病歷書寫和臨床思維專家講座

病歷書寫

病歷書寫和臨床思維專家講座第1頁(yè)概述

定義：

病歷是臨床醫(yī)生依據(jù)問(wèn)診、體格檢驗(yàn)、試驗(yàn)室和其它檢驗(yàn)取得資料經(jīng)過(guò)歸納、分析、整理，按照要求格式而寫成；是關(guān)于病人發(fā)病情況，病情發(fā)展改變，轉(zhuǎn)歸和診療情況系統(tǒng)統(tǒng)計(jì)。病歷書寫和臨床思維專家講座第2頁(yè)概述病歷主要性：

1）病歷為醫(yī)療、教學(xué)與科研提供主要基本資料；2）包括醫(yī)療糾紛和訴訟主要依據(jù)；3）可作為健康保健檔案和醫(yī)療保險(xiǎn)依據(jù)；4）可作為考評(píng)臨床實(shí)際工作能力，評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量、學(xué)術(shù)水平內(nèi)容。病歷書寫和臨床思維專家講座第3頁(yè)概述病歷書寫種類：住院病歷完整病歷、入院統(tǒng)計(jì)、首次病志、病程統(tǒng)計(jì)、會(huì)診統(tǒng)計(jì)、轉(zhuǎn)科統(tǒng)計(jì)、出院統(tǒng)計(jì)、死亡統(tǒng)計(jì)、手術(shù)統(tǒng)計(jì)、麻醉統(tǒng)計(jì)等。門診病歷（包含急診病歷）

病歷書寫和臨床思維專家講座第4頁(yè)病歷書寫基本要求內(nèi)容要真實(shí)：格式要規(guī)范：傳統(tǒng)病歷與表格式病歷描述要精煉，用詞要恰當(dāng)：使用漢字和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，通用外文縮寫和無(wú)正式譯名癥狀、體征、診療可使用外文。填寫內(nèi)容要全方面、及時(shí)：版面整齊、字跡清楚：用藍(lán)黑或碳素墨水書寫，錯(cuò)字用雙線劃去，不得用刮、粘、涂等方法掩蓋原來(lái)字跡。病歷書寫和臨床思維專家講座第5頁(yè)完整病歷格式（一）

（24小時(shí)內(nèi)完成，普通由實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫）

普通資料姓名性別年紀(jì)婚姻民族職業(yè)籍貫住址入院時(shí)間統(tǒng)計(jì)日期病史敘述者可靠程度病歷書寫和臨床思維專家講座第6頁(yè)完整病歷格式（二）

主訴現(xiàn)病史既往史系統(tǒng)查詢個(gè)人史婚姻史月經(jīng)史、生育史家族史

病歷書寫和臨床思維專家講座第7頁(yè)完整病歷格式（三）體格檢驗(yàn)?？魄闆r試驗(yàn)室及特殊檢驗(yàn)（主要陽(yáng)性及陰性結(jié)果）摘要初步診療:1．2．醫(yī)師署名：

病歷書寫和臨床思維專家講座第8頁(yè)主訴（一）

定義：患者就診主要癥狀或體征+連續(xù)時(shí)間（起病到就診時(shí)間）。內(nèi)容：1．感覺異常：如頭痛、頭昏、腹痛、發(fā)燒2．功效障礙：吞咽困難、癱瘓3．身體某部形態(tài)異常：頸前腫大（甲狀腺）、水腫、腹部膨隆等4．其它：消瘦、食欲不振

病歷書寫和臨床思維專家講座第9頁(yè)主訴（二）

要求：1．主訴要簡(jiǎn)明扼要，不＞20字2．有明確意向性：可指向何系統(tǒng)疾病。如：咳嗽、咳痰3個(gè)月，咯血2天

3.不用診療用語(yǔ)，不能用病名代癥狀4.能反應(yīng)疾病起病方式如：連續(xù)時(shí)間為1h——急性連續(xù)時(shí)間為20年——慢性5.要用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，不照搬患者言詞病歷書寫和臨床思維專家講座第10頁(yè)主訴（三）

