高血壓與動態(tài)血壓監(jiān)測

關于高血壓與動態(tài)血壓監(jiān)測第1頁，共63頁，2023年，2月20日，星期日高血壓的定義

是以體循環(huán)動脈壓增高為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。大多病因不明，稱之為原發(fā)性高血壓（占95%以上），又稱高血壓病。不足5%為某些疾病的一種臨床表現(xiàn)，有明確而獨立的病因，稱為繼發(fā)性高血壓或癥狀性高血壓第2頁，共63頁，2023年，2月20日，星期日高血壓的最新診斷標準(WHO-1999)理想血壓

<120

<80

正常血壓<130<85正常高值130～13985～891級高血壓（輕度）140～15990～992級高血壓（中度）160～179100～1093級高血壓（重度）≥180≥110單純收縮期高血壓≥140<90第3頁，共63頁，2023年，2月20日，星期日定量預后的危險度分層其他危險因素和病史 血壓

1級2級3級Ⅰ無其他危險因素低危中危極高危Ⅱ1-2個危險因素中危中危極高危Ⅲ》3個危險因素高危高危極高?；騎OD或糖尿?、襞R床伴隨疾病極高危極高危極高危第4頁，共63頁，2023年，2月20日，星期日高血壓的晝夜變化節(jié)律動態(tài)血壓監(jiān)測：雙峰一谷第一峰8-9Am

第二峰5-6Pm

低谷2-3Am

勺形者(dipper)：夜間血壓下降非勺形者(non-dipper):夜間血壓不下降第5頁，共63頁，2023年，2月20日，星期日1991年普查患病率11.26％，10年間升高25％。90年代初患者9500萬，目前預計大于1億1998年我國腦血管病居城市居民死亡原因第二位，農(nóng)民居首位，主要危險因素為高血壓患病率城市>農(nóng)村北方>南方我國高血壓的現(xiàn)狀與流行趨勢第6頁，共63頁，2023年，2月20日，星期日我國高血壓的特點三高：高患病、高致殘、高死亡

三低：低知曉、低治療、低控制

三不：不規(guī)律服藥、不難受不吃藥、

不愛用藥

第7頁，共63頁，2023年，2月20日，星期日很多人不是死于疾病，而是死于無知！第8頁，共63頁，2023年，2月20日，星期日臨床試驗結果我國四項臨床試驗顯示：收縮壓每降低9mmHg，舒張壓每降低4mmHg，腦卒中減少36%，冠心病減少3%，人群總的心血管事件減少34%。西方大量隨機化對照臨床試驗結果顯示：收縮壓每降低10-14mmHg，舒張壓每降低5-6mmHg，腦卒中減少40%，冠心病減少16.7%，人群總的心血管事件減少33.3%。第9頁，共63頁，2023年，2月20日，星期日高血壓的分類原發(fā)性高血壓：即高血壓病家族和遺傳膳食職業(yè)和環(huán)境肥胖繼發(fā)性高血壓：即癥狀性高血壓第10頁，共63頁，2023年，2月20日，星期日原發(fā)性高血壓的常見病因家族和遺傳：60%的患者有家族史環(huán)境因素⑴膳食：高鈉、低鉀、低鈣及飲酒⑵精神應激：職業(yè)因素⑶肥胖：體重指數(shù)＞30%第11頁，共63頁，2023年，2月20日，星期日繼發(fā)性高血壓的常見病因1.腎臟疾病(腎性高血壓)腎動脈狹窄a.大動脈炎b.先天性c.腎動脈粥樣硬化：老年男性腎實質病變急、慢性腎炎，慢性腎盂腎炎，多囊腎，腎結石等第12頁，共63頁，2023年，2月20日，星期日繼發(fā)性高血壓的常見病因(續(xù))2.內(nèi)分泌疾病(腎上腺性高血壓)嗜鉻細胞瘤：陣發(fā)性高血壓原發(fā)性醛固酮增多癥：低鉀；周期性麻痹皮質醇增多癥：庫興面容第13頁，共63頁，2023年，2月20日，星期日繼發(fā)性高血壓的常見病因(續(xù))

