呼吸系統(tǒng)疾病康復(fù)學(xué)生

呼吸系統(tǒng)疾病康復(fù)學(xué)生第1頁/共73頁慢性阻塞性肺疾病的康復(fù)第一節(jié)概述第二節(jié)康復(fù)評(píng)定第三節(jié)康復(fù)治療第2頁/共73頁第一節(jié)概述一、呼吸系統(tǒng)疾病臨床基礎(chǔ)二、COPD的臨床診治三、COPD主要功能障礙四、康復(fù)治療的定義、目標(biāo)和原則五、呼吸功能再訓(xùn)練的解剖、生理依據(jù)六、康復(fù)治療的適應(yīng)證和禁忌證

第3頁/共73頁一、呼吸系統(tǒng)疾病臨床基礎(chǔ)（一）呼吸系統(tǒng)解剖（二）呼吸系統(tǒng)功能（三）呼吸功能評(píng)定（四）呼吸系統(tǒng)疾病分類第4頁/共73頁（一）呼吸系統(tǒng)解剖呼吸系統(tǒng)組成呼吸道肺實(shí)質(zhì)第5頁/共73頁（二）呼吸系統(tǒng)功能氣體交換防御功能免疫功能代謝功能第6頁/共73頁（二）呼吸系統(tǒng)功能呼吸系統(tǒng)的防御功能吸入氣溫度和濕度的調(diào)節(jié)呼吸道對(duì)吸入微粒和有害氣體的攔截氣道表面的凈化反射性防御肺泡毛細(xì)血管膜的防御功能第7頁/共73頁（三）呼吸功能評(píng)定1．肺容積檢查：

（1）肺活量（vitalcapacity，VC）：最大吸氣后所能呼出的最大氣量。（3000ml）肺量計(jì)直接測(cè)定。(2)殘氣量（residualvolume，RV）：最深呼氣后肺內(nèi)剩余的氣量。(3)肺總量（totallungcapacity，TLC）：最大吸氣末肺內(nèi)所含的氣量，即肺活量加殘氣量。

第8頁/共73頁（三）呼吸功能評(píng)定2．通氣功能檢查：(1)最大自主通氣量（maximalvoluntaryventilation，MVV）：指在單位時(shí)間內(nèi)以盡快的速度和盡可能深的幅度，重復(fù)最大自主呼吸所得到的通氣量。（2)第一秒用力肺活量（forcedexpiratoryvolumeinthefirstsecond，F(xiàn)EV1）：指最大吸氣至肺總量位之后，第一秒內(nèi)的快速呼出量，它既是容積的測(cè)定，也是1秒內(nèi)平均流量測(cè)定，結(jié)果用FEV1/FVC%或FEV1/VC%表示，大部分正常人1秒之內(nèi)能呼出FVC的70%~80%。第9頁/共73頁（四）呼吸系統(tǒng)疾病分類根據(jù)氣體交換障礙，分為：

阻塞性：慢性支氣管炎、肺氣腫及支氣管哮喘通氣障礙（COPD）

限制性：肺急性浸潤、肺腫瘤、胸腔積液等

第10頁/共73頁（四）呼吸系統(tǒng)疾病分類阻塞性和限制性通氣障礙肺功能的區(qū)別（表）第11頁/共73頁二、COPD的臨床診治定義病因（危險(xiǎn)因素）病理及病理生理臨床表現(xiàn)及診斷標(biāo)準(zhǔn)病程分期及治療目的和原則流行病學(xué)第12頁/共73頁二、COPD的臨床診治定義COPD以持久性氣道阻塞為特征，氣流受限不完全可抑，病情呈進(jìn)行性發(fā)展，與肺部對(duì)有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)，包括慢性支氣管炎、支氣管哮喘、阻塞性肺氣腫及肺源性心臟病。第13頁/共73頁二、COPD的臨床診治病因（危險(xiǎn)因素）*1.吸煙2．感染因素

