外科抗感染治療進(jìn)展和共識新

外科抗感染治療進(jìn)展和共識新第1頁/共64頁恰當(dāng)?shù)目股仄鹗贾委?/p>

和降階梯第2頁/共64頁起始經(jīng)驗(yàn)治療是根據(jù)病人的具體感染情況，推斷可能的致病菌，參考本地區(qū)本醫(yī)院的細(xì)菌耐藥監(jiān)測數(shù)據(jù)以及既往的治療經(jīng)驗(yàn)，選用合適的抗生素，制定合理的治療方案第3頁/共64頁傳統(tǒng)的起始經(jīng)驗(yàn)治療觀念很多時候是升階梯治療Escalating一步一步走還是…?第4頁/共64頁ICU的經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療中，可能有22%-73%為抗生素選擇不當(dāng)Dr.JordiRelloProfessorofCriticalCare,UniversityRovira&virgiliTarragona,Spain第5頁/共64頁★嚴(yán)重的病人導(dǎo)致治療時機(jī)延誤，甚至死亡★由于效果不佳，可能經(jīng)常要調(diào)換抗生素★反復(fù)轉(zhuǎn)換同類抗生素治療(如在三代頭孢中循環(huán))，易導(dǎo)致耐藥菌出現(xiàn)?？股厥褂貌划?dāng)?shù)那闆r并不少見帶來的問題第6頁/共64頁膿毒癥（sepsis,全身性感染)是指由病原微生物（細(xì)菌、真菌……）引發(fā)的全身性炎癥按照1991年ACCP/SCCM會議達(dá)成的共識，診斷膿毒癥必須具備2個條件：★有活躍的細(xì)菌感染的確實(shí)證據(jù)（血培養(yǎng)不一定陽性）★有全身炎癥的臨床表現(xiàn)，即全身性炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）第7頁/共64頁SIRS診斷標(biāo)準(zhǔn)（具備2項(xiàng)即可診斷）★體溫>38℃或<36℃★心率>90/min★呼吸頻率>20/min或有過度通氣致PaCO2<4.3kPa(32mmHg)★白細(xì)胞計數(shù)>12109/L或<4109/L，或幼稚細(xì)胞比例>0.10第8頁/共64頁實(shí)踐證明：★

SIRS診斷標(biāo)準(zhǔn)過于寬松，缺乏特異性★膿毒癥診斷（SIRS感染）過于簡單、籠統(tǒng)事實(shí)上，迄今沒有診斷膿毒癥的共同標(biāo)準(zhǔn)第9頁/共64頁有鑒于此，美國、歐洲5個有關(guān)學(xué)會（ACCP、SCCM、ESICM、ATS、SIS）于2001年底聯(lián)合召開會議，決定不再強(qiáng)調(diào)原有的SIRS診斷標(biāo)準(zhǔn)，并制訂了膿毒癥的詳盡診斷標(biāo)準(zhǔn)膿毒癥=感染（確證或高度懷疑）+下列某些參數(shù)