3.妊娠中毒癥4.多發(fā)性大動脈炎：四肢血壓反常差別；無脈癥5.顱內(nèi)高壓：腦瘤等6.藥物因素糖皮質激素,康泰克，環(huán)胞霉素,促紅細胞生成素,口服避孕藥等第14頁，共63頁，2023年，2月20日，星期日高血壓病理

心心肌肥厚、擴大心力衰竭高血壓腦血管痙攣、血栓形成腦軟化微小動脈瘤腦出血細小動腎腎單位萎縮、消失腎功能衰竭脈硬化眼動脈痙攣、硬化視網(wǎng)膜出血、滲出視乳頭水腫主A中層囊樣壞死夾層動脈瘤第15頁，共63頁，2023年，2月20日，星期日臨床表現(xiàn)血壓升高引起的癥狀：頭痛、頭脹、頸項扳緊感、頭暈、眩暈視物模糊、失眠、乏力、鼻出血等第16頁，共63頁，2023年，2月20日，星期日⒉靶器官損害的表現(xiàn)⑴心臟表現(xiàn)左心室肥厚心功能不全⑵腦血管病變腦出血、腦梗死⑶腎臟病變腎功能不全⑷眼底改變第17頁，共63頁，2023年，2月20日，星期日體征及輔助檢查㈠心臟左心室肥大的體征：心尖部抬舉性沖動主動脈瓣區(qū)第二心音增強心尖部或主動脈瓣區(qū)聞及2~3/6收縮期雜音X線胸片：心胸比例＞0.5心電圖：左心室肥大、左心房肥大第18頁，共63頁，2023年，2月20日，星期日

高血壓的診斷步驟非同日至少2次血壓升高，經(jīng)一段時間觀察確定高血壓排除繼發(fā)性高血壓檢出其他心血管病危險因子判斷靶器官損害的程度第19頁，共63頁，2023年，2月20日，星期日靶器官損害心臟表現(xiàn)左室勞損、心肌缺血，心臟肥大，心功能不全冠狀動脈粥樣硬化(冠心病)腦動脈硬化，腦血管意外(腦卒中，腦中風)短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）腦血栓形成腦出血(腦溢血)腎臟表現(xiàn)早期：鏡下血尿、蛋白尿，夜尿增多后期：腎功能不全，尿毒癥第20頁，共63頁，2023年，2月20日，星期日

