呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用講座四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院

呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用講座四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院第1頁/共69頁

機(jī)械通氣僅能較好解決機(jī)體的通氣功能，不能完全代替肺的呼吸功能，具有一定的局限性。因此應(yīng)用機(jī)械通氣的醫(yī)務(wù)人員，要有呼吸生理、病理生理的豐富知識(shí)，熟悉呼吸機(jī)的性能，才能使機(jī)械通氣發(fā)揮有效的治療作用。第2頁/共69頁

一.呼吸機(jī)的工作原理及分類（一）呼吸機(jī)的基本結(jié)構(gòu)及其工作原理。

呼吸機(jī)必須具有下列基本結(jié)構(gòu)：１．呼吸機(jī)的動(dòng)力來源：壓縮氣體、電力或二者相結(jié)合。氣動(dòng)靠壓縮氣體推動(dòng)呼吸機(jī)的閥門、活瓣，運(yùn)用氣體射流原理調(diào)控呼吸機(jī)的運(yùn)行。電動(dòng)呼吸機(jī)則靠電力來驅(qū)動(dòng)呼吸機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)。第3頁/共69頁

２．具有靈敏而準(zhǔn)確、可變的通氣壓力及通氣容積的調(diào)控裝置。

３．具有可調(diào)節(jié)吸、呼轉(zhuǎn)換和控制呼吸頻率、氣體流速的裝置。４．具有可調(diào)節(jié)觸發(fā)呼吸機(jī)運(yùn)行的靈敏度調(diào)控裝置。第4頁/共69頁

（二）呼吸機(jī)吸與呼切換的方式及分類

呼吸機(jī)由吸氣轉(zhuǎn)換為呼氣（切換）的方式隨呼吸機(jī)類型不同而異，一般呼吸機(jī)可有二種以上的切換方式，多功能呼吸機(jī)切換方式可有四種：第5頁/共69頁

１．壓力切換（PressureCycling）：

呼吸機(jī)持續(xù)送氣（吸氣）至氣道內(nèi)壓力達(dá)到預(yù)定值后，吸氣終止轉(zhuǎn)為呼氣，通常稱為壓力切換。此類呼吸機(jī)的特點(diǎn)為其通氣量隨肺、胸廓的順應(yīng)性及氣道阻力的不同而變化，一般不夠恒定。第6頁/共69頁2．容量切換（VolumeCycling）：呼吸機(jī)送氣的容量達(dá)到預(yù)定值后，呼吸機(jī)停止送氣轉(zhuǎn)為呼氣，稱容量（容積）切換。這類呼吸機(jī)的特點(diǎn)為其通氣容量十分恒定，但氣道內(nèi)壓力則隨肺順應(yīng)性下降和氣道阻力增高而升高。第7頁/共69頁

3．時(shí)間切換（TimeCycling）：

呼吸機(jī)送氣時(shí)間達(dá)到預(yù)定值后即轉(zhuǎn)為呼氣。此類呼吸機(jī)由于吸氣時(shí)間是預(yù)先設(shè)定的固定數(shù)值，故當(dāng)肺順應(yīng)性氣道阻力發(fā)生變化時(shí)，其通氣量、氣道內(nèi)壓力及氣流速度也隨之改變，臨床應(yīng)用時(shí)較難調(diào)節(jié)。第8頁/共69頁

４．流速切換（FlowCycling）：

呼吸機(jī)送氣（吸氣）的流速由醫(yī)務(wù)人員設(shè)定，當(dāng)吸氣流速達(dá)到預(yù)定值時(shí)，呼吸機(jī)停止送氣轉(zhuǎn)為呼氣，這種呼吸機(jī)必須裝置氣體流速敏感閥，醫(yī)務(wù)人員必須具有較多的呼吸生理及病理生理的知識(shí)和臨床經(jīng)驗(yàn)，才能自如地加以應(yīng)用。第9頁/共69頁

