外科學(xué)重癥監(jiān)測(cè)治療與復(fù)蘇

外科學(xué)重癥監(jiān)測(cè)治療與復(fù)蘇第1頁(yè)/共66頁(yè)目錄重癥監(jiān)測(cè)治療概述、ICU的工作內(nèi)容、病情的評(píng)估心肺腦復(fù)蘇概述、初期復(fù)蘇（心肺復(fù)蘇）、后期復(fù)蘇、復(fù)蘇后治療第2頁(yè)/共66頁(yè)重癥監(jiān)測(cè)治療概述重癥監(jiān)測(cè)治療室（intensivecareuni-t，ICU）是集中各有關(guān)專業(yè)的知識(shí)和技術(shù)，先進(jìn)的監(jiān)測(cè)和治療設(shè)備，對(duì)重癥病例的生理功能進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測(cè)和及時(shí)有效治療的專門單位。第3頁(yè)/共66頁(yè)重癥監(jiān)測(cè)治療ICU現(xiàn)已發(fā)展為具有對(duì)重癥病人進(jìn)行監(jiān)測(cè)、論斷、治療和對(duì)生理功能的支持和調(diào)控等功能，并有培訓(xùn)專業(yè)人員和進(jìn)行科研的能力。ICU的設(shè)立應(yīng)根據(jù)醫(yī)院的規(guī)模、病種、技術(shù)力量和設(shè)備條件而定。ICU必須分工明確，組織有序。第4頁(yè)/共66頁(yè)重癥監(jiān)測(cè)治療ICU的工作內(nèi)容ICU的主要工作內(nèi)容是對(duì)重癥病人的生理功能進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，收集臨床資料；對(duì)臨床資料進(jìn)行綜合分析以作出正確論斷；及時(shí)發(fā)現(xiàn)和預(yù)測(cè)重癥病人的病情變化和發(fā)展趨勢(shì)；第5頁(yè)/共66頁(yè)重癥監(jiān)測(cè)治療針對(duì)病情采取積極有效的治療措施，防止嚴(yán)重病情的發(fā)展，改善和促進(jìn)器官功能的恢復(fù)，或進(jìn)行奧運(yùn)會(huì)支持治療以便爭(zhēng)取時(shí)間治療原發(fā)?。唤?jīng)適當(dāng)治療后，應(yīng)及時(shí)對(duì)病情進(jìn)行分析和判斷，衡量治療效果及其預(yù)后。第6頁(yè)/共66頁(yè)重癥監(jiān)測(cè)治療一、循環(huán)系統(tǒng)1、循環(huán)監(jiān)測(cè)心電圖監(jiān)測(cè)、血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)2、根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果評(píng)估循環(huán)功能和決定治療原則連續(xù)監(jiān)測(cè)循環(huán)功能，對(duì)心率、心律、心臟前負(fù)荷、后負(fù)荷和心肌收縮性的正確評(píng)價(jià)和維持有利于對(duì)循環(huán)狀態(tài)的判斷和治療原則的確定。第7頁(yè)/共66頁(yè)重癥監(jiān)測(cè)治療當(dāng)PCWP（pulmonarycapillarywedgepressure）低于10mmHg，表示心臟前負(fù)荷降低，有效循環(huán)血量不足。當(dāng)PCWP高于18mmHg，說明心臟前負(fù)荷升高，應(yīng)用利尿藥或血管擴(kuò)張藥降低前負(fù)荷，可使PCWP降低，保護(hù)心肌功能，心排出量（cardiacoutput，CO）增加或維持不變。