[IntensiveCareMed,2003,29:530-538]第10頁/共64頁膿毒癥診斷參數(shù)項(xiàng)目內(nèi)容一般表現(xiàn)發(fā)熱（>38.8℃)或低溫（<36.0℃)；心率>90/min；呼吸頻率>.30/min；意識狀態(tài)改變炎癥參數(shù)白細(xì)胞計數(shù)>12.0109/L，或<4.0109/L,或白細(xì)胞計數(shù)相對正常但幼稚細(xì)胞比例>0.10；C-反應(yīng)蛋白升高（正常上限5mg/L)；降鈣素原（precalcitonin)升高（正常上限0.5ng/ml)血流動力學(xué)參數(shù)低血壓（收縮壓<90mmHg或下降>40mmHg）,平均動脈壓<70mmHg）；心排指數(shù)增加（>3.5L/min/m2）；氧攝取率下降（混合靜脈血氧飽和度>70%）第11頁/共64頁組織灌注參數(shù)毛細(xì)血管再充盈時間延長或皮膚出現(xiàn)花斑；尿量減少；高乳酸血癥（>3mmol/L)代謝參數(shù)高糖血癥（血糖>7.7mmol/L而無糖尿病史）器官功能障礙參數(shù)低氧血癥（PaCO2/FiO2<300)；急性少尿（<0.5ml/h超過2h)；血小板計數(shù)下降（<100109/L)；凝血異常（APTT>60s）；高膽紅素血癥（總膽紅素>70mmol/L)；腹脹、無腸鳴音第12頁/共64頁★以上各項(xiàng)，哪一項(xiàng)都沒有特異性診斷意義，但綜合分析有助于醫(yī)生判斷病人是否進(jìn)入了“膿毒狀態(tài)”★排除性診斷十分重要★懷疑膿毒癥，應(yīng)立即開始抗菌藥物治療，不可猶豫觀望★起始治療的及時性與恰當(dāng)性同樣重要，對預(yù)后影響極大第13頁/共64頁★嚴(yán)重膿毒癥（severesepsis,嚴(yán)重全身性感染）是指膿毒癥伴有某些器官功能障礙、灌注不足（少尿、乳酸血癥等），或低血壓等，實(shí)際上其含義與感染性低血壓和感染性休克十分接近★感染性低血壓（septichypotension)特指全身性感染引起的低血壓現(xiàn)象，即收縮壓<90mmHg或較原來水平低40mmHg以上★感染性休克（septicshock)是指膿毒癥患者經(jīng)恰當(dāng)?shù)囊后w復(fù)蘇治療低血壓依然存在，或應(yīng)用血管活性藥物或正性肌力藥物后血壓雖然回升，卻仍然存在灌注不足或器官功能障礙的情況第14頁/共64頁恰當(dāng)起始治療的標(biāo)準(zhǔn)★培養(yǎng)出來的所有病原細(xì)菌，至少對一種所用抗菌藥物敏感★沒有細(xì)菌學(xué)資料的病例，所用抗菌藥物應(yīng)能同時覆蓋前3種最常見的病原菌（例如G-腸道桿菌、同綠假單胞菌和厭氧類桿菌）★用藥時機(jī)、用藥劑量應(yīng)恰當(dāng)(符合外科感染學(xué)會指南﹡要求)

不符合上述條件的，屬于不恰當(dāng)起始治療﹡ArchSurg,1992,127:83-89第15頁/共64頁以腹腔感染為例，最常見的病原菌：★基本上是G-桿菌，包括需氧菌和專性厭氧菌★需氧菌中，大部分是腸桿菌科細(xì)菌(大腸埃希菌，克雷伯菌屬、腸桿菌屬等)★厭氧菌中，大部分是脆弱類桿菌★非發(fā)酵菌（銅綠假單胞菌，不動桿菌）占有重要地位第16頁/共64頁大腸埃希菌的ESBLs檢出率為51.7％

耐藥率(%)2006年中國CHINET

6072株大腸埃希菌對常用抗菌藥的耐藥率

汪復(fù).2006年中國CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測.中國感染與化療雜志.2008;8(1):1-9.第17頁/共64頁20987株大腸埃希菌對常用抗菌藥物的耐藥率2006-2007年度全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測（Mohnarin）結(jié)果耐藥率(%)亞胺培南頭孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦氨芐西林/舒巴坦頭孢曲松環(huán)丙沙星左氧沙星頭孢吡肟頭孢呋辛頭孢唑啉第18頁/共64頁10533株肺炎克雷伯菌的耐藥率

2006-2007年度全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測（Mohnarin）結(jié)果耐藥率(%)亞胺培南頭孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦氨芐西林/舒巴坦頭孢曲松環(huán)丙沙星左氧沙星頭孢吡肟頭孢呋辛頭孢唑啉第19頁/共64頁4157株陰溝腸桿菌的耐藥率

