神經(jīng)創(chuàng)傷新進(jìn)展詳解演示文稿

神經(jīng)創(chuàng)傷新進(jìn)展詳解演示文稿當(dāng)前1頁(yè)，總共54頁(yè)。（優(yōu)選）神經(jīng)創(chuàng)傷新進(jìn)展當(dāng)前2頁(yè)，總共54頁(yè)。2A.氣道評(píng)估與頸椎保護(hù)B.呼吸評(píng)估與威脅生命的胸部創(chuàng)傷處理C.循環(huán)、心血管功能評(píng)估、復(fù)蘇及止血處理D.CNS嚴(yán)重紊亂和功能不全的評(píng)估處理E.暴露與環(huán)境的控制、解脫衣服和體溫管理二、急診室救治的規(guī)范化（ABCDE）當(dāng)前3頁(yè)，總共54頁(yè)。3美國(guó)第三版《重型顱腦創(chuàng)傷救治指南》.JNeurotrauma.2007,24(Suppl1):S1-106.日本第二版《重型顱腦創(chuàng)傷救治指南》.NeurolMedChir(Tokyo).2012,52:1-30.中國(guó)《中國(guó)顱腦創(chuàng)傷病人腦保護(hù)藥物治療指南》.中華神經(jīng)外科雜志,2008,24(10):723-724.《急性顱腦創(chuàng)傷手術(shù)指南》解讀.中華神經(jīng)外科雜志,2008,24(12):944-945.中國(guó)《中國(guó)顱腦創(chuàng)傷外科手術(shù)指南》.中華神經(jīng)外科雜志,2009,25(2):100-101.中國(guó)《神經(jīng)外科危重昏迷患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)專家共識(shí)》.中華創(chuàng)傷雜志,2010,26(12):1057-1059.中國(guó)《中國(guó)顱腦創(chuàng)傷顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)專家共識(shí)》.中華神經(jīng)外科雜志,2011,27(10):1073-1074.嬰兒、兒童和青少年第二版《重型顱腦創(chuàng)傷救治指南》.PediatrCritCareMed.2012,13(Suppl1):S1-82(由歐美多組織支持).美國(guó)第二版《顱腦創(chuàng)傷院前救治指南》.PrehospEmergCare,2008,12(Suppl1):S1-52(對(duì)2006年7月前的文獻(xiàn)進(jìn)行總結(jié)；2007年由BrainTraumaFoundation和theNationalHighwayTrafficSafetyAdministration頒布；2008年發(fā)表在PrehospitalEmergencyCare雜志上).美國(guó)《顱腦戰(zhàn)創(chuàng)傷的現(xiàn)場(chǎng)救治指南》.BrainTraumaFoundation,2005(NewYork).《顱腦爆炸傷的救治指南》.JNeurotraum,2009.06(thewholeissue).《急性頸椎及頸脊髓損傷救治指南》.ClinNeurosurg,2002;49:407-98.《急性脊髓損傷救治新概念》.JNeurotraum,2011.08(thewholeissue).三、臨床規(guī)范化（神經(jīng)創(chuàng)傷救治相關(guān)新理念）當(dāng)前4頁(yè)，總共54頁(yè)。4四、院內(nèi)NICU救治的規(guī)范化、現(xiàn)代化（一）多參數(shù)監(jiān)護(hù)（ICP、CPP、CBF、PbtO2、SjvO2、UbtO2）

