卡托普利血管緊張素原腎素

卡托普利血管緊張素原腎素第1頁/共57頁抗慢性心功能不全藥抗心絞痛藥及抗動脈粥樣硬化藥抗高血壓藥

內(nèi)容：第2頁/共57頁目標(biāo):

1.具有判斷強心甙、抗高血壓藥、硝酸甘油、β受體阻斷藥、鈣拮抗藥作用的能力，2.能夠正確進行防止強心甙的作用和作用機制，臨床適應(yīng)癥，給藥方法和不良反應(yīng)及應(yīng)用注意不良反應(yīng)的宣傳教育的基本能力，

第3頁/共57頁1.資訊1.強心甙的作用：正性肌力作用、負(fù)性頻率作用，負(fù)性傳導(dǎo)作用；治療量對心電圖的影響；對血管和腎的作用；中毒量對神經(jīng)系統(tǒng)的影響。2.心肌供氧與耗氧的矛盾關(guān)系（氧的供求平衡失調(diào)），抗心絞痛藥物調(diào)整對氧供求關(guān)系而達到治療效果。3.WHO的高血壓定義，高血壓的病理生理?？刂聘哐獕旱囊饬x

第4頁/共57頁2.決策1.選擇強心甙的抗心衰。針對不良反應(yīng)進行藥療護理。

2.選擇常用抗心絞痛藥物的臨床治療心絞痛，應(yīng)用時注意不良反應(yīng)。及時進行藥療護理；3.合理選擇臨床常用六類抗高血壓藥；熟悉不良反應(yīng)及應(yīng)用注意。了解降壓藥藥療護理技能。

第5頁/共57頁3.計劃1.重點闡述強心甙的作用和作用機制，臨床適應(yīng)癥，給藥方法和不良反應(yīng)及應(yīng)用注意；了解非強心甙類抗心衰藥的種類及應(yīng)用。藥療護理技能，2.以心肌供氧與耗氧的矛盾關(guān)系（氧的供求平衡失調(diào)）解釋心絞痛的發(fā)病機理,說明抗心絞痛藥物調(diào)整對氧供求關(guān)系而達到治療效果。

3.詳細(xì)講述一線抗高血壓藥的治療作用和不良反應(yīng)，第6頁/共57頁4.實施第一節(jié)抗高血壓藥物概述第7頁/共57頁第8頁/共57頁標(biāo)準(zhǔn)是根據(jù)臨床及流行病學(xué)資料人為界定的第9頁/共57頁第10頁/共57頁第11頁/共57頁1.定義：能降低外周血管阻力，使動脈血壓下降，治療高血壓的藥物。2.高血壓：以體循環(huán)動脈血壓增高為主要表現(xiàn)的一種臨床綜合癥。1999年WHO將高血壓定義為：在未服抗高血壓藥時，收縮壓≥140mmHg或舒張壓≥90mmHg?？垢哐獕核幬锏?2頁/共57頁

高血壓分型舒張壓（mmHg）收縮壓（mmHg）正常60<8590<130

正常高值85～89130～139Ⅰ期90～99140～159Ⅱ期100～109160～179Ⅲ期﹥110﹥180

高血壓危象﹥1102003.高血壓分型：原發(fā)性（90%）和繼發(fā)性（10%）。4.按病情分類第13頁/共57頁

直接影響動脈血壓調(diào)節(jié)的基本因素有外周血管阻力、心輸出量和血容量。這些因素主要通過①交感神經(jīng)系統(tǒng)；②腎素-血管緊張素-醛固酮兩個系統(tǒng)的調(diào)控來保持血壓的相對穩(wěn)定。5.

