肌肉活檢在肌病診斷中的應(yīng)用呂

肌肉活檢在肌病診斷中的應(yīng)用

焦作市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科呂海東

概述神經(jīng)肌肉病是神經(jīng)內(nèi)科的一類疾病，雖然發(fā)病率相對較低，但其臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，臨床確診比較困難。Neuromusculardiseasesinclude:

肌病（Muscledisease）周圍神經(jīng)病Peripheralneuropathy

神經(jīng)肌肉接頭疾病DisordersofNMJ神經(jīng)肌肉疾?。╪euromusculardisorders）肌病的分類

ClassificationofMuscleDisease肌營養(yǎng)不良（Musculardystrophy）炎癥性肌?。↖nflammatorymyopathy）代謝性肌病（Metabolicmyopathy）內(nèi)分泌性肌病(Endocrinemyopathy）先天性肌?。–ongenitalmyopathy）離子通道病(Channelopathy)肌原纖維肌病(Myofibrillarmyopathy)其它（Miscellaneous）遺傳方式PatternofinheritanceX-連鎖隱性（DMD/BMD、EDMD）

X-連鎖顯性(還原體肌?。┏Ｈ旧w顯性

(面肩肱型、強直性肌營養(yǎng)不良）常染色體隱性（肢帶型肌營養(yǎng)不良）母性遺傳（maternalpattern)(線粒體病）發(fā)病年齡先天性肌病肌營養(yǎng)不良兒童型皮肌炎線粒體肌病脂質(zhì)沉積肌病肌營養(yǎng)不良多發(fā)性肌炎線粒體肌病脂質(zhì)沉積肌病內(nèi)分泌肌病多發(fā)性肌炎線粒體肌病脂質(zhì)沉積肌病眼咽肌營養(yǎng)不良多發(fā)性肌炎包涵體肌炎副腫瘤神經(jīng)肌病0184050（歲）受累肌群分布特點

遠(yuǎn)端Proximal

近端Distal

面肩肱FSH

頸肌Neck

眼外肌Extraocular

咬肌Masseter

咽喉肌Larynxpharyngeal

呼吸肌Respiratorymuscle

脊旁肌ParaspinalmuscleDiagnosticFlowchartofNMDs電生理診斷臨床診斷活檢病理診斷基因診斷皮肌炎、DMD、強直性肌營養(yǎng)不良鑒別神經(jīng)原性和肌原性損害、重癥肌無力、Lambert-Eaton、脊髓前角、肌強直、神經(jīng)根病變電生理檢查無法區(qū)別神經(jīng)源或肌源性損害、肌源性損害的鑒別診斷、原發(fā)或繼發(fā)系統(tǒng)性血管炎、肌營養(yǎng)不良基因攜帶者、臨床無癥狀的高CK血癥肌肉活檢發(fā)展史