及微透析技術(shù)（Microdialysis）（二）高滲脫水治療（三）感染的預(yù)防（四）深靜脈血栓（DVT）的預(yù)防（五）麻醉、止痛、鎮(zhèn)靜（六）營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題（七）預(yù)防性抗癲癇藥物的應(yīng)用（八）過(guò)度通氣的應(yīng)用（九）糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用（十）預(yù)防性亞低溫治療當(dāng)前5頁(yè)，總共54頁(yè)。5五、循證醫(yī)學(xué)與神經(jīng)創(chuàng)傷救治（一）循證醫(yī)學(xué)（Evidence-BasedMedicine,EBM）（二）傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)（三）現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式當(dāng)前6頁(yè)，總共54頁(yè)。6（一）顱腦創(chuàng)傷手術(shù)大骨瓣減壓與微創(chuàng)硬腦膜減張縫合T-SAH與腰大池引流重視顱底骨折手術(shù)修復(fù)及顱神經(jīng)損傷的早期微創(chuàng)手術(shù)當(dāng)前7頁(yè)，總共54頁(yè)。7CT掃描（1小時(shí)后）顯示右額顳腦挫裂傷并硬膜下血腫，占位效應(yīng)明顯。當(dāng)前8頁(yè)，總共54頁(yè)。擬行去骨瓣減壓術(shù)8當(dāng)前9頁(yè)，總共54頁(yè)。去骨瓣減壓術(shù)中……9當(dāng)前10頁(yè)，總共54頁(yè)。去骨瓣減壓術(shù)中……10當(dāng)前11頁(yè)，總共54頁(yè)。去骨瓣減壓術(shù)中……11當(dāng)前12頁(yè)，總共54頁(yè)。去骨瓣減壓術(shù)中……12當(dāng)前13頁(yè)，總共54頁(yè)。減張縫合硬腦膜13當(dāng)前14頁(yè)，總共54頁(yè)。三個(gè)月后顱骨修補(bǔ)術(shù)中14當(dāng)前15頁(yè)，總共54頁(yè)。CT平掃：右額葉腦挫裂傷眼眶骨折顱內(nèi)積氣15當(dāng)前16頁(yè)，總共54頁(yè)。CT復(fù)查（2小時(shí)后顱內(nèi)壓升高）腦挫裂傷加重，形成顱內(nèi)血腫，占位效應(yīng)明顯。16當(dāng)前17頁(yè)，總共54頁(yè)。

骨折線累及前額及頂骨，延伸至顱底17當(dāng)前18頁(yè)，總共54頁(yè)。

右側(cè)眶壁粉碎性骨折，顱底處硬膜撕裂，摘除部分碎骨片。摘取部分顳肌筋膜和生物膠修補(bǔ)硬膜。18當(dāng)前19頁(yè)，總共54頁(yè)。

人工硬腦膜補(bǔ)片無(wú)張力修補(bǔ)硬膜19當(dāng)前20頁(yè)，總共54頁(yè)。

術(shù)后CT復(fù)查：去骨瓣減壓術(shù)后，清除挫裂傷組織和血腫。重建前顱底。20當(dāng)前21頁(yè)，總共54頁(yè)。

術(shù)后3D-CT重建：正面和側(cè)面觀21當(dāng)前22頁(yè)，總共54頁(yè)。前顱底骨折累及眶板和鼻竇。右側(cè)部分眶骨碎片已經(jīng)摘除。22當(dāng)前23頁(yè)，總共54頁(yè)。23（二）腦、脊髓保護(hù)藥物的臨床應(yīng)用鈣離子拮抗劑-尼莫地平內(nèi)源性阿片受體拮抗劑-金爾倫單唾液酸四已糖神經(jīng)節(jié)苷脂止血?jiǎng)┑呐R床應(yīng)用鎂離子、大劑量白蛋白當(dāng)前24頁(yè)，總共54頁(yè)。（三）重視創(chuàng)傷后凝血病24傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)凝血試驗(yàn)：（1）創(chuàng)傷病人PT>18秒；（2）APTT>60秒；（3）TT>15秒；（4）凝血因子活性＜25%；（5）Fb＜1g/L。當(dāng)前25頁(yè)，總共54頁(yè)。25血栓彈力圖（TEG）：（1）凝血反應(yīng)時(shí)間（R），正常值范圍5-10min；（2）凝血形成時(shí)間（K），正常范圍1-3min；（3）凝血形成速率（Angle），正常范圍53-72度；（4）凝血最終強(qiáng)度（MA），正常范圍50-70mm；（5）凝血綜合指數(shù)（CI）正常范圍-3-+3。當(dāng)前26頁(yè)，總共54頁(yè)。26顱腦創(chuàng)傷凝血功能障礙的處理原則：（1）控制出血——損傷控制理論；（2）適當(dāng)?shù)囊后w復(fù)蘇；（3）積極糾正酸中毒；（4）識(shí)別和預(yù)防低體溫；（5）積極補(bǔ)充各種凝血底物；（6）恰當(dāng)使用止血藥物。當(dāng)前27頁(yè)，總共54頁(yè)。積極補(bǔ)充各種凝血底物：（1）血細(xì)胞和血漿；（2）目標(biāo)血紅蛋白（Hb）為7-9g/dl（證據(jù)1C級(jí)）；（3）對(duì)大量出血或大量出血合并凝血功能障礙的患