影響因素：第14頁/共57頁外界及內(nèi)在不良刺激大腦皮層功能失調(diào)SNS興奮心血管中樞功能紊亂

中樞調(diào)節(jié)性物質(zhì)分泌異常血容量增加CO增加RAAS興奮外周阻力心收縮力增加

離子泵功能障礙，血管張力改變血鈉增加心臟、血管肥厚重構(gòu)

血壓升高、血管病變心腦腎眼病變血管內(nèi)皮功能紊亂第15頁/共57頁(1)利尿降壓藥：氫氯噻嗪(2）鈣通道阻滯藥:硝苯地平、尼群地平等。(3）血管擴張藥①直接擴張血管藥：肼屈嗪、硝普鈉②鉀通道開放藥：吡那地爾③其他：吲達帕胺、酮舍林抗高血壓藥的分類第16頁/共57頁

（4)RAAS抑制藥①血管緊張素轉(zhuǎn)化酶（ACE）抑制藥：

卡托普利②血管緊張素Ⅱ受體阻斷藥：氯沙坦③腎素抑制藥：雷米吉林第17頁/共57頁(5)交感神經(jīng)抑制藥①中樞性交感神經(jīng)抑制藥：可樂定、甲基多巴等。

②神經(jīng)節(jié)阻斷藥：美加明、樟磺咪吩等。③去甲腎上腺素能神經(jīng)末梢阻滯藥：利血平、胍乙啶等。④腎上腺素受體阻斷藥①α1-R阻斷藥：哌唑嗪、特拉唑嗪等。②β-R阻斷藥：普萘洛爾、美托洛爾等。③α、β-R阻斷藥：拉貝洛爾等。第18頁/共57頁第二節(jié)常用的抗高血壓藥第19頁/共57頁一、利尿降壓藥（基礎(chǔ)降壓藥）

第一線抗高血壓藥是：利尿藥、鈣通道阻滯藥、β受體阻滯藥、ACE抑制藥及血管緊張素Ⅱ受體阻滯藥。第20頁/共57頁1.降壓作用特點:①降壓作用確切、溫和、持久、平穩(wěn)；②使收縮壓和舒張壓成比例地下降，對臥位和立位血壓均能降低，無體位性低血壓；③長期用藥無耐受性。降壓機理

1.利尿排鈉，降低血容量(初始用藥)；

2.由于胞內(nèi)低鈉，使Na+-Ca2+交換減少Ca2+內(nèi)流↓→降低血管平滑肌對縮血管物質(zhì)的敏感性(長期用藥)?！舅幚碜饔谩?/p>

氫氯噻嗪

第21頁/共57頁單用于輕度高血壓，作為基礎(chǔ)降壓藥與其他降壓藥合用于各期高血壓。長期大劑量使用可致低血鉀，血脂、血糖、尿酸及血漿腎素活性升高，合用β受體阻滯藥可降低腎素活性?！九R床應(yīng)用】【不良反應(yīng)】第22頁/共57頁二、鈣通道阻滯藥藥物:硝苯地平、尼群地平、氨氯地平、尼卡地平和維拉帕米等。抑制胞外Ca2＋的內(nèi)流，使血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)處于適當(dāng)缺Ca2＋狀態(tài)，導(dǎo)致血管平滑肌松弛、血管擴張、血壓下降。第23頁/共57頁⑴降壓作用強、快，臨床上使用該藥的緩釋劑或控釋劑；對正常血壓無影響.⑵反射性心率↑,心輸出量↑,腎素活性↑。⑶適用于各型高血壓，尤以低腎素性高血壓療效好，可單用或與利尿藥、β受體阻滯藥、ACEI合用，以增強療效，減少不良反應(yīng)。硝苯地平nifedipine

【藥理作用與用途】第24頁/共57頁【不良反應(yīng)】

常見面部潮紅、頭痛、眩暈、心悸、踝部水腫。本品短效制劑可能會加重心肌缺血，故不應(yīng)用于伴心肌缺血癥。第25頁/共57頁

作用于RAAS的藥物主要有:ACEI（血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥）和AngⅡ（血管緊張素Ⅱ）受體拮抗藥。(一)血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥

血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）是一個很強的血管收縮劑。三、腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制藥第26頁/共57頁①降壓時不伴有反射性心率加快，對心排血量無明顯影響；②可防止或逆轉(zhuǎn)高血壓患者的血管壁增厚、心肌肥大和心肌重構(gòu)；③能增加腎血流量，保護腎臟；④能改善胰島素抵抗，不引起電解質(zhì)紊亂和脂質(zhì)代謝改變；⑤久用不易產(chǎn)生耐受性。ACEI作用特點：第27頁/共57頁口服F約70％，空腹服用增加其吸收?？诜?5～30min開始降壓，降壓維持續(xù)8～12h，主要以原形中尿排出。不易透過血腦屏障?？ㄍ衅绽?/p>

