神經(jīng)重癥病人的監(jiān)護(hù)與治療演示文稿

神經(jīng)重癥病人的監(jiān)護(hù)與治療演示文稿當(dāng)前1頁(yè)，總共30頁(yè)。（優(yōu)選）神經(jīng)重癥病人的監(jiān)護(hù)與治療當(dāng)前2頁(yè)，總共30頁(yè)。神經(jīng)外科重癥患者全身及專(zhuān)科功能評(píng)估（一）全身及基本生命體征的維護(hù)要對(duì)神經(jīng)外科重癥患者進(jìn)行系統(tǒng)全身查體，對(duì)患者的循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、骨骼系統(tǒng)、內(nèi)分泌等進(jìn)行初步評(píng)估，掌握患者的整體狀況。同時(shí)利用心電圖、無(wú)創(chuàng)血壓、有創(chuàng)連續(xù)動(dòng)脈壓、中心靜脈壓(CVP)、肝腎功能、血尿滲透壓、凝血功能、體溫以及外周氧飽和度等的監(jiān)測(cè)結(jié)果，及時(shí)調(diào)整系統(tǒng)性治療目標(biāo)及方案，使實(shí)施的治療措施能夠有效維持重癥患者的基本生命體征。當(dāng)前3頁(yè)，總共30頁(yè)。神經(jīng)外科重癥患者全身及專(zhuān)科功能評(píng)估（二）神經(jīng)系統(tǒng)專(zhuān)科查體及神經(jīng)功能監(jiān)測(cè)1、神經(jīng)系統(tǒng)查體及評(píng)分重癥患者進(jìn)入ICU后，要對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的意識(shí)反應(yīng)、瞳孔狀況、腦神經(jīng)反應(yīng)、運(yùn)動(dòng)感覺(jué)、生理反射以及病理反射等進(jìn)行系統(tǒng)查體評(píng)估GCS評(píng)分，掌握患者的基本狀況。2、顱內(nèi)壓（ICP）及腦灌注壓(CPP)監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓是指顱腔內(nèi)容物對(duì)顱腔壁所產(chǎn)生的壓力，參考范圍：成人為70-200mmH2O(0.7-2.0Kpa)，兒童為50-100mmH2O(0.5-1.0Kpa)，顱內(nèi)壓的監(jiān)測(cè)比較常用的是顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)儀，以腦室導(dǎo)管法最常用，其次為硬膜外或硬膜下置管法。另外，可根據(jù)骨窗張力及腰椎穿刺測(cè)壓來(lái)判斷，必須注意的是，存在或懷疑腦疝的情況下，禁忌腰穿。進(jìn)行顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)同時(shí)應(yīng)該關(guān)注腦灌注壓(CPP)，CPP=MAP-ICP.CPP宜控制在70-80mmHg，并避免低于50mmHg.當(dāng)前4頁(yè)，總共30頁(yè)。神經(jīng)外科重癥患者全身及專(zhuān)科功能評(píng)估3、腦血流(CBF)監(jiān)測(cè)腦血流量（CBF）=(MAP-ICP)/CVR）=CPP/腦血管阻力(CVR)。正常情況下腦血流為45～65ml/100g×min，腦血流下降會(huì)導(dǎo)致蛋白合成障礙以及無(wú)氧酵解的增加。腦血流與腦灌注壓呈正比關(guān)系，與腦血管阻力呈反比。低血壓或者腦血管阻力增加直接導(dǎo)致腦血流下降后的腦缺血或者腦梗死，腦血流的監(jiān)測(cè)手段主要有經(jīng)顱多普勒(TCD)技術(shù)、近紅外波譜分析技術(shù)以及激光多普勒技術(shù)4、神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)腦電圖等5、神經(jīng)影像監(jiān)測(cè)定期復(fù)查頭顱CT或MRI當(dāng)前5頁(yè)，總共30頁(yè)。當(dāng)前6頁(yè)，總共30頁(yè)。神經(jīng)外科重癥患者顱內(nèi)壓增高的控制策略正常顱內(nèi)壓為5～15mmHg，目前認(rèn)為病理情況下5～20mmHg是顱內(nèi)壓合理范圍，個(gè)體顱內(nèi)壓的最佳水平因人而異。合理控制顱內(nèi)壓對(duì)減少高顱壓和低顱壓導(dǎo)致的繼發(fā)性腦損害十分關(guān)鍵。

