創(chuàng)傷急救的幾個基本問題

創(chuàng)傷急救的幾個基本問題第1頁創(chuàng)傷搶救幾個基本問題中國煤礦創(chuàng)傷學(xué)會會長邢士濂創(chuàng)傷急救的幾個基本問題第2頁內(nèi)容提要

一、創(chuàng)傷搶救組織與建設(shè)；二、礦山創(chuàng)傷特點；三、傷勢初步預(yù)計和搶救；四、創(chuàng)傷致嚴(yán)重并發(fā)癥；五、創(chuàng)傷搶救工作規(guī)范。中國煤礦創(chuàng)傷學(xué)會創(chuàng)傷急救的幾個基本問題第3頁

中國煤礦創(chuàng)傷學(xué)會一、創(chuàng)傷搶救組織與建設(shè)

創(chuàng)傷搶救屬急診醫(yī)學(xué)范圍，是急診醫(yī)學(xué)中一個分科。

任務(wù)：研究及時現(xiàn)場正確搶救；安全搬運（監(jiān)護(hù)下）；降低殘廢率、死亡率；提升治愈率；保護(hù)勞動力。

創(chuàng)傷急救的幾個基本問題第4頁創(chuàng)傷搶救工作最主要要求是：

復(fù)蘇搶救生命只有先救命，才能有機(jī)會救傷治傷。中國煤礦創(chuàng)傷學(xué)會創(chuàng)傷急救的幾個基本問題第5頁中國煤礦創(chuàng)傷學(xué)會創(chuàng)傷搶救有三個主要步驟領(lǐng)導(dǎo)

建設(shè)

解脫

復(fù)蘇通話教研組織運輸救治三者相互關(guān)聯(lián)，組織領(lǐng)導(dǎo)是首要步驟。一、組織領(lǐng)導(dǎo)與建設(shè)二、解脫運輸與通話三、復(fù)蘇救治與教研創(chuàng)傷急救的幾個基本問題第6頁創(chuàng)傷搶救工作必備條件：

（一）、嚴(yán)密組織（召之即來，來之能戰(zhàn)，常備不懈）（二）、良好設(shè)備（基本救護(hù)、高級救護(hù)設(shè)備）（三）、精湛技術(shù)（基本知識、搶救技術(shù)、判斷能力）

中國煤礦創(chuàng)傷學(xué)會創(chuàng)傷急救的幾個基本問題第7頁創(chuàng)傷搶救系統(tǒng)組成

一、指揮系統(tǒng)二、通訊系統(tǒng)三、運輸系統(tǒng)四、搶救系統(tǒng)

中國煤礦創(chuàng)傷學(xué)會創(chuàng)傷急救的幾個基本問題第8頁衡量搶救工作標(biāo)準(zhǔn)

中國煤礦創(chuàng)傷學(xué)會（一）、呼吸心跳停頓傷員“復(fù)蘇成功率”?，F(xiàn)場→急診科，能否到達(dá)1/3（二）、經(jīng)過急診科、臨床、ICU治療后“搶救成功率”有匯報僅為1/4左右創(chuàng)傷急救的幾個基本問題第9頁中國煤礦創(chuàng)傷學(xué)會搶救工作階段

（一）、院前（現(xiàn)場、保健站、途中）（二）、院內(nèi)（急診科、監(jiān)護(hù)室）

創(chuàng)傷急救的幾個基本問題第10頁院內(nèi)階段救治可分為四期

一、在抗休克治療基礎(chǔ)上，治療危及生命創(chuàng)傷。如胸、腹腔大出血等。二、處理臟器損傷。如腸管破裂，骨折并血管損傷、開放骨折及開放關(guān)節(jié)損傷、嚴(yán)重筋膜間隔區(qū)綜合征。三、處理包含關(guān)節(jié)重建、肢體骨折等。四、其它重建手術(shù)，分期手術(shù)，到生命功效和肢體功能恢復(fù)。

中國煤礦創(chuàng)傷學(xué)會創(chuàng)傷急救的幾個基本問題第11頁搶救工作必需納入程序化管理

中國煤礦創(chuàng)傷學(xué)會外傷現(xiàn)場信息解脫傷員傷情初步判斷基本救護(hù)高級救治邊救邊送院內(nèi)救治各級雙向通話匯報傷情接收搶救中心指導(dǎo)創(chuàng)傷急救的幾個基本問題第12頁創(chuàng)傷搶救工作兩個突出：

中國煤礦創(chuàng)傷學(xué)會一、在時間上突出一個“急”字；二、在技術(shù)上突出一個“救”字。

創(chuàng)傷急救的幾個基本問題第13頁創(chuàng)傷搶救工作必需遵照標(biāo)準(zhǔn)