不吸煙的慢支發(fā)病原因，是由于兒童時(shí)期下呼吸道感染。北京醫(yī)科大學(xué)附屬人民醫(yī)院的研究發(fā)現(xiàn)，兒童期發(fā)生下呼吸道感染者，成年后慢支發(fā)病率為12.2%，顯著高于無兒童期無下呼吸道感染史者的2.2%。3．理化因素:空氣污染4．其他：制動(dòng),過敏因素，α1抗胰蛋白酶缺乏，副交感神經(jīng)功能亢進(jìn)等。

第14頁/共73頁二、COPD的臨床診治吸煙對(duì)呼吸系統(tǒng)的影響焦油——黏膜上皮細(xì)胞增生和變異尼古丁——刺激植物神經(jīng)副交感神經(jīng)功能亢進(jìn)，腺體分泌黏液物質(zhì)增多，并引起支氣管上的平滑肌痙攣收縮，使管腔有變窄和不通暢傾向，氰氫酸——損傷支氣管黏膜帶有纖毛的上皮細(xì)胞，使纖毛倒伏，運(yùn)動(dòng)減弱甚至脫落，從而影響支氣管黏膜的清掃和自凈功能。上述這些成分的共同作用，使支氣管黏膜腺體增生、肥厚，平滑肌痙攣收縮，管腔趨于狹窄，分泌物增多，結(jié)果

出現(xiàn)咳嗽吐痰和不同程度的呼吸困難。

第15頁/共73頁二、COPD的臨床診治病理及病理生理慢支的病理及病理生理肺氣腫的病理及病理生理異常呼吸動(dòng)力學(xué)模式第16頁/共73頁二、COPD的臨床診治病理及病理生理異常呼吸動(dòng)力學(xué)模式*：

精神緊張，呼吸淺促、用力，以呼氣困難為特征的呼吸困難第17頁/共73頁二、COPD的臨床診治病理氣道肺實(shí)質(zhì)肺血管病理生理異常動(dòng)力學(xué)模式*第18頁/共73頁二、COPD的臨床診治臨床表現(xiàn)慢性支氣管炎：主要表現(xiàn)為慢性咳嗽，咳痰或伴喘息。早期咳嗽輕微，僅在氣候寒冷或突變時(shí)發(fā)生，痰液為白色粘液泡沫狀。病情發(fā)展，咳嗽頻繁，痰量增多，尤其在背部及肺底部出現(xiàn)散在的干、濕羅音。第19頁/共73頁二、COPD的臨床診治臨床表現(xiàn)肺氣腫慢性支氣管炎久治不愈，反復(fù)發(fā)作可逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)樽枞苑螝饽[。除咳嗽咳痰外，主要癥狀為逐漸加重的呼吸困難，可伴有納差、乏力和體重下降。典型肺氣腫的體征為桶狀胸，呼吸活動(dòng)度減弱，語顫減弱；叩診過清音，心濁音界縮??；呼吸音減弱，呼氣延長，心音遙遠(yuǎn)。

第20頁/共73頁二、COPD的臨床診治診斷標(biāo)準(zhǔn)（1）X-ray（2）血?dú)夥治觯篜aO2↓PaCO2↑（3）肺功能檢查1）第1秒用力呼氣量（FEV1

）↓<

低于預(yù)計(jì)值的80%2）第1秒用力呼氣量/用力肺活量（FEV1/FVC）↓<70%3）殘氣量（RV）↑>40%4）RV/TLC（肺量）↑>40%（肺氣腫）第21頁/共73頁二、COPD的臨床診治病程分期急性加重期穩(wěn)定期第22頁/共73頁二、COPD的臨床診治治療目的（穩(wěn)定期）減輕癥狀，阻止病情發(fā)展緩解或阻止肺功能下降改善生活能力，提高生活質(zhì)量降低病死率第23頁/共73頁二、COPD的臨床診治治療原則（穩(wěn)定期）