肌肉活檢病理檢查是通過對骨骼肌活體組織，進(jìn)行組織學(xué)、組織化學(xué)、免疫組織學(xué)等技術(shù)操作，在光鏡和電鏡下觀察其病理改變，而得到的病理學(xué)診斷。是診斷神經(jīng)肌肉病的重要手段，可以提高我們神經(jīng)肌肉疾病的認(rèn)識水平，指導(dǎo)臨床治療，協(xié)助判斷預(yù)后。肌肉活檢發(fā)展史1865年Criesinger，首先實施開放性肌肉活檢；1868年Duchenn，制作肌肉活檢針研究肌肉疾??；20世紀(jì)60年代，恒冷冰凍切片技術(shù)、酶組織化學(xué)技術(shù)和電鏡的應(yīng)用，才使神經(jīng)肌肉病的病理診斷得到了迅速的發(fā)展。80年代后，我國北京、上海、南京、濟南等地相繼開展神經(jīng)肌肉活檢工作。我們神經(jīng)科實驗室從1996年開展神經(jīng)肌肉活檢工作，目前我們共做神經(jīng)肌肉活檢1030例。肌肉活檢的適應(yīng)癥1、以肌無力、肌肉萎縮或肌肉疼痛為主訴，相關(guān)輔助檢查不能確診的患者。2、多系統(tǒng)疾病累及神經(jīng)肌肉的患者，如血管炎、結(jié)締組織病、肌陣攣性癲癇、線粒體病等。3、不明原因的肌酶升高，肌電圖提示肌源性損害者。肌肉活檢禁忌癥1、急性感染期患者；2、有出血傾向或活檢局部有感染者；3、大量使用激素和免疫抑制劑的患者。肌肉活檢部位的選擇慢性病變，肌肉萎縮嚴(yán)重的患者，選取肌肉萎縮相對較輕的部位；急性病變，肌肉萎縮較輕的患者，選取肌無力相對較重的部位；以近端無力為主者，常選擇肱二頭肌、三角肌、股四頭肌；以遠(yuǎn)端無力為主者，常選擇脛前肌、腓腸肌。注意避開肌電圖的針刺部位。肌肉活檢的方法選中等程度受累的骨骼肌為活檢部位，在局麻下開放性取病肌約0.5Χ0.5Χ0.8cm大小。將標(biāo)本放置冰壺中，盡快送實驗室。將肌肉標(biāo)本分為兩部分，分別作液氮快速冰凍固定、2.5%戊二醛固定。液氮固定標(biāo)本作冰凍切片；戊二醛固定標(biāo)本備用作電鏡觀察。肌肉活檢并發(fā)癥及預(yù)防（1）近期并發(fā)癥以及預(yù)防局部出血或感染：活檢后部分病人出現(xiàn)傷口周圍疼痛、出血、腫脹、偶有發(fā)熱。預(yù)防：輕壓、活檢后休息1－2天、防水。（2）遠(yuǎn)期并發(fā)癥以及預(yù)防肌肉活檢部位出現(xiàn)瘢痕形成，引起局部疼痛。

交代檢查目的，知情同意書。常用的染色方法和臨床意義HE（蘇木精—伊紅）：是所有染色中最基礎(chǔ)、最重要的染色方法?？梢蕴峁┐罅康牟±硇畔?。⑴基本結(jié)構(gòu)：肌束膜、肌內(nèi)膜、肌間質(zhì)、小血管、肌索、神經(jīng)等。⑵肌纖維大小形態(tài)：圓形或角形、散在或束狀、群組化、束周萎縮等。

常用染色的方法和臨床意義⑶肌核的變化：核內(nèi)移、中央核、核鏈、核袋等現(xiàn)象。⑷肌纖維變性壞死：變性、壞死、再生。⑸肌纖維內(nèi)結(jié)構(gòu)異常：空泡、桿狀體、肌漿塊、分裂纖維、破碎紅纖維、管聚集等等。常用的染色方法和臨床意義MGT（改良Gomori三色）：可以發(fā)現(xiàn)許多肌纖維特異性的病理改變，對部分肌病的病理診斷至關(guān)重要。⑴桿狀體：呈黑紫色，多位于肌膜下，也可偏心堆積在胞漿中。⑵管聚集：胞漿中出現(xiàn)大小、形態(tài)不定的空泡或裂隙，被紫紅色顆粒所包圍。

常用的染色方法和臨床意義⑶破碎紅纖維：為線粒體在肌纖維內(nèi)大量增殖聚集的結(jié)果，肌膜下的病理改變更為明顯。⑷鑲邊空泡：在肌膜下或胞漿中的空泡被紫紅色顆粒狀物質(zhì)所包圍。常用的染色方法和臨床意義NADH染色（還原型輔酶Ⅰ-四氮唑蘭還原酶）：可判斷Ⅰ型Ⅱ型肌纖維的分布，觀察肌原纖維的排列情況。如：肌原纖維網(wǎng)紊亂、中央軸空、靶狀纖維、破碎纖維、分葉纖維、管聚集等。常用的染色方法和臨床意義ATP酶染色（腺苷三磷酸酶）：是分辨肌纖維類型的最佳染色方法。判斷肌纖維分部異常、群組化現(xiàn)象、選擇性肌纖維萎縮等。酸性磷酸酶染色：非特異性脂酶染色：常用的染色方法和臨床意義ORO（油紅O染色）：判斷肌纖維內(nèi)脂滴多少的最好方法。PAS（過碘酸希夫染色）：觀察肌纖維內(nèi)糖原多少的最好方法。COX（細(xì)胞色素C氧化酶）：檢查線粒體電子傳遞鏈異常的方法，判斷肌細(xì)胞內(nèi)代謝是否正常。小