急性有機磷農藥中毒護理查房專家講座

急性有機磷農藥中毒

護理查房

急性有機磷農藥中毒護理查房專家講座第1頁有機磷農藥中毒護理一、概述二、毒物體內過程三、中毒機制四、臨床表現(xiàn)五、診療六、病情介紹七、輔助檢驗八、中毒救治九、護理2CompanyLogo急性有機磷農藥中毒護理查房專家講座第2頁概述

有機磷農藥屬有機磷酸酯或硫代磷酸酯類化合物，多呈油性或結晶狀，色澤由淡黃色至棕色，稍有揮發(fā)性，且有蒜味。

1.有機磷農藥按其用途分為有機磷殺蟲劑、除草劑、殺菌劑，大部分為有機磷殺蟲劑。2.按其毒性程度分類：劇毒：對硫磷（1605）內吸磷（LD50）（1059）甲拌磷、氧化樂果。

高毒：敵敵畏中毒：樂果、敵百蟲。

低毒：馬拉硫磷。3CompanyLogo急性有機磷農藥中毒護理查房專家講座第3頁毒物體內過程毒物進入人體路徑：主要經過消化道，呼吸道，皮膚粘膜三條路徑毒物代謝：肝臟內濃度最高主要由腎臟排出4CompanyLogo急性有機磷農藥中毒護理查房專家講座第4頁中毒機制1.主要毒理作用：抑制神經系統(tǒng)膽堿酯酶活性，使乙酰膽堿堆積。水解正常生理狀態(tài)下：乙酰膽堿乙酸+膽堿膽堿酯酶

有機磷農藥+磷?；憠A酯酶無法分解乙酰膽堿，造成乙酰膽堿在突觸間隙堆積。5CompanyLogo急性有機磷農藥中毒護理查房專家講座第5頁臨床表現(xiàn)膽堿能神經包含：①全部副交感神經節(jié)后纖維：②極少數(shù)交感神經節(jié)后纖維：支配效應器細胞膜受體（如汗腺分泌神經橫紋肌血管舒張神經）毒蕈堿膽堿能受體

毒蕈堿樣癥狀

③全部交感和副交感節(jié)前纖維：支配神經節(jié)細胞膜上受體煙堿1膽堿能受體

中樞神經系統(tǒng)癥狀

④運動神經：支配骨骼肌纖維細胞膜上受體煙堿2膽堿能受體

煙堿樣癥狀

6CompanyLogo急性有機磷農藥中毒護理查房專家講座第6頁臨床表現(xiàn)急性膽堿能危象毒蕈堿（M)樣癥狀：腺體分泌增加，平滑肌收縮，括約肌松弛表現(xiàn)：1.多汗，流涎，流淚，流涕，多痰，肺部濕羅音

2.胸悶，氣短，呼吸困難，瞳孔縮小，惡心嘔吐，腹痛腹瀉

3.視力含糊，尿、便失禁。

7CompanyLogo急性有機磷農藥中毒護理查房專家講座第7頁臨床表現(xiàn)煙堿（N）樣癥狀：交感神經興奮，腎上腺髓質分泌。表現(xiàn)：為皮膚蒼白，心率加緊，血壓高，骨骼肌神經-肌肉接頭阻斷，表現(xiàn)為肌顫，肌無力，肌麻痹，呼吸肌麻痹，造成呼吸衰竭。8CompanyLogo急性有機磷農藥中毒護理查房專家講座第8頁臨床表現(xiàn)中樞神經系統(tǒng)癥狀：輕者頭暈，頭痛，情緒不穩(wěn)；重者抽搐昏迷，嚴重者呼吸、循環(huán)中樞抑制而死亡。9CompanyLogo急性有機磷農藥中毒護理查房專家講座第9頁急性膽堿能危象程度分級

①輕度中毒：頭暈，頭痛，惡心，嘔吐，出汗，胸悶，視力模糊，無力等，瞳孔可能縮小。全血膽堿酯酶活力下降到正常值70--50%②中度中毒：除上述以外，肌束震顫，瞳孔縮小，輕度呼吸困難，大汗，流涎，腹痛，腹瀉，步態(tài)蹣跚，神志清楚或含糊，血壓能夠升高。全血膽堿酯酶活力下降到正常值50—30%

