外科病人體液失調(diào)BodyFluidImbalanceofSurgicalPatients概論

外科病人體液失調(diào)BodyFluidImbalanceofSurgicalPatients概論第1頁(yè)/共85頁(yè)外科病人的體液失調(diào)

BodyFluidImbalanceofSurgicalPatients

第2頁(yè)/共85頁(yè)第一節(jié)概述

一、人體的體液組成

溶劑：水體液也是一種溶液電解質(zhì)：無(wú)機(jī)鹽、蛋白質(zhì)

溶質(zhì)

非電解質(zhì)：葡萄糖無(wú)機(jī)鹽、葡萄糖為晶體蛋白質(zhì)為膠體第3頁(yè)/共85頁(yè)

組織液(15%)

功能性細(xì)胞外液

細(xì)胞外液(Na+）血漿(5%)體（20%）無(wú)功能性細(xì)胞外液

(1%-2%)液細(xì)胞內(nèi)液(K+)(男40%，女35%)

NormalDistributionofBodyFluid二、體液的量、分布第4頁(yè)/共85頁(yè)第5頁(yè)/共85頁(yè)⑴功能性細(xì)胞外液：能與血管內(nèi)的液體及細(xì)胞內(nèi)液進(jìn)行交換以維持體液平衡，這部分組織液稱(chēng)功能性細(xì)胞外液。

⑵無(wú)功能性細(xì)胞外液：腦脊液、關(guān)節(jié)液、消化液及結(jié)締組織液中的水雖有各自的功能，但不直接參與體液的交換，與維持體液平衡作用不大，稱(chēng)為無(wú)功性能細(xì)胞外液。第三間隙

第6頁(yè)/共85頁(yè)三、體液平衡及滲透壓的調(diào)節(jié)

機(jī)體在神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)的調(diào)節(jié)下，單位時(shí)間內(nèi)水、電解質(zhì)的排出和攝入保持平衡，以維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，稱(chēng)體液平衡。包括：

①水平衡②電解質(zhì)平衡③滲透壓平衡④酸堿平衡第7頁(yè)/共85頁(yè)每日水出入量

DailywaterintakeandexcretionIntake（ml)

Output（ml)Drinking:1000~1500Urine:1000~1500Waterinfood:700 Lungs:400Waterofoxidation:300Skin:500Stool:100Total:2000~2500Total:2000~2500第8頁(yè)/共85頁(yè)

滲透壓(OsmoticPressure)

溶質(zhì)在水中所產(chǎn)生的吸水能力稱(chēng)滲透壓。其高低與溶質(zhì)、離子或分子的數(shù)目多少成正比，而與粒子的電荷或顆粒大小無(wú)關(guān)。正常血漿滲透壓290-310mmol/L。第9頁(yè)/共85頁(yè)晶體滲透壓

由晶體物質(zhì)粒子（鈉、鉀離子等）形成的滲透壓稱(chēng)晶體滲透壓。膠體滲透壓以血漿中蛋白質(zhì)形成的滲透壓稱(chēng)為膠體滲透壓。它對(duì)維持體液容量，維持細(xì)胞內(nèi)外、血管內(nèi)外水平衡有重要意義。第10頁(yè)/共85頁(yè)⑶血容量及滲透壓的調(diào)節(jié)機(jī)制下丘腦－垂體后葉－抗利尿激素系統(tǒng)腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)一般是先通過(guò)下丘腦－垂體后葉－ADH系統(tǒng)，維持正常滲透壓，繼而通過(guò)腎素－醛固酮恢復(fù)和維持血容量。當(dāng)血容量銳減，又有血漿膠體滲透壓下降時(shí)，機(jī)體以腎素－醛固酮作用為主。第11頁(yè)/共85頁(yè)第二節(jié)

體液代謝失調(diào)

ImbalanceofBodyFluidmetabolism

第12頁(yè)/共85頁(yè)一、體液代謝失調(diào)的類(lèi)型

①容量失調(diào)②濃度失調(diào)③成分失調(diào)第13頁(yè)/共85頁(yè)①容量失調(diào)