2006-2007年度全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測（Mohnarin）結(jié)果耐藥率(%)亞胺培南頭孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦氨芐西林/舒巴坦頭孢曲松環(huán)丙沙星左氧沙星頭孢吡肟頭孢呋辛頭孢唑啉第20頁/共64頁912株產(chǎn)氣腸桿菌耐藥率

2006-2007年度全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測（Mohnarin）結(jié)果耐藥率(%)亞胺培南頭孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦氨芐西林/舒巴坦頭孢曲松環(huán)丙沙星左氧沙星頭孢吡肟頭孢呋辛頭孢唑啉第21頁/共64頁853株弗勞地枸櫞酸菌的耐藥率

2006-2007年度全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測（Mohnarin）結(jié)果耐藥率(%)亞胺培南頭孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦氨芐西林/舒巴坦頭孢曲松環(huán)丙沙星左氧沙星頭孢吡肟頭孢呋辛頭孢唑啉第22頁/共64頁1362株奇異變形菌對的耐藥率

2006-2007年度全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測（Mohnarin）結(jié)果耐藥率(%)亞胺培南頭孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦氨芐西林/舒巴坦頭孢曲松環(huán)丙沙星左氧沙星頭孢吡肟頭孢呋辛頭孢唑啉第23頁/共64頁13720株銅綠假單胞菌的耐藥率

2006-2007年度全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測（Mohnarin）結(jié)果耐藥率(%)亞胺培南頭孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦頭孢他啶環(huán)丙沙星左氧沙星頭孢吡肟第24頁/共64頁7613株鮑曼不動桿菌的耐藥率

2006-2007年度全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測（Mohnarin）結(jié)果耐藥率(%)亞胺培南頭孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦頭孢他啶環(huán)丙沙星左氧沙星頭孢吡肟第25頁/共64頁腹腔感染抗生素選擇策略—

2006亞洲指南推薦Po-RenHsueh,PeterMichaelHawkey.Consensusstatementonantimicrobialtherapyofintra-abdominalinfectionsinAsia.InternationalJournalofAntimicrobialAgents30(2007)129–133.治療類型感染程度輕-中度重度單藥治療方案氨芐西林/舒巴坦頭孢哌酮/舒巴坦厄他培南哌拉西林/他唑巴坦亞胺培南美羅培南聯(lián)合治療方案第三代頭孢菌素+甲硝唑第三代頭孢菌素+甲硝唑±氨基糖苷類氨曲南+甲硝唑第26頁/共64頁

恰當(dāng)?shù)目股刂委煶撕侠磉x擇藥物以外，還包括劑量要足夠；對于腎功能正常的病人，足夠的靜滴劑量是：

★哌拉西林-三唑巴坦——4.5gq6h

★頭孢他啶——2gq8h

★頭孢吡肟——2gq8~12h◆AmJRespitCritCareMed，2005，17（4）：388-416第27頁/共64頁★慶大霉素——7mg/kg/d★妥布霉素——7mg/kg/d★亞胺培南——0.5gq6h或1.0gq8h★美羅培南——1.0gq8h★環(huán)丙沙星——400mgq8h★左氧氟沙星——750mgqd★萬古霉素——15mg/kgq12h★利奈唑胺——15mg/kgq12h第28頁/共64頁

對嚴(yán)重感染（感染伴有明顯膿毒癥狀、尤其是血流動力學(xué)不穩(wěn)定或器官功能障礙者）更要強(qiáng)調(diào)恰當(dāng)?shù)钠鹗伎咕幬镏委煟瀼亍叭娓采w，重拳出擊，一步到位”的方針；不宜常規(guī)逐步升級第29頁/共64頁

TelladoJM,SenSS,CalotoMT,etal.Consequencesofinappropriateinitialempiricparenteralantibiotictherapyamongpatientswithcommunity-acquiredintra-abdominalinfectionsinSpain.ScandJInfectDis.2007;39(11-12):947-55.