1.體位：頭位抬高30度，保持頸部和軀干軸線(xiàn)，通過(guò)增加靜脈回流來(lái)降低顱內(nèi)壓。

2.避免低血壓和低有效血容量：通過(guò)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)及CVP等監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)，避免腦低灌注引起的腦缺血以及后續(xù)顱內(nèi)壓增高。

3.控制高血壓：對(duì)于原發(fā)高血壓的患者，在保證腦灌注壓的情況下，合理地控制血壓，避免腦血流過(guò)度灌注，增加顱內(nèi)壓，增加再出血和血腫擴(kuò)大的風(fēng)險(xiǎn)。4.管理好重癥患者氣道：嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血?dú)夥治?，避免低氧血癥，維持PCO2在30～35mmHg為佳，避免過(guò)度通氣后的腦血管痙攣和二氧化碳蓄積后的腦血管過(guò)度擴(kuò)展及腦血流過(guò)度灌注而增加顱內(nèi)壓;保障PO2＞80mmHg，SPO2＞95%。當(dāng)前7頁(yè)，總共30頁(yè)。神經(jīng)外科重癥患者顱內(nèi)壓增高的控制策略

5.控制體溫于正常水平或輕度低體溫以降低腦代謝率，必要時(shí)進(jìn)行亞低溫治療。6.必要的鎮(zhèn)靜措施，保持患者處于Ｒamsay鎮(zhèn)靜評(píng)分處于3～4分或Ｒiker躁動(dòng)鎮(zhèn)靜評(píng)分3～4分為佳。7.行腦室外引流及探頭監(jiān)測(cè)ICP者，可以根據(jù)顱內(nèi)壓水平適當(dāng)通過(guò)腦室外引流來(lái)輔助控制顱內(nèi)壓，需注意腦脊液引流量和速度的合理控制。

8.滲透性治療滲透性治療可選用甘露醇、甘油果糖、白蛋白、人工膠體、高滲鹽水、或者輔助以利尿劑。滲透性治療需綜合考慮顱內(nèi)壓水平、腦水腫嚴(yán)重程度、心功能貯備、腎功能、液體管理要求以及顱內(nèi)壓程度等，具體選擇最佳方案，監(jiān)測(cè)血漿滲透壓可使其更合理化。9.采取上述措施后，如顱內(nèi)壓持續(xù)增高,應(yīng)及時(shí)復(fù)查頭顱CT以排除顱內(nèi)血腫，必要時(shí)手術(shù)干預(yù)當(dāng)前8頁(yè)，總共30頁(yè)。神經(jīng)外科重癥患者的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜（一）.目的與意義神經(jīng)外科重癥及術(shù)后患者疼痛、躁動(dòng)和興奮可引起血壓增高、心率增快和焦慮，這些都會(huì)增加再出血、顱內(nèi)壓增高、導(dǎo)管脫落和誤傷等風(fēng)險(xiǎn)，因此必須進(jìn)行處理

(1)消除或減輕患者的疼痛及軀體不適感，減少不良刺激及交感神經(jīng)系統(tǒng)的過(guò)度興奮;(2)幫助和改善患者睡眠，減少或消除患者疾病治療期間對(duì)病痛的記憶;(3)減輕或消除患者焦慮、躁動(dòng)甚至譫妄，防止患者的無(wú)意識(shí)行為干擾治療，保護(hù)患者的生命安全;(4)誘導(dǎo)并較長(zhǎng)時(shí)間維持一種低代謝的“休眠”狀態(tài)，減少各種應(yīng)激和炎性損傷，減輕器官損害，降低代謝，減少氧耗氧需;(5)短效鎮(zhèn)靜有助于患者配合治療和護(hù)理。當(dāng)前9頁(yè)，總共30頁(yè)。神經(jīng)外科重癥患者的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜（二）鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜實(shí)施1、鎮(zhèn)痛：可選擇非甾體類(lèi)抗炎藥物(對(duì)藥物變態(tài)反應(yīng)、急性出血事件或者合并消化道潰瘍時(shí)禁用)、非阿片類(lèi)止痛藥、阿片類(lèi)止痛藥物。2、鎮(zhèn)靜治療：神經(jīng)外科重癥患者涉及判斷和觀(guān)察意識(shí)問(wèn)題，鎮(zhèn)靜治療要慎重，鎮(zhèn)靜治療前要綜合評(píng)估患者鎮(zhèn)靜的必要性和可行性。一般建議應(yīng)用短效且不良反應(yīng)可控的鎮(zhèn)靜藥物，如丙泊酚、咪達(dá)唑侖和右美托咪定。特別應(yīng)該強(qiáng)調(diào)的是，上述鎮(zhèn)靜藥物使用時(shí)均存在不同程度的呼吸抑制以及導(dǎo)致患者血壓下降，腦的低灌注是神經(jīng)重癥患者的禁忌，尤其是鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜劑聯(lián)合使用的情況下風(fēng)險(xiǎn)增加。所以，要適當(dāng)控制藥物劑量，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)患者的呼吸、血壓狀況，充分準(zhǔn)備并及時(shí)糾正可能發(fā)生的呼吸及循環(huán)變化。3、對(duì)于重型顱腦外傷患者，使用鎮(zhèn)靜藥可防止顱內(nèi)壓的升高;應(yīng)用深度鎮(zhèn)靜可以降低頑固性顱內(nèi)高壓。對(duì)于插管、顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)和中心導(dǎo)管監(jiān)測(cè)的患者，尤其需要維持鎮(zhèn)靜;必要時(shí)應(yīng)持續(xù)鎮(zhèn)靜治療。當(dāng)前10頁(yè)，總共30頁(yè)。