第8頁(yè)/共66頁(yè)重癥監(jiān)測(cè)治療當(dāng)TPR低于100kPa·s/L時(shí)，表示心臟后負(fù)荷降低，應(yīng)首先補(bǔ)充血容量，并可輔以適量血管收縮藥治療。TPR高于200kPa·s/L時(shí)，表示心臟后負(fù)荷升高，應(yīng)用血管擴(kuò)張藥可使心搏出量（strokevolume，SV）和CO增加，并降低心耗氧量。第9頁(yè)/共66頁(yè)重癥監(jiān)測(cè)治療二、呼吸系統(tǒng)1、呼吸功能監(jiān)測(cè)主要監(jiān)測(cè)肺通氣功能、氧合功能和呼吸機(jī)械功能，以幫助判斷肺功能的損害程度、治療效果以及組織器官對(duì)氧的輸送和利用狀況。第10頁(yè)/共66頁(yè)重癥監(jiān)測(cè)治療常用呼吸功能監(jiān)測(cè)參數(shù)參數(shù)正常值參數(shù)正常值Vt（ml/kg）５～７SaO2(%)96～100RR(BPM)12～20QS/QT(%)3～5VD/VT0.25～0.40VC(ml/kg)65～75PaCO2（mmHg）35～45MIF(cmH2O)75～100PaO2(mmHg)80～100第11頁(yè)/共66頁(yè)重癥監(jiān)測(cè)治療２、呼吸治療（１）氧治療（oxygentherapy）Oxygendelivery

氧供；hypoxemia

低氧血癥；氧治療是通過不同的供氧裝置或技術(shù)，使病人吸入氧濃度（FiO2）高于大氣的氧濃度以達(dá)到糾正低氧血癥和提高氧供的目的。第12頁(yè)/共66頁(yè)重癥監(jiān)測(cè)治療氧治療可使FiO2升高，當(dāng)肺通氣功能無障礙時(shí)，有利于氧由肺泡向血流方向彌散，PaO2升高。但當(dāng)胴泡完全萎陷或肺泡的血液灌流完全停止，氧治療的效果很差。輕度通氣障礙、肺部感染等，對(duì)氧治療較為敏感，療效較好；對(duì)于貧血性缺氧或心排出量降低者，必須治療病因，而氧治療是必需的輔助治療方法。第13頁(yè)/共66頁(yè)重癥監(jiān)測(cè)治療氧治療的方法有高流量系統(tǒng)和低流量系統(tǒng)。高流量吸氧時(shí)FiO2的調(diào)節(jié)FiO20.240.280.310.350.400.500.600.70氧/空氣1/251/101/71/51/31/1.71/11/0.6氧流量（L/min）44688121212總流量（L/min）10444484832322419第14頁(yè)/共66頁(yè)重癥監(jiān)測(cè)治療低流量吸氧時(shí)FiO2的調(diào)節(jié)吸氧方法鼻導(dǎo)管吸氧氧流量（L/min）123456FiO20.240.280.320.360.40.44吸氧方法面罩吸氧貯氣囊面罩吸氧氧流量（L/min）5～66～77～8678～10FiO20.40.50.60.60.7＞0.80第15頁(yè)/共66頁(yè)重癥監(jiān)測(cè)治療（2）機(jī)械通氣的應(yīng)用呼吸泵功能衰竭又稱通氣功能衰竭，臨床表現(xiàn)以CO2排出障礙為主，也可繼發(fā)低氧血癥。引起呼吸泵功能衰竭的原因有：呼吸肌疲勞、胸廓運(yùn)動(dòng)障礙、神經(jīng)肌肉接頭病變、中樞神經(jīng)功能抑制或喪失。第16頁(yè)/共66頁(yè)重癥監(jiān)測(cè)治療因肺實(shí)質(zhì)病變引起的低氧血癥，單純依賴機(jī)械通氣有時(shí)簋難改善，應(yīng)該采取氧治療、胸部物理治療（Cpt）、呼氣終末正壓（PEEP）或循環(huán)支持治療等綜合治療措施。機(jī)械通氣本身也可引起或加重肺損傷，稱為機(jī)械通氣引起的肺損傷（ventilator-inducedlunginjury，VILI）。