外科補液注意問題

外科補液注意問題第1頁/共27頁外科補液注意的一些問題第2頁/共27頁如何實施腸外營養(yǎng)支持補什么？怎么補？何時開始？術(shù)前、術(shù)后一樣嗎？第3頁/共27頁補什么？六大營養(yǎng)素水碳水化合物葡萄糖等氨基酸脂肪維生素水溶性脂溶性礦物質(zhì) 電解質(zhì)微量元素超微量元素第4頁/共27頁液體：水24小時補液量＝生理需要量（成人30ml/kg）

+額外損失量（胃腸液、發(fā)熱、氣管切開）

+已喪失量*1/2第5頁/共27頁術(shù)后補液量的注意問題術(shù)后72小時內(nèi)負(fù)平衡狀態(tài)

補液量適當(dāng)增大，維持血容量，維持血壓；過多補液，增加組織水腫，適當(dāng)使用升壓藥；適當(dāng)使用膠體，提高滲透壓，減輕水腫術(shù)后72小時后正平衡狀態(tài)適當(dāng)減少補液第6頁/共27頁葡萄糖的用量及注意問題

提供總熱卡50%-60%；應(yīng)激狀態(tài)下，碳水化合物的攝取應(yīng)占總熱量的30%-40%； 腫瘤、COPD、糖尿病等特定病理生理狀態(tài)下碳水化合物的不宜超過總熱量的30%。 至少每天100g以預(yù)防酮癥，以不少于2g/kg/d為好。第7頁/共27頁糖/胰島素的比例短時間適度高血糖（8.9-11.1mmol/L）可有效避免低血糖并發(fā)癥，利大于弊；如果疾病短期內(nèi)無法得到有效控制，將血糖控制在（6.1-8.9mmol/L)范圍較為合適。以減少高血糖所致的各類并發(fā)癥，改善預(yù)后。非糖尿病患者：按1u胰島素:5g葡萄糖。第8頁/共27頁蛋白質(zhì)正常成人基礎(chǔ)需要量為0.8-1.0g(0.15g氮)/kg·d。外科病人較為安全的攝入量應(yīng)為1.5-2g/kg·d。由于食物蛋白質(zhì)與人體蛋白質(zhì)組成的差異，攝入的蛋白質(zhì)不可能全部被利用，故成人每日需要量為60-80g蛋白質(zhì)。第9頁/共27頁谷氨酰胺谷氨酰胺是腸道粘膜重要的能源物質(zhì)，是重要的腸道免疫調(diào)節(jié)物質(zhì)提倡靜脈補充，則可保護(hù)粘膜及淋巴組織，維持腸道內(nèi)分泌型IgA水平，防止或減少細(xì)菌移位第10頁/共27頁脂肪能量和必需脂肪酸來源一般情況下，占總熱量20%～35%（1克/千克/天），亞油酸2-7克/天在一些特殊疾病治療中，45%以上的熱卡由脂肪提供可能有益于

-控制血糖（糖尿?。?/p>

-減少CO2

產(chǎn)生（COPD）靜脈輸注的最大推薦量為：1.0～1.5g/kg/d腫瘤患者推薦能量供應(yīng)：葡萄糖：脂肪=1:1

第11頁/共27頁脂溶性維生素 維生素A 維生素E 維生素D 維生素K水溶性維生素 葉酸 硫胺素 泛酸 維生素B6

生物素 維生素B12 煙酸 維生素C 核黃素

維生素

維生素A傷口愈合及組織修復(fù)維生素C膠原合成，傷口愈合B族維生素代謝，碳水化合物的利用維生素B6蛋白質(zhì)合成的必要成分葉酸，鐵，維生素B12紅細(xì)胞生成及更新的必要成分維生素E抗氧化第12頁/共27頁熱量需求25-30kcal/kg/d碳水化合物 4kcal/g脂肪 9kcal/g蛋白質(zhì)（不供能） 4kcal/g第13頁/共27頁