降壓治療的目標和目的目標：＜140/90mmHg，年輕人及合并糖尿病、腎病者應<130/85mmHg目的：防治動脈粥樣硬化防治靶器官損害改善癥狀，提高生活質量降低并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率第21頁，共63頁，2023年，2月20日，星期日降壓藥物的種類利尿劑：B受體阻滯劑：血管緊張素轉換酶抑制劑：ACEI血管緊張素II受體拮抗劑CCBα-受體阻滯劑第22頁，共63頁，2023年，2月20日，星期日血壓控制目標值高血壓患者 <140/90mmHg糖尿病患者 <130/85mmHg第23頁，共63頁，2023年，2月20日，星期日降壓藥物治療原則從低劑量開始治療，逐步遞增劑量最好使用長效降壓藥，每日給藥1次采用兩種或兩種以上合理的聯(lián)合治療 方案第24頁，共63頁，2023年，2月20日，星期日抗高血壓藥物聯(lián)合治療單藥治療只能控制40-50%病人的血壓達到目標水平，聯(lián)合治療可達到80%以上。單藥治療只干預一種升壓機理，聯(lián)合治療干預多種機理。減少或抵銷不良反應。不同峰效應時間的藥物聯(lián)合有可能延長降壓作用時間。增強逆轉靶器官損害的效果(？)。第25頁，共63頁，2023年，2月20日，星期日理想降壓藥的標準降壓效果好作用平穩(wěn)、持續(xù)副作用小、耐受性佳能保護靶器官改善生活質量價格合理第26頁，共63頁，2023年，2月20日，星期日降壓藥物的合理應用小劑量開始以減少不良反應聯(lián)合用藥以達最大效果并減少不良反應初始治療無效或不能耐受即換另一類,而非增量或加藥使用長效制劑以改善依從性并減少血壓波動如降壓效果仍不滿意可再換用或加用另一類藥物，達到三聯(lián)、四聯(lián)給藥第27頁，共63頁，2023年，2月20日，星期日如無禁忌證必須用并發(fā)糖尿病、蛋白尿：轉換酶抑制劑/AII受體拮抗劑(科素亞)并發(fā)心衰：轉換酶抑制劑/AII受體拮抗劑(科素亞)、利尿劑心肌梗塞：β受體阻滯劑、轉換酶抑制劑/AII受體拮抗劑(科素亞)第28頁，共63頁，2023年，2月20日，星期日對伴隨癥狀有好處心絞痛：β受體阻滯劑、鈣拮抗劑室上性心律失常：β阻滯劑、鈣拮抗劑甲亢、偏頭痛、術前高血壓：β阻滯劑前列腺肥大、血脂異常：α阻滯劑腎功能不全:轉換酶抑制劑/AII受體拮抗劑(科素亞)第29頁，共63頁，2023年，2月20日，星期日對伴隨癥起不良作用支氣管痙攣：β阻滯劑抑郁：β阻滯劑、可樂定、利血平傳導阻滯：β阻滯劑、鈣拮抗劑心衰：β阻滯劑(卡維地洛除外)、鈣拮抗劑糖尿病、血脂異常：β阻滯劑、大劑量利尿劑周圍血管?。害伦铚?/p>

第30頁，共63頁，2023年，2月20日，星期日聯(lián)合用藥轉換酶抑制劑/AII受體拮抗劑+利尿劑--(海捷亞)：前者減輕利尿劑的鉀鎂丟失，利尿劑使其作用更明顯；轉換酶抑制劑/AII受體拮抗劑+鈣拮抗劑：抗增殖、減少蛋白尿方面協(xié)同；二氫吡啶類如硝苯地平由于交感激活使腎素釋放增加，而ACEI則抑制RAS；β阻滯劑+利尿劑：β阻滯劑可抑制利尿劑引起的反射性心率增快，其水鈉滁留可被利尿劑抵銷；β阻滯劑+鈣拮抗劑：對心率及血壓的作用均互補第31頁，共63頁，2023年，2月20日，星期日治療高血壓急癥的注射藥物藥物劑量起效不良反應硝普鈉0.25-10μg/(kg.miniv)立即氰中毒硝酸甘油5-100μg/min.iv2-5min心動過速尼卡地平2-10mg/hiv5-19min心動過速酚妥拉明5-15iv1-2min心動過速艾司洛爾500μg/kg.min*4min1-2min低血壓

150-300μg/kg.min第32頁，共63頁，2023年，2月20日，星期日降壓療效不佳時考慮假性頑固性高血壓：白大衣現(xiàn)象；老年人因肱動脈硬化測壓不準；過度肥胖，測壓氣囊長度不夠；順從性差：如不能按醫(yī)囑準時、足量、聯(lián)合服藥；血容量過多：食鹽太多；腎臟進行性損害；RAS激活、水鈉潴留；合用其它影響血壓的藥物如甾體激素,口服避孕藥,環(huán)孢霉素,紅細胞生成素,甘草制劑(生胃酮),麻黃素,康泰克,抗憂郁藥,抑制食欲藥,咖啡因,毒品等;繼發(fā)性高血壓其它：吸煙，肥胖，嗜酒，慢性疼痛，焦慮、失眠，睡眠呼吸暫停(鼾癥)等。第33頁，共63頁，2023年，2月20日，星期日存在并發(fā)癥與合并癥時的降壓治療冠心病

