神經(jīng)干叢及第四章椎管內(nèi)麻醉演示文稿

神經(jīng)干叢及第四章椎管內(nèi)麻醉演示文稿當(dāng)前1頁，總共39頁。（優(yōu)選）神經(jīng)干叢及第四章椎管內(nèi)麻醉當(dāng)前2頁，總共39頁。概念

局部麻醉（localanesthesia）：局部麻醉藥暫時(shí)阻斷部分周圍神經(jīng)的傳導(dǎo)功能，使神經(jīng)支配的相應(yīng)區(qū)域產(chǎn)生麻醉作用。局部麻醉的分類：表面麻醉局部浸潤麻醉區(qū)域阻滯麻醉

神經(jīng)（干/叢）阻滯特點(diǎn)：麻醉范圍局限，淺表，神志清醒，生理擾亂輕，并發(fā)癥少，簡便易行當(dāng)前3頁，總共39頁。二、常用局麻藥根據(jù)分子結(jié)構(gòu)酯類局麻藥普魯卡因、丁卡因胺類局麻藥利多卡因、布比卡因根據(jù)作用時(shí)間短效普魯卡因中效利多卡因長效丁卡因和布比卡因當(dāng)前4頁，總共39頁。普魯卡因丁卡因利多卡因布比卡因作用強(qiáng)度1（低）10（高）1.4（中）8（高）作用時(shí)間(min)30-60120-180120-240360-720極量（mg或mg/kg）100019.2100/2002.5400/5007.0175/2254.0局麻藥比較當(dāng)前5頁，總共39頁。三局麻藥不良反應(yīng)過敏反應(yīng)局部神經(jīng)毒性反應(yīng)毒性反應(yīng)

當(dāng)前6頁，總共39頁。毒性反應(yīng)的定義：單位時(shí)間內(nèi)血液中局麻藥濃度超過了機(jī)體的耐受力而引起的全身不良反應(yīng)。以中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)為突出表現(xiàn)，中樞神經(jīng)系統(tǒng)更敏感作用中樞的機(jī)制：抑制性神經(jīng)元受抑制后，興奮性神經(jīng)元相對(duì)興奮（中樞興奮與心血管興奮）抑制效應(yīng)早期表現(xiàn)興奮，最終呈現(xiàn)為全面抑制中樞循環(huán)系統(tǒng)：直接抑制心肌，傳導(dǎo)系統(tǒng)，外周血管當(dāng)前7頁，總共39頁。1.毒性反應(yīng)的原因1）一次用藥超過最大劑量2）局麻藥誤注入血管內(nèi)2）注射部位血管豐富或有炎性反應(yīng)4）局麻藥中未加腎上腺素5）病人體質(zhì)衰弱，病情嚴(yán)重，對(duì)局麻藥耐受性差當(dāng)前8頁，總共39頁。

2毒性反應(yīng)臨床表現(xiàn)

(1)中樞神經(jīng)系統(tǒng)早期有精神癥狀，如眩暈、多語、煩躁不安或嗜睡，動(dòng)作不協(xié)調(diào)、眼球震顫，中期常有惡心嘔吐，頭痛、視物模糊，顏面肌震顫抽搐，晚期病人全身肌肉痙攣抽搐，嚴(yán)重者昏迷當(dāng)前9頁，總共39頁。臨床表現(xiàn)(2)循環(huán)系統(tǒng)早期出現(xiàn)面色潮紅，血壓升高，脈搏增快，脈壓變窄，隨后面色蒼白，出冷汗，血壓下降，脈搏細(xì)弱并趨向緩慢，心律失常，嚴(yán)重者心力衰竭或心跳停止。(3)呼吸系統(tǒng)胸悶、氣短、呼吸困難或呼吸抑制，驚厥時(shí)有紫紺，嚴(yán)重者可發(fā)生呼吸停止和窒息。當(dāng)前10頁，總共39頁。處理(1)立即停止局麻藥注入(2)早期吸氧、補(bǔ)液、維持呼吸循環(huán)穩(wěn)定，地西泮5～10mg靜脈注射(3)抽搐、驚厥者可用2.5％硫噴妥鈉3～5ml緩慢靜脈注射，效果不佳者可靜注琥珀膽堿，氣管內(nèi)插管控制呼吸(4)呼吸循環(huán)支持療法當(dāng)前11頁，總共39頁。預(yù)防

(1)一次用藥量不能超過局麻藥的最大量(2)局麻藥宜采用較低的有效濃度，濃度越大，吸收越快(3)根據(jù)病人的情況或用藥部位酌減劑量(4)局麻藥中加用少量腎上腺素(5)麻醉前用藥，巴比妥類藥和苯二氮草類藥物對(duì)局麻藥中毒有預(yù)防作用(6)麻醉操作時(shí)應(yīng)細(xì)心，注藥前必須回抽，防止誤入血管。當(dāng)前12頁，總共39頁。神經(jīng)叢阻滯（適應(yīng)癥、并發(fā)癥）頸叢臂叢當(dāng)前13頁，總共39頁。頸叢解剖由C1～C4脊神經(jīng)的前支組成，C1以運(yùn)動(dòng)神經(jīng)為主，C2～C4以感覺神經(jīng)為主當(dāng)前14頁，總共39頁。頸叢皮支分布當(dāng)前15頁，總共39頁。頸部淺表和較深部位手術(shù)頸叢阻滯適應(yīng)證&禁忌證適應(yīng)證禁忌證難以保持上呼吸道通暢者頸部雙側(cè)深部位手術(shù)（雙側(cè)頸深叢阻滯）當(dāng)前16頁，總共39頁。頸神經(jīng)叢阻滯的并發(fā)癥藥液誤入硬膜外間隙或蛛網(wǎng)膜下隙局麻藥毒性反應(yīng)膈神經(jīng)阻滯喉返神經(jīng)阻滯Homer’ssyndrom椎動(dòng)脈損傷引起血腫當(dāng)前17頁，總共39頁。（二）臂神經(jīng)叢阻滯