生理情況下 創(chuàng)傷應(yīng)激條件下脂肪25%蛋白質(zhì)15%碳水化合物60%脂肪30%蛋白質(zhì)25%碳水化合物45%應(yīng)激條件下，總熱卡需要量增加，三大能源物質(zhì)比例發(fā)生變化。第14頁/共27頁當(dāng)存在營養(yǎng)不良時，術(shù)前營養(yǎng)支持宜適當(dāng)高熱卡營養(yǎng)支持，一般不超過14天；術(shù)后宜適當(dāng)?shù)蜔峥I養(yǎng)支持。第15頁/共27頁低熱卡營養(yǎng)支持的特點減輕機(jī)體代謝負(fù)擔(dān)，減少代謝并發(fā)癥減少蛋白質(zhì)分解早期進(jìn)行（術(shù)后24—48h內(nèi)開始）應(yīng)用時間不應(yīng)超過5—10天第16頁/共27頁低熱卡營養(yǎng)支持的方法碳水化合物≤200g/d減少或避免糖異生過多的碳水化合物加劇高血糖和乳酸酸中毒，增加肺負(fù)擔(dān)氨基酸1.2~1.5g/kg.d第17頁/共27頁術(shù)后何時開始用營養(yǎng)支持術(shù)后第一天手術(shù)24小時內(nèi)不宜進(jìn)行第18頁/共27頁

Oxygenconsumption

Time(d)Trauma(surgery)EbbFlowRecoveryNecrobiosisanddeath01234CuthbertsonDP,Post-shockmetabolicresponse.Lancet1942創(chuàng)傷反應(yīng)第19頁/共27頁退潮期以低分解代謝、低合成代謝、低血容量為特征，持續(xù)時間大約12-24h。此期的核心工作是維持生命體征穩(wěn)定，是復(fù)蘇，而不是營養(yǎng)支持。第20頁/共27頁

漲潮期 特征為高合成代謝與高分解代謝并存，分解代謝>合成代謝。持續(xù)時間大約3-5d。 此時發(fā)揮作用最大的三個分解代謝激素為兒茶酚胺、糖皮質(zhì)激素、胰高血糖素，他們分泌急劇增加，炎癥介質(zhì)大量釋放，引起機(jī)體一系列代謝性改變。 臨床上表現(xiàn)為“六高一低”，即體溫↑、心率↑、呼吸↑、代謝↑、血糖↑、白細(xì)胞↑、體重↓。開始營養(yǎng)支持第21頁/共27頁途徑 腸外+腸內(nèi) PPN+PEN配方 四高一低： 高熱卡（適度）、高脂肪、高蛋白質(zhì)、高維生素、低糖第22頁/共27頁恢復(fù)期

特征為合成代謝與分解代謝并存，合成代謝>分解代謝。持續(xù)時間大約1周。高代謝反應(yīng)消退的標(biāo)志：六低六高 尿量↑ 白蛋白↑ 肛門排氣（而非排便）↑ 講話↑ 胃液↑ 食欲恢復(fù)（而非性欲）↑ 體溫↓ 心率↓ 呼吸↓

WBC↓ CRP↓ 疼痛↓ 營養(yǎng)支持配方 高蛋白質(zhì)、低熱卡（適度，防止脂肪合成，檢測RQ>1.0-8.0，防止體重增加過快） 營養(yǎng)支持途徑 腸內(nèi)為主，不足部分由腸外補充。第23頁/共27頁老年患者的補液液體基礎(chǔ)需要量25-30ml/kg.d能量：15-25kal/kg.d葡萄糖：2-4g/kg.d第24頁/共27頁糖尿病患者圍術(shù)期的補液問題高糖血癥的處理：

1.增加外源性胰島素：4-6g:1U，根據(jù)血糖調(diào)整，適當(dāng)增加。

2.提倡微量泵持續(xù)定量注入。第25頁/共27