神經(jīng)外科危重患者的腸內(nèi)營養(yǎng)護理

（優(yōu)選）神經(jīng)外科危重患者的腸內(nèi)營養(yǎng)護理當前1頁，總共67頁。腸內(nèi)營養(yǎng)途徑和管道的選擇1腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的選擇23內(nèi)容腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥的預防和處理腸內(nèi)營養(yǎng)的規(guī)范護理4當前2頁，總共67頁。應激狀態(tài)：嚴重創(chuàng)傷、外科手術等代謝變化：分解代謝增加、合成代謝減少交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮：兒茶酚胺大量釋放胰高血糖素、皮質(zhì)醇類激素分泌增加 胰島素、生長激素減少神經(jīng)外科危重患者代謝特點葡萄糖利用受限脂肪氧化加速負氮平衡:分解代謝>合成代謝為什么要進行營養(yǎng)支持？當前3頁，總共67頁。顱內(nèi)腫瘤腦血管疾病重型顱腦損傷1.意識障礙2.高分解代謝狀態(tài)3.迷走神經(jīng)、舌咽神經(jīng)受累導致飲水嗆咳及吞咽困難哪些病人需要營養(yǎng)支持？營養(yǎng)支持原因當前4頁，總共67頁。CompanyLogo當前5頁，總共67頁。Diagram腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)通過喂養(yǎng)管經(jīng)胃腸道途徑營養(yǎng)支持腸外營養(yǎng)(PN)通過外周或中心靜脈途徑當前6頁，總共67頁。腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點刺激胃腸激素分泌預防應激性潰瘍刺激腸蠕動改善腸道血液灌注易于消化吸收保護胃腸粘膜屏障，減少致病菌定植和細菌易位營養(yǎng)全面，提高免疫功能預防感染方法簡便，實施安全，價格較低腸內(nèi)營養(yǎng)當前7頁，總共67頁。營養(yǎng)支持模式TPN(不得已模式)TEN(最佳模式,理想模式)PN+EN妥協(xié)模式當前8頁，總共67頁?！癐fthegutworks,useit”Moore.AnnSurg.1992.216:172營養(yǎng)支持模式當前9頁，總共67頁。何時開始營養(yǎng)支持術后早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持的益處：降低高分解代謝調(diào)節(jié)炎癥免疫反應維持腸道粘膜屏障功能促進傷口愈合應當在入ICU后最初24-48小時內(nèi)早期開始腸內(nèi)營養(yǎng)，并在48-72小時內(nèi)達到喂養(yǎng)目標。

2009ASPEN指南要點當前10頁，總共67頁。有/無內(nèi)鏡輔助長期>4w內(nèi)鏡輔助外科手術胃管

十二指腸/空腸管胃造口喂養(yǎng)胃造口十二指腸/空腸喂養(yǎng)空腸造口喂養(yǎng)短期<4w鼻飼管經(jīng)皮導管腸內(nèi)營養(yǎng)途徑選擇當前11頁，總共67頁。腸內(nèi)營養(yǎng)途徑選擇原則2006版危重病人營養(yǎng)支持指導意見短期（＜4周）首選鼻胃管喂養(yǎng)（A級推薦）不耐受鼻胃管喂養(yǎng)或有反流和誤吸高風險患者選擇鼻腸管喂養(yǎng)（B級推薦）長期（＞4周）有條件情況下選擇經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術（PEG）喂養(yǎng)。（A級推薦）對重度顱腦創(chuàng)傷病人，宜選擇經(jīng)空腸實施腸內(nèi)營養(yǎng)。（C級推薦）當前12頁，總共67頁。聚氯乙烯(PVC)硅膠聚氨酯(PUR)彈性差一般