(brachialplexusblock)適應(yīng)證臂神經(jīng)叢阻滯適用于上肢及肩關(guān)節(jié)手術(shù)或上肢關(guān)節(jié)復(fù)位術(shù)當(dāng)前18頁，總共39頁。臂叢結(jié)構(gòu)示意圖（C5—C8及T1脊神經(jīng)前支）當(dāng)前19頁，總共39頁。臂

叢

N

體

表

分

布當(dāng)前20頁，總共39頁。臂神經(jīng)叢阻滯方法肌間溝阻滯法腋路阻滯法鎖骨上阻滯法當(dāng)前21頁，總共39頁。臂神經(jīng)叢阻滯并發(fā)癥腋路臂神經(jīng)叢阻滯并發(fā)癥橈神經(jīng)阻滯不全局麻藥毒性反應(yīng)肌間溝臂神經(jīng)叢阻滯并發(fā)癥尺神經(jīng)阻滯不全損傷椎動(dòng)脈誤入蛛網(wǎng)膜下隙或硬膜外間隙兩側(cè)同時(shí)阻滯發(fā)生膈神經(jīng)麻痹低位肌間溝法可刺破胸膜產(chǎn)生氣胸喉返神經(jīng)被阻滯局麻藥毒性反應(yīng)Homer’ssyndrom當(dāng)前22頁，總共39頁。Homer’ssyndrom同側(cè)瞳孔及眼裂縮小，上眼瞼下垂，眼球輕度凹陷、結(jié)膜充血、鼻充血和阻塞感，面部無汗，支配區(qū)溫度升高多見于頸叢或肌間溝法阻滯所致，不需處理，可自行恢復(fù)當(dāng)前23頁，總共39頁。第四章椎管內(nèi)麻醉

IntrathecalBlockade

當(dāng)前24頁，總共39頁。椎管內(nèi)麻醉學(xué)習(xí)目的掌握椎管內(nèi)麻醉對(duì)機(jī)體影響熟悉蛛網(wǎng)膜下腔阻滯的適應(yīng)證、禁忌證及并發(fā)癥熟悉硬膜外阻滯適應(yīng)證、禁忌證并發(fā)癥了解椎管的有關(guān)解剖當(dāng)前25頁，總共39頁。概念：將局麻藥注入椎管內(nèi)的某一腔隙，從而使部分脊神經(jīng)的傳導(dǎo)功能發(fā)生可逆性阻滯的麻醉方法

特點(diǎn)：鎮(zhèn)痛效果確切，肌肉松馳，神志清醒，但有一定生理擾亂，不能完全消除內(nèi)臟牽拉反射。當(dāng)前26頁，總共39頁。相關(guān)解剖脊髓脊膜腔隙韌帶當(dāng)前27頁，總共39頁。椎管內(nèi)麻醉對(duì)機(jī)體影響應(yīng)激反應(yīng)呼吸功能心血管功能其他當(dāng)前28頁，總共39頁。關(guān)于應(yīng)激反應(yīng)有效阻斷手術(shù)區(qū)惡性刺激，降低手術(shù)引起的內(nèi)分泌及代謝改變，降低圍術(shù)期死亡率當(dāng)前29頁，總共39頁。SympatheticNSensoryNMotorN肌張力降低軀體感覺血管擴(kuò)張椎管內(nèi)麻醉對(duì)機(jī)體影響熱麻癱順序：血管舒張→冷、溫覺→痛覺→觸覺→運(yùn)動(dòng)神經(jīng)→壓力覺→本體感覺當(dāng)前30頁，總共39頁。當(dāng)前31頁，總共39頁。心肌收縮力當(dāng)前32頁，總共39頁。低血壓→嘔吐中樞興奮手術(shù)牽拉內(nèi)臟S2-4副交感阻滯→尿潴留（urinaryretention）當(dāng)前33頁，總共39頁。體位：側(cè)臥，低頭屈膝位or坐位穿刺點(diǎn)：L3-4操作當(dāng)前34頁，總共39頁。硬膜外間隙的確定連續(xù)導(dǎo)管置入麻醉范圍的調(diào)節(jié)病人生命體征維持當(dāng)前35頁，總共39頁。連續(xù)硬膜外阻滯置管方法

當(dāng)前36頁，總共39頁。蛛網(wǎng)膜下腔阻滯的臨床應(yīng)用適應(yīng)證：2～3小時(shí)內(nèi)可完成的下肢、會(huì)阻、肛門直腸以及泌尿系統(tǒng)的手術(shù)，盆腔內(nèi)的短小手術(shù)。禁忌證：穿刺部位有感染者，脊柱結(jié)核，外傷有中樞神經(jīng)系統(tǒng)并存病，顱內(nèi)高壓急性低血容量，休克敗血癥病人不合作當(dāng)前37頁，總共39頁。

蛛網(wǎng)膜下阻滯麻醉術(shù)中管理注意的事項(xiàng)