中國煤礦創(chuàng)傷學(xué)會一、先救后送，邊救邊送。先復(fù)蘇，后診療；邊救治，邊診療。二、救命第一、救傷第二。創(chuàng)傷急救的幾個基本問題第14頁中國煤礦創(chuàng)傷學(xué)會存在問題（一）、院前搶救（包含現(xiàn)場和運輸途中搶救），仍是微弱步驟。（二）、專業(yè)化帶來局限（知識面窄、對“整體觀念”認(rèn)識不足）；（三）、缺乏全方面、系統(tǒng)專業(yè)培訓(xùn)；（四）、當(dāng)前國內(nèi)還缺乏“創(chuàng)傷外科”學(xué)科建設(shè)。創(chuàng)傷急救的幾個基本問題第15頁中國煤礦創(chuàng)傷學(xué)會二、礦山創(chuàng)傷特點（一）、特殊工作（生產(chǎn)）環(huán)境與創(chuàng)傷關(guān)系。A、礦山以井下作業(yè)為主。井深巷遠(yuǎn)，自然條件復(fù)雜，采掘面改變大，工種多，生產(chǎn)方式及運輸條件各異。通風(fēng)、照明、煤塵、炮聲、機(jī)械聲均影響著礦工精神狀態(tài)，視力和聽力。創(chuàng)傷急救的幾個基本問題第16頁中國煤礦創(chuàng)傷學(xué)會B、井下自然環(huán)境對礦工災(zāi)害1、瓦斯、煤塵；2、水3、火4、頂板不牢造成片幫、冒頂?shù)取?chuàng)傷急救的幾個基本問題第17頁中國煤礦創(chuàng)傷學(xué)會C、井下潮濕所帶來影響1、對機(jī)械影響：誘發(fā)生銹、失靈2、對電線、電纜影響：老化腐朽→暴露→連電失火3、對礦工身體影響：風(fēng)濕癥、腰腿痛。創(chuàng)傷急救的幾個基本問題第18頁中國煤礦創(chuàng)傷學(xué)會D、井下作業(yè)所帶來影響1、打眼放炮：空氣污染、燥音對礦工影響，井下爆破引發(fā)瓦斯、水患。2、礦車運行（含皮帶運輸）：失靈、掉軌造成壓、砸、擠壓礦工。3、采掘：冒頂、片幫、渣塊脫落。創(chuàng)傷急救的幾個基本問題第19頁中國煤礦創(chuàng)傷學(xué)會（二）、特殊創(chuàng)傷流行病學(xué)1、特殊生產(chǎn)環(huán)境是造成創(chuàng)傷基礎(chǔ)條件。2、與年紀(jì)（工齡）關(guān)系（10953例）年紀(jì)（歲）2021-3031-4041-5051總計例數(shù)51553702596188858410953創(chuàng)傷急救的幾個基本問題第20頁中國煤礦創(chuàng)傷學(xué)會3、與工種分布（30673例）工種采煤掘進(jìn)運輸機(jī)電其它井上總計例數(shù)13157978431301718732215230673

創(chuàng)傷急救的幾個基本問題第21頁中國煤礦創(chuàng)傷學(xué)會4、與受傷時間、季節(jié)（13149例）班次早班中班晚班總計例數(shù)45145486314913149季節(jié)：1、2、3月工傷發(fā)生率最高，其次為7、8、9月。有匯報：早、晚班最終兩小時發(fā)生率高，與人體生物鐘相關(guān)。創(chuàng)傷急救的幾個基本問題第22頁中國煤礦創(chuàng)傷學(xué)會5、與創(chuàng)傷原因（32294例）傷因砸傷擠壓傷機(jī)械傷摔傷爆炸傷交通傷其它總計例數(shù)17678700642001386229153164232294%5521.712.84.30.70.55100創(chuàng)傷急救的幾個基本問題第23頁中國煤礦創(chuàng)傷學(xué)會6、與受傷部位分類（16192例）

部位顱腦胸部腹部上肢手下肢脊柱足五官骨盆總計例數(shù)2363690158597442323061681251896329116192四肢損傷總計：9844例占61%創(chuàng)傷急救的幾個基本問題第24頁中國煤礦創(chuàng)傷學(xué)會7、損傷系統(tǒng)分類：系統(tǒng)骨折顱腦內(nèi)臟總計例數(shù)34458351164396%78.3192.7100創(chuàng)傷急救的幾個基本問題第25頁中國煤礦創(chuàng)傷學(xué)會8、傷情程度分類：分類輕傷重傷