好，柔軟特性感覺差，易有壓迫至疼痛尚可感覺好，很快適應使用周期每周更換，不適合腸內(nèi)營養(yǎng)3-5周更換6-8周更換，可以用于腸內(nèi)營養(yǎng)毒性有，且有致癌物小無對胃酸的抵抗能力極差差好管徑大小管道材質(zhì)當前13頁，總共67頁。給什么？腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的分類（一）非要素膳1、混合奶：普通混合奶和高能量混合奶2、勻漿制劑：也稱勻漿膳3、以水解蛋白為氮源的非要素制劑目前臨床上用的非要素膳的代表產(chǎn)品主要是能全力、能全素、瑞高、瑞素、瑞代、瑞能、安素等。當前14頁，總共67頁。腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的分類（二）要素膳也稱單體膳，是一種營養(yǎng)素齊全、不需消化或稍加消化即可吸收的少渣營養(yǎng)劑，一般以氨基酸為氮源，以葡萄糖、蔗糖或糊精為碳水化合物，以植物油、MCT為脂肪來源，并含多種維生素和礦物質(zhì)，又稱化學組成明確制劑。當前15頁，總共67頁。腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的分類（二）要素制劑1、營養(yǎng)全面2、無需消化即可直接或接近直接吸收3、成分明確4、不含殘渣或殘渣極少5、不含乳糖6、刺激性小7、適合特殊用途8、就用途徑多當前16頁，總共67頁。腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的分類（三）組件膳也稱不完全營養(yǎng)制劑，是以某種或某類營養(yǎng)素為主的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑。它可對完全制劑進行補充或強化，以彌補完全制劑在適應個體差異方面欠缺靈活的不足；亦可采用兩種或兩種以上的組件制劑構成組件配方，以適合病人的特殊需要。當前17頁，總共67頁。

EN液按氮源分：整蛋白型、氨基酸型、短肽型選擇:標準配方和疾病適應型配方1.胃腸道功能正常者：含有膳食纖維整蛋白配方（A級推薦）2.糖尿病或血糖增高患者：糖尿病適用型配方(A級推薦)3.低蛋白血癥患者：選擇高蛋白配方（B級推薦）4.糖尿病或血糖增高合并低蛋白血癥：選擇2+3（需緩慢泵入）（B級推薦）當前18頁，總共67頁。19腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的種類及特點分類名稱特點要素膳氨基酸為氮源：愛倫多，維沃短肽為氮源：百普素、百普力無需消化，易吸收，無渣用于胃腸功能低下（如胰腺炎、短腸綜合癥，炎性腸道疾?。┓且厣艅驖{膳整蛋白為氮源：含牛奶配方，無乳糖配方，含膳食纖維配方（能全力，能全素含酪蛋白）用于胃腸功能較好，優(yōu)選膳食纖維制劑組件膳蛋白質(zhì)組件：康全力脂肪組件糖類組件維生素組件礦物質(zhì)組件以彌補完全膳食對個體差異的不足特殊膳創(chuàng)傷用膳食肝功能障礙用膳食（肝性腦病的氨基酸選擇—支鏈氨基酸）肺疾患用膳食：益菲佳（過量葡萄糖與能量供給，增加脫機難度）糖尿病用膳食：瑞代、益力佳免疫增強型膳食：瑞能（腫瘤病人）高能量整蛋白：瑞高，使用于液體受限病人當前19頁，總共67頁。CompanyLogo當前20頁，總共67頁。理想的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑腸內(nèi)營養(yǎng)制劑當前21頁，總共67頁。怎么給？營養(yǎng)液輸注方式輸注方式操作方法適用范圍患者耐受程度優(yōu)點缺點一次投給每次200ml，每日6-8次鼻胃管胃造口管難以耐受————易引起腹脹、腹瀉、惡心嘔吐，增加護士工作量間斷輸注每次250-500ml，速率450ml/h，每日4-6次鼻胃管胃造口管胃腸道正?；虿∏椴粐乐貢r可耐受下床活動時間增加，類似正常攝食的間隔時間可能發(fā)生胃排空延緩連續(xù)輸注12-24h泵輔助小腸內(nèi)輸注危重病人空腸造口管耐受性好大大降低副反應，容易接受活動時間少當前22頁，總共67頁。腦卒中患者應用營養(yǎng)泵

