妊娠糖尿病醫(yī)學課件

產(chǎn)科講座系列三妊娠糖尿病臨沂市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科鐘玉蘭一、分類妊娠糖尿病妊娠期糖尿病糖尿病合并妊娠二、妊娠對糖尿病的影響早孕期中晚期產(chǎn)后產(chǎn)程中臟器胰島素用量應減少胰島素用量減少胰島素用量不斷增加疼痛可引起血糖波動較大，應減少胰島素用量妊娠能使疾病惡化〔爭論較多〕能否繼續(xù)妊娠〔爭論也較多〕三、妊娠合并糖尿病對孕婦的影響鐘醫(yī)生，請問妊娠合并糖尿病對我有什么影響？小劉，妊娠合并糖尿病對孕婦的影響有9個方面。1、自然流產(chǎn)2、妊娠高血壓疾病3、感染4、羊水過多5、巨大兒6、手術產(chǎn)及產(chǎn)傷7、酮癥酸中毒8、早產(chǎn)9、胎兒宮內(nèi)發(fā)育緩慢自然流產(chǎn)血糖過高胎兒受累，死胎、流產(chǎn)、胎兒畸形發(fā)生率高，導致流產(chǎn)可達15%~30%1、發(fā)病率13%~36%，畸形有關，原因不詳羊水過多4、感染泌尿系統(tǒng)感染發(fā)病率7%~18.2%3、為正常妊娠的3~5倍；合并腎血管病變時，發(fā)生率50%以上妊娠高血壓疫病2、5、巨大兒常見顯性糖尿病無血管病變者，如妊娠糖尿病合并腎臟和視網(wǎng)膜病變者很少見?！?〕除血糖外，其他物質(zhì)如氨基酸、脂肪可刺激胰島細胞，引起胰島分泌升高，促進胎兒生長?！?〕目前血糖正常界限偏高?！?〕血糖檢驗次數(shù)少，未能發(fā)現(xiàn)孕婦高血糖。原因6手術產(chǎn)及產(chǎn)傷酮癥酸中毒七7（1）高血糖胰島分泌受影響，脂肪分解導致酮體產(chǎn)生。（2）早孕惡心嘔吐，進食少，而胰島用量未減少，饑餓性酮體增多。原因（1）早孕時易引起胎兒畸形。（2）中孕時缺氧、酸中毒、水電平衡失調(diào)而致死胎或神經(jīng)系統(tǒng)損害。（3）早期表現(xiàn)為四肢乏力、疲乏，極度口渴，多飲多尿，伴有食欲不振，呼吸深大，如神經(jīng)系統(tǒng)受抑制，則表現(xiàn)為倦怠、嗜睡、頭痛、全身痛、昏迷?；灒和w+，血糖升高。影響表現(xiàn)早產(chǎn)原因有二，一是羊水過多；二是醫(yī)源性，如妊娠高血壓疾病、胎兒窘迫，其它并發(fā)癥8、發(fā)生率5%~25%伴腎病時發(fā)生率21%，其他情況很少見胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩9、胎兒畸形發(fā)病率4%~12%，為正常妊娠的7~10倍?？梢娦难芟到y(tǒng)、CNS、消化系統(tǒng)、肺發(fā)育不全、內(nèi)臟異位。妊娠9周〔受精7周〕胎兒畸形就已形成。早孕時的測定如升高與胎兒畸形關系密切。發(fā)生在妊娠早期，此時器官已發(fā)育完成，故不增加胎兒畸形發(fā)育。四、妊娠糖尿病對胎兒的影響六、妊娠糖尿病對新生兒的影響1.新生兒紅細胞增多癥3.新生兒RDS5.低鈣低鎂血癥腎靜脈栓塞癥2.新生兒高膽紅素癥4.新生兒低血糖6.新生兒心臟病五、遠期并發(fā)癥再次懷孕，有33%~58%的發(fā)生率1將來患糖尿病機會增加，50%的發(fā)生率2子代肥胖癥機會增加，糖尿病發(fā)生率增加3有研究母乳喂養(yǎng)可推遲兒童糖尿病的發(fā)生4妊娠糖尿病篩查篩查的高危因素有：1.家族史；2.反復孕期尿糖+；