第17頁(yè)/共66頁(yè)重癥監(jiān)測(cè)治療（3）胸部物理治療（chestphysioth-erapy，Cpt）、呼吸道加溫和濕化治療：胸部物理治療是幾種維護(hù)呼吸道衛(wèi)生、輔助呼吸道內(nèi)分泌物排出、預(yù)防或逆轉(zhuǎn)肺萎陷方法的總稱，包括體位引流、拍背、胸部震顫、輔助咳嗽和呼吸功能訓(xùn)練等。第18頁(yè)/共66頁(yè)重癥監(jiān)測(cè)治療三、腎功能的監(jiān)測(cè)與保護(hù)監(jiān)測(cè)腎功能的動(dòng)態(tài)變化不僅能評(píng)價(jià)腎臟本身的功能狀態(tài)，而且在評(píng)估全身的組織灌注、體液平衡狀態(tài)及心血管功能等方面都有重要價(jià)值。尤其在重危病人中，腎功能的監(jiān)測(cè)更為重要。第19頁(yè)/共66頁(yè)重癥監(jiān)測(cè)治療四、水、電解質(zhì)和酸堿平衡的調(diào)控危重病人，因某種病因或病理生理改變，使其自身調(diào)控能力受到限制或完全喪失，這不僅可使原發(fā)病加重或惡化，而且可引起相應(yīng)器官的功能障礙，嚴(yán)重者可危及病人的生命。第20頁(yè)/共66頁(yè)重癥監(jiān)測(cè)治療維持人體水、電解質(zhì)和酸堿平衡的主要任務(wù)是：根據(jù)生理和病態(tài)對(duì)體液和電解質(zhì)的需求，以及臨床監(jiān)測(cè)所獲得的實(shí)際參數(shù)，維持體液和電解質(zhì)出入量的平衡；維持血管內(nèi)液晶體和膠體滲透壓的正常和穩(wěn)定；維持酸堿平衡穩(wěn)定，避免發(fā)生呼吸性或代謝性酸堿失衡。第21頁(yè)/共66頁(yè)重癥監(jiān)測(cè)治療五、營(yíng)養(yǎng)支持危得病人往往不能正常地?cái)z取營(yíng)養(yǎng)，如果不給予營(yíng)養(yǎng)支持，勢(shì)必引起營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的惡化，這對(duì)病情的恢復(fù)是十分不利的。營(yíng)養(yǎng)支持的目的是有效供給病人的能量和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，促進(jìn)病人對(duì)能量的利用，而病人有效利用能量更為重要。第22頁(yè)/共66頁(yè)重癥監(jiān)測(cè)治療病情的評(píng)估根據(jù)病人生理功能紊亂的程度，可將病情初略地分為四級(jí)：Ⅰ級(jí)病例為無需經(jīng)常觀察病情，也不需作任何有創(chuàng)性監(jiān)測(cè)者。Ⅱ級(jí)病例指病人的生理功能尚未穩(wěn)定，為了防止意外發(fā)生，需要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)者。Ⅲ級(jí)指目前病人的生理功能雖然基本穩(wěn)定，但隨時(shí)有可能發(fā)生突然性危險(xiǎn)，必須進(jìn)行有創(chuàng)性監(jiān)測(cè)和加強(qiáng)護(hù)理者。Ⅳ級(jí)病例為病情嚴(yán)重程度已達(dá)到必須進(jìn)行較復(fù)雜的監(jiān)測(cè)和特殊治療措施，方能使病情改善者。Ⅲ～Ⅳ級(jí)病例都必須收入ICU治療。第23頁(yè)/共66頁(yè)重癥監(jiān)測(cè)治療治療干預(yù)評(píng)分系統(tǒng)（therapeuticinterv-entionscoringsystem，TISS）是根據(jù)病人所需要采取的監(jiān)測(cè)、治療、護(hù)理和診斷性措施進(jìn)行評(píng)分的方法。