一項(xiàng)針對西班牙425例社區(qū)獲得性腹腔感染患者的前瞻性研究顯示，

起始恰當(dāng)治療可顯著提高臨床治療成功率

第30頁/共64頁SturkenboomMC,GoettschWG,PicelliG,etal.Inappropriateinitialtreatmentofsecondaryintra-abdominalinfectionsleadstoincreasedriskofclinicalfailureandcosts.BrJClinPharmacol.2005Oct;60(4):438-43.一項(xiàng)針對荷蘭175例繼發(fā)性腹腔感染患者的回顧性隊(duì)列研究顯示，

嚴(yán)重腹腔感染患者起始不恰當(dāng)治療可導(dǎo)致更高的臨床治療失敗率，從而延長住院時間第31頁/共64頁經(jīng)強(qiáng)有力的治療感染病情得到控制后，可以進(jìn)行降階梯治療(De-escalationTherapy)第32頁/共64頁降階梯治療是指：★在嚴(yán)重感染，尤其在病原菌未明時，要立即給予有足夠覆蓋面和力度的起始治療★當(dāng)感染癥狀體征得到有效控制但尚未完全消除時，不能過早停藥，但也沒有必要一直執(zhí)行原有方案第33頁/共64頁★要參考培養(yǎng)及藥敏結(jié)果，仔細(xì)分析病情，審時度勢，適當(dāng)調(diào)低用藥檔次，減少用藥品種，或用口服制劑代替靜脈給藥★能用窄譜藥的盡量不用廣譜藥，能用普通藥的盡量不用貴重藥，能單藥治療的不聯(lián)合用藥要領(lǐng)是：準(zhǔn)確掌握病情，個性化處理，恰到好處第34頁/共64頁關(guān)于早期使用抗菌藥物預(yù)防

重癥胰腺炎繼發(fā)感染

第35頁/共64頁早期應(yīng)用抗菌藥物—一個長期爭議

的話題早期報告：預(yù)防(用氨芐西林等)無效1993～2003年：大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為預(yù)防有效前提是使用能夠通過血-胰屏障的抗菌藥物能預(yù)防胰腺感染壞死能降低病死率第36頁/共64頁★Pederzoli

報告，藥物預(yù)防使繼發(fā)感染發(fā)生率從12.2%下降到3.3%★Ho

和

Frey

分析180例病人，感染發(fā)生率為：未用抗生素---76%病死率---16%

不規(guī)范使用---45%病死率---7%

規(guī)范使用亞胺培南—27%病死率---5%但缺乏雙盲研究第37頁/共64頁HeinrichSH[Ann.Surg2006,243:154-168]分析了1990.1至2004.10有關(guān)文獻(xiàn)，得出以下結(jié)論預(yù)防性使用抗生素可以降低膿毒癥發(fā)生率及死亡率亞胺培南同時降低壞死組織感染發(fā)生率(8%vs42%)及死亡率(8%vs15%)第38頁/共64頁消化道去污染降低感染率(18%vs38%)，但不降低死亡率(22%vs35%)喹諾酮+甲硝唑不是有效的預(yù)防手段有效療程：靜脈用藥2周預(yù)防性使用抗生素不增加真菌感染的發(fā)生率第39頁/共64頁幾個急性胰腺炎治療指南★國際胰腺病協(xié)會(IAP)指南：對CT證實(shí)的壞死性胰腺炎，早期預(yù)防性使用抗生素可以降低感染發(fā)生率，但未必能降低病死率★美國胃腸病學(xué)會實(shí)用指南：對伴有發(fā)熱、白細(xì)胞增多和/或器官衰竭的壞死性胰腺炎患者，早期使用抗生素是合理的★中華醫(yī)學(xué)會消化病分會胰腺病學(xué)組：對重癥胰腺炎應(yīng)常規(guī)使用抗生素，推薦甲硝唑聯(lián)合喹諾酮類為一線藥物★英國胃腸病學(xué)會：目前尚未達(dá)成共識第40頁/共64頁最新循征醫(yī)學(xué)資料北美、歐洲32個醫(yī)學(xué)中心前瞻性隨機(jī)雙盲對照研究提示：