等滲體液的增加或減少，只引起細(xì)胞外液量的變化。如：水中毒、缺水。

第14頁(yè)/共85頁(yè)②濃度失調(diào)：

細(xì)胞外液中的水分增加或減少，使細(xì)胞外液中主要的滲透微粒鈉離子濃度發(fā)生改變,即滲透壓發(fā)生了改變。如：低鈉、高鈉。

第15頁(yè)/共85頁(yè)③成分失調(diào)：

細(xì)胞外液中除鈉以外的其它離子濃度雖不會(huì)對(duì)細(xì)胞外液的滲透壓產(chǎn)生影響，僅造成成分失調(diào)，但其濃度的改變可產(chǎn)生各自的病理生理影響，如：低鉀，高鉀，低鈣，高鈣，低鎂，高鎂。第16頁(yè)/共85頁(yè)二、等滲性脫水（急性、混合性）（一）

概念：水鈉成比例丟失，造成細(xì)胞內(nèi)、外液均不足,但血清鈉,細(xì)胞外液,滲透壓正常，這是外科最常見(jiàn)的一種缺水類(lèi)型。

第17頁(yè)/共85頁(yè)（二）

病因：

⑴急性體外丟失

intestinalfistula腸瘺,severevomiting劇烈嘔吐

⑵體液的體內(nèi)喪失

(iso-osmoticfluidaccumulatedinthe3rdspace)infection(abdominalcavityorretroperitoneal)

腹腔內(nèi)或腹膜后感染腸梗阻腸腔積液，burn第18頁(yè)/共85頁(yè)（三）

病理：

血容量下降↓→腎入球小動(dòng)脈壁壓力感受器受壓↓→腎素—醛固酮系統(tǒng)興奮↑→水鈉重吸收↑→尿量↓。第19頁(yè)/共85頁(yè)（四）臨床表現(xiàn)：

輕度缺水：2-4%

口渴，脈細(xì)中度缺水：4-6%

嚴(yán)重口渴，乏力，眼窩凹陷，肢涼，尿少，尿比重高，血壓下降，煩燥。重度缺水：>6%

極度口渴，乏力，眼窩凹陷，肢涼，尿少，尿比重高，血壓下降，煩燥，譫妄、昏迷。第20頁(yè)/共85頁(yè)（五）

診斷：

病史癥狀實(shí)驗(yàn)室檢查:血液濃縮尿比重↑血?dú)夥治雠袛嗨釅A中毒第21頁(yè)/共85頁(yè)（六）

治療：⑴極積治療原發(fā)疾病

⑵迅速擴(kuò)容：（常用平衡液，每喪失體重1%，補(bǔ)600ml+生理量）。⑶預(yù)防低血鉀（尿量＞40ml/h才可補(bǔ)鉀）第22頁(yè)/共85頁(yè)三、低滲性缺水

（慢性、繼發(fā)性）

第23頁(yè)/共85頁(yè)

（一）概念：

缺鈉多于缺水，細(xì)胞外液低滲，血清鈉低于135mmol/L，水向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，引起細(xì)胞內(nèi)水多，細(xì)胞外液減少。

第24頁(yè)/共85頁(yè)（二）

病因——慢性丟失：⑴消化液的持續(xù)丟失

如：反復(fù)嘔吐，長(zhǎng)期胃腸減壓

⑵大面積慢性滲液

⑶腎排鈉過(guò)多，

如：用利尿劑未注意補(bǔ)鈉。

⑷等滲缺水補(bǔ)水過(guò)多。第25頁(yè)/共85頁(yè)（三）病理細(xì)胞外液滲透壓↓→ADH↓→腎重吸收↓→尿量↑（早期）

血容量↓→腎素醛固酮興奮↑→重吸收↑→尿少↓

剌激垂體后葉--ADH第26頁(yè)/共85頁(yè)

低滲性缺水為什么會(huì)出現(xiàn)