病情越重，所采取的監(jiān)測(cè)、治療及檢查的措施越多，TISS評(píng)分越高。一般認(rèn)為，積分為40分以上的都屬高危病人。第24頁(yè)/共66頁(yè)重癥監(jiān)測(cè)治療急性生理及慢性健康評(píng)估系統(tǒng)（acutephy-siologyandchronichealthevaluation，APACHEⅡ）由急性生理改變和慢性健康狀況兩部分組成，包括12項(xiàng)常規(guī)監(jiān)測(cè)的生理指標(biāo)，加上年齡和既往健康等狀況，而每項(xiàng)評(píng)分是根據(jù)入往ICU第一個(gè)24小時(shí)測(cè)定值進(jìn)行評(píng)定。第25頁(yè)/共66頁(yè)重癥監(jiān)測(cè)治療生理指標(biāo)正常者為0分，高于或低于正常值都要加分，異常的程度不同，分值也有區(qū)別。積分越高病情越重，預(yù)后也越差。APACHEⅡ評(píng)分大于24者的死亡率在90％以上，而小于10者的死亡率幾乎接近0。第26頁(yè)/共66頁(yè)心肺腦復(fù)蘇概述早年所謂的“復(fù)蘇”主要是指“心肺復(fù)蘇”（ca-rdiopulmonaryresuscitation，CPR），即針對(duì)呼吸和循環(huán)驟停所采取的搶救措施，以人工呼吸替代病人的自主呼吸，以心臟按壓形成暫的人工循環(huán)并誘發(fā)心臟的自主搏動(dòng)。第27頁(yè)/共66頁(yè)心肺腦復(fù)蘇心肺復(fù)蘇成功的關(guān)鍵不僅是自主呼吸和心跳的恢復(fù)，更重要的是中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能的恢復(fù)。從心臟停搏到細(xì)胞壞死的時(shí)間以腦細(xì)胞最短，因此，維持腦組織的灌流是心肺復(fù)蘇的重點(diǎn)，一開始就應(yīng)積極防治腦細(xì)胞的損傷，力爭(zhēng)腦功能的完全恢復(fù)。故將“心肺復(fù)蘇”擴(kuò)展為“心肺腦復(fù)蘇”（card-iopulmonarcerebralresuscitation，CPCR）。第28頁(yè)/共66頁(yè)心肺腦復(fù)蘇心肺腦復(fù)蘇可分為三個(gè)階段：初期復(fù)蘇（basiclifesupport，BLS）、后期復(fù)蘇（advancedlifesupport，ALS）和復(fù)蘇后治療（post-resuscitationtreatmen-t，PRT）。心肺腦復(fù)蘇成功的關(guān)鍵是時(shí)間。在心臟停搏（cardiacarrest）后4分鐘開始初期復(fù)蘇、8分鐘內(nèi)開始后期復(fù)蘇者的恢復(fù)出院率最高。第29頁(yè)/共66頁(yè)心肺腦復(fù)蘇初期復(fù)蘇初期復(fù)蘇（basiclifesupport，BLS）是呼吸、循環(huán)驟停時(shí)的現(xiàn)場(chǎng)急救措施，主要任務(wù)是迅速有效地恢復(fù)奧運(yùn)會(huì)器官（特別是心臟和腦）的血液灌流和供氧。初期復(fù)蘇的任務(wù)和步驟可歸納為ABC：A（airway）指保持呼吸道順暢，B（breathing）指進(jìn)行有效的人工呼吸，C（circulation）指建立有效的人工循環(huán)。第30頁(yè)/共66頁(yè)心肺腦復(fù)蘇一、人工呼吸(artificialrespiration)保持呼吸道通暢。有效的人工呼吸，應(yīng)該能保持病人的PaO2和PaCO2接近正常。人工呼吸方法有兩類：一類是徒手人工呼吸法，另一類是利用器械或特制的呼吸器以求得最佳的人工呼吸，主要用于后期復(fù)蘇和復(fù)蘇后處理。