降低反流、腹瀉、吸入性肺炎發(fā)生率實驗組30例營養(yǎng)泵持續(xù)腦出血 10例腦梗塞 20例男 21女 9年齡：72.5±5.7歲對照組30例注射器灌注腦出血 11例腦梗塞 19例男 20女 10年齡：69.5±6.2歲當前23頁，總共67頁。反流、腹瀉、吸入性肺炎發(fā)生率當前24頁，總共67頁。腸內(nèi)營養(yǎng)泵最科學的方法是24h持續(xù)泵入營養(yǎng)液

最新指南推薦：使用營養(yǎng)泵輸注EN，禁忌使用輸液泵代替

BankheadR,BoullataJ,BrantleyS,etal.Enteralnutritionpracticerecommendations[J].JPEN,2009,33(2):122-167.

當前25頁，總共67頁。腸內(nèi)營養(yǎng)泵輸注的優(yōu)勢可以精確控制腸內(nèi)營養(yǎng)液的輸注可提供適當?shù)膲毫σ钥朔枇ΡＷC輸入的速度可減少胃腸道不良反應，提高患者對EN的耐受性，同時有利于血糖的控制當前26頁，總共67頁。給多少？營養(yǎng)液輸注原則容量由少到多：首日500ml，盡早（2-5日內(nèi)）達到全量（D級推薦）500ml→1000ml→1500ml→2000ml濃度由低到高：溫開水→1/2溫開水+1/2營養(yǎng)液→全營養(yǎng)液速度由慢到快：首日腸內(nèi)營養(yǎng)輸注20-50ml/h，次日80-100ml/h，約12-24小時內(nèi)輸注完畢。（D級推薦）有條件情況下可用輸注泵控制輸注速度。（A級推薦）溫度：37-40OC（春秋冬季時應用加溫器）當前27頁，總共67頁。腸內(nèi)營養(yǎng)---護理是關鍵在處理營養(yǎng)不良的工作中護士是最重要和最佳人選。營養(yǎng)治療的實施過程中，護士的責任：在腸內(nèi)全對營養(yǎng)治療過程中的護理工作進行監(jiān)測對營養(yǎng)治療的輸入設備（喂養(yǎng)管及泵）的護理進行監(jiān)測對病人、家屬以及其他護士進行宣教并提供咨詢蔣朱明《腸內(nèi)營養(yǎng)》當前28頁，總共67頁。美國臨床營養(yǎng)治療護理流程當前29頁，總共67頁。當前30頁，總共67頁。護理評估當前31頁，總共67頁。方法：營養(yǎng)風險評價法

（nutritionalriskscreening,NRS2002）

營養(yǎng)狀況評估當前32頁，總共67頁。NRS2002NRS總評分包括三個部分年齡評分,即年齡在70歲以上加1分；營養(yǎng)狀態(tài)低減評分0～3分；疾病嚴重程度評分0～3分根據(jù)疾病嚴重程度評分是的一個特色,充分考慮到了疾病本身對患者營養(yǎng)狀況的影響當前33頁，總共67頁。營養(yǎng)狀態(tài)評分表（*表示經(jīng)過循證醫(yī)學驗證）當前34頁，總共67頁。營養(yǎng)評價的指標體重體重減輕是營養(yǎng)不良的顯性指標上臂肌周徑、肱三頭肌皮褶厚度肌酐身高指數(shù)血清白蛋白、血紅蛋白免疫功能：淋巴細胞計數(shù)氮平衡當前35頁，總共67頁。誤吸風險評估應當對接受EN的患者評估誤吸的危險，采取降低誤吸危險的措施。腸內(nèi)營養(yǎng)途徑是否合適腸內(nèi)營養(yǎng)管道位置是否正確床頭高度是否合適當前36頁，總共67頁。腸內(nèi)營養(yǎng)途徑是否合適鼻胃管飼否鼻腸管飼是高度肺吸入風險鼻胃(腸)管飼否胃造口術否空腸造口術是高度肺吸入風險胃腸造口術是預測時間>6周?