ISS≥16總計例數(shù)16163603（3.6%）16766創(chuàng)傷急救的幾個基本問題第26頁中國煤礦創(chuàng)傷學(xué)會9、與礦工文化素質(zhì)、安全培訓(xùn)、安全意識相關(guān)：

（1）、文化素質(zhì)低、事故發(fā)生率高；（2）、安全培訓(xùn)及安全意識差事故發(fā)生率高；（3）、在傷亡事故中有56.5%是因違章造成。創(chuàng)傷急救的幾個基本問題第27頁中國煤礦創(chuàng)傷學(xué)會

10、調(diào)查材料表明：（1）、開放性損傷占33%；（2）、多發(fā)傷及復(fù)合傷占12.7%；（3）、發(fā)生創(chuàng)傷失血性休克占7.3%；（4）、嚴(yán)重軟組織損傷病人，占有相當(dāng)位置，處置不妥招致功效障礙、甚至殘廢，應(yīng)引發(fā)重視。創(chuàng)傷急救的幾個基本問題第28頁中國煤礦創(chuàng)傷學(xué)會(三)、特殊傷因與受傷機(jī)制1、在有限空間內(nèi)，突然發(fā)生壓埋、砸傷、擠壓傷、爆炸傷及水、火等。2、傷因+有限空間閃躲困難+事故現(xiàn)場分散+通訊聯(lián)絡(luò)困難+光線明度，通風(fēng)差。3、自救互救培訓(xùn)不夠+救護(hù)人員下井需要時間+解脫傷員需要技術(shù)和時間+數(shù)千米巷道搬運需要時間延長救治時間和機(jī)會造成嚴(yán)重后果。創(chuàng)傷急救的幾個基本問題第29頁中國煤礦創(chuàng)傷學(xué)會(四)、特殊解脫、搶救方法：1、現(xiàn)場解脫困難：壓埋、冒頂→身體部分或大部，危及生命。瓦斯、煤塵、水害、失火→解脫困難，需要技術(shù)和時間。2、搶救方式各異：標(biāo)準(zhǔn)：救命第一、救肢體第二關(guān)注：呼吸、循環(huán)系統(tǒng)功效情況壓埋肢體時間過長，影響生命時，要及時果斷截肢，挽救生命。創(chuàng)傷急救的幾個基本問題第30頁中國煤礦創(chuàng)傷學(xué)會(五)、特殊臨床創(chuàng)傷特征：1、壓埋傷：全身——呼吸、循環(huán)情況，關(guān)注ARF、擠壓綜合征。局部——肢體血運、壞死。2、砸傷：頭部——顱腦傷、傳達(dá)性頸髓傷。背部——脊柱壓縮骨折，可合并N損傷。四肢——軟組織傷并血管、N損傷，骨折。創(chuàng)傷急救的幾個基本問題第31頁中國煤礦創(chuàng)傷學(xué)會3、擠壓傷：骨盆傷可造成嚴(yán)重后果下肢傷、骨折、擠壓綜合征。4、開放傷：多見，傷口污染嚴(yán)重（33%）軟組織損傷、缺損、挫滅。5、傷情程度：重度（ISS≥16）占3.6%休克占7.3%多發(fā)傷占12.7%創(chuàng)傷急救的幾個基本問題第32頁中國煤礦創(chuàng)傷學(xué)會三、傷勢初步預(yù)計和搶救：▲傷員與醫(yī)生相遇前幾分鐘，經(jīng)常決定這場戰(zhàn)斗勝?。弧缙谥委熕俣群唾|(zhì)量，能夠決定傷員生死、功效恢復(fù)和永遠(yuǎn)殘廢?！釉\醫(yī)生：認(rèn)識威脅生命臨床現(xiàn)象；并用反射方法迅速處理。若此兩方面都缺乏訓(xùn)練時，則傷員就處于極大危險之中?！鴵尵戎攸c是：生理系統(tǒng)+解剖結(jié)構(gòu)▲診療和治療必須經(jīng)常同時進(jìn)行。創(chuàng)傷急救的幾個基本問題第33頁中國煤礦創(chuàng)傷學(xué)會（一）、嚴(yán)重創(chuàng)傷致死原因：換氣不足循環(huán)不足缺氧連續(xù)出血創(chuàng)傷急救的幾個基本問題第34頁中國煤礦創(chuàng)傷學(xué)會1、換氣不足：腦缺氧>5分鐘→不可逆上呼吸道阻塞（各種原因、異物、假牙等）