第31頁(yè)/共66頁(yè)心肺腦復(fù)蘇二、心臟按壓是指間接或直接按壓心臟以形成暫的人工循環(huán)的方法。心臟停搏可表現(xiàn)為三種類型：心室停頓（venticularstandstill）；心室纖顫（ventricularfibrillat-ion）；電-機(jī)械分離（electro-mechanicaldiss-ociation）。第32頁(yè)/共66頁(yè)心肺腦復(fù)蘇心臟按壓可分為胸外心臟按壓和開胸心臟按壓兩種方法。心臟按壓有效時(shí)可以觸及頸動(dòng)脈或股動(dòng)脈搏動(dòng)。胸外心臟按壓較常見的并發(fā)癥是肋骨骨折。第33頁(yè)/共66頁(yè)心肺腦復(fù)蘇后期復(fù)蘇后期復(fù)蘇（advancedlifesupport，ALS）是初期復(fù)蘇的繼續(xù)，是借助于器械和設(shè)備、先進(jìn)的復(fù)蘇技術(shù)和知識(shí)以爭(zhēng)取最佳療效的復(fù)蘇階段。第34頁(yè)/共66頁(yè)心肺腦復(fù)蘇后期復(fù)蘇的內(nèi)容包括：繼續(xù)BLS；借助專用設(shè)備和專門技術(shù)建立和維持有效的肺泡通氣和循環(huán)功能；監(jiān)測(cè)心電圖，識(shí)別和治療心律失常；建立和維持靜脈輸液，調(diào)整體液、電解質(zhì)和酸堿平衡失衡；采取一切必要措施（藥物、電除顫等）維持病人的循環(huán)功能穩(wěn)定。第35頁(yè)/共66頁(yè)心肺腦復(fù)蘇一、呼吸道的管理托下頜放置口咽或鼻咽通氣道氣管內(nèi)插管氣管切開術(shù)二、呼吸器的應(yīng)用第36頁(yè)/共66頁(yè)心肺腦復(fù)蘇三、監(jiān)測(cè)盡快監(jiān)測(cè)心電圖，在后期復(fù)蘇期間，尤應(yīng)重視呼吸、循環(huán)和腎功能的監(jiān)測(cè)。在人工呼吸或機(jī)械通氣時(shí)，應(yīng)維持PaO2在正常范圍，至少不低于8kPa（60mmHg）；PaCO2在4.8～5.3kPa（36～40mmHg）之間。第37頁(yè)/共66頁(yè)心肺腦復(fù)蘇監(jiān)測(cè)血壓并維持其穩(wěn)定，可直接動(dòng)脈測(cè)壓，并作血?dú)夥治?。監(jiān)測(cè)尿量、尿比重及鏡檢，判斷腎的灌注和腎功能改變。對(duì)于循環(huán)難以維持穩(wěn)定者，應(yīng)放置中心靜脈導(dǎo)管監(jiān)測(cè)CVP，也便于給藥和輸液。第38頁(yè)/共66頁(yè)心肺腦復(fù)蘇四、藥物治療1、腎上腺素（epinephrine）每次靜脈用量為0.5～1.0mg，或0.01～0.02mg/kg，必要時(shí)每5分鐘可重復(fù)一次。2、阿托品（atropine）心臟停搏時(shí)阿托品用量為1mg靜注，心動(dòng)過緩時(shí)的首次用量為0.5mg，每隔5分鐘可重復(fù)流利，直到心率恢復(fù)達(dá)60次/分以上。第39頁(yè)/共66頁(yè)心肺腦復(fù)蘇3、氯化鈣（calciumchloride）成人常用10％氯化鈣2.5～5ml，緩慢靜脈注射。4、利多卡因（lidocaine）常用劑量為1～1.5mg/kg，緩慢靜脈注射，必要時(shí)可重復(fù)應(yīng)用，亦可以2～4mg/min的速度靜脈輸注。第40頁(yè)/共66頁(yè)心肺腦復(fù)蘇5、碳酸氫鈉（sodiumbicarbonate）當(dāng)pH低于7.20時(shí)，容易發(fā)生頑固性室顫；使心肌收縮力減弱；使擬交感類藥物的作用減弱，因而影響復(fù)蘇效果。