1、教育與管理2、控制職業(yè)性或環(huán)境污染3、藥物治療支氣管舒張劑糖皮質(zhì)激素其他藥物第24頁/共73頁二、COPD的臨床診治治療原則（穩(wěn)定期）（續(xù)）4、氧療5、康復(fù)治療6、外科治療第25頁/共73頁二、COPD的臨床診治流行病學(xué)--患病人數(shù)眾多，死亡率高，重要的公共衛(wèi)生問題--全球當(dāng)前死亡原因的第四位--2020年將上升為世界經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)第五位--我國每年由COPD造成的死亡可達(dá)100萬、致殘人數(shù)達(dá)500~1000萬第26頁/共73頁二、COPD的臨床診治流行病學(xué)2003年11月19日（世界慢性阻塞性肺疾病日），廣州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院呼吸疾病研究所公布了其最新的研究成果：廣州地區(qū)40歲以上1822例調(diào)查者中，COPD的總患病率高達(dá)9.77%，其中男性患病率達(dá)16.42%，女性患病率為5.36%，而韶關(guān)農(nóng)村40歲以上1469例調(diào)查者中總患病率高達(dá)14.3%。調(diào)查顯示呼吸系統(tǒng)疾病已成為我國農(nóng)村人口第一大死因，而在城市它也位于死因的第四位。第27頁/共73頁三、COPD主要功能障礙生理功能受限呼吸功能受限循環(huán)功能受限運(yùn)動(dòng)功能受限心理功能受限日常生活活動(dòng)受限參與能力受限第28頁/共73頁四、康復(fù)治療的定義、目標(biāo)和原則

康復(fù)治療的定義：1982年美國胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)對(duì)肺疾患康復(fù)所作的定義為：”肺疾病康復(fù)可視為醫(yī)療實(shí)踐的專門學(xué)科，故必須個(gè)別對(duì)待，通過精確診斷、治療、心理支持和教育以形成多學(xué)科、多措施的康復(fù)方案，用以穩(wěn)定或逆轉(zhuǎn)肺部疾病所引起的病理生理和精神病理學(xué)的變化，以期在肺障礙程度和其生活地位允許的條件下恢復(fù)至最佳功能狀態(tài)?！钡?9頁/共73頁四、康復(fù)治療的定義、目標(biāo)和原則康復(fù)治療目標(biāo)*1．通過正確的呼吸訓(xùn)練和適當(dāng)?shù)捏w力鍛煉，以建立適應(yīng)患者日常生活需要的有效呼吸和體力。2．減輕存在的呼吸道阻塞程度。3．消除或減少引起支氣管炎癥的刺激因素，保持呼吸道衛(wèi)生。4．防治呼吸道感染，防止病情進(jìn)展。5．改善心理狀態(tài)、消除顧慮，減輕自覺癥狀。

第30頁/共73頁四、康復(fù)治療的定義、目標(biāo)和原則康復(fù)治療的原則：因人而異循序漸進(jìn)持之以恒全面鍛煉環(huán)境適宜警惕癥狀結(jié)合臨床第31頁/共73頁五、呼吸功能再訓(xùn)練的解剖、生理依據(jù)1.肺功能的巨大儲(chǔ)備力

肺活量=3000ml潮氣量=500ml后者占前者的1/6最大自主通氣量>100L/min安靜通氣量=6L/min后者為前者的1/16-17肺動(dòng)脈氧分壓100mmHg血氧飽和度97%

↓60mmHg90%第32頁/共73頁五、呼吸功能再訓(xùn)練的解剖、

生理依據(jù)2．呼吸運(yùn)動(dòng)的雙重調(diào)節(jié)：有意識(shí)：大腦皮質(zhì)無意識(shí)：延髓呼吸中樞，反射調(diào)節(jié)，化學(xué)調(diào)節(jié)

第33頁/共73頁五、呼吸功能再訓(xùn)練的解剖、

生理依據(jù)3．呼吸運(yùn)動(dòng)的動(dòng)力：呼吸肌運(yùn)動(dòng)，原始動(dòng)力為吸氣肌的收縮1）膈肌吸氣主肌肋間外肌2）肋間肌肋間內(nèi)肌呼氣主肌