清理后不緩解·嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)損傷·會咽下氣管阻塞環(huán)甲膜切開、插針·浮動胸壁氣管插管、正壓呼吸·雙側(cè)氣胸、血胸氣管切開·喉部損傷胸腔引流創(chuàng)傷急救的幾個基本問題第35頁中國煤礦創(chuàng)傷學(xué)會2、循環(huán)不足內(nèi)、外出血→有效循環(huán)血量銳減→休克→心跳停頓·控制外出血·早期、快速、足量、多通道補(bǔ)充電介解溶液·抗休克藥品使用·心臟按壓或開胸·親密觀察傷員反應(yīng)創(chuàng)傷急救的幾個基本問題第36頁中國煤礦創(chuàng)傷學(xué)會（二）爭取時間預(yù)計傷勢目標(biāo)：·明確損傷范圍；·尋找隱蔽損傷；·了解傷前情況可能影響治療；·預(yù)料潛在并發(fā)癥可作預(yù)防準(zhǔn)備。提醒：·注意傷情轉(zhuǎn)化，統(tǒng)計要及時完整；·注意發(fā)覺隱蔽損傷，而不熱衷于表面損傷；·如心包填塞被嚴(yán)重腦損傷掩蓋；作骨折固定手術(shù)而忽略了腹內(nèi)出血等。創(chuàng)傷急救的幾個基本問題第37頁中國煤礦創(chuàng)傷學(xué)會傷勢預(yù)計建立在全方面臨床知識基礎(chǔ)上，要學(xué)會全方面而重點物理檢驗而不依賴診療伎倆；判斷危及生命傷情是重中之重；判明休克程度，及時確定性治療有決定性意義，隱蔽傷漏診，使傷員喪失生命。

標(biāo)準(zhǔn)：治療先于診療邊治療邊診療。創(chuàng)傷急救的幾個基本問題第38頁切記“CRASHPLAN”以指導(dǎo)檢驗評定。C=Cardiac（心臟）R=Respiratory（呼吸）A=Abdomen（腹部）S=Spine（脊柱）H=Head（頭部）P=Pelvis（骨盆）L=Limbs（肢體）A=Arteries（動脈）N=Nerves（神經(jīng)）中國煤礦創(chuàng)傷學(xué)會創(chuàng)傷急救的幾個基本問題第39頁中國煤礦創(chuàng)傷學(xué)會早期傷勢評定與基本生命支持

評價氣道：有沒有氣道阻塞有沒有自主呼吸呼吸：雙側(cè)呼吸音胸壁運動氣管正中？循環(huán)：有沒有外出血P、BP、心音頸V脈功效評價、全方面檢驗意識GCS瞳孔反應(yīng)、四肢運動從頭到腳檢驗診療技術(shù)應(yīng)用

處理開放氣道清理口腔異物氣管插管氣管切開張力氣胸減壓胸腔引流調(diào)整氣管插管控制外出血多通道復(fù)蘇嚴(yán)密觀察頸椎固定CT優(yōu)先處理威協(xié)生命損傷、確定性治療。創(chuàng)傷急救的幾個基本問題第40頁中國煤礦創(chuàng)傷學(xué)會（三）、特殊問題評定和處理1、心臟復(fù)蘇（CPR）：解除窒息+充分換氣是首要任務(wù)。氣管內(nèi)插管是安全可靠方法。OttO：a受體興奮是心臟復(fù)跳關(guān)鍵性機(jī)制。必定了腎上腺素及大劑量多巴胺應(yīng)用價值。投藥路徑：靜脈、氣管、心內(nèi)。Adrenaline1mg+1%Paocaine9ml.M.心內(nèi)。創(chuàng)傷急救的幾個基本問題第41頁中國煤礦創(chuàng)傷學(xué)會2、抗休克治療標(biāo)準(zhǔn)：快速恢復(fù)組織灌流量，補(bǔ)充血容量+調(diào)整血管擔(dān)心度。方法：早期、快速、多通道、足量。對創(chuàng)傷失血性休克，早期使用平衡液或電解質(zhì)溶液。創(chuàng)傷急救的幾個基本問題第42頁中國煤礦創(chuàng)傷學(xué)會3、胸部損傷預(yù)計：觀察、預(yù)計胸部傷非常主要，因有潛在死亡危險。（1）無穿透胸壁損傷