一、顱內(nèi)壓增高

參考范圍：成人為70-200mmH2O(0.7-2.0Kpa)兒童為50-100mmH2O(0.5-1.0Kpa)

當(dāng)前11頁(yè)，總共30頁(yè)。神經(jīng)外科重癥患者的營(yíng)養(yǎng)治療（一）營(yíng)養(yǎng)治療1.營(yíng)養(yǎng)評(píng)估:使用傳統(tǒng)的評(píng)估指標(biāo)(如體重、白蛋白、前白蛋白等)不能有效全面的評(píng)估神經(jīng)外科重癥患者營(yíng)養(yǎng)狀況。應(yīng)結(jié)合臨床進(jìn)行全面評(píng)估，包括體重減輕、疾病嚴(yán)重程度、既往營(yíng)養(yǎng)攝入、并發(fā)疾病、胃腸功能等營(yíng)養(yǎng)途徑:腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與腸外營(yíng)養(yǎng)是可選擇的營(yíng)養(yǎng)治療途徑。經(jīng)胃腸道的營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充符合生理需求，是優(yōu)選的途徑。如果腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不能達(dá)到能量需求目標(biāo)，可腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與腸外營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合提供。重癥患者合并嚴(yán)重胃腸應(yīng)激性潰瘍、出血及不耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者選擇腸外營(yíng)養(yǎng)。3.開(kāi)始營(yíng)養(yǎng)治療的時(shí)間:建議早期開(kāi)始營(yíng)養(yǎng)治療。應(yīng)在發(fā)病后24～48h內(nèi)開(kāi)始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，爭(zhēng)取在48～72h后到達(dá)能量需求目標(biāo)。重型腦外傷患者72h內(nèi)給予足夠的營(yíng)養(yǎng)支持可以改善預(yù)后。對(duì)那些不能靠飲食滿(mǎn)足營(yíng)養(yǎng)需求的腦卒中患者，需要考慮在入院后7d內(nèi)進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。開(kāi)始腸外營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)要考慮患者既往營(yíng)養(yǎng)狀況及胃腸功能。如果入院時(shí)存在營(yíng)養(yǎng)不良，患者不能進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，應(yīng)及早開(kāi)始腸外營(yíng)養(yǎng)。此外，如果在5～7d腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持還不能達(dá)標(biāo)，應(yīng)聯(lián)合腸外營(yíng)養(yǎng)支持。當(dāng)前12頁(yè)，總共30頁(yè)。神經(jīng)外科重癥患者的營(yíng)養(yǎng)治療能量供給目標(biāo):重癥患者應(yīng)激期可采用20～25kcal/kg.d作為能量供應(yīng)目標(biāo).