目前臨床使用的呼吸機(jī)，一般都具有容積和壓力切換兩種方式，高檔呼吸機(jī)可同時(shí)具有時(shí)間切換和流速切換裝置可供選擇。從臨床應(yīng)用要求的角度來看，具有容量和壓力切換功能的呼吸機(jī)可基本滿足臨床的應(yīng)用。第10頁/共69頁

二.機(jī)械通氣對生理的影響及其使用的適應(yīng)證、禁忌證第11頁/共69頁（一）機(jī)械通氣對生理的影響：

機(jī)械通氣為正壓吸氣，由于正壓把氣體經(jīng)氣道送入肺內(nèi)，因此吸氣時(shí)肺泡內(nèi)壓及胸腔內(nèi)壓明顯高于生理狀態(tài)（負(fù)壓吸氣）。故機(jī)械通氣對人體帶來的影響有：第12頁/共69頁

1．氣道與肺泡擴(kuò)張，潮氣量、功能殘氣量增加，肺血量相對減少。這種影響在吸氣時(shí)間延長，PEEP時(shí)更為明顯。實(shí)驗(yàn)證明：PEEP為0.45kPa(5cmH2O)時(shí)，肺功能殘氣量（FRC）增加500-600ml。第13頁/共69頁

２．肺泡內(nèi)壓及胸腔內(nèi)壓升高，使回心血量減少，心輸出量下降。其影響隨吸氣壓增高，吸氣時(shí)間延長而明顯，也與吸氣未壓時(shí)間的長短及呼氣未壓水平的高低有關(guān)，它是機(jī)械通氣對循環(huán)影響的主要因素。第14頁/共69頁

３．機(jī)械通氣吸入的氧濃度(FiO2)＞

21%(0.21)時(shí)，使機(jī)體的化學(xué)感受器對低O2刺激減少；因潮氣量大于生理狀態(tài)，肺容量增加使?fàn)繌埜惺芷鞔碳ぴ鰪?qiáng)，從而抑制自主呼吸。如調(diào)節(jié)不當(dāng)可產(chǎn)生負(fù)面影響，抑制呼吸。第15頁/共69頁

４．機(jī)械通氣時(shí)，因吸氣為正壓，肺泡內(nèi)壓增高，使肺泡毛細(xì)血管氧分壓差[P（A-a）O2]增大.有助氧的彌散及氣體在肺內(nèi)均勻分布，可抑制肺毛細(xì)血管內(nèi)液體外滲，減少肺泡和間質(zhì)肺水，有防治肺水腫作用。第16頁/共69頁5、減少呼吸作功：減少呼吸肌耗氧量，防止呼吸肌疲勞6、對肝、腎功能的影響：因心搏出量減少使腎血流量下降可導(dǎo)致鈉

水潴留。因中心靜脈壓升高可導(dǎo)致肝功能障礙。第17頁/共69頁（二）機(jī)械通氣的的適應(yīng)證：

目前尚無臨床使用機(jī)械通氣適應(yīng)證的公認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)。隨著應(yīng)用目的的不同而異。下列指標(biāo)，可做為臨床應(yīng)用機(jī)械通氣時(shí)參考。

第18頁/共69頁1．呼吸頻率：>35/min；＜10/min

潮氣量：<5-6ml/kg（體重）2．肺泡-動(dòng)脈血氧壓差[P（A-a）O2]增大吸氧濃度0.21時(shí)，

[P（A-a）O2]>6.67kPa(50mmHg);