擠壓、撞擊→●單純肋骨骨折

●連枷胸→A.R.D.S

●胸骨骨折創(chuàng)傷急救的幾個基本問題第43頁中國煤礦創(chuàng)傷學(xué)會（2）、胸壁穿透傷銳器、彈道傷張力性氣胸→胸穿抽氣皮下氣腫和縱膈氣腫→頸部腫脹、捻發(fā)音血氣胸縱隔穿透傷，是嚴(yán)重隱蔽性損傷?。?chuàng)傷急救的幾個基本問題第44頁中國煤礦創(chuàng)傷學(xué)會（3）胸壁完整胸內(nèi)損傷原因：撞擊、擠壓主A破裂：多發(fā)生在左鎖骨下動脈處。造成致命出血或損傷性A瘤。肺挫傷：肺出血，咯血、呼吸及困難，V輸液要慎重。心臟挫傷：心肌挫傷或心肌內(nèi)出血。心律不齊而突然死亡。創(chuàng)傷急救的幾個基本問題第45頁中國煤礦創(chuàng)傷學(xué)會4、腹部損傷傷勢預(yù)計（占5-10%）提醒：鈍性傷、擠壓、撞擊均可引發(fā)。腹壁挫傷亦可致腹內(nèi)器官嚴(yán)重挫傷。（1）閉合性腹部損傷：銳性傷→脾、肝、胃、腸、胰腺→擠壓在脊柱上

失血性休克腹腔灌洗、剖腹檢驗?！纹屏选⑵屏选c破裂創(chuàng)傷急救的幾個基本問題第46頁中國煤礦創(chuàng)傷學(xué)會（2）腹部穿透傷▲刺傷—局麻下注入造影劑→是否進(jìn)腹腔？▲穿透傷—早期手術(shù)要注意：傷口情況？排出物性質(zhì)？有沒有腹膜刺激癥？腹部N癥狀？癥狀：失血→休克→腹膜炎體征：移動性濁音、反跳痛、腹腹刺激征，板狀腹、腸鳴音、嘔吐等。創(chuàng)傷急救的幾個基本問題第47頁中國煤礦創(chuàng)傷學(xué)會5、動脈損傷傷勢預(yù)計（1）特點：搏動性出血顯性：急性缺血體征隱性：慢性缺血體征動脈損傷遠(yuǎn)側(cè)無脈缺血部位顯著蒼白、青紫、溫度疼痛是缺血主要癥狀（清醒病人）神經(jīng)缺血征狀：感覺異常，麻木，肌無力、癱瘓。創(chuàng)傷急救的幾個基本問題第48頁中國煤礦創(chuàng)傷學(xué)會（2）類型：破裂：骨片壓迫、內(nèi)膜下血腫阻塞，內(nèi)膜破裂，動脈壁分離等。（3）處理：對傷口有搏動出血，有快速增大血腫，血腫系搏動性者，遠(yuǎn)側(cè)無脈并有缺血征狀者均應(yīng)作外科顯露和處理，現(xiàn)場可加壓包扎！應(yīng)統(tǒng)計：部位、搏動性質(zhì)、溫度、膚色、感覺運動等。創(chuàng)傷急救的幾個基本問題第49頁中國煤礦創(chuàng)傷學(xué)會6、燒傷傷員初步預(yù)計：（1）首先注意是否有呼吸道燒傷。檢驗鼻、口、氣道；是否聲音嘶啞、啼聲呼吸、咳嗽、換氣異常，測Pao2人工呼吸器。（2）燒傷程度與面積深～淺；面積多少？