管飼喂養(yǎng)當前37頁，總共67頁。腸內(nèi)營養(yǎng)管道位置是否正確1234當前38頁，總共67頁。5床頭高度是否合適床頭抬高30-45°，維持上胸部呈半臥位,可以減少吸入性肺炎的發(fā)生。（ASPEN,C級推薦）15°30°45°當前39頁，總共67頁。胃腸耐受性評估應當對接受EN的患者評估胃腸道耐受性，防止相關并發(fā)癥發(fā)生。胃動力監(jiān)測通過每4小時回抽胃內(nèi)殘余量，監(jiān)測胃排空能力。若有胃排空延遲或胃潴留即胃動力障礙。腸動力監(jiān)測

腸鳴音亢進、腹瀉、腹脹或便秘為腸動力紊亂表現(xiàn)。通過聽腸鳴音，觀察腹瀉和便秘，以便了解腸動力。當前40頁，總共67頁。胃潴留：或稱胃排空延遲，是監(jiān)測胃排空能力的依據(jù)。是指胃內(nèi)容物積貯而未及時排空。凡嘔吐出4～6小時以前攝入的食物，或空腹8小時以上，胃內(nèi)殘留量＞200ml者，表示有胃潴留存在。導致胃潴留的原因：可能為麻醉劑或其它藥物、機械通氣、糖尿病、胃癱、高脂喂養(yǎng)、輸注營養(yǎng)液速度過快、長期臥床、體位改變等。胃潴留當前41頁，總共67頁。胃內(nèi)殘留量≤200ml，維持原速度；胃內(nèi)殘留量≤100ml，增加輸注速度20ml/h；胃內(nèi)殘留量≥200ml，暫停輸注或暫停輸注速度，必要時給予促進胃腸運動的藥物，如促動力藥（胃復安和紅霉素）或鎮(zhèn)靜藥拮抗劑（納洛酮和愛維莫潘）；（C級推薦）可以考慮通過留置幽門后喂養(yǎng)管進行喂養(yǎng)；（C級推薦）在早期腸內(nèi)營養(yǎng)過程中，于每日6AM空腹及每次鼻飼前回抽胃內(nèi)容物；持續(xù)性腸內(nèi)營養(yǎng)輸注泵喂養(yǎng)，每2h～4h抽吸胃內(nèi)殘留物1次；中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導意見（2006）如何處理胃潴留當前42頁，總共67頁。喂養(yǎng)計劃

管道護理患者護理常規(guī)護理

營養(yǎng)液配置當前43頁，總共67頁。喂養(yǎng)計劃計劃1：從腸外營養(yǎng)過渡到腸內(nèi)營養(yǎng)必須逐漸進行，否則將加重腸道的負擔而不利于病人恢復。計劃2：管飼喂養(yǎng)不應該一次性停止，而應逐漸停止。當前44頁，總共67頁。營養(yǎng)液配制

配制及分裝營養(yǎng)液的器具必須清潔無菌。營養(yǎng)液的配制應在專門的配制室進行。工作人員應嚴格執(zhí)行無菌操作，避免細菌污染。營養(yǎng)液現(xiàn)配現(xiàn)用，配制好的營養(yǎng)液不用時應放入4°C冰箱中備用，存放超過24小時不宜再用。輸注營養(yǎng)液的同時不能加其他藥物---預防藥物相互作用導致營養(yǎng)液凝結變性。營養(yǎng)液輸注時應適當加溫，尤其在冬季，避免刺激胃腸道而引起腹瀉。電熱加溫器營養(yǎng)配制室當前45頁，總共67頁。管道護理

喂養(yǎng)管固定良好，確保管道在正確位置，防止管道滑出及脫落。保持喂養(yǎng)管通暢，定時沖洗管道，防止堵塞。護理人員應熟悉各種喂養(yǎng)管的理化特性，不同的喂養(yǎng)管在體內(nèi)防止時間不一樣。保持喂養(yǎng)管外端清潔，并經(jīng)常移動固定位置，避免因長時間壓迫局部皮膚而發(fā)生破潰。當前46頁，總共67頁?；颊咦o理