吸氧濃度1.0時(shí)，

[P（A-a）O2]>40kPa(300mmHg)3．PaCO2

：>6.67kPa(50mmHg)第19頁/共69頁４．吸氣最大壓力

<2.00kPa

（20.0cmH2O)５．生理無效腔/潮氣量

>60%６．肺內(nèi)分流量(Qs/Qr)>15%

（正常值<5%）第20頁/共69頁

●COPD患者，對PaCO2增高有一定耐受性，當(dāng)PaCO2>6.67kPa(50mmHg)，不一定需要進(jìn)行機(jī)械通氣?！?/p>

慢性呼衰，在吸氧后PaO2

<6.67kPa(50mmHg)、PH<7.30，PaCO2持續(xù)上升且意識(shí)障礙時(shí)，方考慮使

用機(jī)械通氣。

PaO2受循環(huán)功能和全身情況(如貧血)的影響，應(yīng)參考病人意認(rèn)狀況而定。

第21頁/共69頁●神經(jīng)肌肉疾病(如格林巴利綜合征)引起的呼衰，則應(yīng)以吸氣壓力或潮氣量降低程度為選擇使用的依據(jù)?！裥乃シ嗡[合并呼衰，當(dāng)FiO20.6而PaO2<8kPa(60mmHg)時(shí)也可考慮使用機(jī)械通氣。第22頁/共69頁

●

ARDS引起的呼衰，多PaO2明顯下降或伴有PaCO2增高及酸堿失衡，如FiO2為0.6時(shí)PaO2<8kPa(60mmHg)、PH<7.3或PaCO2>6kPa(45mmHg)常為機(jī)械通氣使用的指征。

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（三）機(jī)械通氣的相對禁忌證：機(jī)械通氣在臨床應(yīng)用時(shí)，下列情況可認(rèn)為屬相對禁忌證：１．嚴(yán)重肺氣腫，有肺大皰或氣道梗阻者.第24頁/共69頁

２．失血性休克血容量嚴(yán)重不足未補(bǔ)充血容量之前.

３．急性心肌梗塞合并嚴(yán)重心源性休克或心律紊亂者.

４.DIC有出血傾向、大咯血呼吸道積血時(shí).第25頁/共69頁三.臨床使用方法及調(diào)控

（一）機(jī)械通氣的類別及模式類別:按通氣目的有自發(fā)呼吸給予通氣支持者，稱輔助通氣（AsistantVentilation,AV）.呼吸停止或呼吸微弱，用呼吸機(jī)控制病人呼吸時(shí)，稱控制通氣(ControlVentilation,CV）。第26頁/共69頁

通氣模式:

機(jī)械通氣時(shí)各種通氣參數(shù)的設(shè)定及調(diào)控組合的組合方式稱為模式（model）。如壓力支持通氣、容量支持通氣等。第27頁/共69頁

臨床常用通氣模式：１．間隙正壓通氣（IntermittentPosit-iveVentilation,IPPV）：呼吸機(jī)按預(yù)先設(shè)定的通氣壓力，向病人氣道輸送氣體，當(dāng)氣道內(nèi)達(dá)到預(yù)定壓力時(shí)呼吸機(jī)停止送氣，通過胸廓及肺的彈性回縮，呼出氣體即為IPPV。第28頁/共69頁

２．持續(xù)氣道正壓(ContinuousPositiveAirwayPressureVentitation,CPAP)

和呼氣末正壓(Positive-End-expirat-oryPressure,PEEP):第29頁/共69頁

氣道持續(xù)正壓(CPAP)是吸氣和呼氣時(shí)氣道均為正壓，但吸氣氣道壓高于呼氣。在自發(fā)呼吸情況下稱CPAP；在控制呼吸條件下稱呼氣末正壓(PEEP)。

CPAP和PEEP有利于萎陷肺泡擴(kuò)張，可改善V/Q比值，提高氧合功能，防止肺水滲出，但對循環(huán)影響較明顯。第30頁/共69頁

３．壓力支持通氣(PressureSupportVentilation,PSV)容量支持通氣(VolumeSupportVentilation,VSV）：為輔助通氣模式。

呼吸機(jī)按預(yù)先設(shè)定的氣道內(nèi)壓力或通氣量

(潮氣量)數(shù)值，在病人自發(fā)呼吸的吸氣時(shí)，給予通氣壓力或潮氣量的支持。以保證足夠通氣量，減少呼吸肌疲勞，降低呼吸功消耗，促進(jìn)呼吸功能的恢復(fù)。

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４．間隙強(qiáng)制(指令)通氣(IntermittentmandatoryVentilation,IMV)和同步間隙強(qiáng)制通氣(SyneronizedIMV,SIMV）

