神經(jīng)刺激儀的臨床應(yīng)用

基礎(chǔ)知識(shí)

神經(jīng)電刺激外周神經(jīng)是由無(wú)數(shù)根的神經(jīng)纖維組成，這些軀體神經(jīng)系統(tǒng)和自主神經(jīng)系統(tǒng)的神經(jīng)纖維或是感覺(jué)性的，或是運(yùn)動(dòng)性的，但有時(shí)是混合性的，到達(dá)神經(jīng)的電脈沖沿著神經(jīng)纖維傳遞。若該神經(jīng)含有運(yùn)動(dòng)纖維，電流會(huì)引起效應(yīng)器肌肉的收縮。若刺激到感覺(jué)纖維，則在神經(jīng)的分布區(qū)域產(chǎn)生異感。這一神經(jīng)電刺激的基本原理可用于外周神經(jīng)的區(qū)域麻醉。當(dāng)前1頁(yè)，總共23頁(yè)?；A(chǔ)知識(shí)

生理基于有無(wú)髓鞘、神經(jīng)傳導(dǎo)速度、時(shí)值和功能，神經(jīng)纖維可分為不同的種類。時(shí)值用來(lái)測(cè)量不同神經(jīng)組織的興奮性，即引起反應(yīng)所需的一次有效電刺激的脈沖時(shí)間。當(dāng)脈沖時(shí)間在時(shí)值范圍內(nèi)時(shí)，出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)纖維或感覺(jué)纖維的選擇性的刺激。當(dāng)前2頁(yè)，總共23頁(yè)。神經(jīng)刺激器

我們使用的刺激器是B.BRAUN公司的STIMUPLEX，它的功能特點(diǎn)如下：電流振幅范圍在0－1MA（或5MA），調(diào)節(jié)精度高。脈沖時(shí)間有0.1、0.3或1.0MS三檔可調(diào)。脈沖頻率可設(shè)在1－2HZ。當(dāng)前3頁(yè)，總共23頁(yè)。當(dāng)前4頁(yè)，總共23頁(yè)。神經(jīng)刺激器對(duì)于一給定的電流而言，其需要觸發(fā)肌肉收縮的電強(qiáng)度和針尖到神經(jīng)的距離相關(guān)，即針尖與神經(jīng)的距離越近，需要引起肌肉收縮或感覺(jué)反應(yīng)的電流就越低。日常臨床實(shí)踐

閾電流

我們通常先用1MA的電流來(lái)引出一次反應(yīng)。當(dāng)以閾電流為0.2－0.3MA（脈寬0.1MS）即可引出效應(yīng)器肌肉收縮時(shí)，表時(shí)刺激針頭已接近該神經(jīng)。振幅再低，可能會(huì)導(dǎo)致神經(jīng)損傷。當(dāng)前5頁(yè)，總共23頁(yè)。神經(jīng)刺激器

日常臨床實(shí)踐

脈寬

在這一閾電流下，運(yùn)動(dòng)纖維可選擇性地被＜0.15MS的脈沖時(shí)程所刺激。這一脈寬不影響痛覺(jué)纖維，因此可使患者較愉快地接受神經(jīng)電刺激。當(dāng)刺激的目標(biāo)是純粹的感覺(jué)神經(jīng)時(shí)，如股外側(cè)皮神經(jīng)，則選擇的脈寬應(yīng)大于0.15MS?；颊唠S后會(huì)注意到感覺(jué)神經(jīng)的分布區(qū)域出現(xiàn)相應(yīng)的異感。當(dāng)前6頁(yè)，總共23頁(yè)。神經(jīng)刺激器

日常臨床實(shí)踐脈沖的頻率

脈沖的頻率通常設(shè)在2HZ。設(shè)置較長(zhǎng)的脈寬有助于刺激，因?yàn)榭焖俚拿}沖序列可使定位更精確，從而可有效地消除針尖滑過(guò)神經(jīng)的危險(xiǎn)。為了減少創(chuàng)傷患者肌肉收縮引起的疼痛，脈沖頻率設(shè)置得更低一些（1HZ）更為可取。當(dāng)前7頁(yè)，總共23頁(yè)。上肢的阻滯當(dāng)前8頁(yè)，總共23頁(yè)。斜角肌間阻滯患者去枕仰臥，阻滯側(cè)的手臂置于其腹部。頭稍轉(zhuǎn)向一側(cè)。將頭部輕輕從手術(shù)床抬起有且于識(shí)別胸鎖乳突肌后。進(jìn)針?lè)较虺捕耍幌鄬?duì)軀體長(zhǎng)軸，還得間斷向背側(cè)作調(diào)整。進(jìn)入3－4CM后，肱二頭肌（肌皮神經(jīng)）的區(qū)域出現(xiàn)顫搐，很明顯，到達(dá)了臂從的上干或外側(cè)束部分。在閾電流（0.2－0.3MA）下注入局麻藥。完全的阻滯在10－15分出現(xiàn)。當(dāng)前9頁(yè)，總共23頁(yè)。斜角肌間神經(jīng)阻滯（G.Meier改良法）①環(huán)狀軟骨②甲狀軟骨上切跡③胸鎖乳突?、芮奥返拇┐厅c(diǎn)⑤垂直鎖骨下法的穿刺點(diǎn)當(dāng)前10頁(yè)，總共23頁(yè)。斜角肌間神經(jīng)阻滯的禁忌癥

對(duì)側(cè)神經(jīng)的麻痹對(duì)側(cè)喉返神經(jīng)麻痹斜角肌間阻滯當(dāng)前11頁(yè)，總共23頁(yè)。斜角肌間阻滯斜角肌間神經(jīng)阻滯的副作用和并發(fā)癥