β-受體阻滯劑CCＢACEI慢性腎功能不全

呋塞米CCBACEI糖尿病

首選ACEIARBα

–受體阻滯劑高脂血癥

ACEICCBα

–受體阻滯劑第34頁，共63頁，2023年，2月20日，星期日存在并發(fā)癥與合并癥時的降壓治療高尿酸血癥ARBβ-受體阻滯劑妊娠高血壓硫酸鎂β-受體阻滯劑α–受體阻滯劑第35頁，共63頁，2023年，2月20日，星期日血壓常用指標及其正常參考值

白晝平均血壓<130/85mmHg24h平均血壓<125/80mmHg

夜間平均血壓<120/75mmHg

血壓負荷值<10%

血壓晝夜節(jié)律>10%第36頁，共63頁，2023年，2月20日，星期日常見的錯誤認識兒童不會患高血壓老年人血壓輕度升高不需要治療單純收縮壓升高無害血壓降到正常后可以停止治療年紀輕、沒有癥狀不需要治療第37頁，共63頁，2023年，2月20日，星期日常見的錯誤認識血壓降下來后反而不舒服，只好不治療年齡輕、病程短、血壓輕度升高者不需要用“好藥”新的降壓藥副作用太多，不如用復方降壓片等老藥西藥副作用大，不如用中藥選用好的降壓儀可以代替藥物第38頁，共63頁，2023年，2月20日，星期日常見的錯誤認識如果沒有高血壓，不能服用上述降壓藥高血壓治療只要癥狀緩解或血壓有所下降就達到目的降壓治療只要白天休息時血壓不高即可長期降壓治療只要服一次維持量即可第39頁，共63頁，2023年，2月20日，星期日常見的錯誤認識降低升高的收縮壓(或舒張壓)會使本來不高的舒張壓(或收縮壓)降得太低脈壓差大一點好要經(jīng)常在家中自測血壓以隨時調(diào)整降壓藥用量晚間血壓低，故不能服長效降壓片第40頁，共63頁，2023年，2月20日，星期日中央監(jiān)護系統(tǒng)第41頁，共63頁，2023年，2月20日，星期日動態(tài)血壓的臨床應用第42頁，共63頁，2023年，2月20日，星期日背景

