡萄球菌和大腸桿菌腦膜炎應3～4W以上。若有并發(fā)癥，還應適當延長。第37頁/共48頁5、抗生素有效的指征：

用藥3天后，臨床癥狀好轉，腦脊液檢查細胞數(shù)下降，否則更換抗生素。6、停藥指標：臨床癥狀消失，腦脊液正常，抗生素使用至腦脊液正常后一周。第38頁/共48頁（二）其它治療對癥治療降溫降顱壓20％甘露醇、速尿止痙魯米那、安定支持治療腎上腺皮質激素第39頁/共48頁（三）并發(fā)癥治療1、硬膜下積液：穿刺放液、外科手術。

硬膜下積液量多時應穿刺放液，開始每日或隔日穿刺1次。每次每側以少于30ml為宜，兩側總量一般不超過60ml

，放液時應任其自然流出，不能抽吸。第40頁/共48頁2、腦室管膜炎

進行側腦室穿刺引流，以緩解癥狀。同時，針對病原菌并結合用藥安全性，選擇適宜抗生素腦室內注入。3、腦性低鈉血癥：適當限制液體入量，酌情補充鈉鹽。第41頁/共48頁病例分析患兒，男，11個月，因發(fā)熱、嘔吐2天伴驚厥3次來院就診。入院查體：體溫39.2℃，昏睡狀，前囟1cm×1cm，略膨隆，緊張，頸抵抗，咽紅，肺呼吸音粗，心、腹未見異常。克氏征、布氏征陽性，末梢血白細胞17.2×109/L，N72%，L28%。（1）首先應做何檢查？（2）此患兒最可能的診斷是？（3）應注意與哪些疾病鑒別？（4）治療原則是什么？第42頁/共48頁十、護理措施、護理評價（一）護理措施

1．高熱的護理

保持病室安靜、空氣新鮮。絕對臥床休息。每4小時測體溫1次。并觀察熱型及伴隨癥狀。鼓勵患兒多飲水。必要時靜脈補液。出汗后及時更衣，注意保暖。體溫超過

38.5oC時，及時給予物理降溫或藥物降溫，以減少大腦氧的消耗，防止高熱驚厥，并記錄降溫效果。

2．飲食護理

保證足夠熱量攝入，按患兒熱量需要制定飲食計劃，給予高熱量、清淡、易消化的流質或半流質飲食。少量多餐，以減輕胃的地脹，防嘔吐發(fā)生。注意食物的調配，增加患兒食欲。頻繁嘔吐不能進食者，應注意觀察嘔吐情況并靜脈輸液，維持水電解質平衡。監(jiān)測患兒每日熱卡攝入量，及時給予適當調整。

第43頁/共48頁3．日常生活護理

協(xié)助患兒洗漱、進食、大小便及個人衛(wèi)生等生活護理。做好口腔護理，嘔吐后幫助患兒漱口，保持口腔清潔，及時清除嘔吐物，減少不良刺激。做好皮膚護理，及時清除大小便，保持臀部干燥，必要時使用氣墊等抗壓力器材，預防褥瘡的發(fā)生。注意患兒安全，躁動不安或驚厥時防墜床及舌咬傷。

4．病情觀察及護理

(1)監(jiān)測生命體征：

若患兒出現(xiàn)意識障礙、囪門、瞳孔改變、躁動不安、頻繁嘔吐、四肢肌張力增高等驚厥先兆，提示有腦水腫、顱內壓升高的可能。若呼吸節(jié)律不規(guī)則、瞳孔忽大忽小或兩側不等大、對光反應遲鈍、血壓升高，應注意腦疝及呼吸衰竭的存在。應經常巡視、密切觀察、詳細記錄，以便及早發(fā)現(xiàn)，給予急救處理。第44頁/共48頁

(2)做好并發(fā)癥的觀察：如患兒在治療中發(fā)熱不退或退而復升，前囟飽滿、顱縫裂開、嘔吐不止、頻繁驚厥，應考慮有并發(fā)癥存在。可作顱骨透照法、頭顱CT掃描檢查等，以期早確診，及時處理。

(3)做好搶救藥品及器械的準備：做好氧氣、吸引器、人工呼吸機、脫水劑、呼吸興奮劑、硬腦膜下穿刺包及側腦室引流包的準備。

(4)藥物治療的護理：了解各種用藥的使用要求及副作用。如靜脈用藥的配伍禁忌；青霉素稀釋后應在1小時內輸完，防止破壞，影響療效；高濃度的青霉素須避免滲出血管外，防組織壞死；注意觀察氯霉素的骨髓抑制作用，定期作血象檢查；靜脈輸液速度不宜太快，以免加重腦水腫；保護好血管，保證靜脈輸液通暢；記錄24小時的入水量。第45頁/共48頁5．心理護理

對患兒及家長給予安慰、關心和愛護，使其接受疾病的事實，鼓勵戰(zhàn)勝疾病的信心。根據(jù)患兒及家長的接受程度，介紹病情、治療護理的