營(yíng)養(yǎng)配方選擇:腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)應(yīng)根據(jù)患者胃腸功能(胃腸功能正常、消化吸收障礙及胃腸動(dòng)力紊亂等)、并發(fā)疾病(如糖尿病、高脂血癥、低蛋白血癥等)與營(yíng)養(yǎng)師協(xié)商選擇營(yíng)養(yǎng)配方?？蛇x用整蛋白均衡配方、短肽型或氨基酸型配方、糖尿病適用型配方以及高蛋白配方等。營(yíng)養(yǎng)支持的監(jiān)測(cè)及調(diào)整:為達(dá)到營(yíng)養(yǎng)支持的目的，提高營(yíng)養(yǎng)支持效率，避免并發(fā)癥及不良反應(yīng)，在營(yíng)養(yǎng)支持治療的同時(shí)應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，如營(yíng)養(yǎng)供給速度、營(yíng)養(yǎng)支持是否滿(mǎn)足患者需求、患者是否出現(xiàn)不良反應(yīng)(如嘔吐、腹瀉、感染)等，決定是否需要調(diào)整營(yíng)養(yǎng)支持方案。當(dāng)前13頁(yè)，總共30頁(yè)。神經(jīng)外科重癥患者的營(yíng)養(yǎng)治療（二）營(yíng)養(yǎng)治療的護(hù)理要點(diǎn)1.體位及管道的留置:為了減少吸入性肺炎的發(fā)生，床頭抬高至少30°，注意采取措施減少軀體下滑帶來(lái)的剪切力影響，避免壓瘡的發(fā)生。留置胃管時(shí)應(yīng)在測(cè)量的基礎(chǔ)上多插入7～10cm。2.保證營(yíng)養(yǎng)液的溫度:建議采取加溫措施或者使用具有加溫裝置的營(yíng)養(yǎng)泵3.管道的維護(hù):在留置管道時(shí)和每次喂養(yǎng)前都應(yīng)該檢查管道位置，并定時(shí)檢查是否移位，以消除營(yíng)養(yǎng)液誤入肺內(nèi)的風(fēng)險(xiǎn)。為防止管道堵塞，建議每4小時(shí)用30ml溫水沖洗管道1次，每次中斷輸注或給藥前后用30ml溫水沖洗管道。護(hù)理操作中應(yīng)注意無(wú)菌原則，防止護(hù)理操作中的污染，喂養(yǎng)器具應(yīng)24h更換1次。當(dāng)前14頁(yè)，總共30頁(yè)。神經(jīng)外科重癥患者的并發(fā)癥處理(一).中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染1.嚴(yán)格實(shí)施預(yù)防感染的基本原則和策略。嚴(yán)格遵守洗手制度、貫徹執(zhí)行國(guó)家衛(wèi)生部關(guān)于院內(nèi)感染控制標(biāo)準(zhǔn)及有關(guān)定，建立完善的病房感染控制制度以及院內(nèi)感染病例的發(fā)現(xiàn)、登記、報(bào)告、分析、反饋系統(tǒng)。嚴(yán)格抗菌藥物使用的適應(yīng)證，切實(shí)減少乃至消除泛耐藥細(xì)菌在患者之間的傳播2.控制感染的策略:患者出現(xiàn)感染征象應(yīng)積極留取腦脊液、痰液、尿液、傷口分泌物、深靜脈導(dǎo)管血、血液等標(biāo)本進(jìn)行病原學(xué)檢驗(yàn)和藥物敏感試驗(yàn)。對(duì)于患者突然出現(xiàn)的意識(shí)變化或者神經(jīng)體征的變化，同時(shí)伴有高熱，應(yīng)該進(jìn)行腰椎穿刺(除非有腰穿禁忌證)。3.診斷方法和診斷標(biāo)準(zhǔn)：①體溫:超過(guò)38℃或低于36℃；②臨床癥狀:有明確的腦膜刺激征、相關(guān)的顱內(nèi)壓增高癥狀或臨床影像學(xué)證據(jù)。③