膈神經(jīng)麻痹霍納氏綜合征（星狀神經(jīng)節(jié)阻滯）喉返神經(jīng)麻痹穿破血管（頸外靜脈、頸內(nèi)靜脈、頸總動(dòng)脈）氣胸（罕見(jiàn)）當(dāng)前12頁(yè)，總共23頁(yè)。鎖骨下阻滯法患者仰臥位，阻滯側(cè)的手最好處于休息位擱在腹部。這得以最理想地觀察外周的肌肉、顫搐。穿刺部位嚴(yán)格按照解剖標(biāo)志，即在肩峰的腹側(cè)骨突和頸靜脈切跡的中點(diǎn)。通常刺激到外側(cè)束的初段（二頭肌出現(xiàn)顫搐）。需要的運(yùn)動(dòng)反應(yīng)是第Ⅰ－Ⅲ指伸肌或指屈肌這些遠(yuǎn)側(cè)相對(duì)居中了。一旦閾電流達(dá)到，注入40－50ML的局麻藥。5－15分鐘出殃完全的阻滯。麻醉在運(yùn)動(dòng)神經(jīng)和感覺(jué)神經(jīng)的彌散沒(méi)有顯著和差距。當(dāng)前13頁(yè)，總共23頁(yè)。穿刺技術(shù)①頸靜脈切跡②肩峰的腹側(cè)骨突

③穿刺部位當(dāng)前14頁(yè)，總共23頁(yè)。鎖骨下阻滯法不良副作用霍納氏綜合征誤入血管（鎖骨下動(dòng)脈，鎖股下靜脈，頭靜脈或它們的分支）氣胸當(dāng)前15頁(yè)，總共23頁(yè)。腋路神經(jīng)阻滯患者仰臥，阻滯側(cè)臂部外展不超過(guò)90，應(yīng)放松地?cái)[放在一個(gè)帶襯墊的表面（如：臂架）。從肱二頭肌內(nèi)側(cè)溝往下可摸出臂部上端內(nèi)側(cè)動(dòng)脈的行徑。穿刺部位在腋動(dòng)脈稍上，在腋窩的最高點(diǎn)并且在胸大肌構(gòu)成腋窩前的稍下。消毒，用1%因表面麻醉后，刺激針和腋動(dòng)脈平行，以30°角刺入皮膚。正中神經(jīng)的區(qū)域可找得到顫搐，甚至更好地，還能在橈神經(jīng)區(qū)域內(nèi)找到。一旦閾電位達(dá)到，注入40－50ML的局麻藥。如果肌皮神經(jīng)有受刺激現(xiàn)象，則不要注射麻藥，因?yàn)樵谶@個(gè)高度，它已離開(kāi)神經(jīng)血管鞘并走行在喙肱肌內(nèi)。當(dāng)前16頁(yè)，總共23頁(yè)。穿刺技術(shù)當(dāng)前17頁(yè)，總共23頁(yè)。下肢阻滯當(dāng)前18頁(yè)，總共23頁(yè)。腰肌間隙阻滯

腰叢的三支神經(jīng)（股神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)、閉孔神經(jīng)）在椎旁腰肌間隙，一起靠得很近，對(duì)下肢的神經(jīng)支配很重要。這意味著于此一次注射可保證將所有三支神經(jīng)完全地麻醉。而且，可望同時(shí)將坐骨神經(jīng)（來(lái)自第4和第5腰神經(jīng)）的頭端纖維（部分）麻醉。盡管這樣，這個(gè)一起出的通常并不意味能放棄坐骨神經(jīng)的附加阻滯。當(dāng)前19頁(yè)，總共23頁(yè)。阻滯技術(shù)和脊麻的體位相似，患者屈膝側(cè)臥、把要陰滯的腿放在最上面。確定穿刺部位，用第4腰椎棘突來(lái)定位。穿刺定位是先沿后正中線，從房處往尾端量出3CM的點(diǎn)，將該點(diǎn)做個(gè)記號(hào)。穿刺部位從這一點(diǎn)，向阻滯側(cè)旁開(kāi)五厘米。它鄰近髂后上棘，能夠通過(guò)觸摸來(lái)驗(yàn)證。穿刺部位必須直接在它的鄰近定出。作為替代，從第3腰椎的棘突出發(fā)，穿刺部位能夠用相同方法定出.當(dāng)前20頁(yè)，總共23頁(yè)。阻滯技術(shù)皮膚消毒，穿刺通道浸潤(rùn)后，電刺激針（）嚴(yán)格地矢狀方向刺入。如果碰到了第5腰椎橫突的骨面，針尖應(yīng)朝著頭側(cè)再換個(gè)方向，以避開(kāi)橫突。針應(yīng)小心地趨向腰肌間隙中的股神經(jīng)。股四頭肌出現(xiàn)、顫搐表明針尖緊鄰著神經(jīng)。一旦達(dá)到0.2－0.3MA的閾電流，注入試驗(yàn)劉量的局麻藥，以排除針尖置入血管內(nèi)或椎管內(nèi)。一分鐘后如果未觀察到不良反應(yīng)，則再注入其余量。當(dāng)前21頁(yè)，總共23頁(yè)。阻滯技術(shù)①髂嵴②第4腰椎棘突③髂后上棘④穿刺部位當(dāng)前22頁(yè)，總共23頁(yè)。坐骨神經(jīng)阻滯患者側(cè)臥，阻滯側(cè)腿在上，另一條腿伸開(kāi)。上面的腿髖關(guān)節(jié)約彎30－40°，膝關(guān)節(jié)約90°，置于操作臺(tái)上。最上的足部不必