尿先多后少？

機(jī)體首先的反應(yīng)是維持機(jī)體滲透壓而多尿，這樣造成血容量進(jìn)一步下降，機(jī)體此時(shí)不再顧及滲透壓的維持而保水,維持血容量,而尿少，故出現(xiàn)尿先多后少，尿比重↓。

第27頁(yè)/共85頁(yè)（四）臨床表現(xiàn)(一般無(wú)口渴)輕度缺鈉:<135mmol/L

乏力,頭昏,手足麻木尿鈉↓,少尿。中度缺鈉:<130mmol/L

乏力,頭昏,手足麻木,尿鈉↓,少尿,惡心,嘔吐,血壓下降,視力模糊,站立暈倒。

重度缺鈉:<120mmol/L

乏力,頭昏,手足麻木,尿鈉↓,少尿,惡心,嘔吐,血壓下降,視力模糊,站立暈倒。神志不清,昏迷休克。第28頁(yè)/共85頁(yè)(五)診斷：

病史臨床表現(xiàn)

實(shí)驗(yàn)室檢查：

①血液濃縮②血鈉降低③尿比重↓(<1.010)尿鈉↓。第29頁(yè)/共85頁(yè)(六)治療

1.積極治療原發(fā)疾病2.糾正低滲,補(bǔ)充血容量⑴輕度缺鈉:盡量口服⑵重度缺鈉休克①首先補(bǔ)足血容量（晶體：膠體＝2～3：1）以改善循環(huán)

②

酌情給高滲鹽水。

③

監(jiān)測(cè)血?dú)夂碗娊赓|(zhì)，尿量>40ml／h補(bǔ)鉀。

④

糾正酸中毒第30頁(yè)/共85頁(yè)

四、高滲性缺水

（原發(fā)性）

第31頁(yè)/共85頁(yè)

（一）

概念：

缺水多于缺鈉，細(xì)胞外液高滲，血清鈉高于150mmol／Ｌ，引起細(xì)胞內(nèi)的水外移，造成細(xì)胞脫水。第32頁(yè)/共85頁(yè)（二）

病因：

⑴攝入水份不足

如：吞咽困難，危重病人給水不足。

⑵水份喪失過(guò)多

如：高熱出汗。第33頁(yè)/共85頁(yè)（三）

病理細(xì)胞外液高滲→下丘腦口渴中樞→口渴飲水

ADH↑→

水重吸收↑→尿量↓

缺水↓→血容量→醛固酮↑

故出現(xiàn)口渴，尿少，尿比重高。

由于腦細(xì)胞內(nèi)的脫水，故臨床上常出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。第34頁(yè)/共85頁(yè)（四）臨床表現(xiàn)：根據(jù)缺水程度分為三度：輕度缺水：2-4%

中度缺水：4-6%

重度缺水：>6%

第35頁(yè)/共85頁(yè)（五）

診斷：

病史臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查：①血液濃縮②尿比重↑③血Na+>150mmol/L第36頁(yè)/共85頁(yè)（六）治療⑴積極治療原發(fā)疾?、萍m正高滲缺水，用5%Glucose及低滲鹽液（0.45%NaCl）

補(bǔ)液量：

①臨床估算：每喪失體重１%，補(bǔ)液400-500ml

②理論計(jì)算：⑶測(cè)血?dú)怆娊赓|(zhì)，尿量>40ml/h補(bǔ)鉀。⑷補(bǔ)液后還存在酸中毒，用堿性藥

第37頁(yè)/共85頁(yè)

為什么高滲脫水還需補(bǔ)鈉？

高滲脫水是缺鈉與缺水同時(shí)存在，由于缺水更多，血液濃縮，才使血鈉濃度增高，而總量仍然是減少的。

第38頁(yè)/共85頁(yè)五、低鉀血癥

概念：血鉀<3.5mmol/L

血清鉀正常值：3.5-5.5mmol/L

第39頁(yè)/共85頁(yè)鉀主要生理功能：①參于細(xì)胞代謝

②維持細(xì)胞內(nèi)液的滲透壓和酸堿平衡

③維持神經(jīng)肌肉組織的興奮性

④維持心肌的正常功能

第40頁(yè)/共85頁(yè)㈠病因：⑴攝入不足：

進(jìn)食不足；

補(bǔ)液時(shí)補(bǔ)鉀不足

⑵排出過(guò)多：

腎性丟失：利尿劑；腎衰多尿期

腎外丟失：嘔吐，腸瘺，持續(xù)胃腸減壓

⑶向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移：

如：使用胰島素，堿中毒第41頁(yè)/共85頁(yè)