3.年齡>30歲；4.肥胖、反復念珠菌陰道炎；5.巨大兒分娩史；6.無原因的自然流產(chǎn)史、死胎史；7.胎兒畸形史；8.足月分娩新生兒RDS病史；9.本次妊娠胎兒偏大或伴羊水過多癥。七、妊娠糖尿病實驗檢查篩查時間一般是24~28周，因胎盤分泌的抗胰島激素此時快速升高，32~34周到達頂峰。篩查方法標準目前不統(tǒng)。篩查一般篩查方法：空腹服用葡萄糖50g（200ml水一次口服），1小時查血糖≥7.8mmol/l為異常，再查OGTT，敏感性90%，漏診10%。1小時后血糖≥11.1mmol/l，再看空腹血糖，如果正常則查OGTT，如果異常,不必再查OGTT即可確診。空腹血糖正常值一覽表空腹1小時2小時3小時5.1mmo1/l10.1mmol/l8.5mmol/l6.6mmol/l如果四項中兩項異?；騼纱我陨峡崭寡恰菘稍\斷GDM?？崭寡钦Ｖ怠?。耐量實驗糖糖篩查異常：二者有其一必做。(1)1小時后血糖≤10.0mmol/l;(2)1小時后血糖≥10.0mmol/l,但空腹血糖正常。方法：1.實驗前3天正常飲食每日碳水化合物150~200g。2.禁食8~14小時。葡萄糖+水400ml，5分鐘口服。4.自開始口服糖水后1、2、3小時靜脈抽血檢查。注意：β受體興奮劑如舒喘靈影響可造成DGTT〔+〕。耐量實驗糖八、妊娠合并糖尿病分期ABCDFRHTA級經(jīng)控制飲食后A1空腹血糖<5.3mmol/l，餐后2小時血糖<6.3mmol/l。A2空腹血糖≥5.3mmol/l，餐后2小時血糖<6.3mmol/l。B級：顯性糖尿病，20歲以后發(fā)病，病程<10年。C級：發(fā)病年齡10～19歲，或病程達10～19年。D級：10歲前發(fā)病，或病程20年，或合并單純性視網(wǎng)膜病。F級：糖尿病性。腎病。R級：眼底有增生性視網(wǎng)膜病變或玻璃體出血。H級：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病。T級：有腎移植史。九、妊娠合并糖尿病治療飲食控制療法Ⅰ型僅需要飲食控制即可維持血糖在正常范圍。目的是保證孕婦和胎兒所需營養(yǎng)；維持正常血糖水平；預防酮癥；保持正常的體重增加。胰島素治療法飲食不能控制的糖尿病，胰島素是主要的治療藥物。胰島素可以分為胰島素、低精蛋白胰島素、精蛋白鋅胰島素。糖尿病合并妊娠酮癥的治療

孕中期以后，每周熱量增加3％～8％，其中碳水化合物占40％～50％，蛋白質(zhì)20％～30％，脂肪30％～40％?？刂撇秃?小時血糖值在8mmol/l以下。每日補充鈣劑1～1.2g，葉酸5mg，鐵劑15mg。早餐占全天熱量的10%，以淀粉為主；中晚餐各占全天30%；上午、下午、睡覺前加餐各占10%。飲食控制療法抗胰島素激素升高，用量大胰島素治療多同內(nèi)科協(xié)商處理胰島素用量應小早孕期32~33w胎盤功能逐漸退化，胰島素用量也減少控制標準空腹：飯1h：飯后2h：夜間：三餐前：實際臨床掌握較高。孕晚期消耗大，進食少，易低血糖，故少量靜脈輸液，4g糖+1單位胰島素如剖宮產(chǎn)，術前一晚及術前停用或用1/2~1/3的量產(chǎn)時胰島素用量減少至孕前1/3~1/2,產(chǎn)后1~2周可恢復正常（指GDM）。產(chǎn)褥期糖尿病合并妊娠酮癥的處理原那么1.補液：NS或；5.不能用蘇打，胰島素劑量要小，因易引起饑餓性酮體。3.糾正電解質(zhì)紊亂；.2.水劑量胰島素ivdm；4.持續(xù)胎心監(jiān)護；十、妊娠期監(jiān)護〔一〕孕期監(jiān)護1.腎功能監(jiān)護；2.眼底檢查；4.宮高、腹圍：B超，及時發(fā)現(xiàn)羊水過多、巨大兒；3.血壓：必要時口服小劑量的阿司匹林預防妊娠高血壓；5.妊娠期血糖的檢測〔主要內(nèi)科處理〕?！捕程罕O(jiān)護1.B超檢查2.胎兒超聲心電圖檢查早期發(fā)現(xiàn)先心病3.甲胎盤測定糖尿病是胎兒神經(jīng)管畸形第二位(1)E3:30w每周一次；30~34w每周四次；36w每周一次(2)HPL及E2測定(3)胎心監(jiān)護：32w每周一次；36w每周兩次，如NST可疑可做DCT(4)臍動脈血流測定(5)羊水腹腔穿刺：發(fā)泡實驗4.胎盤功能檢查〔三〕分娩時機與方式2.控制不良或并發(fā)妊娠高血壓疾病，羊水穿刺了解肺成熟度，在胎兒肺成熟同時終止妊娠；1.控制良好，等待接近足月妊娠分娩；3.如胎盤功能不全，應及時終止妊娠；4.GDM不是剖宮產(chǎn)指癥。國內(nèi)GDM剖宮產(chǎn)率41%；國外GDM剖宮產(chǎn)率50~81%；顯性糖尿病高達66.7%。孩子的出生給新媽咪帶來了無限的幸福和快樂，孩子健康，世界也開始微笑……〔一〕新生兒出生后應取臍帶血檢測血糖、胰島素及C肽?！捕碂o論體重大小都按早產(chǎn)兒處理。注意保暖、吸氧、提早喂糖水、早開奶?！踩承律鷥好涑?0分鐘開始定時滴服25％葡萄糖液?！菜摹匙⒁獾脱?、低血鈣、高膽紅素血癥及RDS發(fā)生?！参濉扯鄶?shù)新生兒在生后6小時內(nèi)血糖恢復正常。〔六〕足月新生兒血糖＜診斷為新生兒低血糖?！财摺辰邮芤葝u素治療的母親，可哺乳。十一、新生兒處理十二、妊娠前咨詢顯性糖尿病應檢查BP、EKG、眼底、腎功、糖尿病分級；一二母體有糖尿病合并血管病變應屬于PFRH級，不主張繼續(xù)妊娠或動員流產(chǎn)，也有人認為孕期血糖控制正常者，圍產(chǎn)兒預