是在設(shè)定的通氣模式基礎(chǔ)上，呼吸機(jī)間隙的向氣道強(qiáng)行送入按要求設(shè)定較大容量的氣體來達(dá)到增加通氣量的目的。它也是一種輔助通氣，可以用來鍛煉呼吸肌，刺激呼吸中樞為撤離呼吸機(jī)做準(zhǔn)備。第32頁/共69頁

５．反比通氣（InversedRatioVenti-lation,IRV）：即在一個(gè)呼吸周期，吸氣時(shí)間大于呼氣時(shí)間。在病人清醒時(shí)難以實(shí)現(xiàn)，多在控制呼吸時(shí)使用。IRV可使萎陷肺泡擴(kuò)張，有利于肺泡毛細(xì)血管間的氧合。但對循環(huán)影響大，臨床上必須有一定經(jīng)驗(yàn)的人員才能正確使用。第33頁/共69頁

６．雙水平氣道正壓（Bi-LevelPositiveAirwayPressure,Bi-PAP）：

為輔助通氣模式。呼吸機(jī)在吸氣時(shí)給病人氣道內(nèi)以壓力支持，呼氣時(shí)在氣道設(shè)置一定阻力，使氣道持續(xù)處于低水平的正壓狀態(tài)。可用于COPD康復(fù)期，也可用于治療睡眠呼吸暫停綜合征，但不適用于ARDS等嚴(yán)重呼吸衰竭。第34頁/共69頁

７．壓力調(diào)節(jié)、容量控制通氣(PressureRegulateVolumeControlVentilation,PRVCV）

也屬于輔助通氣。呼吸機(jī)通過電腦根據(jù)病人吸氣時(shí)氣道負(fù)壓及肺順應(yīng)性狀況，經(jīng)計(jì)算后給予病人氣道輸送最合理的壓力和容量支持通氣，需有高檔多功能呼吸機(jī)，必須在病人有自發(fā)呼吸情況下應(yīng)用。目前在臨床上尚未能普遍開展。第35頁/共69頁

（二）使用的方法及調(diào)控

１．呼吸機(jī)與病人的連接與要求

呼吸機(jī)與病人氣道必須緊密連接方能達(dá)到有效通氣。呼吸機(jī)與病人連接方法有:第36頁/共69頁①專用的面罩：要求大小適當(dāng)，與面部接觸嚴(yán)密不漏氣。②氣管插管或重建人工氣道(經(jīng)鼻或口腔):氣管插管要求大小與病人氣管匹配，由無毒無刺激材料制造，彈性好、帶有氣囊保證嚴(yán)密不漏氣。第37頁/共69頁③氣管切開:置氣管內(nèi)套管與呼吸機(jī)連接。可保證較長時(shí)間的應(yīng)用，但病人意識(shí)恢復(fù)后難以難受，護(hù)理要求較高，易帶來氣道感染。第38頁/共69頁

２．機(jī)械通氣各種參數(shù)的設(shè)定:

①通氣類別及模式的確定：如CV或AVIPPV或CPAP等。②通氣壓力設(shè)定:成人一般15-20cmH2O(1.5-2.0kPa);>30cmH2O時(shí)心搏出量下降，>40cmH2O可造成肺氣壓傷。③通氣容量設(shè)定：成人8-10ml/kg(體重)

潮氣量按9-10L/min通氣量設(shè)定。第39頁/共69頁

④呼吸頻率與吸、呼氣時(shí)間比的設(shè)置。

呼吸頻率（R）：一般為12-20次/分，

吸:呼之比值：1:1.5或1:2。要求吸氣時(shí)間<呼氣時(shí)間，如吸氣時(shí)間過長呼氣時(shí)間過短，可導(dǎo)致氣體不能全部呼出(呼氣未盡)，形成內(nèi)源性呼氣未壓增高，則對循環(huán)的影響增大。第40頁/共69頁⑤其他必要的設(shè)置：