床頭抬高30-45°維持上胸部呈半臥位，有人工氣道者應先吸痰，再行腸內(nèi)營養(yǎng)護理，以防止反流誤吸。保持鼻腔口腔清潔，每日2次行口鼻腔護理，以有效防止VAP的發(fā)生。準確記錄24小時出入量，監(jiān)測液體和電解質(zhì)的平衡情況。嚴格按照營養(yǎng)液輸注原則進行。預防及處理腸內(nèi)營養(yǎng)相關并發(fā)癥。當前47頁，總共67頁。腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥的預防和處理

吸入性肺炎當前48頁，總共67頁。

原因預防和治療1.胃潴留體位不當迷走神經(jīng)切斷術,胃手術后藥物,如鴉片類止痛劑和抗膽堿能藥物可減慢胃排空1.防止胃潴留a.頭部抬高，定時檢查胃滁留量b.放置空腸管,考慮胃或空腸造口術c.灌注速度由低到高改用胃動力藥

惡心嘔吐/胃滁留當前49頁，總共67頁。惡心嘔吐原因預防和治療2.快速灌注高滲配方3.配方脂肪成分過高4.乳糖不耐受5.腸內(nèi)配方的氣味2.灌注速度濃度均需由低到高3.用低脂配方,脂肪熱量<30-40%4.改用無乳糖配方5.盡可能用整蛋白配方

當前50頁，總共67頁。

原因預防和治療1.纖維攝入不足2.脫水3.運動不足1.應用含纖維配方2.及時補充水分3.適度增加床上或床下運動4.必要時予以通便藥物或低壓灌腸

人工協(xié)助患者排便應用吸痰管插入患者直腸據(jù)肛門10~15cm,將開塞露打入吸痰管內(nèi)胃動力藥物的應用（舒麗啟能、胃復安）

便秘當前51頁，總共67頁。腹瀉(與管飼喂養(yǎng)有關)

原因預防和治療1.營養(yǎng)液灌注速度過快2.營養(yǎng)液溫度過低3.營養(yǎng)液濃度過高4.污染輸注系統(tǒng)使用時間過久衛(wèi)生措施不夠粉狀藥物制備不衛(wèi)生冰箱取出的瓶子，開蓋后時間過久管道未定期沖洗營養(yǎng)液懸掛時間過久1.灌注速度由低到高，最好使用使用營養(yǎng)泵2.將營養(yǎng)液加溫至37-40OC3.用水稀釋營養(yǎng)液4.每24小時更換泵管檢查操作步驟（如洗手，容器消毒）改用液體藥物或保證操作過程的衛(wèi)生盡可能在瓶蓋打開后立即使用，否則應將其置于冰箱內(nèi)，并不得超過24小時。喂養(yǎng)前后沖洗管道玻璃瓶最多懸掛8小時，滅菌瓶24小時

當前52頁，總共67頁。

原因預防和治療5.營養(yǎng)液配方不耐受乳糖纖維素不足脂肪吸收不良5.應用不含乳糖的配方應用含纖維配方應用低脂配方

腹瀉(與管飼喂養(yǎng)有關)當前53頁，總共67頁。腹瀉(與管飼喂養(yǎng)無關)

原因預防和治療1.同時進行的藥物治療如抗菌素濫用引起的腸道菌群紊亂,假膜性腸炎等。2.其他疾病如低蛋白血癥，低蛋白血癥(血漿清蛋白低于30g/L),引起腸粘膜萎縮。3.胃腸道功能障礙或其它疾病,如短腸綜合征,胰腺炎等1.換藥或停藥后，并應用止瀉藥。2.應從小劑量及低濃度的腸內(nèi)營養(yǎng)液開始實施，速度由慢到快。3.必要時補充胰酶。改用低脂營養(yǎng)液；加用腸外營養(yǎng)直至充分耐受腸內(nèi)營養(yǎng)。