如果心臟停搏時(shí)間短暫，則不需要用碳酸氫鈉，如果心臟停搏發(fā)生之前已證實(shí)存在代謝性酸中毒，以堿性藥物糾正之對(duì)復(fù)蘇是有利的。第41頁(yè)/共66頁(yè)心肺腦復(fù)蘇應(yīng)根據(jù)血液pH及動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果指導(dǎo)堿性藥物的應(yīng)用，當(dāng)堿剩余（SBE）達(dá)到-10mmol/L以上時(shí)，才以碳酸氫鈉來糾正。用量可以按以下公式計(jì)算：若復(fù)蘇期間不能測(cè)知pH及血?dú)夥治?，首次碳酸氫鈉的劑量可按1mmol/kg給予，然后每10分鐘給0.5mmol/kg。碳酸氫鈉（mmol）=SBE×體重（kg）4第42頁(yè)/共66頁(yè)心肺腦復(fù)蘇盲目大量使用碳酸氫鈉對(duì)復(fù)蘇十分不利：①可引起低鉀血癥和氧離解曲線左移，損害組織對(duì)氧的攝??；②引起高鈉血癥和血閃滲透壓升高；③CO2的產(chǎn)生增加不僅可導(dǎo)致高碳酸血癥，并可彌散到心肌和腦細(xì)胞內(nèi)而引起功能抑制。第43頁(yè)/共66頁(yè)心肺腦復(fù)蘇只有當(dāng)各種復(fù)蘇措施已采用，如有效的人工呼吸和心臟按壓等，才考慮應(yīng)用碳酸氫鈉。靜脈注射碳酸氫鈉的速度不宜過快，應(yīng)勻速輸注，成人注射5％碳酸氫鈉以15ml/min左右的速度為宜。在用碳酸氫鈉的同時(shí)，應(yīng)進(jìn)行過度通氣以免CO2蓄積。第44頁(yè)/共66頁(yè)心肺腦復(fù)蘇6、其他多巴胺適用于低血壓或（和）心功能不全者。用量為1～3μg/(kg·min)時(shí)主要興奮多巴胺受體，對(duì)腎及內(nèi)臟血管有擴(kuò)張作用，而不增加心率和血壓；4～10μg/(kg·min)時(shí)主要興奮β-腎上腺素受體，可使心率增快，心肌收縮力增強(qiáng)和心排出量增加，外周及肺血管阻力增加不明顯。第45頁(yè)/共66頁(yè)心肺腦復(fù)蘇10μg/(kg·min)以上時(shí)可興奮α-腎上腺能受體，明顯增加外周和肺血管阻力，導(dǎo)致腎血管收縮、心動(dòng)過速和心排出量降低。開始以2～5μg/(kg·min)的速度靜脈輸注，并根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)的改變進(jìn)行調(diào)節(jié)。第46頁(yè)/共66頁(yè)心肺腦復(fù)蘇去甲腎上腺素適用于外周血管阻力降低合并明顯低血壓者，開始以0.04μg/(kg·min)的速度靜脈輸注，并根據(jù)血壓高低來調(diào)節(jié)。異丙腎上腺素主要用于治療房室傳導(dǎo)阻滯，以2～20μg/(kg·min)的速度靜脈輸注，維持心率為60次/分左右即可。嚴(yán)重心動(dòng)過緩且對(duì)阿托品治療無反應(yīng)者，也可以異丙腎上腺素治療。第47頁(yè)/共66頁(yè)心肺腦復(fù)蘇五、體液治療積極恢復(fù)有效循環(huán)血容量是復(fù)蘇工作中一項(xiàng)基本的、也是十分重要的任務(wù)。心臟停搏后的病人適當(dāng)擴(kuò)容才能保持循環(huán)功能的穩(wěn)定。監(jiān)測(cè)CVP有一定指導(dǎo)意義。應(yīng)適當(dāng)輸入膠體，但一般不主張輸血，除非有明顯的失血。第48頁(yè)/共66頁(yè)心肺腦復(fù)蘇六、心室纖顫和電除顫電除顫是目前治療室顫的唯一有效方法。對(duì)于室顫者，如果除顫延遲，除顫的成功率明顯降低，室顫后４分鐘內(nèi)、ＣＰＲ８分鐘內(nèi)除顫可使其預(yù)后明顯改善。第49頁(yè)/共66頁(yè)心肺腦復(fù)蘇電除顫（defibrillation）是以一定量的電流沖擊心臟使室顫終止的方法。