者給予解凍的新鮮冰凍血漿（FFP）治療；（4）FFP初始劑量10～15ml/kg，臨床上往往需要

追加使用（證據(jù)1C級(jí)）。27當(dāng)前28頁(yè)，總共54頁(yè)。血小板：（1）輸注血小板，使其計(jì)數(shù)＞50×109/L

（證據(jù)1C級(jí)）；（2）對(duì)于多發(fā)創(chuàng)傷患者，若出現(xiàn)大量出血或創(chuàng)傷性

腦損傷，應(yīng)保持血小板＞100×109/L

（證據(jù)2C級(jí)）；（3）推薦初始劑量為4～8單位血小板濃縮物或一個(gè)

單位單采血小板（證據(jù)2C級(jí)）。28當(dāng)前29頁(yè)，總共54頁(yè)。29纖維蛋白原：（1）若大量出血伴有血漿纖維蛋白原水平＜1g/L，

推薦采用纖維蛋白原濃縮劑或冷沉淀進(jìn)行治療；（2）建議初始劑量纖維蛋白原濃縮劑3～4g或冷沉

淀50mg/kg（對(duì)于體重為70kg的成人來(lái)說(shuō)，

相當(dāng)于15～20U），之后根據(jù)纖維蛋白原水平

決定是否重復(fù)應(yīng)用（證據(jù)1C級(jí)）。當(dāng)前30頁(yè)，總共54頁(yè)。30止血?jiǎng)┑膽?yīng)用：（1）建議在創(chuàng)傷出血患者的治療中應(yīng)采用抗纖溶制

劑，推薦采用氨甲環(huán)酸10～15mg/kg，之后

1-5mg·kg/h維持；（2）一旦出血得到控制即停止應(yīng)用（證據(jù)2C級(jí)）。當(dāng)前31頁(yè)，總共54頁(yè)。凝血因子應(yīng)用：（1）對(duì)于鈍器傷患者，如果已經(jīng)采用標(biāo)準(zhǔn)控制出血

的手段并充分有效的使用血液制品，仍不能止

血，推薦采用重組活化凝血因子VII（rFVIIa）；（2）推薦初始劑量200μg/kg，并于初次用藥后第1

和第3小時(shí)分別再次給藥（100μg/kg），

（證據(jù)2C級(jí)）。31當(dāng)前32頁(yè)，總共54頁(yè)。凝血酶原復(fù)合物和抗凝血酶III：（1）根據(jù)凝血酶原復(fù)合物濃縮制劑（PCC）的說(shuō)明書，我們建議只有在需要緊急糾正維生素K依