③重度中毒：除上述以外，神志不清，昏迷，瞳孔針尖大小，肺水腫，全身肌束震顫，大小便失禁，呼吸衰竭。全血膽堿酯酶活力下降到正常值30%以下10CompanyLogo急性有機磷農藥中毒護理查房專家講座第10頁其它表現(xiàn)中間綜合征：發(fā)生于中毒后24—96h或2—7d，在膽堿能危象和遲發(fā)性神經病之間，故稱中間綜合征。主要表現(xiàn)以肌無力為突出，包括頸肌，肢體近端肌，顱神經Ⅲ--Ⅶ和Ⅹ所支配肌肉，重者累及呼吸肌。表現(xiàn)為：抬頭困難，眼瞼下垂，睜眼困難，復視，顏面肌咀嚼肌無力，聲音嘶啞，吞咽困難，呼吸肌麻痹，進行性缺氧致意識障礙，昏迷以致死亡11CompanyLogo急性有機磷農藥中毒護理查房專家講座第11頁

遲發(fā)性多發(fā)性神經病：有機磷遲發(fā)性多發(fā)性神經病常在急性中毒恢復后1—2w開始發(fā)病。首先累及感覺神經，逐步發(fā)展至運動N。趾端發(fā)麻、疼痛，腳不能著地，手不能觸物，2w后延緩性麻痹足/腕下垂。其它表現(xiàn)12CompanyLogo急性有機磷農藥中毒護理查房專家講座第12頁遲發(fā)性神經病分期

經典分三期進展期：主要為外周感覺神經病變穩(wěn)定時：感覺障礙連續(xù)3—12個月，逐步緩解，遺留輕癱。緩解期：中毒后6—18個月運動功效完全恢復，此期有大腦脊髓病變，痙攣狀態(tài)，能夠留永久性功效障礙。

13CompanyLogo急性有機磷農藥中毒護理查房專家講座第13頁中毒后反跳：一些有機磷農藥如：樂果和馬拉硫磷口服中毒，經搶救后臨床癥狀好轉，可在數(shù)日至一周后突然急劇惡化，重新出現(xiàn)有機磷急性中毒癥狀，甚至發(fā)生肺水腫和突然死亡。原因：殘留在皮膚、毛發(fā)和胃腸道有機磷農藥重新吸收或解毒停藥過早所致。其它表現(xiàn)14CompanyLogo急性有機磷農藥中毒護理查房專家講座第14頁診斷

