護理病歷相關問題點評書寫專家講座

護理病歷書寫相關問題點評護理部護理病歷相關問題點評書寫專家講座第1頁護理病歷主要意義作用病歷作為臨床醫(yī)療文書、客觀、真實統(tǒng)計著疾病發(fā)生、發(fā)展、治療和轉(zhuǎn)歸全過程、反應了醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療行為全過程，也是醫(yī)療護理質(zhì)量、水平真實反應。護理病歷是病歷主要組成部分，在包括醫(yī)療糾紛時，是舉證和制訂司法責任垢主要依椐。護理病歷相關問題點評書寫專家講座第2頁護理統(tǒng)計作用1、保護患者利益，規(guī)范護理行為，為患者診療，治療、會診提供依椐；2、保護醫(yī)護人員，作為糾紛時舉證依椐。護理病歷相關問題點評書寫專家講座第3頁護理病歷包含：體溫單、手術護理統(tǒng)計、護理統(tǒng)計單（普通患者統(tǒng)計和危重病人統(tǒng)計單）、醫(yī)囑單部分內(nèi)容病歷書寫質(zhì)量要標準：1、客觀、真實、準確、及時、完整。2、能清楚、真實、客觀反應就醫(yī)者疾病發(fā)生、發(fā)展與診療標準過程。3、反應護理人員準確、及時執(zhí)行醫(yī)囑、實施對應護理辦法過程及效果。護理病歷相關問題點評書寫專家講座第4頁體溫單包含內(nèi)容包含患者姓名、科室、床號、入院日期、住院病歷號、診療、手術（分娩）后天數(shù)、體溫、脈搏、呼吸、血壓、大便次數(shù)、小便次數(shù)、出入液量、體重、住院天數(shù)、頁碼等。護理病歷相關問題點評書寫專家講座第5頁體溫單質(zhì)量標準符號正確，點圓線直、整齊、不間斷、不漏項、無涂改，符合書寫要求。楣欄各項填寫齊全。體溫單下部各項填寫正確，不得涂改。護理病歷相關問題點評書寫專家講座第6頁關于護理統(tǒng)計

統(tǒng)計重點：能反應病情改變與治療護理過程，能反應護理人員準確、及時執(zhí)行醫(yī)囑過程。統(tǒng)計標準：寫你所做做你所寫統(tǒng)計患者陳說寫你觀察到書寫標準：準確完整簡明扼要字跡清楚復合格式護理病歷相關問題點評書寫專家講座第7頁何謂客觀資料、何謂主觀資料客觀資料：是患者存在與疾病相關主訴、癥狀、體征、病史、輔助檢驗、醫(yī)囑、知情同意書等漿資料。主觀資料：是醫(yī)護人員對患者病情發(fā)展、治療過程觀察、分析、討論，提出評價和判斷。護理病歷相關問題點評書寫專家講座第8頁何謂客觀統(tǒng)計、何謂主觀統(tǒng)計客觀統(tǒng)計：對患者存在與疾病相關主訴、癥狀、體征、生命體征實際情況及數(shù)據(jù)統(tǒng)計。主觀統(tǒng)計：統(tǒng)計者對觀察到患者相關資料、信息，綜合分析、判斷得出結(jié)論性描述。護理病歷相關問題點評書寫專家講座第9頁書寫護理統(tǒng)計思維模式以整體護理統(tǒng)計思維模式，利用護理程序，以患者為中心，即護理觀察評定，確定護理問題，執(zhí)行采取治療護理辦法，觀察評價效果。護理病歷相關問題點評書寫專家講座第10頁怎樣保持護理統(tǒng)計準確性統(tǒng)計內(nèi)容必須真實明確，排除主觀、偏見資料，比如“拒絕更換姿勢”，不可形容為“不合作”；統(tǒng)計時間，應以實際給予藥品、治療及護理時間據(jù)實統(tǒng)計，而非依據(jù)事先排定時間來統(tǒng)計。護理病歷相關問題點評書寫專家講座第11頁怎樣保持護理統(tǒng)計完整性所搜集資料應按評定架構(gòu)搜集，且必須有主、客觀資料，如患者自訴、護士搜集資料，這么才能防止主觀偏見統(tǒng)計。護理病歷相關問題點評書寫專家講座第12頁怎樣保持護理統(tǒng)計簡明扼要過分措辭及離題敘述，會使翻閱者無法領會出統(tǒng)計重點，故應盡可能利用簡短字句、醫(yī)學術語及公認縮寫。