賴性的口服抗凝藥物的作用時(shí)，可使用PCC

（證據(jù)1C級(jí)）；（2）在創(chuàng)傷出血患者的治療過(guò)程中不推薦使用抗凝血酶III（證據(jù)1C級(jí)）。32當(dāng)前33頁(yè)，總共54頁(yè)。33頸外動(dòng)脈顱底分支出血的介入治療TCCF的介入治療外傷性動(dòng)脈夾層的介入治療（四）外傷性腦血管病的急診介入治療當(dāng)前34頁(yè)，總共54頁(yè)。頸外動(dòng)脈顱底分支出血的介入治療：頭顱CT左側(cè)顳頂部顱骨骨折，左側(cè)顳葉腦挫裂傷34當(dāng)前35頁(yè)，總共54頁(yè)?？梢娛軗p血管為頜內(nèi)動(dòng)脈分支35當(dāng)前36頁(yè)，總共54頁(yè)。受損血管嚴(yán)重挫傷，可見明顯滲血36當(dāng)前37頁(yè)，總共54頁(yè)。將微導(dǎo)管置于受損血管的近心段37當(dāng)前38頁(yè)，總共54頁(yè)。以O(shè)NXY膠對(duì)受損血管進(jìn)行栓塞38當(dāng)前39頁(yè)，總共54頁(yè)。栓塞后受損血管病變消失，患者耳、鼻出血停止，為下一步治療創(chuàng)造了條件。39當(dāng)前40頁(yè)，總共54頁(yè)。術(shù)前頭顱CT40TCCF的介入治療：當(dāng)前41頁(yè)，總共54頁(yè)。DSA檢查所見可見左側(cè)TCCF41當(dāng)前42頁(yè)，總共54頁(yè)。DSA檢查所見主要由眼上靜脈、巖下竇等靜脈引流42當(dāng)前43頁(yè)，總共54頁(yè)。栓塞術(shù)中兩個(gè)2號(hào)可脫球囊封堵瘺口43當(dāng)前44頁(yè)，總共54頁(yè)。栓塞術(shù)后頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)血流通暢，靜脈盜血完全消失44當(dāng)前45頁(yè)，總共54頁(yè)。

DSA檢查所見右側(cè)ICA顱底段血管變細(xì)不規(guī)則45外傷性動(dòng)脈夾層的介入治療：當(dāng)前46頁(yè)，總共54頁(yè)。術(shù)中治療將球囊置于動(dòng)脈夾層處，擴(kuò)張后將兩枚Wingspan支架置于動(dòng)脈夾層處。46當(dāng)前47頁(yè)，總共54頁(yè)。47支架置入術(shù)后動(dòng)脈夾層消失，頸內(nèi)動(dòng)脈血流通暢當(dāng)前48頁(yè)，總共54頁(yè)。48

六、顱腦創(chuàng)傷后的顱內(nèi)感染問(wèn)題

（一）早診早治（二）通暢引流

（三）廣譜足量抗生素當(dāng)前49頁(yè)，總共54頁(yè)。49七、顱腦創(chuàng)傷后垂體功能的變化（一）發(fā)生率：

垂體功能不全16-85%；性腺80%；GH低下9-13%；

泌乳素低下13%；甲低4.5-8%；腎上腺皮質(zhì)功能低下7.1-19%。（二）臨床表現(xiàn)：35%的患者伴有疲乏無(wú)力癥狀；

65%GH低下；64%皮質(zhì)醇功能低下；

12%甲狀腺功能低下；男性患者中12%睪丸酮水平低下。（三）TBI后存在持續(xù)性垂體功能低下：

影響這類病人生活質(zhì)量和認(rèn)知功能的第一要素，垂體功能低下

是第二位重要因素；TBI后認(rèn)知功能改變的患者應(yīng)當(dāng)普遍檢測(cè)

垂體幾種激素水平。當(dāng)前50頁(yè)，總共54頁(yè)。50（四）常見的內(nèi)分泌功能障礙：最多見抗利尿激素異常分泌綜合癥（SIADH），一種繼發(fā)于腎保水功能異常的稀釋性低鈉血癥。（五）其它還有垂體后葉功能低下(AH)、尿崩癥（DI）、腦性鹽

耗綜合癥（CSWS）、原發(fā)性腎上腺功能不足（PAI）。CSWS和PAI是TBI后外周病變引起的低鈉血癥，SIADH、AH和DI則是中樞性病變。當(dāng)前51頁(yè)，總共54頁(yè)。八、急性脊髓損傷救治新理念（一）急性SCI救治涉及多學(xué)科、時(shí)間跨度為從損傷現(xiàn)場(chǎng)到救治

中心，一些病人可能持續(xù)生命余生。（二）幾條推薦意見：1.病人在院前就應(yīng)該采用頸項(xiàng)托、頭固定架和脊髓硬板床處理

訓(xùn)練有素的SCI院前急救人員對(duì)于這類病人的處理十分有益；2.MRI對(duì)急性SCI有很好地預(yù)測(cè)作用；3.急性SCI后應(yīng)爭(zhēng)取在8–24h內(nèi)手術(shù)；4.SCI存在著可能出現(xiàn)明顯的