3）輔助呼吸?。盒苯羌　⑿劓i乳突肌、斜方肌、胸大肌等吸氣副肌4）腹?。焊雇庑奔?，腹直肌，腹橫肌，腹內(nèi)斜肌呼氣副肌第34頁/共73頁六、康復(fù)適應(yīng)證與禁忌證適應(yīng)證與禁忌證1、適應(yīng)癥病情穩(wěn)定的COPD患者2、禁忌癥合并嚴(yán)重肺高壓；不穩(wěn)定心絞痛及近期心梗；認(rèn)知功能障礙；充血性心衰；明顯肝功能異常；癌轉(zhuǎn)移；近期脊柱損傷、肋骨骨折、咯血等。第35頁/共73頁六、康復(fù)適應(yīng)證與禁忌證1.凡慢性支氣管炎、肺氣腫緩解期，均宜進(jìn)行康復(fù)治療。2.對(duì)合并肺心病，心功能Ⅱ、Ⅲ級(jí)者也可進(jìn)行。３.心功能Ⅳ級(jí)者應(yīng)先控制心衰；慢性支氣管炎急性發(fā)作，應(yīng)先控制感染，再行康復(fù)訓(xùn)練。4.喘息型慢性支氣管炎合并肺大泡者應(yīng)慎重：合并支氣管擴(kuò)張大量咯血者禁忌。

第36頁/共73頁第二節(jié)康復(fù)評(píng)定（一）呼吸功能評(píng)估（二）運(yùn)動(dòng)能力評(píng)定（三）日常生活能力評(píng)定（四）心理障礙評(píng)定第37頁/共73頁（一）呼吸功能評(píng)估1、

客觀檢查A、肺容積檢查：（1）肺活量（vitalcapacity，VC）：最大吸氣后所能呼出的最大氣量。（3000ml）肺量計(jì)直接測(cè)定。(2)殘氣量（residualvolume，RV）：最深呼氣后肺內(nèi)剩余的氣量。(3)肺總量（totallungcapacity，TLC）：最大吸氣末肺內(nèi)所含的氣量，即肺活量加殘氣量。

第38頁/共73頁（一）呼吸功能評(píng)定B、通氣功能檢查：(1)最大自主通氣量（maximalvoluntaryventilation，MVV）：指在單位時(shí)間內(nèi)以盡快的速度和盡可能深的幅度，重復(fù)最大自主呼吸所得到的通氣量。（2)第一秒用力肺活量（forcedexpiratoryvolumeinthefirstsecond，F(xiàn)EV1）：指最大吸氣至肺總量位之后，第一秒內(nèi)的快速呼出量，它既是容積的測(cè)定，也是1秒內(nèi)平均流量測(cè)定，結(jié)果用FEV1/FVC%或FEV1/VC%表示，大部分正常人1秒之內(nèi)能呼出FVC的70%~80%。第39頁/共73頁（一）呼吸功能評(píng)定客觀評(píng)定1）最大通氣量（MMC）↓<

低于預(yù)計(jì)值的80%2）第1秒用力呼氣量/用力肺活量（FEV1/FVC）↓<70%3）殘氣量（RV）↑>40%4）RV/TLC（肺量）↑>40%（肺氣腫）

第40頁/共73頁（一）呼吸功能評(píng)定B、主觀檢查：氣短、氣急癥狀分級(jí)（Borg量表計(jì)分法）1級(jí)無氣短、氣急2級(jí)稍感氣短、氣急3級(jí)輕度氣短、氣急4級(jí)明顯氣短、氣急5級(jí)氣短、氣急嚴(yán)重，不能耐受第41頁/共73頁（二）運(yùn)動(dòng)能力評(píng)定1、運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)有助于了解肺氣腫及其他COPD患者的心肺功能和活動(dòng)能力，為制定安全、適量、個(gè)體化的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練計(jì)劃提供理論依據(jù)。近年來推薦將運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)作為肺疾患所致殘疾的一個(gè)重要評(píng)定方法，并主張把心肺作為一個(gè)功能單位來考慮，因?yàn)橐粋€(gè)系統(tǒng)的障礙必然影響另一個(gè)系統(tǒng)的功能。常用的方法有活動(dòng)平板和自行車功率計(jì)。在試驗(yàn)中注意觀察患者反應(yīng)，測(cè)量心率、氧耗量、二氧化碳排出量、每分鐘通氣量、呼吸商等指標(biāo)。第42頁/共73頁（二）運(yùn)動(dòng)能力評(píng)定2、定量行走評(píng)定：6分鐘或12分鐘步行試驗(yàn)第43頁/共73頁（三）日常生活能力評(píng)定日?；顒?dòng)能力評(píng)估：通常采用六級(jí)制*0級(jí)：如常人，無癥狀，活動(dòng)不受限。1級(jí)：一般勞動(dòng)時(shí)氣短。2級(jí)：平地慢步無氣短，較快行走或上坡、上下樓時(shí)氣短。3級(jí)：行走百米氣短。4級(jí)：講話、穿衣及稍微活動(dòng)即氣短。5級(jí)：休息狀態(tài)下也氣短，不能平臥。第44頁/共73頁（四）心理障礙評(píng)定由于病程長，反復(fù)發(fā)作，每況愈下，給患者帶來較重的精神和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；發(fā)病時(shí)呼吸困難和對(duì)窒息的恐懼，經(jīng)常使病人處于持續(xù)緊張不安的焦慮狀態(tài)。此外，由于慢性缺氧，可引起器質(zhì)性腦損害，顯出不同程度的意識(shí)障礙，如神志恍惚，失眠或嗜睡，語言交流費(fèi)力等。