吸入O2濃度的確定，使用PEEP

時(shí)呼氣未壓力的設(shè)定，使用IMV

、SIMV時(shí)的頻率（次/分），氣道濕化、溫度的要求等。第41頁/共69頁

3．呼吸不協(xié)調(diào)的處理。

①向病人說明情況，用口授指令“吸”“呼”，使病人漸適應(yīng)與呼吸機(jī)同步。

②加大通氣量充分給O2，可抑制呼吸中樞興奮性待自發(fā)呼吸頻率逐漸減少后即可適應(yīng)同步。第42頁/共69頁

③嚴(yán)重呼吸對抗者。適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜劑，降低呼吸興奮性，必要時(shí)用肌松劑如琥珀膽堿

(司可林Succinyl-cholinum)可使呼吸同步。④消除、尋找呼吸對抗的原因。常見有：通氣量不足；呼吸道分泌物聚積、不斷咳嗽；自主吸氣負(fù)壓未能觸發(fā)呼吸機(jī)送氣或呼吸機(jī)的靈敏度過低；其他病理情況如糖尿病酸中毒。第43頁/共69頁

四.機(jī)械通氣后的監(jiān)護(hù)

機(jī)械通氣后進(jìn)行呼吸與循環(huán)監(jiān)護(hù)，是機(jī)械通氣能否收到預(yù)期目的重要措施，應(yīng)通過嚴(yán)密的監(jiān)護(hù)及時(shí)調(diào)節(jié)各種參數(shù)，機(jī)械通氣后的臨床監(jiān)護(hù)一般包括：第44頁/共69頁

（一）生命體征及生理功能狀態(tài)的監(jiān)測

１。體溫、脈搏、呼吸(自發(fā)呼吸)、血壓：機(jī)械通氣初期30min記錄一次，數(shù)值穩(wěn)定后，2-4h檢測一次。

2．意識(shí)狀況、吞咽、咳嗽反射、瞳孔的觀察：可反映病人PaO2、PaCO2情況，如意識(shí)好轉(zhuǎn)、安靜，瞳孔光反應(yīng)、吞咽、咳嗽反射靈敏，說明設(shè)置的療效滿意，否則應(yīng)進(jìn)行調(diào)整。

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３．定期血?dú)獗O(jiān)測：通氣初期1次/h，當(dāng)PaO2

穩(wěn)定在60mmHg(FiO2<0.4)，可按需監(jiān)測

(至少24h一次)。經(jīng)皮血氧飽和度(SO2)測定，易受局部皮膚血循環(huán)情況的影響。無貧血、局部皮膚循環(huán)良好情況時(shí)，按下列公式換算SO2[80mmHg≥PaO2≥60mmHg]時(shí)。

SO2=101.9%×PaO2

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潮氣未CO2分壓(PETCO2)反映肺泡氣CO2分壓且與PaCO2絕對值接近。機(jī)械通氣后測定PETCO2

可反映PaCO2。

PETCO2又與潮氣未CO2濃度(FETCO2)相關(guān)，故監(jiān)測FETCO2可了解PETCO2。它們的關(guān)系可用下列公式表示：

PETCO2＝(大氣壓-飽和水蒸氣壓)×FETCO2

PaCO2＝0.128×PETCO2+0.722(kPa)第47頁/共69頁

４．連續(xù)的尿量監(jiān)測：機(jī)械通氣初期，在通氣參數(shù)恒定之后，應(yīng)記錄24小時(shí)尿量，在腎功能、血容量正常條件下，尿量可反映腎血流灌注情況。

第48頁/共69頁（二）環(huán)境和病員的特殊監(jiān)護(hù)：

１．病室環(huán)境：應(yīng)定期通風(fēng)實(shí)施空氣消毒滅菌，減少獲得性感染機(jī)會(huì)，保持病室適當(dāng)?shù)臏囟群蜐穸?，減少并發(fā)癥的發(fā)生率。第49頁/共69頁