創(chuàng)傷急救的幾個基本問題第50頁中國煤礦創(chuàng)傷學(xué)會7、神經(jīng)系統(tǒng)損傷預(yù)計：（1）顱腦損傷除常規(guī)監(jiān)測T、P、R、BP外，尤其監(jiān)測：意識、瞳孔、運動、反射、感覺、顱內(nèi)壓、腦電波等，按Ges.評定損傷程度?！みB續(xù)高體溫是顱腦傷證據(jù)；·凹陷骨折應(yīng)馬上手術(shù)；·警覺延遲性顱內(nèi)出血，硬膜外？硬膜下？創(chuàng)傷急救的幾個基本問題第51頁中國煤礦創(chuàng)傷學(xué)會（2）脊髓損傷受傷部位可提醒是頸髓傷、胸髓傷、腰髓傷。頸髓傷累及喉部、呼吸道時要氣管切開，而不能作氣管插管。要固定頭部。脊髓損傷檢驗和搬運要尤其注意，警覺因翻動體位造成嚴(yán)重后果者。創(chuàng)傷急救的幾個基本問題第52頁中國煤礦創(chuàng)傷學(xué)會（3）周圍神經(jīng)損傷損傷常與骨折和軟組織損傷同在。肘部骨折→橈、尺、正中神經(jīng)損傷。膝部、脛骨上段→腓總神經(jīng)損傷。髖部→坐骨神經(jīng)損傷。周圍神經(jīng)損傷是累及下運動神經(jīng)元軸索和感覺纖維→弛緩性癱瘓、感覺消失。創(chuàng)傷急救的幾個基本問題第53頁中國煤礦創(chuàng)傷學(xué)會8、骨關(guān)節(jié)損傷預(yù)計：創(chuàng)傷搶救中，以骨關(guān)節(jié)損傷多見。臨床上分為開放傷和閉合傷。經(jīng)典特征為：壓痛、畸形、肢體功效喪失、異?；顒雍凸遣烈簦荒苋ピ嚕?！猛烈疼痛造成血管、N附加損傷。現(xiàn)場移動前一定要制動。不應(yīng)疏忽其它部位損傷，有時疏忽恰是致命傷。創(chuàng)傷急救的幾個基本問題第54頁中國煤礦創(chuàng)傷學(xué)會9、泌尿系統(tǒng)損傷預(yù)計（1）上尿路損傷傷因：純性傷、擠壓傷、穿透傷。腎臟損傷常合并肝、脾損傷。腰疼、腰部有淤斑、腫塊、血尿、出血量由損傷程度而定。創(chuàng)傷急救的幾個基本問題第55頁中國煤礦創(chuàng)傷學(xué)會（2）下尿路損傷多為骨盆骨折并發(fā)損傷。膀胱破裂可分為腹膜內(nèi)和腹膜外。深壓痛、下腹部肌痙孿、尿外滲、尿道外口有血跡。尿道損傷。創(chuàng)傷急救的幾個基本問題第56頁中國煤礦創(chuàng)傷學(xué)會10、隱蔽損傷檢驗預(yù)計：隱蔽傷漏診是造成傷員致殘、致死主要原因。?？撇蛔恪⑷狈θ矫嬷R和認(rèn)真仔細(xì)檢驗是造成漏診主觀原因。創(chuàng)傷早期、昏迷、休克病人不允許全方面檢驗。當(dāng)休克和骨折時，其它損傷癥狀常被掩蓋。截癱平面以下?lián)p傷，局部癥狀和體征不顯著而被忽略。創(chuàng)傷急救的幾個基本問題第57頁中國煤礦創(chuàng)傷學(xué)會尤其提醒：頭顱、脊柱、胸廓內(nèi)容物因有骨骼保護(hù)受傷后可無經(jīng)典癥狀；在一些緊急情況下，手術(shù)檢驗比X片主要；用X線檢驗頭顱應(yīng)在傷情穩(wěn)定之后；靠觀察與生命相關(guān)癥狀和經(jīng)過N系統(tǒng)檢驗來決定確定性治療，而不應(yīng)觀望等候。創(chuàng)傷急救的幾個基本問題第58頁中國煤礦創(chuàng)傷學(xué)會病例：一、頭部被砸傷（安全帽被砸壞）傷員，當(dāng)初神志清楚，能步行，后被工人強(qiáng)行按放在擔(dān)架上送醫(yī)院，急照頭顱片及頸椎片→高位截癱。原因？失誤？二、胸椎骨折合并后側(cè)多根肋骨骨折傷員，入院時病情穩(wěn)定，在醫(yī)生去檢驗傷員翻身時，造成突然死亡。原因？失誤是什么？創(chuàng)傷急救的幾個基本問題第59頁中國煤礦創(chuàng)傷學(xué)會四、創(chuàng)傷致嚴(yán)重并發(fā)癥（一）休克當(dāng)前仍是威脅嚴(yán)重創(chuàng)傷病人生命主要原因。在嚴(yán)重創(chuàng)傷傷員中，80%合并休克，20%死于休克。復(fù)蘇后休克病人，還有部分并發(fā)MODS→死亡（50%）。創(chuàng)傷急救的幾個基本問題第60頁中國煤礦創(chuàng)傷學(xué)會1、休克定義：因急性循環(huán)障礙造成細(xì)胞缺氧。所以，治療休克必須從糾正循環(huán)障、快速恢復(fù)組織灌流量入手，而以細(xì)胞缺氧取得糾正為復(fù)蘇末點。

創(chuàng)傷急救的幾個基本問題第61頁中國煤礦創(chuàng)傷學(xué)會2、休克監(jiān)測（1）最簡單也最主要。血壓、脈壓、心率、尿量、神志、毛細(xì)血管充盈等，可完成顯性失代償性休克復(fù)蘇。（2）血流動力學(xué)監(jiān)測。提供心肺功效和其與容量相對關(guān)系。（3）局部組織器管灌注和氧合監(jiān)測。胃腸粘膜內(nèi)PH（Phi）監(jiān)測最主要。因為胃腸道低灌注和組織氧合損害發(fā)生最早，恢復(fù)最晚，能夠按敏感反應(yīng)隱性代償性休克存在和復(fù)蘇。創(chuàng)傷急救的幾個基本問題第62頁中國煤礦創(chuàng)傷學(xué)會3、創(chuàng)傷休克病人評定：(1)、首先要確認(rèn)休克存在休克→外周血管收縮、器官灌注降低→脈壓變窄，甲床蒼白，毛細(xì)血管充盈時間延長，少尿、煩燥等，低血壓不是休克早期主要表現(xiàn)（代償無效，失血30%）→心率快+厥冷→休克