有機磷農藥接觸史或口服史。經典臨床表現(xiàn)：毒蕈堿樣癥狀，煙堿樣癥狀，中樞神經系統(tǒng)癥狀,特殊氣味，肌束震顫為特異性，四肢內側、頸部和胸部較易觀察。陽性試驗室檢驗結果。（1）全血膽堿酯酶活性測定。（2）毒物檢測。（3）尿中有機磷代謝產物測定。15CompanyLogo急性有機磷農藥中毒護理查房專家講座第15頁病情介紹病情介紹：榮秀俠，女，46歲，于1月31日下午自服有機磷農藥毒死蜱一小時余在當?shù)蒯t(yī)院洗胃、應用解毒劑后于19:30入住我科，入科時神智呈深昏迷狀態(tài)，雙瞳孔等大等圓6mm大小，對光反射消失，面色昏暗，口唇紫紺，全身濕冷，無惡心嘔吐及流延，雙肺呼吸音低，心率快，頻發(fā)早搏，血氧飽和度低，大便失禁。入科后即給心電監(jiān)護，經口氣管插管，呼吸機輔助呼吸，建立外周靜脈通路，保留導尿，保留胃管，予400ml溫開水洗胃4次，體溫不升，給予保暖，入科T：35攝氏度，P136次/分，R：14次/分，BP：94/62mmhg，Spo2：65％。20:30微量血糖21.4mmol/l，CHE：11單位，K：2.84mmol/l，Na：127.6mmol/l,CL:93.6mmol/l,Ca:0.78mmol/l.16CompanyLogo急性有機磷農藥中毒護理查房專家講座第16頁病情介紹患者于23點突然出現(xiàn)心率及血壓下降，馬上給心肺復蘇，強心、升壓藥品應用，于23:30復蘇成功。急查電解質K：7.38mmol/l,Na:135.7mmol/l,Cl:117.6mmol/l,Ca：0.77mmol/l。病程中給予解毒，促進毒物排泄，抗感染，營養(yǎng)、呼吸、循環(huán)支持等對癥支持治療。于2月27日行氣管切開接呼吸機輔助呼吸，于2月27日神志轉清，于2月29日試脫機，3月4號恢復自主呼吸。現(xiàn)在患者神志清楚，氣管切開接氧氣吸入，雙上肢肌力為Ⅳ級，雙下肢肌力為Ⅰ級。17CompanyLogo急性有機磷農藥中毒護理查房專家講座第17頁輔助檢驗日期電解質（mmol/l)CHE(μ)KNaClCa1.312.84127.693.60.78111.317.38135.7117.60.772.14.84140.0115.0.73＜82.23.55145.2123.60.712.43.44145.6118.80.87＜82.73.57141.4123.50.83＜82.153.79137.8111.81.06＜82.203.87129.096.51.09＜818CompanyLogo急性有機磷農藥中毒護理查房專家講座第18頁輔助檢驗日期電解質CHEKNaClCa2.224.73130.8100.80.842.283.92136.9114.70.933.52.98143.4116.20.913.62.76140.3111.90.953.83.92137.1105.00.793.123.30131.0105.20.8419CompanyLogo急性有機磷農藥中毒護理查房專家講座第19頁中毒救治標準：首先處理危極生命情況，維持呼吸，確保呼吸道通暢，予氣管插管，人工呼吸機輔助通氣，維持血壓。

20CompanyLogo急性有機磷農藥中毒護理查房專家講座第20頁中毒救治1.清洗：

1)經口中毒者應選取胃管重復洗胃，連續(xù)引流，因為有機磷中毒存在胃—血—胃及肝腸循環(huán)，應小量重復徹底洗胃，洗至洗出液澄清，無味為止，洗胃液總量10L左右，洗胃后，可予連續(xù)胃腸減壓，經過負壓吸引胃內容物，降低毒物吸收。我們給予患者溫開水400ml洗胃4次。

21CompanyLogo急性有機磷農藥中毒護理查房專家講座第21頁慣用洗胃液2)洗胃液高錳酸鉀：對硫磷（1605）禁用2%SB：敵百蟲禁用清水22CompanyLogo急性有機磷農藥中毒護理查房專家講座第22頁2.解毒治療

抗膽堿藥

-與乙酰膽堿爭奪膽堿能受體，拮抗乙酰膽堿作用。-反抗呼吸中樞抑制，支氣管痙攣，肺水腫，循環(huán)衰竭。①慣用藥為阿托品：其用量依據(jù)病情輕重及用藥后效應而定。同時配伍膽堿酯酶復能劑，重復給藥，直至毒蕈堿癥狀消失，到達阿托品化（須維持阿托品化1—3天）。

中毒救治23CompanyLogo急性有機磷農藥中毒護理查房專家講座第23頁阿托品應用標準:早期、足量、重復給藥?？梢罁?jù)病情輕重程度及血膽堿酯酶活力降低程度決定用量；每1O～3O分鐘或1～2小時給藥一次，直到阿托品化，再逐步減量或延長給藥間隔時間，維持給藥直到癥狀體征基本消失后24小時再停藥觀察。阿托品化是搶救成功關鍵，應防止阿托品中毒及反跳，用量不足，則體內乙酰膽堿積聚，造成膽堿能危象，引發(fā)呼吸衰竭，過量則可使阿托品對延髓作用由興奮轉為抑制，造成呼吸驟停。使用阿托品過程中應準確及時統(tǒng)計用藥時間、劑量、給藥路徑、效果。尤其注意觀察神經系統(tǒng)、皮膚、瞳孔大小、體溫、心率改變方便正確判斷阿托品化和阿托品中毒。24CompanyLogo急性有機磷農藥中毒護理查房專家講座第24頁