（captopril，巰甲丙脯酸）【體內(nèi)過程】第28頁/共57頁

抑制血管緊張素I轉(zhuǎn)化酶（ACE），使血管緊張素I轉(zhuǎn)化為血管緊張素Ⅱ減少，降低外周阻力。卡托普利血管緊張素原腎素

AngⅠACEATⅡ（AngⅡ）→收縮血管，促進NA釋放，醛固酮分泌。（-）【藥理作用】第29頁/共57頁降壓機制：①抑制整體及血管局部ACE,減少AngⅡ形成；②抑制ACE，減少緩激肽降解，增強擴血管效應(yīng)；③減少腎臟組織中AngⅡ的生成，抑制醛固酮分泌，促進水鈉排泄。第30頁/共57頁1.治療各型高血壓，對高腎素型高血壓和腎性高血壓較好。ACE抑制藥對心、腦、腎等器官有保護作用，能減輕心肌肥厚，阻止或逆轉(zhuǎn)心血管病理性重構(gòu)。對伴有心衰、糖尿病、腎病、急性心肌梗死的高血壓病人，ACE抑制藥為首選藥。

【臨床應(yīng)用】第31頁/共57頁2.治療充血性心力衰竭與心肌梗死：能降低心肌梗死并發(fā)心衰的病死率，能改善血液動力學(xué)和器官灌流。第32頁/共57頁刺激性干咳、血管神經(jīng)性水腫、高血鉀（因減少醛固酮分泌）等。2.久用可降低血鋅可致皮疹、嗜酸細(xì)胞增多、味覺及嗅覺改變。3.高血鉀及妊娠初期禁用(因使胎兒生長遲緩)。耐受性良好，但應(yīng)從小劑量開始使用?！静涣挤磻?yīng)】第33頁/共57頁(一)β-R阻斷藥【藥理作用】

1.降壓作用：口服2-3周，舒張壓降低10~15%，合用利尿藥增加降壓效果。[特點]

不引起體位性低血壓，長期用藥不易產(chǎn)生耐受性。降壓作用中等、緩慢、溫和。四、腎上腺素受體阻滯藥

普萘洛爾（propranolol）

第34頁/共57頁[作用機制]

與阻斷β-R有關(guān)。1.減少心輸出量。(阻斷心臟β1-R)。2.抑制腎素分泌。阻斷腎臟β-R，腎素分泌減少→打斷RAAS形成。3.抑制外周交感神經(jīng)活性：阻斷突觸前膜的β2-R，減少NA釋放。4.

中樞性降壓：阻斷血管運動中樞的β-R。5.增加前列環(huán)素（PGI2）的合成。第35頁/共57頁1.輕、中度高血壓，對心輸出量偏高或血漿腎素水平偏高的高血壓療效較好。

2.對伴有心絞痛、心律失常、腦血管病變的高血壓病人也有顯著效果。

支氣管哮喘、嚴(yán)重心衰竭及重度房室傳導(dǎo)阻滯者禁用?！九R床應(yīng)用】第36頁/共57頁[降壓機制]

選擇阻斷α1受體→血管擴張→Bp↓，對α2受體無阻斷作用，故無反射性地心率↑。（二）α1受體阻斷藥哌唑嗪（prazosin）

第37頁/共57頁[特點]

①降壓作用中等偏強，不伴有反射性心率加快。②降血脂：降低血漿TG、TC、LDL、VLDL、增加HDL，減輕冠脈病變，對代謝無不良影響。③不增加腎素分泌不減少腎血流量對正常血壓無影響。用于各型高血壓。對血漿腎素活性高，合并糖尿病、心衰等高血壓患者療效較好。嚴(yán)重者合用利尿藥及β-R阻滯藥。第38頁/共57頁