近些年來，隨著人群年齡的增高，生活節(jié)奏的加快以及飲食結構的變化，預防與治療高血壓病已成為心血管病中的重要課題之一。其中心、腦、腎以及外周血管的病理變化已嚴重威脅高血壓患者的健康，并時刻威脅生命。如何早期發(fā)現(xiàn)、治療這些病癥是擺在醫(yī)藥器械領域科技工作者面前的一項迫切任務。目前，新的檢測方法和各種新穎的降壓藥物也不斷問世。第43頁，共63頁，2023年，2月20日，星期日什么是動態(tài)血壓動態(tài)血壓是通過受檢者佩帶上臂袖帶和血壓監(jiān)測儀，定時自動測量24小時日常生活活動狀態(tài)下的間斷收縮壓（systoticbloodpressure,SBP）、舒張壓（diastiticbloodpressure,DBP）及脈搏或心率的數(shù)值。檢測時，受檢者上臂常規(guī)纏扎一定規(guī)格的袖帶，由膠皮管與監(jiān)測儀（即：本系統(tǒng)記錄器）相連。監(jiān)測儀定時間歇型自動使氣囊反復充氣與放氣，檢測肱動脈搏動信號，獲取的血壓及脈搏讀數(shù)由液晶顯示，并存儲在監(jiān)測儀中。當檢測結束后，把存儲在監(jiān)測儀中的血壓、脈搏數(shù)據(jù)回傳到計算機分析系統(tǒng)中，有分析軟件包自動統(tǒng)計分析和編輯報告，再由打印機按照一定的要求輸出報告，為臨床提供受檢者24小時的ABP信息。第44頁，共63頁，2023年，2月20日，星期日動態(tài)血壓的特點及應用目前的動態(tài)血壓具有設計輕巧、安全，操作方法簡單，便于攜帶的諸多優(yōu)點，容易被受檢者接受。同時又可將環(huán)境因素對受檢者的影響降到很低，使測量盡可能不受受檢者心理行為因素的影響，而且日常生活活動不受限制。血壓信息量大且可以存儲，有較好的重復性，補充常規(guī)的隨測血壓的諸多不足。動態(tài)血壓的應用可以監(jiān)測觀察血壓晝夜節(jié)律和血壓變異性，預測心腦腎靶器官的并發(fā)癥以及評價降壓藥物的療效?？梢灶A測高血壓并發(fā)癥和死亡的發(fā)生和發(fā)展。第45頁，共63頁，2023年，2月20日，星期日動態(tài)血壓記錄分析系統(tǒng)的組成ABPM系統(tǒng)主要由記錄器和分析軟件包兩部分組成。記錄器的結構框圖第46頁，共63頁，2023年，2月20日，星期日記錄器的工作原理記錄器由充放氣裝置和控制裝置組成。記錄器采用示波法（也叫：振蕩法）按照設置好的程序運行，通過內(nèi)置的氣泵為袖帶充氣，在充氣過程中，記錄器通過壓力傳感裝置獲得脈搏波信號，并送入到記錄器的CPU中進行處理，然后顯示測量出的收縮壓、舒張壓、脈搏等數(shù)據(jù)，同時將原始數(shù)據(jù)存入到記錄器的存儲器中。當測量結束后，回放到計算機中進行更高級別的處理和分析。第47頁，共63頁，2023年，2月20日，星期日記錄器的技術性能(一)：

測壓范圍：SBP30~290mmHg測量范圍（一般為：

40~200mmHg）

DBP30~200mmHg

（一般為：

40~160mmHg）測量精度：±3mmHg

顯示精度：±1mmHg脈搏范圍：30~250次/分，常為40~200次/分第48頁，共63頁，2023年，2月20日，星期日記錄器的技術性能(二)：測量時間：24小時測量間隔：5分鐘，10分鐘，15分鐘，20分鐘，30分鐘，45分鐘，60分鐘，90分鐘，120分鐘。測量次數(shù)：根據(jù)受檢者的臨床需要，由醫(yī)師調(diào)整參數(shù)，以獲得不同的測量次數(shù)。測量環(huán)境：環(huán)境溫度范圍：5℃-40℃

相對濕度范圍：15%-80%

大氣壓力范圍：80KPa-105KPa第49頁，共63頁，2023年，2月20日，星期日記錄器的技術性能(三)：安全控制：采用備份式結構，多重安全保障。1、程控最大充氣壓力：可調(diào)，系統(tǒng)默認280mmHg2、測量時間安全控制：最長測量時間不超過3分鐘3、單一故障狀態(tài)安全控制：最高充氣壓力小于320mmHg4、硬件掉電安全控制：當硬件失去電源系統(tǒng)支持后，系統(tǒng)的袖帶內(nèi)氣體會自動泄掉，完全無需程控和人工干預。第50頁，共63頁，2023年，2月20日，星期日記錄器的特點：記錄媒介：FlashMemory測量方式：示波法，充氣測量?？刂品绞剑弘pCPU核心結構傳輸方式：內(nèi)置式USB2.0信息顯示：點陣式液晶操作模式：雙按鍵菜單式操作時鐘系統(tǒng)：嵌入式時鐘驅動方式：免驅動自動補測：在長期自動模式下，當系統(tǒng)測量失敗后，系統(tǒng)可在兩分鐘后，自動開始補測。第51頁，共63頁，2023年，2月20日，星期日分析軟件包特點完全顯示測量過程的脈搏波，使測量及分析結果更加可靠準確。對于意外或干擾造成的不可靠的血壓值，用戶可以通過對脈搏壓力圖的編輯，獲得合理的血壓。豐富的血壓統(tǒng)計報告：血壓趨勢圖、直方圖、餅圖、散點圖、數(shù)據(jù)表。完美的病例管理與備份功能，可實現(xiàn)病例的快速備份與恢復。第52頁，共63頁，2023年，2月20日，星期日動態(tài)心電圖的臨床應用診斷高血壓高血壓的診斷包括臨床診斷和綜合評估。診斷的第一步是確定有無高血壓。24小時ABPM的血壓信息量大，比隨測血壓更接近真實，有助于及時發(fā)現(xiàn)和正確診斷高血壓。

