前庭元炎病例分析與診療

前庭元炎病例分析與診療第1頁/共22頁病例介紹50歲女性，發(fā)作性眩暈4天。發(fā)病細(xì)節(jié)：4天前出現(xiàn)眩暈、視物旋轉(zhuǎn)感，伴惡心、嘔吐，不能站立，不敢睜眼，行走需家人扶持。臥床翻身時(shí)出現(xiàn)眩暈加重，無翻身的動作眩暈稍減輕，持續(xù)時(shí)間長。

無耳鳴、聽力下降；來診時(shí)情況：眩暈明顯，走路仍需扶持，起、臥床時(shí)眩暈加重第2頁/共22頁病例介紹既往情況：既往體健血壓正常無糖尿病、冠心病、服藥史發(fā)病前：1周前有上呼吸道感染病史；第3頁/共22頁體格檢查左向水平眼震閉目難立征不能配合共濟(jì)查體無異常

肌力正常，病理征未引出雙側(cè)聽力正常第4頁/共22頁輔助檢查雙側(cè)腦干聽覺誘發(fā)電位正常耳鼻喉會診無異常頭顱MRI：多發(fā)點(diǎn)狀缺血;頸部血管彩超正常血常規(guī)、生化檢查、心電圖無明顯異常第5頁/共22頁首先對頭暈、頭昏鑒別頭昏：頭重腳輕、身體發(fā)飄、頭暈眼花、頭腦昏沉、頭腦不清醒、暈暈乎乎、頭悶等含糊不清的異常感覺。無旋轉(zhuǎn)、傾倒、翻滾、平衡等運(yùn)動幻覺。（一般不影響日常生活）

眩暈：是一種自身或周圍外界物體發(fā)生相對運(yùn)動，運(yùn)動性幻覺，是平衡障礙在大腦皮層產(chǎn)生的主觀反映。表現(xiàn)為自覺周圍物體或自身旋轉(zhuǎn)、晃動、上升或下降的移動。天旋地轉(zhuǎn)；物體移動；墜落；翻轉(zhuǎn)、坐船搖晃感；（發(fā)作時(shí)不愿睜眼；不能坐立；不能行走、、影響日常生活?。?/p>

第6頁/共22頁眩暈發(fā)生機(jī)制當(dāng)身體平衡系統(tǒng)發(fā)生病變導(dǎo)致頭暈，平衡系統(tǒng)由視覺、本體覺、前庭系統(tǒng)構(gòu)成；前庭系統(tǒng)起于內(nèi)耳前庭感受器，當(dāng)機(jī)體旋轉(zhuǎn)，速度發(fā)生變化，前庭器官感受到的信息沿前庭神經(jīng)向顱內(nèi)傳導(dǎo)，通過內(nèi)耳孔，來到腦干，由腦干的前庭神經(jīng)核發(fā)出信息，向腦干其他核團(tuán)以及大腦前庭投射區(qū)放射，保持身體平衡；第7頁/共22頁眩暈的分類1、周圍性眩暈：前庭感受器至前庭神經(jīng)顱外段（未出內(nèi)聽道）病變引起。2、中樞性眩暈：前庭神經(jīng)顱內(nèi)段、前庭神經(jīng)核、核上纖維、內(nèi)側(cè)縱束、小腦和皮層前庭代表區(qū)病變引起。第8頁/共22頁眩暈的主要病因前庭周圍性病因占44%~70%