②鹽酸戊乙奎醚（長托寧）新型抗膽堿藥：宜及早應用，反抗M、N和中樞神經系統(tǒng)癥狀，對M1M3作用強，對M2選擇性弱，（不易引發(fā)心率快）。③阿托品與長托寧區(qū)分：

使用長托寧心率不增快，瞳孔不擴大CHE活力恢復較快，CHE可達正常值50%以上。使用阿托品，心率快，面色潮紅，全身無汗，瞳孔擴大，尿潴留，CHE恢復慢。中毒救治25CompanyLogo急性有機磷農藥中毒護理查房專家講座第25頁膽堿酯酶復能劑

對恢復膽堿酯酶活性，反抗肌顫，肌無力，肌麻痹有效，應早期應用，在形成“老化酶”之前使用。慣用氯解磷定-自動活化：自動脫落整個磷?；?，需數(shù)小時或數(shù)十小時。-老化反應：脫落部分磷?；鶊F，仍無酶活性。

-重活化反應:用藥品置換作用，使整個磷酰基脫落，恢復酶活性，是治療有機磷農藥中毒根本辦法。

解毒藥使用標準：合并、盡早、足量、重復

26CompanyLogo急性有機磷農藥中毒護理查房專家講座第26頁其它：1.血液凈化，尤其是血液灌流（注意阿托品等血藥濃度維持）2.輸血漿3.防治并發(fā)癥：腦水腫，感染，水電紊亂等綜合對癥治療：

-中間型綜合征治療：以機械通氣為主。-遲發(fā)性多發(fā)性神經病治療：以營養(yǎng)神經為主：以皮質激素減毒、消炎、消除神經水腫，B族維生素等促進神經細胞代謝藥，改進微循環(huán)及針灸、理療、運動療法為主。中毒救治27CompanyLogo急性有機磷農藥中毒護理查房專家講座第27頁1.護理過程中要尤其注意嚴密觀察病情和生命體征：意識、瞳孔、呼吸、血壓、尿量、皮膚、流涎、肌顫等，嚴格區(qū)分阿托品化和阿托品中毒標準急性有機磷中毒病人護理28CompanyLogo急性有機磷農藥中毒護理查房專家講座第28頁急性有機磷中毒病人護理阿托品化

神經系統(tǒng)：意識清楚或含糊皮膚：顏面潮紅，干燥瞳孔：較前擴大體溫：37.3-37.5℃心率：≤120次/分脈搏快而有力聽診：肺部濕羅音降低或消失阿托品中毒神經系統(tǒng)：譫妄，狂躁不安，抽搐、幻覺、昏迷皮膚：紫紅，干燥瞳孔：極度散大體溫：高熱>40心率：心動過速尿潴留29CompanyLogo急性有機磷農藥中毒護理查房專家講座第29頁2.維護呼吸功效：維護呼吸功效是救治重癥患者主要辦法。重度中毒患者都有不一樣程度肺水腫、呼吸困難，有甚至呼吸停頓。辦法：①保持呼吸道通暢，患者呼吸道分泌物多，應馬上用吸引器去除呼吸道內痰液。同時將后墜舌頭拉出。②吸氧：氧流量普通為5L／min。③呼吸停頓馬上進行人工呼吸，氣管插管使用呼吸機進行機械通氣，直至呼吸功效恢復正常。急性有機磷中毒病人護理30CompanyLogo急性有機磷農藥中毒護理查房專家講座第30頁3.維持循環(huán)功效：重癥有機磷中毒患者循環(huán)障礙主要表現(xiàn)3個方面，即心律失常、心跳停頓或休克，故應對患者進行連續(xù)心電監(jiān)護，動態(tài)觀察，并監(jiān)測生化和血氣分析，詳細統(tǒng)計結果，為醫(yī)生補充電解質和用藥提供依據(jù)。急性有機磷中毒病人護理31CompanyLogo急性有機磷農藥中毒護理查房專家講座第31頁4.防治腦水腫：昏迷超出12h患者都有腦水腫癥狀，護理辦法有：①使用冰帽頭部降溫，這么能夠降低腦組織代謝率，提升腦組織對毒物和缺氧耐受性，有利于腦水腫糾正，預防后遺癥發(fā)生；②按醫(yī)囑正確有效地使用脫水劑；③尿潴留者給予導尿，并準確統(tǒng)計出入水量。急性有機磷中毒病人護理32CompanyLogo急性有機磷農藥中毒護理查房專家講座第32頁5.其它普通護理(1)