第53頁，共63頁，2023年，2月20日，星期日診斷高血壓（一）1識別白大衣效應和檢出白大衣高血壓

ABPM可以有效的識別白大衣效應，有助于檢出白大衣高血壓，排除這種“假陽性”高血壓，避免不必要的降壓治療，從而避免這類患者對降壓藥物發(fā)生的較多的不良反應。同樣也能正確估計有白大衣效應的部分高血壓患者的真實血壓水平，決定其接受適當?shù)闹委煛?/p>

2明確診斷臨界高血壓通過ABPM，可依據(jù)24小時、白晝和夜間的ABP平均值及血壓負荷值來排除或確定其診斷。第54頁，共63頁，2023年，2月20日，星期日診斷高血壓（二）診斷特殊類型高血壓

ABPM能診斷單純性收縮期高血壓（ISH）、單純性舒張期高血壓（IDH）、直立性高血壓、夜間低血壓性高血壓和夜間高血壓、夜間睡眠呼吸暫停綜合征（SRBD）等特殊類型高血壓，指導臨床治療及預防發(fā)生意外事件。鑒別診斷原發(fā)性或繼發(fā)性高血壓經(jīng)ABPM發(fā)現(xiàn)，原發(fā)性高血壓（EH）與繼發(fā)性高血壓具有不同的血壓晝夜節(jié)律，通過對血壓晝夜節(jié)律的分析，臨床上可以判斷出高血壓的類型，甚至病變原因和部位。第55頁，共63頁，2023年，2月20日，星期日判斷高血壓程度和評估預后（一）綜合評估高血壓的病情程度是高血壓診斷的重要部分。高血壓的綜合評估包括明確高血壓的病因，了解靶器官損害狀況，掌握并存的心血管危險因素，進而評估高血壓的總體心腦血管危險性。ABPM能夠反映受檢者晝夜24小時的真實血壓變化情況，對判斷高血壓病變程度和評估預后有較大幫助，指導臨床醫(yī)師更全面地掌握病情而進行合理的治療。第56頁，共63頁，2023年，2月20日，星期日判斷高血壓程度和評估預后（二）確定血壓升高的程度

ABPM提供受檢者晝夜24小時的血壓總體水平和血壓負荷值，決定血壓升高的程度，確定高血壓的分級。分析血壓變異性高血壓患者除了血壓水平升高外，血壓變異性（BPV）也增大，這也是高血壓的一個重要臨床特征。第57頁，共63頁，2023年，2月20日，星期日判斷高血壓程度和評估預后（三）判斷血壓晝夜節(jié)律血壓呈現(xiàn)明顯的晝夜波動性，表現(xiàn)為白晝血壓升高、夜間血壓下降的節(jié)律性變化。大多數(shù)高血壓患者的血壓波動曲線與正常人相類似，但是整體血壓水平較高，波動幅度也較大。估測靶器官損害程度和評估高血壓預后目前認為判斷高血壓病情程度與高血壓性靶器官損害（TOD）的相關性是一個遠比診斷高血壓更重要的問題。ABP參數(shù)