第45頁/共73頁第三節(jié)康復(fù)治療重建生理性呼吸模式——腹式呼吸排痰訓(xùn)練運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練中國傳統(tǒng)康復(fù)療法提高機(jī)體免疫力日常生活指導(dǎo)宣教第46頁/共73頁(一)重建生理性的呼吸模式——腹式呼吸*放松練習(xí)橫膈呼吸縮嘴呼吸緩慢深長呼吸第47頁/共73頁(一)重建生理性的呼吸模式——腹式呼吸1.放松練習(xí)體位：最合適的體位為前傾依靠位，即頭向前靠，置于前面桌上的被子上或枕墊上，兩手要放于被子內(nèi)或枕墊下。放松技術(shù)：可對(duì)擬放松的部位先緊張收縮，體會(huì)一下什么是緊張，然后再放松，逐步將各緊張的肌群松弛。

第48頁/共73頁(一)重建生理性的呼吸模式——腹式呼吸2.

橫膈呼吸腹部加壓暗示呼吸法體位：舒適暗示：左手放在上胸部，右手放在劍突下吸氣：閉嘴以鼻吸氣，右手在上腹部稍稍加壓，腹部對(duì)抗加壓的手徐徐隆起呼氣：縮嘴呼氣，腹部下陷，右手再向下加壓以增加腹壓，使橫隔進(jìn)一步升高吸氣：呼氣=1：2第49頁/共73頁(一)重建生理性的呼吸模式——腹式呼吸3.縮嘴呼吸：又稱pursed—lipbreathing(PLB)法或吹笛樣呼氣法方法：用鼻吸氣、口呼氣。吸氣時(shí)用鼻深吸；呼氣時(shí)將口形縮小似口哨狀并發(fā)生輕微聲響。吸與呼時(shí)間之比為1：2?？膳c吹蠟燭火苗結(jié)合練習(xí)，距蠟燭的距離從20cm開始，逐次延長到90cm，并逐漸延長時(shí)間。第50頁/共73頁(一)重建生理性的呼吸模式——腹式呼吸4.緩慢深長呼吸

不同呼吸狀態(tài)下肺泡通氣量的改變呼吸狀態(tài)呼吸頻率A潮氣量B每分通氣量C每分肺泡通氣量D（次/min）(ml)BXA(ml)(B—150)XA(m1)平靜呼吸1650080005600淺促呼吸3225080003200深慢呼吸8100080006800