護理病歷相關問題點評書寫專家講座第13頁怎樣保持護理統(tǒng)計符合格式恪守護理統(tǒng)計書寫注意事項及應記內(nèi)容，并按要求顏色筆、紙及統(tǒng)計形式統(tǒng)計，以保持統(tǒng)計連續(xù)性、統(tǒng)一性與簡便性。護理病歷相關問題點評書寫專家講座第14頁護理統(tǒng)計書寫重點應是什么護理行為應是統(tǒng)計重點，即護理辦法、護理觀察、護患溝通、健康指導、執(zhí)行醫(yī)囑，但不應將執(zhí)行醫(yī)囑做關鍵內(nèi)容統(tǒng)計，尤其長久給藥患者應表達整體人文觀念。護理病歷相關問題點評書寫專家講座第15頁護理統(tǒng)計中必須統(tǒng)計內(nèi)容使用護理方法后，仍不能解除癥狀。各種疾病早期癥狀、征象及合并癥先兆。各器官功效出現(xiàn)障礙癥狀與征象。經(jīng)治療護理后，改進或惡化癥狀與征象。情緒尤其不穩(wěn)定、中度焦慮不安、過分沮喪。意外事件發(fā)生經(jīng)過，如：病人墜床或跳樓自殺。病人請假外出、返回病房時間及當初病情與情境。護理病歷相關問題點評書寫專家講座第16頁護理統(tǒng)計中應反應哪些問題能反應出患者疾病病情改變與治療護理過程。能反應護理人員病情觀察客觀資料。能反應針對病情、患者情況，采取、修正護理辦法過程。能反應護理人員準確、及時執(zhí)行醫(yī)囑過程。能反應出實施醫(yī)療、護理辦法效果。護理病歷相關問題點評書寫專家講座第17頁護理統(tǒng)計不應包含內(nèi)容不包含對病情、藥品療效、醫(yī)療效果主觀判斷。觀察項目有疑問統(tǒng)計（有疑問時，以管床醫(yī)師判斷為準）須連續(xù)觀察護理項目，如無異常改變，在本班次內(nèi)階段性統(tǒng)計。不要使用“病人”或“患者”字語來統(tǒng)計，因這份統(tǒng)計內(nèi)容只統(tǒng)計此患者，除非是患者家眷或親戚主訴與看法，可統(tǒng)計為家眷訴“患者昨晚睡眠不好”。護理病歷相關問題點評書寫專家講座第18頁普通患者護理統(tǒng)計書寫要求新入院及轉(zhuǎn)入患者要統(tǒng)計入院方式、診療及普通情況及處理關鍵點，應在本班次內(nèi)完成統(tǒng)計，白班、夜班均用藍黑水筆統(tǒng)計；手術患者要統(tǒng)計麻醉方式及術式、清醒時間、回病房情況，如患者自訴感覺、生命體征改變、傷口敷料有沒有滲出、輸液、引流情況、鎮(zhèn)痛藥使用情況、劑量和效果等；次日手術者，應統(tǒng)計術前準備、用藥、睡眠情況等。護理病歷相關問題點評書寫專家講座第19頁產(chǎn)前應統(tǒng)計孕次、胎次、產(chǎn)程、胎心宮縮情況等；產(chǎn)后要統(tǒng)計分娩時間、嬰兒性別、流血量、切口、惡露、排尿情況等。統(tǒng)計應客觀、準確地反應病情改變、護理辦法及健康教育效果等。護理病歷相關問題點評書寫專家講座第20頁首次護理統(tǒng)計書寫內(nèi)容及層次首次護理統(tǒng)計應在本班內(nèi)完成1、入院時間、入院方式、診療2、主訴不適癥狀3、生命體征4、護理查體取得陽性體征5、生治自理情況（包含異常情況及殘疾）6、護理級別7、醫(yī)囑飲食要求8、治療護理辦法實施情況及效果9、主要通知項目、效果護理病歷相關問題點評書寫專家講座第21頁健康教育怎樣統(tǒng)計對常規(guī)宣傳教育，能夠不統(tǒng)計詳細內(nèi)容，只寫宣傳教育項目；對有不安全原因患者進行教育指導應統(tǒng)計對特殊檢驗、手術、特殊治療、護理辦法、用藥統(tǒng)計“進行﹡﹡通知”；特殊宣傳教育項目需統(tǒng)計宣傳教育對象及患者或家眷對所宣傳教育項目掌握情況；特殊通知項目需通知讓患者或家眷復述、演示，了解患者和家眷已掌握情況并統(tǒng)計，如不能掌握要及時與相關人員反應并統(tǒng)計護理病歷相關問題點評書寫專家講座第22頁住院過程統(tǒng)計包含內(nèi)容是護士對患者在住院期間護理統(tǒng)計，包含：1、主訴、發(fā)生改變生命體征；2、護理查體取得陽性體征；3、針對病情改變采取治療、護理辦法及效果4、主要操作通知，健康教育項目、效果；5、不包含療效主觀判斷性評價。