第42頁(yè)/共85頁(yè)㈡病理:

2Na+

低鉀代謝性堿中毒反常性酸性尿。

1H+

H+入細(xì)胞內(nèi),胞外堿中毒。3K+第43頁(yè)/共85頁(yè)Na+

Na+

遠(yuǎn)曲腎小管細(xì)胞

Na+-K+交換少了，Na+-H+交換多了，

H+入尿液多了，出現(xiàn)反常性酸性尿。K+H+第44頁(yè)/共85頁(yè)㈢臨床表現(xiàn)

神經(jīng)肌肉的應(yīng)激性↓：⑴肌無(wú)力（最早的表現(xiàn)）

四肢→軀干→呼吸；腹脹，腸麻痹。

⑵腱反射↓

軟癱

⑶心電圖異常：

Ｔ波降低、變平或倒置、

ＳＴ段降低，出現(xiàn)Ｕ第45頁(yè)/共85頁(yè)血K+↓

細(xì)胞內(nèi)外[K+]濃度差↑

靜息電位(負(fù)值)↑

靜息電位與閾電位差↑神經(jīng)肌肉興奮性↓mechanism低鉀血癥Hypokalemia第46頁(yè)/共85頁(yè)㈣診斷：

病史臨床表現(xiàn)、血清鉀<3.5mmol/L，心電圖的變化

第47頁(yè)/共85頁(yè)㈤治療

⑴積極治療原發(fā)疾?、蒲a(bǔ)鉀原則

⒈能口服者盡量口服

⒉靜脈補(bǔ)鉀切忌推注

⒊靜脈補(bǔ)鉀注意：①不宜過(guò)濃(<0.3%)

②不宜過(guò)快(<1.5g/h)

③不宜過(guò)早(尿量>40ml）

④不宜過(guò)大（3-6g/d）

臨床常用10%KCl,因?yàn)镃l有助于減輕堿中毒，同時(shí)增強(qiáng)腎的保鉀作用。

第48頁(yè)/共85頁(yè)

六、高鉀血癥血鉀>5.5mmol/L第49頁(yè)/共85頁(yè)（一）

病因：

⑴攝入過(guò)多

如：輸庫(kù)血，輸入鉀太多

⑵排泄少

如：腎衰

⑶細(xì)胞內(nèi)移出

如:酸中毒第50頁(yè)/共85頁(yè)（二）

臨床表現(xiàn)

無(wú)特異性

⑴可有神志淡漠，感覺(jué)異常，肢體軟弱

⑵嚴(yán)重者有循環(huán)障礙的表現(xiàn)

⑶心律變慢并心律不齊，最危險(xiǎn)時(shí)可心跳驟停

⑷心電圖改變：

Ｔ波高尖，ＱＴ間期延長(zhǎng)，ＱＲＳ波增寬，

ＰＲ間期延長(zhǎng)。

第51頁(yè)/共85頁(yè)血K+↑細(xì)胞內(nèi)外

[K+]差↓

靜息電位閾電位興奮性↓(重度）靜息電位↓與閾電位距離↓興奮性↑(輕度）mechanism神經(jīng)肌肉興奮性第52頁(yè)/共85頁(yè)（三）

診斷：

有引起高血鉀的病因，出現(xiàn)無(wú)法用原發(fā)病解釋的臨床表現(xiàn)應(yīng)考慮高血鉀。查血鉀>5.5mmol/L而確診心電圖有輔助作用第53頁(yè)/共85頁(yè)(四)治療：㈠停止鉀的進(jìn)入㈡迅速降血鉀：