創(chuàng)傷急救的幾個基本問題第63頁中國煤礦創(chuàng)傷學(xué)會(2)、評定休克嚴(yán)重性嚴(yán)重性=血容量丟失量+丟失速度失血度I度15%Ⅱ度15-30%Ⅲ度30-40%Ⅳ度>40%

臨床心率快、皮膚改變心率快、脈壓窄、毛細(xì)血管充盈延長、煩燥

收縮壓下降血壓、脈搏測不到、昏迷死亡血容量=外丟失+內(nèi)丟失（內(nèi)出血+組織水腫液）創(chuàng)傷急救的幾個基本問題第64頁中國煤礦創(chuàng)傷學(xué)會(3)、監(jiān)別休克原因在抗休克治療創(chuàng)傷性休克，復(fù)蘇不理想時，要尋找造成休克其它原因。如：橫膈以上損傷可造成心源性休克。脊柱損傷可造成神經(jīng)源性休克。

創(chuàng)傷急救的幾個基本問題第65頁中國煤礦創(chuàng)傷學(xué)會(4)、休克復(fù)蘇步驟：A（Airway）維持氣道通暢B（Breathing）維持肺呼吸功效C（Circulation）維持循環(huán)穩(wěn)定D（Deliveryofoxygen）維持足夠氧輸送E（Extractionofoxygen）改進(jìn)氧提取F（FurtherTreatment）深入治療A—D可視為糾正“顯性失代償性休克”E為深入糾正“隱性代償性休克”創(chuàng)傷急救的幾個基本問題第66頁中國煤礦創(chuàng)傷學(xué)會(5)、抗休克液體療法標(biāo)準(zhǔn)：早期、快速、足量、多通道方法：平衡鹽溶液或生理鹽水

第一個1000ml/5分第二個1000ml/10分第三個1000ml/20分創(chuàng)傷急救的幾個基本問題第67頁中國煤礦創(chuàng)傷學(xué)會（6）、注意再灌注損傷再灌注損傷發(fā)生于再灌注開始階段，復(fù)蘇開始前，最少復(fù)蘇同時投給抗氧化劑最有效。慣用VitC、“泰特”“古拉定”（二者系還原型谷胱苷肽商品名），654-2。創(chuàng)傷急救的幾個基本問題第68頁中國煤礦創(chuàng)傷學(xué)會（二）擠壓傷擠壓傷是礦山創(chuàng)傷中主要傷因之一，壓埋傷是造成肢體受壓經(jīng)典傷型。擠壓、壓埋→受壓部位血循環(huán)障礙→缺血、水腫→M缺血性攣縮→加重缺血→壞死→中毒→休克→ARF。肢體擠壓傷→筋膜間隔區(qū)綜合征→急性腎功效衰竭這是擠壓傷發(fā)展病生理過程。醫(yī)生責(zé)任是：（1）一旦發(fā)覺，盡快解脫傷肢，正確處理，防止傷情發(fā)展，同時予防ARF發(fā)生。（2）對擠壓傷嚴(yán)重性，要提升認(rèn)識！?。?）要熟悉生理病理過程，要熟悉解剖！