ANP早期預(yù)防性應(yīng)用抗生素，感染發(fā)生率、需手術(shù)率和病死率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義[Dellinger,AnnSurg,2007，245:674]?在最近國際共識會上，早期預(yù)防性應(yīng)用抗生素未獲得認(rèn)可看來還需要更多的臨床研究去闡明第41頁/共64頁感染性壞死患者是否都必須立即手術(shù)？大部分感染性壞死需手術(shù)治療在可疑或確定的壞死感染中，如患者一般情況尚可，可以先調(diào)整抗生素治療，無效則必須手術(shù)Nordback報告，亞胺培南治療可使64%感染患者免于手術(shù)機(jī)會與風(fēng)險并存第42頁/共64頁用藥原則有強(qiáng)化CT證實(shí)的胰腺壞死灶壞死范圍≥30%是明確的適應(yīng)證早用（應(yīng)激期開始）用廣譜藥能透過血胰屏障應(yīng)覆蓋感染高危期（2周左右）第43頁/共64頁腸內(nèi)給予益生菌能否預(yù)防感染？?有學(xué)者推測益生菌可能可預(yù)防感染性并發(fā)癥?1項(xiàng)多中心隨機(jī)雙盲對照研究納入295例重癥胰腺炎病例，試驗(yàn)組腸內(nèi)給予益生菌bid共28d,對照組給予安慰劑?益生菌組感染發(fā)生率為30%，對照組為28%?益生菌組病死率為16%，對照組為6%（相對危險度為2.53）?益生菌組發(fā)生腸缺血9例（16%），死亡8例；對照組0例，（p＝0.004）?推測可能與益生菌增加腸道需氧量和降低血供有關(guān)[Lancet2008,371:651]

第44頁/共64頁從現(xiàn)狀看規(guī)范圍手術(shù)期預(yù)防用藥的必要性第45頁/共64頁2007年，衛(wèi)生部醫(yī)院管理研究所按照衛(wèi)生部下發(fā)的《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》的基本要求，對全國六個行政區(qū)118所三級綜合性醫(yī)院圍手術(shù)期預(yù)防用藥情況進(jìn)行調(diào)研，分析存在的問題第46頁/共64頁結(jié)果發(fā)現(xiàn)存在的主要問題有★適應(yīng)證掌握不嚴(yán)，預(yù)防藥物使用率過高★抗菌藥物選擇不合理★聯(lián)合用藥過多★用藥時機(jī)不恰當(dāng)★用藥時間過長第47頁/共64頁問題一：預(yù)防性藥物使用率過高

3557例手術(shù)，3485例預(yù)防性使用了抗菌藥物，使用率為98.0%，其中★

I類切口手術(shù)為96.9%★Ⅱ類切口手術(shù)為98.9%★Ⅲ類切口手術(shù)為99.6%均明顯偏高第48頁/共64頁

并非所有手術(shù)都需要抗生素預(yù)防。一般的清潔切口手術(shù)，如頭頸、軀干、四肢的體表手術(shù)，無人工植入物的腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)、甲狀腺腺瘤切除術(shù)、乳腺纖維腺瘤切除術(shù)等，大多無須使用抗生素第49頁/共64頁