更換潔凈衣物，保持床單及衣服清潔干燥，定時翻身，按摩受壓部位，預防褥瘡。做好口腔護理，導尿管護理。(2)

統(tǒng)計出入液量：頻繁嘔吐及腹瀉可引發(fā)脫水、水電解質紊亂，應按醫(yī)囑及時補液，嚴重患者應做好血型檢驗及輸血準備。(3)

飲食護理：洗胃后普通暫禁食，方便必要時再次洗胃，徹底去除毒物。依據(jù)病情1—3d后開始進流質飲食，以后逐步改為普食。注意胃黏膜保護。急性有機磷中毒病人護理33CompanyLogo急性有機磷農藥中毒護理查房專家講座第33頁(4)

對危重患者應設專員護理，并做好特護統(tǒng)計。煩躁不安時，應加以床檔，必要時加用約束帶，以預防墜床跌傷。(5)

心理護理：加強護患交流。了解病人中毒原因，針對不一樣原因采取不一樣溝通方式。服毒自殺者，應采取疏導、解釋、支持、勉勵伎倆，使病人樹立正確人生觀，并加強安全保護辦法，以防再次自殺。(6)恢復期護理：注意有機磷中毒反跳現(xiàn)象，其原因多與中毒原去除不徹底，或阿托品減量過快所致，其先兆癥狀是精神萎靡、胸悶、食欲不振、唾液分泌顯著增加，應及時對癥處理。急性有機磷中毒病人護理34CompanyLogo急性有機磷農藥中毒護理查房專家講座第34頁護理問題與辦法P：急性意識障礙意識含糊：與有機磷農藥中毒相關I：病情觀察，給予多參數(shù)監(jiān)護，親密觀察和統(tǒng)計生命體征，意識狀態(tài)，瞳孔改變及尿量，及時做好配合搶救工作。O：患者2月3日神志恍惚，2月27日神志轉清楚。35CompanyLogo急性有機磷農藥中毒護理查房專家講座第35頁護理問題與辦法P:低效性呼吸型態(tài)、呼吸困難：與有機磷農藥致肺水腫，呼吸機麻痹，呼吸中樞受抑制相關I：1、病情觀察：A、給予氣管插管，呼吸機輔助呼吸;B、監(jiān)測生命體征，觀察意識狀態(tài);C、監(jiān)測呼吸頻率及觀察呼吸深度，聽診雙肺濕羅音改變;D、了解CHE化驗結果及動脈血氣分壓改變2、體位病人體位應有利于呼吸運動，清醒者可取半臥位。O：2月29試脫機，3月4號撤機，自主呼吸平穩(wěn)。36CompanyLogo急性有機磷農藥中毒護理查房專家講座第36頁護理問題與辦法P：清理呼吸道低效：與有機磷農藥中毒致支氣管分泌物過多及肺部感染相關I：氣管插管，呼吸機輔助呼吸，做好氣道管理，翻身扣背吸痰，保持呼吸道通暢，勉勵病人咳嗽，備好氣管切開包。O：2月27日行氣管切開術，可有效咳痰。37CompanyLogo急性有機磷農藥中毒護理查房專家講座第37頁護理問題與辦法P：有感染危險：