（位置性眩暈>梅尼埃病>前庭神經(jīng)元炎>病因不明）前庭中樞性占7~11%，發(fā)病率為周圍性的1/4~1/5

血管性、外傷、腫瘤、脫髓鞘、神經(jīng)退行性疾病等。第9頁/共22頁周圍性眩暈與中樞性眩暈鑒別臨床特征周圍性眩暈中樞性眩暈眩暈特點(diǎn)突發(fā)，持續(xù)時(shí)間短（數(shù)分鐘、數(shù)小時(shí)、數(shù)天）持續(xù)時(shí)間長（數(shù)周、數(shù)月至數(shù)年），較周圍性眩暈輕發(fā)作與體位關(guān)系頭位和體位改變加重，閉目不減輕與改變頭位和體位無關(guān)，閉目減輕眼球震顫水平性或旋轉(zhuǎn)性，無垂直性，向健側(cè)注視時(shí)眼震加重眼震振幅大和持續(xù)平衡障礙站立不穩(wěn)，左右搖擺站立不穩(wěn)，向一側(cè)傾斜自主神經(jīng)癥狀伴惡心、嘔吐、出汗等不明顯耳鳴和聽力下降有無腦損害癥狀無可有，如頭痛，顱內(nèi)壓升高，腦神經(jīng)損害、癱瘓、癲癇發(fā)作病變前庭器官病變，如梅尼埃病、迷路炎、中耳炎、前庭神經(jīng)元炎前庭核及中樞聯(lián)絡(luò)路徑病變，如椎基底動脈供血不足、小腦、腦干及第四腦室腫瘤、聽神經(jīng)瘤、顱內(nèi)高壓和癲癇第10頁/共22頁詳細(xì)詢問病史的主要問題眩暈、頭暈單發(fā)、復(fù)發(fā)持續(xù)時(shí)間位置性平衡障礙眩暈與聽功能眩暈與頭痛眩暈與睡眠第11頁/共22頁第12頁/共22頁前庭神經(jīng)元炎病因病發(fā)前數(shù)天常有上呼吸道感染史，家中或周圍有時(shí)可見有同樣的病人，故多認(rèn)為與病毒感染有關(guān)。部分病人可查得慢性耳、鼻和咽喉部感染灶。第13頁/共22頁病理生理可能因?yàn)楦腥緦?dǎo)致前庭神經(jīng)元水腫、伴迷路水腫、內(nèi)耳末梢器缺氧，引起劇烈的眩暈、惡心、嘔吐，但無耳聾與耳鳴。第14頁/共22頁診斷病前有上呼吸道感染史，突發(fā)眩暈、水平性眼震，無耳鳴、耳聾等特點(diǎn)。實(shí)驗(yàn)室檢查：懷疑聽神經(jīng)瘤者應(yīng)攝內(nèi)聽道平片；頸性眩暈可攝頸椎片；腦電圖對眩暈性癲癇的診斷有幫助；考慮顱內(nèi)占位性病變、腦血管病變等可選擇做頭顱CT或MRI。腦干聽覺誘發(fā)電位對協(xié)助定位診斷前庭神經(jīng)病變有一定幫助。第15頁/共22頁鑒別診斷

1.良性發(fā)作性位置性眩暈-耳石癥

BPPV[臨床特點(diǎn)]頭位變化時(shí)發(fā)作眩暈，少伴惡心嘔吐；每次發(fā)作時(shí)間特點(diǎn):以秒來計(jì),多在10s以內(nèi)發(fā)作時(shí)是眩暈，不發(fā)作時(shí)可為頭暈或昏沉感；眩暈的易疲勞性，自我好轉(zhuǎn)性；可復(fù)發(fā)性體位誘發(fā)試驗(yàn)可呈陽性第16頁/共22頁鑒別診斷2.梅尼埃病該病病因與內(nèi)耳迷路積水有關(guān)，具體機(jī)制尚未明確。

發(fā)病高峰年齡在30-50歲。女性較男性多見。典型癥狀包括患耳波動性感音性耳聾、耳鳴、耳脹滿感。當(dāng)耳鳴、耳脹及耳聾加劇，會產(chǎn)生短暫的眩暈發(fā)作，眩暈常較劇烈，持續(xù)數(shù)分鐘到數(shù)小時(shí)不等。聽力下降早期為低頻感音神經(jīng)性聾。病程呈反復(fù)復(fù)發(fā)緩解，發(fā)作間期眩暈完全消失，病程早期急性發(fā)作后聽力可完全恢復(fù)正常。但隨著病程的發(fā)展，聽力損傷持續(xù)存在，并波動性加重。在85％的患者中，本病只影響一側(cè)耳。但另一側(cè)耳通常在36個(gè)月內(nèi)也受累，自然病程中，60％患者會最終緩解。

第17頁/共22頁鑒別診斷3.后循環(huán)缺血[椎基底動脈供血不足][診斷依據(jù)]多有動脈粥樣硬化的病因，“三高”起病急，癥狀持續(xù)短，多在數(shù)分或1h內(nèi)，不超過24h；癥狀有頭暈/眩暈、行走不穩(wěn)、言語含糊、吞咽困難，口周麻木等。可突然進(jìn)展至意識障礙，要高度“警惕”；有顱內(nèi)外動脈粥樣硬化的證據(jù)；檢查：MRI的DWI像。第18頁/共22頁鑒別診斷4.精神性眩暈[臨床特點(diǎn)]：“眩暈”或頭暈幾乎天天存在,呈持續(xù)性無變，伴隨癥候多[軀體化癥狀],受外界及情緒變化影響大,患者愿意窮盡檢查和治療應(yīng)行精神狀態(tài)評估。第19頁/共22頁治療1.一般治療臥床休息，避免頭、頸部活動、聲光刺激，眩暈緩解后鼓勵患者活動，前庭康復(fù)訓(xùn)練。2.激素治療，同時(shí)加用鉀鹽。3.對癥處理對于前庭損害而產(chǎn)生的眩暈癥狀應(yīng)給予鎮(zhèn)靜治療，眩暈、嘔吐劇烈者可肌注鹽酸異丙嗪或地西泮。癥狀緩解不明顯者，可重復(fù)上述治療。4.眩暈減輕后可繼續(xù)選服異丙嗪或氟桂利嗪連服數(shù)天，以鞏固療效。同時(shí)可口服維生素B1、B6肌注維生素B12，必要時(shí)可行高壓氧治療。針灸也有一