特殊情況：（1）病情不連續(xù)性：20年前發(fā)覺心臟雜音，近2周出現(xiàn)氣促、浮腫（發(fā)覺心臟雜音20年，氣促、浮腫2周）（2）白血病復(fù)發(fā)2周，要求化療入院（3）患者如無(wú)癥狀，可用：體檢發(fā)覺右上肺腫塊3天。體檢發(fā)覺血壓高1年。病歷書寫和臨床思維專家講座第11頁(yè)現(xiàn)病史（一）

是病史中主體部分。是病人此次患病全過(guò)程：即疾病發(fā)生、發(fā)展、衍變及診療經(jīng)過(guò)。病歷書寫和臨床思維專家講座第12頁(yè)現(xiàn)病史（二）

1、起病情況：起病日期、緩急2、可能原因及誘因3、主要癥狀系統(tǒng)描述（癥狀特點(diǎn)）：包含癥狀部位、性質(zhì)、連續(xù)時(shí)間、程度、緩解或加劇原因。病歷書寫和臨床思維專家講座第13頁(yè)現(xiàn)病史（三）（1）部位：上腹痛-——考慮為胃、十二指腸、胰腺疾病右下腹痛-——闌尾炎（2）性質(zhì)：灼痛、絞痛、脹痛、割痛、刺痛（3）連續(xù)時(shí)間：膽絞痛：每次發(fā)作連續(xù)數(shù)小時(shí)闌尾炎：右下腹連續(xù)性疼痛、陣發(fā)性加?。?）緩解：十二指腸潰瘍?。哼M(jìn)食后疼痛緩解

病歷書寫和臨床思維專家講座第14頁(yè)現(xiàn)病史（四）4、病情發(fā)展與演變（1）好轉(zhuǎn)：經(jīng)過(guò)治療后（2）間歇性（時(shí)好時(shí)壞）—如潰瘍病、活動(dòng)期有癥狀，愈合期無(wú)癥狀（3）逐步加重（4）加?。孩偃绶谓Y(jié)核（慢性）→肺氣腫、有輕度呼吸困難。如突然呼吸困難加劇、胸痛，要考慮有自發(fā)性氣胸可能。②心絞痛患者，此次發(fā)作加劇，連續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，要考慮心?？赡?。病歷書寫和臨床思維專家講座第15頁(yè)現(xiàn)病史（五）5、伴隨癥狀：主要癥狀同時(shí)又出現(xiàn)其它癥狀，這往往是判別診療依據(jù)。（1）腹瀉伴嘔吐—可能為急性胃腸炎（飲食不潔或誤食等）（2）腹瀉伴里急后重-——可能為菌痢（3）急性上腹痛，若伴惡心、嘔吐、發(fā)燒，尤其是又出現(xiàn)黃疸和休克，要想到有急性胰腺炎可能。

某種病按規(guī)律常出現(xiàn)伴隨癥狀，實(shí)際上沒有出現(xiàn)（如肺癌可能出現(xiàn)痰帶血）這種沒有出現(xiàn)癥狀，稱為陰性癥狀（可能出現(xiàn)而沒有出現(xiàn)癥狀）往往含有主要判別意義。在病歷中應(yīng)記述。

病歷書寫和臨床思維專家講座第16頁(yè)現(xiàn)病史（六）

6、診療經(jīng)過(guò)：（1）病后曾在何時(shí)、何地就診？作過(guò)何種檢驗(yàn)？結(jié)果診療怎樣？（2）作過(guò)什么治療：藥名、劑量、路徑、療效，有沒有不良反應(yīng)。7、病后普通情況改變：飲食、大小便、睡眠、體力、體重改變。咯血、發(fā)燒等不能放在此處描述