當前54頁，總共67頁。上消化道出血原因：丘腦-腦干及自主神經(jīng)功能障礙,胃腸血管痙攣、黏膜壞死發(fā)生神經(jīng)源性潰瘍引起消化道出血。診斷：采用大便潛血試驗證實預防和處理：血性胃液<100ml時，繼續(xù)全量全速或全量減速（20-50ml/h）喂養(yǎng)，每天定時檢測胃液及大便潛血試驗并記錄。血性胃液>100ml時，暫停喂養(yǎng)，立即應用抑酸劑，并改為腸外營養(yǎng)，必要時使用胃腸減壓器。早期預防性給予益生菌，調(diào)節(jié)腸道菌群，盡量少用制酸劑。（D級推薦）當前55頁，總共67頁。堵管

持續(xù)高濃度、高蛋白營養(yǎng)液輸注時，可以選擇大管徑喂養(yǎng)管喂養(yǎng)前后及每4h均需用20-30ml溫開水沖洗喂養(yǎng)管道營養(yǎng)液使用前充分搖勻，并給予營養(yǎng)泵持續(xù)泵入喂養(yǎng)管未及時沖洗持續(xù)滴注高濃度營養(yǎng)液營養(yǎng)管過細口服藥物應充分研碎，并用溫開水沖洗喂養(yǎng)管藥品未完全研碎當前56頁，總共67頁。脫管脫管原因患者煩躁，將管自行拔出患者呃逆、嘔吐處理尋找煩躁的原因喂養(yǎng)前抽吸胃內(nèi)容物，觀察口腔有無鼻飼管打折、盤曲翻身時觀察鼻飼管放置的位置。當前57頁，總共67頁。返流與誤吸原因：胃腸的排空延遲賁門括約肌功能減弱至賁門閉鎖不全喂養(yǎng)管道移位人工氣道吸痰時，刺激病人咳嗽增加腹壓返流后未及時吸出導致誤吸

320of360ICUenterallyfedpatientshadatleastonemicroaspiration.Patientsthataspiratedgastriccontentsfrequentlyhad4xhigherincidenceofpneumonia.

Methney.CritCareMed.2006;34:1007-1015當前58頁，總共67頁。反流與誤吸

并發(fā)癥

預防：采用鼻腸管或PEG進行腸內(nèi)營養(yǎng)，優(yōu)先選用腸內(nèi)營養(yǎng)泵持續(xù)勻速輸注，可以有效預防返流與誤吸；處理：喂養(yǎng)前應確保喂養(yǎng)管位置正確,及時觀察有無移位、脫出；抬高床頭30-45°，保持半坐臥位；喂養(yǎng)后繼續(xù)保持1小時；每4-6小時監(jiān)測胃潴留情況，及時處理；喂養(yǎng)前吸盡氣道內(nèi)痰液，喂養(yǎng)后吸痰時，氣囊充氣后再吸痰，作應輕柔，吸痰管不宜過深；不宜從鼻腔吸痰，以免鼻腔粘膜水腫影響再次置管；喂養(yǎng)前給予翻身拍背等基礎護理，喂養(yǎng)后1小時內(nèi)不宜搬動或外出檢查；當前59頁，總共67頁。Diagram吸入性肺炎定義：吸入口咽部定植有致病原導致肺部感染。原因：返流與誤吸，胃潴留，喂養(yǎng)管移位，咳嗽和嘔吐反射受損。當前60頁，總共67頁。吸入性肺炎是腸內(nèi)營養(yǎng)最嚴重的并發(fā)癥處理：預防和及時處理返流與誤吸；定時監(jiān)測胃潴留情況，并及時處理；妥善固定喂養(yǎng)管，防止管道移位或脫出；必要時可采用鼻腸管和營養(yǎng)泵持續(xù)輸注營養(yǎng)液；當前61頁，總共67頁。高血糖應激性高血糖ICU中普遍存在的一種臨床現(xiàn)象直接影響各類重癥患者預后的獨立因素發(fā)病原因接受高熱卡膳：(6.28~