第51頁/共73頁(一)重建生理性的呼吸模式——腹式呼吸呼吸訓(xùn)練總結(jié)：思想專一，放松肩背先呼后吸，吸鼓呼癟呼時(shí)經(jīng)口，吸時(shí)經(jīng)鼻細(xì)呼深吸，不可用力第52頁/共73頁（二）排痰訓(xùn)練1.消炎(1)藥物：慢性支氣管炎、肺氣腫患者長期應(yīng)用抗生素是有害無益的，但一旦出現(xiàn)多痰、膿痰，就應(yīng)及早選擇有效的抗生素給予消炎治療，以防發(fā)生嚴(yán)重感染?？股匾话阌弥聊撎底兦逑”』蛳Ш髷?shù)天即可停藥?？膳浜响钐祫?，粘液溶解劑，解痙平喘等藥物。(2)超短波療法：將電極對(duì)置于右前胸和左后背，采用無熱或微熱量，每次10分鐘，每日1次，15次為一療程。每年5月、11月各一療程，可起到消炎，減輕癥狀，改善呼吸功能，預(yù)防并發(fā)癥的作用。此法適用于早期患者。第53頁/共73頁（二）排痰訓(xùn)練2、體位引流引流體位：主要取決于病變部位和痰液聚集的部位；引流時(shí)間：可在晨起、就寢前或飯前1-2小時(shí)，每次一個(gè)部位引流5—10min，總的時(shí)間不應(yīng)超過30～45min，每天2-4次；引流中可作胸壁扣擊、拍打，有助于排痰。每次體位引流后要進(jìn)行深呼吸和咳嗽。第54頁/共73頁（二）排痰訓(xùn)練3、胸部扣擊震顫首先應(yīng)明確痰液聚集部位配合引流體位引流結(jié)束后要做深呼吸和咳嗽體質(zhì)差，骨質(zhì)疏松應(yīng)注意第55頁/共73頁（二）排痰訓(xùn)練4、有效咳嗽*步驟一：深吸氣達(dá)足夠氣量步驟二：短暫屏氣步驟三：關(guān)閉聲門步驟四：增加腹內(nèi)壓至大于胸內(nèi)壓步驟五：突然打開聲門，連續(xù)咳嗽2次。第56頁/共73頁（三）運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練

運(yùn)動(dòng)能力評(píng)估12分鐘行走距離測(cè)定心電運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)第57頁/共73頁（三）運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練1、下肢訓(xùn)練（耐力訓(xùn)練）

運(yùn)動(dòng)方式：行走、登梯、活動(dòng)平版、功率

運(yùn)自行車、健身跑等運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度*：每次運(yùn)動(dòng)后心率至少增加20％—

動(dòng)

30％，并在停止運(yùn)動(dòng)后5—10分鐘恢復(fù)至安靜值；或至出現(xiàn)輕微呼吸

處

短促為止。運(yùn)動(dòng)時(shí)間：10-45分鐘/次，每周2-5次x4-10周

方注意事項(xiàng)：準(zhǔn)備、訓(xùn)練、整理第58頁/共73頁（三）運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練2、上肢訓(xùn)練宜用體操棒作高度超過肩部水平的各個(gè)方向越過中線的活動(dòng)，或作高過頭的上肢套圈練習(xí)等．還可作手持重物，開始0．5kg．以后漸增至2-3公斤，作高于肩部的各個(gè)方向活動(dòng)，每活動(dòng)l-2min，休息2—3min，每天2次。每次練習(xí)后以僅出現(xiàn)輕微的呼吸短促為度。第59頁/共73頁（三）運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練3、呼吸肌訓(xùn)練*A、吸氣訓(xùn)練B、呼氣訓(xùn)練a、腹肌訓(xùn)練b、吹蠟燭法c、吹瓶法

第60頁/共73頁（四）中國傳統(tǒng)康復(fù)療法調(diào)身——調(diào)整體態(tài)，放松自然調(diào)息——調(diào)整呼吸，柔和勻稱，以橫膈呼吸為主調(diào)心——調(diào)整神經(jīng)、精神狀態(tài)以誘導(dǎo)入靜第61頁/共73頁（五）提高機(jī)體免疫力日光浴冷水浴第62頁/共73頁（六）日常生活指導(dǎo)能量節(jié)省技術(shù)心理治療營養(yǎng)第63頁/共73頁1、節(jié)省能量技術(shù)1）事先準(zhǔn)備好日常家務(wù)雜事或活動(dòng)所需的物品或資料，并放在一處。2）把特定工作所需的物品放在緊靠活動(dòng)開始就要用的地方。3）盡量坐位