創(chuàng)傷急救的幾個基本問題第69頁中國煤礦創(chuàng)傷學(xué)會1、四肢擠壓傷傷因：（1）肢體主要血管受壓、斷裂→M、N缺血（2）肢體主要血管未傷→傷后內(nèi)、外壓力→M腫脹→肢體缺血性改變創(chuàng)傷急救的幾個基本問題第70頁中國煤礦創(chuàng)傷學(xué)會2、致傷機(jī)制及病理改變肢體受壓M.軟組織缺血缺血組織釋放組織胺→毛細(xì)血管擴(kuò)張→血管內(nèi)皮C滲透性→大量血漿滲至M、C間→M水腫、M體積增大、重量增加→受筋膜、肌間隔限制→M間、M內(nèi)壓力→V回流受阻→毛細(xì)血管壓力、血漿蛋白滲出→組織間滲壓→M愈加腫張→壓迫血管（主要A壓力高、血運可通、遠(yuǎn)端A可搏動）→M嚴(yán)重缺血→筋膜間隙壓力→反射性A痙攣→加重缺血→壞死。M缺血→水腫→A痙攣→缺血提醒：·肢體缺血時間與腫脹速度成正比。·肢體腫脹速度與壓力大小及受壓時間成正比。壓力解除循環(huán)恢復(fù)創(chuàng)傷急救的幾個基本問題第71頁中國煤礦創(chuàng)傷學(xué)會3、臨床特點（1）疼痛（2）感覺異常（3）肢體腫硬（4）被動牽拉痛猛烈（5）肢體皮膚異常、遠(yuǎn)端血管搏動消失或減弱。（6）肌無力或功效障礙。治療標(biāo)準(zhǔn)：早期及時切開減壓→果斷截肢預(yù)防：因中毒、缺血→ARF創(chuàng)傷急救的幾個基本問題第72頁中國煤礦創(chuàng)傷學(xué)會（三）創(chuàng)傷后急性腎功效衰竭（ARF）提出：創(chuàng)傷后急性腎衰是急性腎衰中最嚴(yán)重者：理由：▲嚴(yán)重創(chuàng)傷包括到多系統(tǒng)、多器官損傷?！@種多系統(tǒng)、多器官損傷，快速造成機(jī)體內(nèi)外環(huán)境急劇改變，加速機(jī)體內(nèi)環(huán)境失衡?！鴩?yán)重創(chuàng)傷和休克時，腎臟可能不被包括，但組織灌流急劇銳減，機(jī)體為保留生命首先挪用腎臟供血，快速造成腎缺血狀態(tài)。創(chuàng)傷急救的幾個基本問題第73頁中國煤礦創(chuàng)傷學(xué)會▲創(chuàng)傷后體液因子大量釋放，腎素—血管擔(dān)心度Ⅱ急劇增加→腎血管收縮、缺血、腎小球濾過率?！鴩?yán)重多發(fā)創(chuàng)傷+失血性休克，使機(jī)體內(nèi)同時含有出血+溶血→DIC→加重加速腎衰。▲嚴(yán)重創(chuàng)傷、擠壓傷→機(jī)體缺血、缺氧→代謝紊亂→代謝毒素→加重腎中毒性損害。創(chuàng)傷急救的幾個基本問題第74頁中國煤礦創(chuàng)傷學(xué)會預(yù)防創(chuàng)傷后急性腎衰預(yù)防第一，創(chuàng)傷后馬上保護(hù)腎功效意識要牢靠建立?？焖倩謴?fù)組織灌流和維持足夠氧輸送是關(guān)鍵環(huán)節(jié)維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，維持心泵功效。及時解脫傷肢，降低自體毒素吸收預(yù)防和有效控制感染亦是主要步驟創(chuàng)傷急救的幾個基本問題第75頁中國煤礦創(chuàng)傷學(xué)會（四）創(chuàng)傷后成人呼吸窘迫綜合征

（ARDS）1、多病因：嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克、輸液輸血過量、長久吸高濃度氧、大型手術(shù)感染是促發(fā)和加重原因。2、病生理：病因→肺微循環(huán)障礙+通氣不良→通氣、灌流失衡→低O2血癥、肺間質(zhì)水腫、彌漫性粟粒狀肺不張→肺水腫、肺萎縮、肺實變。創(chuàng)傷急救的幾個基本問題第76頁中國煤礦創(chuàng)傷學(xué)會3、早期應(yīng)注意臨床征象傷員無原發(fā)心肺疾病及胸外傷史進(jìn)行性難以克服呼吸困難，常于創(chuàng)傷復(fù)蘇12h之后發(fā)生，R>35次/分,P>120次/分。使用強(qiáng)心藥甚難湊效，或短時有效繼而恢復(fù)。肺部聽診可無發(fā)覺或偶有干鳴音。4、脂肪拴塞綜合征是造成ARDS主要原因，對創(chuàng)傷合并骨盆、長骨干多處骨折傷員要給予足夠重視。創(chuàng)傷急救的幾個基本問題第77頁中國煤礦創(chuàng)傷學(xué)會（五）多器官功效不全綜合征（MODS）MODS是嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克、手術(shù)和感染后嚴(yán)重并發(fā)癥，其病情兇險、發(fā)展快速、治療困難、死亡率極高。當(dāng)前，MODS對危重病人威脅日漸突出，已成為危重病人救治工作中一個重大課題。

創(chuàng)傷急救的幾個基本問題第78頁中國煤礦創(chuàng)傷學(xué)會1、臨床死亡原因歷史回顧：伴隨醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展，造成危重病人死亡器官衰竭亦隨之而異。30年代二次大戰(zhàn)末期60年代二次大戰(zhàn)早期抗美援期70年代

MODS多器官功效衰竭（MOF）對于單一器官功效觀察和治療觀念已經(jīng)過時。危重病人有一個循序漸進(jìn)器官功效衰竭過程。這種損害不一樣于每個器官功效衰竭簡單相加，經(jīng)常更嚴(yán)重