預(yù)防性應(yīng)用抗生素的適應(yīng)證★

Ⅱ類清潔-污染切口及部分Ⅲ類污染切口手術(shù)（如進(jìn)入胃腸道、呼吸道、女性生殖道）★清潔手術(shù)，時間長、創(chuàng)傷大、一旦感染后果嚴(yán)重者（如開顱、心臟和大血管、門脈高壓癥手術(shù)）★使用人工材料或人工裝置的手術(shù)★病人有感染高危因素（糖尿病，營養(yǎng)不良、免疫低下，高齡）第50頁/共64頁問題二：抗菌藥物選擇不合理★抗菌藥物使用主要集中在頭孢3代、喹諾酮類、頭孢菌素-酶抑制劑、頭孢2代、硝基咪唑類等★選擇頭孢1代的病例只有15.9%第51頁/共64頁不同類別切口手術(shù)用藥類別排序排序?類切口Ⅱ類切口Ⅲ類切口1頭孢3代硝基咪唑（甲硝唑）硝基咪唑（甲硝唑）2頭孢2代頭孢3代頭孢3代3喹諾酮類喹諾酮類喹諾酮類4頭孢1代頭孢2代頭孢+酶抑制劑5頭孢+酶抑制劑頭孢+酶抑制劑頭孢2代第52頁/共64頁★應(yīng)選擇相對廣譜、有效（殺菌劑）、安全、價廉的藥物★頭孢菌素列為首選★心血管、頭頸、胸腹壁、四肢手術(shù)—首選一代頭孢★進(jìn)入消化道、呼吸道、女性生殖道的手術(shù)—多用二代頭孢，少數(shù)較復(fù)雜的大手術(shù)用三代頭孢★氨基糖苷類有耳腎毒性，不是理想的預(yù)防用藥★一般不用喹諾酮類藥物（可用于經(jīng)直腸的前列腺活檢手術(shù)）對?類切口手術(shù)，頭孢1代是最基本的預(yù)防用藥第53頁/共64頁各類手術(shù)最易引起SSI的病原菌及預(yù)防用藥選擇手術(shù)最可能的病原菌預(yù)防用藥選擇心臟手術(shù)金黃色葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌頭孢唑啉，頭孢呋辛神經(jīng)外科手術(shù)金黃色葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌頭孢唑啉；頭孢曲松；哌拉西林血管外科手術(shù)金黃色葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌頭孢唑啉乳房手術(shù)金黃色葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌頭孢唑啉頭頸外科手術(shù)腹外疝外科

金黃色葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌金黃色葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌頭孢唑啉頭孢唑啉第54頁/共64頁經(jīng)口咽部粘膜切口的大手術(shù)金黃色葡萄球菌，鏈球菌，口咽部厭氧菌（如消化鏈球菌）頭孢唑啉＋甲硝唑一般骨科手術(shù)金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌頭孢唑啉或頭孢拉定應(yīng)用植入物或假體的骨科手術(shù)(內(nèi)固定裝置、人工關(guān)節(jié)置換)金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌，革蘭陰性桿菌頭孢唑啉或頭孢拉定；頭孢呋辛；頭孢曲松胸外科手術(shù)（食管、肺）金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌，肺炎鏈球菌，革蘭陰性桿菌頭孢唑啉；頭孢呋辛；頭孢曲松第55頁/共64頁胃十二指腸手術(shù)革蘭陰性桿菌，鏈球菌頭孢呋辛；頭孢美唑

口咽部厭氧菌(如消化鏈球菌)膽道手術(shù)革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛；

(如脆弱類桿菌）頭孢曲松或頭孢哌酮闌尾手術(shù)革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢噻肟；

(如脆弱類桿菌）＋甲硝唑結(jié)、直腸手術(shù)革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛頭孢曲松或或

(如脆弱類桿菌）頭孢噻肟；＋甲硝唑泌尿外科手術(shù)革蘭陰性桿菌頭孢呋辛；頭孢唑啉婦產(chǎn)科手術(shù)革蘭陰性桿菌，腸球菌頭孢呋辛或頭孢曲松或

B族鏈球菌，厭氧菌頭孢噻肟；+甲硝唑第56頁/共64頁問題三：聯(lián)合用藥過多★

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