病歷書寫和臨床思維專家講座第17頁(yè)既往史

1．既往健康情況:體健、多病、虛弱2．急、慢性傳染病史及傳染病接觸史：肝炎、結(jié)核、傷寒、痢疾等。3．預(yù)防接種史4．外傷手術(shù)史5.輸血史6．局部病灶史：扁桃體炎、齒齦炎、鼻竇炎7．藥品過(guò)敏史：PNC、磺胺藥過(guò)敏等8．患過(guò)何系統(tǒng)疾病，如慢支、膽石癥等

病歷書寫和臨床思維專家講座第18頁(yè)系統(tǒng)查詢頭顱五官呼吸系統(tǒng)心血管系統(tǒng)消化系統(tǒng)泌尿生殖系統(tǒng)內(nèi)分泌系統(tǒng)與代謝造血系統(tǒng)肌肉與骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)精神狀態(tài)病歷書寫和臨床思維專家講座第19頁(yè)個(gè)人史、婚姻史、月經(jīng)生育史

1．個(gè)人史：出生地，所到地方，職業(yè)，癖好，毒物接觸，有沒有重大精神創(chuàng)傷。性病冶游史。2．婚姻史：結(jié)婚年紀(jì)、愛人（配偶）健康情況

3．月經(jīng)、生育史：

經(jīng)期（天）初潮年紀(jì)未次月經(jīng)日期（或絕經(jīng)年紀(jì)）；周期（天）經(jīng)量、經(jīng)痛；白帶（量、氣味）孕次、產(chǎn)次、人流狀況、分娩（早產(chǎn)、難產(chǎn)）；計(jì)劃生育。病歷書寫和臨床思維專家講座第20頁(yè)家族史

1、家庭中有沒有遺傳性疾?。貉巡。ㄅ赃z傳，男性患?。?、哮喘、高血壓病、腫瘤等。2、直系親屬死亡原因

病歷書寫和臨床思維專家講座第21頁(yè)體格檢查

生命體征：TPRBP普通狀態(tài)：發(fā)育、營(yíng)養(yǎng)、神志、體位、表情皮膚、粘膜：顏色、水腫、濕度、彈性、出血、皮疹、結(jié)節(jié)等淋巴結(jié):頭顱、五官：頭顱：大小、形態(tài)、壓痛、包塊、頭發(fā)。眼：眉毛、睫毛、眼瞼、眼球、結(jié)膜、鞏膜、角膜、瞳孔（大小、對(duì)光放射）耳：分泌物、乳突壓痛、聽力。鼻、副鼻竇：口、牙、咽、扁桃體：病歷書寫和臨床思維專家講座第22頁(yè)體格檢查頸、氣管、甲狀腺、頸靜脈。胸廓及肺：胸廓形態(tài)、肺部視、觸、叩、聽診心：視、觸、叩、聽診血管：脈搏、周圍血管征。腹部：視、觸、叩、聽診。脊柱四肢：肛門、外生殖器：神經(jīng)反射：膝反射、克氏征、巴彬斯基征?？魄闆r：病歷書寫和臨床思維專家講座第23頁(yè)試驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果

三大常規(guī)等主要陽(yáng)性及陰性檢驗(yàn)結(jié)果特殊檢驗(yàn)病歷書寫和臨床思維專家講座第24頁(yè)摘要將病史、體格檢驗(yàn)、試驗(yàn)室及特殊檢驗(yàn)等資料摘要綜合，提醒診療依據(jù)。其它醫(yī)師經(jīng)過(guò)摘要能了解基本病情病歷書寫和臨床思維專家講座第25頁(yè)摘要內(nèi)容患者普通資料：姓名、性別、年紀(jì)主訴主要現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、家族史體格檢驗(yàn)：主要陽(yáng)性和陰性體征試驗(yàn)室及特殊檢驗(yàn)（主要陽(yáng)性及陰性結(jié)果）初步診療病歷書寫和臨床思維專家講座第26頁(yè)臨床思維與診療步驟病歷書寫和臨床思維專家講座第27頁(yè)診斷步驟