⑴促進(jìn)鉀進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)：

①5%NaHCO3②胰島素5g/1U靜脈滴注

⑵促進(jìn)鉀的排泄：

①陽(yáng)離子交換樹(shù)脂、加導(dǎo)瀉藥

②透析

⑶積極預(yù)防心律失常:

10%葡萄糖酸鈣第54頁(yè)/共85頁(yè)

第三節(jié)

酸堿平衡失調(diào)

第55頁(yè)/共85頁(yè)一、人體調(diào)節(jié)酸堿平衡的體系

⑴緩沖體系：有碳酸氫鹽系統(tǒng)，磷酸氫鹽系統(tǒng)，血紅蛋白系統(tǒng)等多個(gè)緩沖對(duì)，以碳酸氫鹽系統(tǒng)最重要。正常時(shí)HCO3-：H2CO3=20：1它發(fā)揮作用迅速,緩沖能力強(qiáng)，

⑵肺：通過(guò)呼吸排出大量揮發(fā)酸（碳酸），但對(duì)非揮發(fā)酸不起作用。

⑶腎：最重要，發(fā)揮根本性的調(diào)節(jié)作用，（泌H+、NH3、排酸保堿）。

以上三者相互配合，協(xié)調(diào)進(jìn)行，維持一定范圍的酸堿平衡第56頁(yè)/共85頁(yè)二、代謝性酸中毒第57頁(yè)/共85頁(yè)

㈠概念：

原發(fā)改變?yōu)檠蠳aHCO3減少，多伴有高鉀血癥。分陰離子間隙升高和正常兩類(lèi)，是外科最常見(jiàn)的酸堿平衡失調(diào)。第58頁(yè)/共85頁(yè)

陰離子間隙：

指血漿中末常規(guī)測(cè)定的陰離子的量。多用公式：AG＝Na+－（Cl-＋HCO3-）估計(jì)，其主要陰離子是磷酸、乳酸及其他有機(jī)酸。

第59頁(yè)/共85頁(yè)㈡病因：⑴堿性物質(zhì)丟失過(guò)多：①消化液丟失如:腹瀉，腸瘺

②藥物如:碳酸酐酶抑制劑。

③腎功能不全排H＋↓吸HCO3-↓

⑵酸性物質(zhì)過(guò)多：

①有機(jī)酸形成過(guò)多：如：休克；糖尿病性酸中毒；

②使用酸性藥物過(guò)多如：NH4Cl，鹽酸。第60頁(yè)/共85頁(yè)㈢病理：酸中毒→平衡式（H＋＋HCO-3H2CO3）向右→Pco2↑

（肺）排出CO2←呼吸深快腎小管上皮細(xì)胞（H＋+NH3→NH4+）NH4+↑→H＋排出（尿）酸中毒→平衡式（H＋＋HCO-3=H2CO3）向右→Pco2↑

（肺）排出CO2←呼吸深快腎小管上皮細(xì)胞（H＋+NH3→NH4+）NH4+↑→H＋排出（尿）第61頁(yè)/共85頁(yè)㈣臨床表現(xiàn)

⑴輕度無(wú)明顯癥狀。

⑵重者最明顯的是呼吸深快，有酮味。

⑶可有眩暈，嗜睡，昏迷甚至休克。第62頁(yè)/共85頁(yè)㈤診斷

病史

臨床表現(xiàn)

血?dú)夥治龃_診：

PH↓，HCO3-↓，CO2CP↓

第63頁(yè)/共85頁(yè)㈥治療：⑴治療原發(fā)?。ㄊ孜唬?/p>

⑵糾酸原則：邊治療邊糾酸邊觀察。

輕度（HCO3-16～18mmol/L)

消除病因適當(dāng)補(bǔ)液可自行糾正,不用堿性藥。

重度（HCO3-<10mmol/L）

立即輸液和給堿性藥：

臨床上常首次給5%NaHCO3100-250ml，

2-4小時(shí)復(fù)查血?dú)?、電解質(zhì)