分為胸內(nèi)除顫和胸外除顫。胸外除顫所需電能成人為200J，小兒為2J／kg；胸內(nèi)除顫成人為20～80J，小兒為5～50J。一次除顫未能成功者，可加大電能再次除顫。最大可達(dá)到360～400J。第50頁(yè)/共66頁(yè)心肺腦復(fù)蘇對(duì)于足以影響血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定或（和）對(duì)其他治療無反應(yīng)的室上性或室性心動(dòng)過速，可以電轉(zhuǎn)復(fù)治療，但所需要的電能較低。治療室性心動(dòng)過速所需電能不超過50J，治療心房撲動(dòng)只需25J，治療陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速和心房纖顫則需要75～100J。第51頁(yè)/共66頁(yè)心肺腦復(fù)蘇七、起搏起搏器（pacemaker）是以電刺激波激發(fā)心肌收縮的裝置。已成為治療嚴(yán)重心動(dòng)過緩、房室傳導(dǎo)阻滯的重要手段，既可放置臨時(shí)起搏器，亦可放置永久性起搏器。第52頁(yè)/共66頁(yè)心肺腦復(fù)蘇復(fù)蘇后治療心、腦、肺、腎和肝臟缺氧損傷的程度對(duì)于復(fù)蘇的轉(zhuǎn)歸起到?jīng)Q定性意義。心臟缺氧損害是否可逆，決定病人是否能存活；中樞神經(jīng)功能的恢復(fù)取決于腦缺氧損傷的程度；而肺、腎和肝功能的損害程度，決定整個(gè)復(fù)蘇和恢復(fù)過程是否平順。第53頁(yè)/共66頁(yè)心肺腦復(fù)蘇一、維持良好的呼吸功能維持良好的通氣功能有利于降低顱內(nèi)壓，可借助輕度過度通氣，維持PaCO2在3.3～4.7kPa（25～35mmHg）之間，以減緩腦水腫的發(fā)展。二、確保循環(huán)功能的穩(wěn)定重癥病人應(yīng)監(jiān)測(cè)ECG、動(dòng)脈壓、CVP、及尿量，必要時(shí)應(yīng)放置Swan-Ganz漂浮導(dǎo)管監(jiān)測(cè)PCWP和心排出量以指導(dǎo)臨床治療。第54頁(yè)/共66頁(yè)心肺腦復(fù)蘇三、防治腎衰竭最有效的預(yù)防方法是維持循環(huán)穩(wěn)定，保證腎臟的灌注壓。盡量避免應(yīng)用使腎血管嚴(yán)重收縮及損害腎功能的藥物，糾正酸中毒及使用腎血管擴(kuò)張藥物等都是保護(hù)腎功能的措施。應(yīng)監(jiān)測(cè)腎功能，包括每小時(shí)尿量、血尿素氮、血肌酐及血、尿電解質(zhì)濃度等。第55頁(yè)/共66頁(yè)心肺腦復(fù)蘇四、腦復(fù)蘇為了防治心臟停搏后缺氧性腦損傷所采取的措施稱為腦復(fù)蘇（cerebralresuscitat-ion）。大腦完全缺血5～7分鐘以上者，發(fā)現(xiàn)有多發(fā)性、局灶性腦組織缺血的形態(tài)學(xué)改變。第56頁(yè)/共66頁(yè)心肺腦復(fù)蘇腦細(xì)胞發(fā)生不可逆性損害是在再灌注后，相繼發(fā)生腦充血、腦水腫及持續(xù)低灌流狀態(tài)，使腦細(xì)胞繼續(xù)缺血缺氧，導(dǎo)致細(xì)胞變性和壞死，稱為腦再灌注損害（reflowdamage）。第57頁(yè)/共66頁(yè)心肺腦復(fù)蘇在心跳停止5分鐘后，以正常壓力恢復(fù)腦的灌流，可見到多灶性“無再灌流現(xiàn)象”（noreflowphenomenon），可能與紅細(xì)胞凝聚、血管痙攣、有害物質(zhì)的釋放等因素有關(guān)。腦復(fù)蘇的主要任務(wù)是防治腦水腫和顱內(nèi)壓升高，以減輕或避