1.調(diào)查研究，搜集資料伎倆：?jiǎn)栐\體格檢驗(yàn)特殊化驗(yàn)與檢驗(yàn)要求：真實(shí)性系統(tǒng)性完整性

病歷書寫和臨床思維專家講座第28頁(yè)診斷步驟2.歸納分析，形成印象依據(jù)：病史問(wèn)詢體格檢驗(yàn)化驗(yàn)、器械檢驗(yàn)結(jié)果歸納臨床特點(diǎn)治療經(jīng)過(guò)結(jié)合：已學(xué)理論知識(shí)已往臨床經(jīng)驗(yàn)初步診療病歷書寫和臨床思維專家講座第29頁(yè)診斷步驟3.驗(yàn)證或修正診療

深入檢驗(yàn)最終確診（注意檢驗(yàn)針對(duì)性）診療性治療病歷書寫和臨床思維專家講座第30頁(yè)臨床思維方法定義：

對(duì)疾病現(xiàn)象進(jìn)行調(diào)查研究、分析綜合、判斷推理等過(guò)程中一系列思維活動(dòng)，由此認(rèn)識(shí)疾病、判斷判別，做出決議一個(gè)方法。病歷書寫和臨床思維專家講座第31頁(yè)臨床思維兩大要素臨床實(shí)踐：即床旁接觸病人，經(jīng)過(guò)問(wèn)診、體檢和診療操作，發(fā)覺問(wèn)題、處理問(wèn)題方法?？茖W(xué)思維：對(duì)實(shí)踐取得資料整理加工、分析綜合過(guò)程。病歷書寫和臨床思維專家講座第32頁(yè)臨床思維步驟從解剖觀點(diǎn)，有何結(jié)構(gòu)異常？從生理觀點(diǎn)，有何功效改變？從病理生理觀點(diǎn)，提出病理改變和發(fā)病機(jī)制可能性?？紤]幾個(gè)可能致病原因?？紤]病情輕重，勿放過(guò)嚴(yán)重情況。提出1—2個(gè)特殊假說(shuō)。檢驗(yàn)該假說(shuō)真?zhèn)?，?quán)衡支持與不支持癥狀體征。尋找特殊癥狀體征組合，進(jìn)行判別診療?？s小診療范圍，考慮診療最大可能性。提出深入檢驗(yàn)及處理辦法。病歷書寫和臨床思維專家講座第33頁(yè)臨床診療思維基本標(biāo)準(zhǔn)實(shí)事求是標(biāo)準(zhǔn)簡(jiǎn)化思維程序標(biāo)準(zhǔn)“一元化”標(biāo)準(zhǔn)用發(fā)病率和疾病譜觀點(diǎn)選擇診療標(biāo)準(zhǔn)首先考慮可治性疾病標(biāo)準(zhǔn)首先考慮器質(zhì)性疾病標(biāo)準(zhǔn)病歷書寫和臨床思維專家講座第34頁(yè)臨床誤診原因病史資料不完整、準(zhǔn)確觀察不細(xì)致檢驗(yàn)結(jié)果有誤差先入為主，主觀臆斷醫(yī)學(xué)知識(shí)不足，缺乏臨床經(jīng)驗(yàn)癥狀、體征不顯著偽病病歷書寫和臨床思維專家講座第35頁(yè)臨床診療種類、內(nèi)容與格式一、臨床診療種類：直接診療：病情簡(jiǎn)單直觀，無(wú)需特殊檢驗(yàn)即能明確診療。

排除診療：臨床癥狀體征不經(jīng)典，有各種可能疾病，經(jīng)過(guò)檢驗(yàn)分析，不難發(fā)覺不符合之處，給予排除。

判別診療：診療難以明確，需不停搜集新資料給予判別。

病歷書寫和臨床思維專家講座第36頁(yè)臨床診療種類、內(nèi)容與格式二、臨床診療內(nèi)容與格式病因診療（分型與分期）：風(fēng)濕性心臟病病理形態(tài)診療（病了解剖）：二尖瓣狹窄與關(guān)閉不全心臟