護理病歷相關問題點評書寫專家講座第23頁轉(zhuǎn)入、出護理統(tǒng)計書寫內(nèi)容要求1、患者當前時普通情況：生命體征、護理查體陽性體征、主訴不適癥狀；2、患者正在進行治療、護理辦法；3、將轉(zhuǎn)入科室名稱。（轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出護理統(tǒng)計）護理病歷相關問題點評書寫專家講座第24頁危重患者護理統(tǒng)計書寫要求根椐對應?？谱o理特點書寫，統(tǒng)計時間應詳細到分鐘。如因搶救需補記，應6小時內(nèi)據(jù)實補記內(nèi)容：患者姓名、科別、醫(yī)療診療、住院病歷號、床號、頁、統(tǒng)計日期和時間、出入量、體溫、脈搏、心律、呼吸血壓等病情觀察、執(zhí)行醫(yī)囑給藥情況，治療、護理辦法和效果，護士署名等。重點突出護理內(nèi)容。治療、護理、搶救應詳細統(tǒng)計并統(tǒng)計在注明時間署名。層次符合規(guī)范，格式正確，語言通暢，字跡清楚工整；護理病歷相關問題點評書寫專家講座第25頁首次護理統(tǒng)計規(guī)范樣板患者平車推入病房，診為“冠心病、高血壓病3級心功效Ⅲ級”右手背有一靜脈留置針為急診帶入，急診帶入5%GS250ml、硝普鈉30mg，30ug/min輸液中,液體余200ml.自述:“喘,呼吸費勁，不能平臥?！盩36℃，P110次/分，BP200/110mmHg.口唇紫紺，雙下肢輕度壓痕，Ⅰ級護理，低鹽低脂飲食，吸氧4物L/min,取半臥位，心電監(jiān)護示：竇律，心率110次/分，硝酸鈉調(diào)至50ug/min，行心電圖檢驗,采血標本急查腎功、離子。通知臥床休息，在床上進食，洗涑、排便，體位變動不宜過大，應用硝普鈉相關知識，住院院須知，患者及家眷表示了解。護理病歷相關問題點評書寫專家講座第26頁護理文書存在問題護理文書中不應出現(xiàn)語言主觀判斷：1、輸液順利2、對癥治療，病情好轉(zhuǎn)3、夜內(nèi)睡眠尚好4、用物理降溫現(xiàn)在體溫正常范圍5、患者精神異常6、患者血壓偏高7、患者夜間病情穩(wěn)定8、患者生命體征平穩(wěn)9、血常規(guī)查末見異常。易糾紛語言1、通知醫(yī)生，暫末給處理，2、患者疼痛暫末給處理3、心律不齊通知醫(yī)生暫末給特殊政處理（遵醫(yī)囑繼續(xù)觀察）4、要求外出囑病人多穿衣服（不能外出，私自離院）護理病歷相關問題點評書寫專家講座第27頁不恰當語言囑患者不能私子調(diào)整輸液滴數(shù)（自行）囑患者勤翻身，預防褥瘡發(fā)生（指導幫助患者2小時翻身1次。）囑患者家眷24小時留陪護（通知家眷需留陪護人員患者自行前往透視室，囑其注意安全（必須有些人陪同）精神狀態(tài)尚好，常規(guī)輸液，緩解癥狀統(tǒng)計不及時室速為17：00發(fā)生，下一次統(tǒng)計卻間隔了三天醫(yī)囑禁食水，執(zhí)行情況無統(tǒng)計醫(yī)療統(tǒng)計9點患者壓眶無反應，而護理統(tǒng)計8點描述神志恍惚，直至14點才描述神志不清，其間無神志描述。入院時，尾部1×2cm患者顏面褥瘡，已結(jié)痂，之后末再統(tǒng)計褥瘡情況。入院時患者顏面浮腫，惡心、嘔吐。之后只寫“惡心，嘔吐”末再統(tǒng)計浮腫情況。患者9日3PM經(jīng)腹羊膜腔注射藥品，11日早晨10點分娩一體重2500g死胎護理病歷相關問題點評書寫專家講座第28頁

評價不及時統(tǒng)計:患者不敢進食怕再出血,護士給予心理疏導(之后再末統(tǒng)計進食情況)統(tǒng)計:對患者進行二次化療.末統(tǒng)計對化療反應,有沒有不適統(tǒng)計:入睡困難,給予安定10mg肌注,用藥后無統(tǒng)計是否入睡統(tǒng)計:訴患者前區(qū)不適,給