血液:白細(xì)胞＞10×109/L或中性粒細(xì)胞比例＞80%。④

腦脊液分析:對(duì)懷疑中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的患者，必須進(jìn)行腦脊液的常規(guī)、生化分析(除非有禁忌證)及病原學(xué)檢查，化膿性感染腦脊液典型性改變:白細(xì)胞總數(shù)＞500×106/L甚至1000×106/L，多核細(xì)胞＞80%，糖＜2.8～4.5mmol/L(或者＜2/3血糖水平)，蛋白＞0.45g/L，細(xì)菌涂片陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，腦脊液細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)陽(yáng)性。同時(shí)酌情增加真菌、腫瘤、結(jié)核及病毒檢查，以利于鑒別診斷。當(dāng)前15頁(yè)，總共30頁(yè)。神經(jīng)外科重癥患者的并發(fā)癥處理4.抗菌藥物的選擇及使用原則①.臨床診斷為感染時(shí)，應(yīng)根據(jù)流行病學(xué)特點(diǎn)以及當(dāng)?shù)乜咕幬锏拿舾星闆r，盡可能在留取檢驗(yàn)及培養(yǎng)標(biāo)本后，開(kāi)始經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物治療。②抗菌藥物的選擇為易透過(guò)血腦屏障的產(chǎn)品。治療盡可能采用靜脈途徑，因患者多有顱內(nèi)壓增高，一般不推薦腰椎穿刺鞘內(nèi)注射的給藥模式。③根據(jù)藥物血腦屏障通透性以及患者的個(gè)體情況，一般建議中樞神經(jīng)系統(tǒng)的感染使用患者能夠耐受的藥物說(shuō)明中最大藥物劑量以及長(zhǎng)程治療。當(dāng)前16頁(yè)，總共30頁(yè)。圍手術(shù)期癲癇癲癇在神經(jīng)外科重癥患者中比較常見(jiàn)，誘發(fā)癲癇的高危因素包括:癲癇史、術(shù)前有癲癇史的患者、顱腦外傷、腦腫瘤、腦血管病(包括自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦內(nèi)血腫、腦動(dòng)脈畸形)、顱內(nèi)感染(如腦膿腫、寄生蟲(chóng))等;手術(shù)持續(xù)時(shí)間＞4h者更易誘發(fā)癲癇;腦水腫或顱內(nèi)壓增高;術(shù)后出血或感染?？拱d癇藥物(AED)治療應(yīng)針對(duì)患者癲癇發(fā)作的類(lèi)型或患者可能存在癲癇發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行恰當(dāng)?shù)倪x擇。當(dāng)前17頁(yè)，總共30頁(yè)。靜脈血栓栓塞性疾病靜脈血栓栓塞癥(VTE)是神經(jīng)外科危重病患者常見(jiàn)且為后果嚴(yán)重的并發(fā)癥，包括深靜脈血栓(DVT)和肺栓塞兩種類(lèi)型。對(duì)于經(jīng)歷較大神經(jīng)外科手術(shù)的患者，常規(guī)使用IPC預(yù)防血栓形成。應(yīng)鼓勵(lì)所有急性腦卒中患者早期活動(dòng)和攝入足夠的水分，以防止DVT和肺栓塞發(fā)生。對(duì)蛛網(wǎng)膜下腔出血患者應(yīng)該采取預(yù)防深靜脈血栓的措施.當(dāng)前18頁(yè)，總共30頁(yè)。電解質(zhì)紊亂神經(jīng)外科患者容易發(fā)生水電解質(zhì)失衡，以血鈉失衡和血鉀失衡最為常見(jiàn)。幾種特殊的水鹽失衡：

中樞神經(jīng)源性尿崩癥(CNDI)抗利尿激素分泌異常綜合征(SIADH)腦耗鹽綜合征(CSWS)當(dāng)前19頁(yè)，總共30頁(yè)。呼吸監(jiān)測(cè)及呼吸道處理1、保持呼吸道通暢2、維持足夠的PaO23、翻身拍背，促進(jìn)痰液引流4、昏迷，沒(méi)有自主排痰能力患者，盡早氣管切開(kāi)當(dāng)前20頁(yè)，總共30頁(yè)。消化系統(tǒng)管理1、應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防2、胃腸道運(yùn)動(dòng)功能的調(diào)節(jié)3、應(yīng)激性潰瘍出血治療當(dāng)前21頁(yè)，總共30頁(yè)。引流管的處理當(dāng)前22頁(yè)，總共30頁(yè)。各種引流管的處理放置目的：

1.術(shù)后引出滲血及血性腦脊液

2.引出腦脊液，控制顱內(nèi)壓3.引流炎性腦脊液4.引流血腫當(dāng)前23頁(yè)，總共30頁(yè)。引流管類(lèi)型硬膜外引流管硬膜下引流管腦實(shí)質(zhì)內(nèi)引流管（瘤腔、血腫腔）腦室內(nèi)引流管腰大池引流管當(dāng)前24頁(yè)，總共30頁(yè)。一、腦室引流管

經(jīng)顱骨鉆孔穿刺側(cè)腦室前角，放置引流管將腦脊液引流至體外。目的①監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓②降低顱內(nèi)壓：腦脊液循環(huán)通路阻塞③腦室術(shù)后引流腦脊液，減少腦膜刺激及蛛網(wǎng)膜粘連④引流血腫及炎性腦脊液當(dāng)前25頁(yè)，總共30頁(yè)。當(dāng)前26頁(yè)，總共30頁(yè)。（1）引流袋高度

平臥位：引流管高點(diǎn)高出外耳道水平10～15