常見鼻塞、口干、嗜睡、頭痛、腹瀉等。部分病人首次給藥后出現(xiàn)“首劑效應(yīng)”，即癥狀性體位性低血壓，表現(xiàn)暈厥、心悸、意識消失等。措施：首劑量0.5mg，睡前服用可避免?！静涣挤磻?yīng)及注意事項】第39頁/共57頁（三）α、β-R阻斷藥—拉貝洛爾【藥理作用】

1.降壓作用：①競爭性阻斷α1、β-R，阻斷作用β-R大于α1-R（4~8倍）。減慢心率，減少心輸出量，而降壓。②血管擴張：阻斷α1-R而降壓，對α2-R無作用。拉貝洛爾第40頁/共57頁3.適用于各型高血壓伴有心絞痛的患者。

i.v可治療高血壓危象。對心梗早期，降低心肌壁張力。4.不良反應(yīng)較輕，但仍可誘發(fā)支氣管哮喘，體位性低血壓等。第41頁/共57頁第三節(jié)其他抗高血壓藥第42頁/共57頁一、交感神經(jīng)抑制藥(一)中樞交感神經(jīng)抑制藥

CNS內(nèi)存在著控制外周交感神經(jīng)興奮或抑制的神經(jīng)元?！耙种菩陨窠?jīng)元”興奮→外周交感神經(jīng)功能下降→血壓↓。第43頁/共57頁l.降壓作用中等偏強，對正?；蚋哐獕壕薪祲鹤饔?；2.降壓時伴有心率↓，心輸出量↓，對腎血流量無明顯影響；3.鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用；4.抑制胃腸道運動和分泌?？蓸范ǎ╟lonidine）

【作用特點】第44頁/共57頁1.中度高血壓，對兼有潰瘍病的高血壓及腎性高血壓尤為適宜，與利尿劑合用有協(xié)同作用。2.可作為嗎啡類鎮(zhèn)痛藥成癮者的戒毒藥?！九R床應(yīng)用】第45頁/共57頁【不良反應(yīng)】1.多見口干，嗜睡和便秘;2.久用引起水鈉潴留;突然停藥出現(xiàn)反跳，血壓上升。3.其他：陽痿、抑郁、浮腫、體重增加和心動過緩等。第46頁/共57頁

（三）外周交感神經(jīng)抑制藥

1.抑制交感神經(jīng)末梢攝取NA和DA，耗竭遞質(zhì)而產(chǎn)生降壓作用，如利血平及胍乙啶。

2.是印度蘿芙木根中的主要生物堿，國產(chǎn)蘿芙木提取的總生物堿的制劑稱降壓靈。

3.降壓特點是緩慢而持久。因不良反應(yīng)較多，僅作為降壓藥復(fù)方制劑的成分之一。如利血平禁用于伴消化性潰瘍和精神抑郁患者。第47頁/共57頁(一)直接擴張血管藥----

1.降壓作用:直接擴張小動脈血管平滑肌，降低外周阻力而降壓。降壓機制可能是干預(yù)血管平滑肌細(xì)胞Ca2+內(nèi)流。

2.降壓時伴有反射性心率↑，心輸出量↑，血漿腎素活性↑及水鈉潴留↑，從而減弱其降壓作用。

二、血管擴張藥肼屈嗪第48頁/共57頁

故一般不單獨使用。合用利尿藥和β受體阻滯藥可增效?！窘祲禾攸c】

降低舒張壓>收縮壓。降壓作用快而較強，口服后20～30min顯效。1次給藥維持12h。第49頁/共57頁

頭痛、面紅、粘膜充血、心動過速，并可誘發(fā)心絞痛和心力衰竭；大劑量長期應(yīng)用可產(chǎn)生紅斑狼瘡樣綜合征，一旦發(fā)生,應(yīng)停藥并用皮質(zhì)激素治療。心絞痛及心功能不全患者禁用?！静涣挤磻?yīng)】第50頁/共57頁降壓作用：快、強、短。擴張小A、小V血管平滑肌，減少心臟前后負(fù)荷，利于改善心功能。2.作用機制：在血管平滑肌內(nèi)代謝產(chǎn)生NO，與血管舒張因子（EDRF）相似