⑶預(yù)防低鈣：

酸中毒時(shí)離子鈣↑，酸中毒糾正后鈣離子↓。

低鈣抽搐時(shí)靜脈注射10%葡萄糖酸鈣⑷注意低鉀的預(yù)防

因?yàn)榧m正酸中毒時(shí)使大量鉀離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)。第64頁(yè)/共85頁(yè)三.人體血液酸堿正常值:

PH7.35-7.45

Pco2.35-45mmHg(4.7-6.0kpa)CO2CP40-60vol%(22-29mmol/L)

HCO3-47mmol/L.

第65頁(yè)/共85頁(yè)四代謝性堿中毒第66頁(yè)/共85頁(yè)

（一）

概念

原發(fā)改變?yōu)檠蠬CO3-增多,常伴有低鉀血癥。第67頁(yè)/共85頁(yè)(二）

病因：⑴胃液?jiǎn)适н^(guò)多(最常見(jiàn)的原因)

⑵堿性物質(zhì)攝入過(guò)多

如長(zhǎng)期服堿性藥物。

⑶缺鉀

⑷利尿劑

第68頁(yè)/共85頁(yè)(三)臨床表現(xiàn):⑴一般無(wú)明顯癥狀

⑵可有呼吸淺慢

⑶神志精神異常:

嗜睡、譫妄、精神錯(cuò)亂第69頁(yè)/共85頁(yè)(四)診斷

病史

臨床表現(xiàn)

血?dú)夥治龃_診PH↑、HCO3-↑

第70頁(yè)/共85頁(yè)(五)治療：⑴治療原發(fā)?、茋?yán)重堿中毒,迅速中和過(guò)量的HCO3-

用0.1mmol/L的稀鹽酸，糾正不宜過(guò)于迅速。第71頁(yè)/共85頁(yè)五、有關(guān)的名詞解釋?zhuān)?/p>

1.

水中毒：也叫稀釋性低鈉血癥。體內(nèi)水過(guò)多，細(xì)胞外液極度稀釋而明顯低滲，水進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，引起全身細(xì)胞水腫。

2.

堿儲(chǔ)量：血液里的HCO3-含量代表堿儲(chǔ)量，其多少通常以CO2CP表示。第72頁(yè)/共85頁(yè)

3.

緩沖堿：

血漿中具有緩沖作用的陰離子總和，其中以碳酸氫鹽及蛋白質(zhì)最為重要。

4.標(biāo)準(zhǔn)HCO3-：指血紅蛋白100%飽和條件下的HCO3-濃度。

第73頁(yè)/共85頁(yè)5.

堿剩余

將血液漓定至PH值為7.4時(shí)所需的酸量和堿量。正值稱(chēng)堿剩余。

6.

CO2麻醉

體內(nèi)Pco2.↑時(shí)，可刺激頸動(dòng)脈竇和主動(dòng)脈弓的化學(xué)感受器，使呼吸中樞興奮。若Pco2.過(guò)高反而抑制呼吸中樞，稱(chēng)CO2麻醉。

第74頁(yè)/共85頁(yè)第四節(jié)補(bǔ)液第75頁(yè)/共85頁(yè)一、

人體24小時(shí)水平衡

入量：飲水1000-1500ml

食物700ml

內(nèi)生水300ml

出量：尿1000-1500ml

糞150ml

呼吸350ml

皮膚500ml

共計(jì)：2000-2500ml

第76頁(yè)/共85頁(yè)二、不顯性失水

經(jīng)皮膚蒸發(fā)的水分和肺呼出的水分是在不知不覺(jué)中進(jìn)行的稱(chēng)為不顯性失水

第77頁(yè)/共85頁(yè)三、成人的當(dāng)日基礎(chǔ)需要量及種類(lèi)

H2O1500-2000ml/d10%Glucose1000-1500mNaCl4.5g/d(5-6g/d)5%G.N.S500-1000ml

KCl4-6g/d10%KCl30-40ml

糖150-200g/d