２．病員的特護(hù)：應(yīng)及時(shí)清理患者(尤其是意識(shí)不清病人)

口腔及咽部分泌物，做口腔護(hù)理。氣管切開插管者，應(yīng)嚴(yán)格按氣管切開后護(hù)理進(jìn)行。防止套管脫落，定期釋放氣管插管上氣囊，防止吸入性感染和缺氧。第50頁/共69頁

五、機(jī)械通氣并發(fā)癥及其防治。

機(jī)械通氣并發(fā)癥可分為氣管插管或氣管切開后引起并發(fā)癥及長期機(jī)械通氣導(dǎo)致的并發(fā)癥。常見者有：

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（一）通氣過度與通氣不足：

１．通氣不足：常見原因.①氣道分泌物潴留或通氣管道漏氣；②呼吸機(jī)與自發(fā)呼吸矛盾,多因潮氣量小呼吸頻率較快所致。

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防治方法：設(shè)置較大通氣量較低頻率的通氣方式，及時(shí)清理呼吸道分泌物，適當(dāng)使用解痙劑，注意氣道管道連接的嚴(yán)密性。２．通氣過度：常因通氣量過大，呼吸頻率過高。通氣過度可發(fā)生堿中毒，氧離曲線左移，組織氧供減少加重病情。第53頁/共69頁

（二）心輸出量下降，低血壓：

實(shí)驗(yàn)證明氣道平均壓>7cmH2O或

PEEP>5cmH2O即影響心搏出量。機(jī)械通氣后收縮壓<90mmHg、舒張壓下降>40mmHg可造成臟器灌注不良，應(yīng)降低通氣壓力和通氣量，必要時(shí)靜脈補(bǔ)液，補(bǔ)充血容量或適當(dāng)使用血管活性物質(zhì)以提高血壓，維護(hù)器官的灌注。第54頁/共69頁

（三）肺氣壓傷：吸氣峰壓過高是造成氣壓傷的直接原因。表現(xiàn)為氣胸、皮下氣腫或縱隔氣腫，一般以吸氣壓峰值

<50cmH2O做為防止氣壓傷的警界線。故通氣壓與通氣量的設(shè)置，以能達(dá)到通氣需要的最低水平為度。第55頁/共69頁

（四）其他器官的并發(fā)癥：

①氣管套管氣囊充氣不足，吞咽氣體，致胃腸脹氣；②腎動(dòng)脈血流灌注不良而致水、鈉潴留；③長期機(jī)械通氣，門靜脈壓力升高而致的肝瘀血；④氣管套管氣囊對氣管粘膜壓迫造成的氣管粘膜潰瘍、損害。第56頁/共69頁

（五）院內(nèi)獲得性感染：

人工氣道的建立或氣管切口是院內(nèi)獲得性感染重要來源。因此對人工機(jī)械通氣病人的吸痰管，呼吸機(jī)的各種管道接頭，濕化器、霧化器等都要嚴(yán)格消毒，一切操作按滅菌要求，定期做氣道分泌物病源菌培養(yǎng)和藥敏監(jiān)測，是防治獲得性感染的重要措施。

第57頁/共69頁

六.機(jī)械通氣撤離的指征和方法

（一）撤離機(jī)械通氣指征：

因通氣時(shí)間的長短，隨病人病情而異。病人呼吸功能恢復(fù)到什么程度，方考慮撤離機(jī)械通氣，下列指標(biāo)可供撤離呼吸機(jī)的參考：第58頁/共69頁

①

最大吸氣壓>1.96kPa(20cmH2O)；

②

潮氣量>8ml/kg；

③

FEV1>10ml/kg(體重);

④FiO2≡1.0時(shí)

PaO2>39.9kPa(300mmHg);

FiO2=0.4時(shí)

PaO2>8.0kPa(60mmHg).

第59頁/共69頁⑤FiO2=1.0時(shí)

P（A-a）O2<39.9-46.6kPa(300-350mmHg)⑥安靜時(shí)MV<10L，MVV>2×MV；⑦Qs/Qt<15%；⑧