微創(chuàng)心臟外科

微創(chuàng)技術(shù)在心胸外科應(yīng)用Dept.ofCardiothoracicSurgeryThe3rdXiang-yaHospitalCentralSouthUniversity微創(chuàng)心臟外科第1頁(yè)一、概述

心臟外科微創(chuàng)手術(shù)在近10年取得了快速發(fā)展，在心胸外科各個(gè)病種治療方面都得到了應(yīng)用。微小創(chuàng)口技術(shù)、非體外循環(huán)下微創(chuàng)技術(shù)、胸腔鏡輔助手術(shù)以及完全胸腔鏡機(jī)械臂操作等技術(shù)，得到越來(lái)越廣泛應(yīng)用，在確保手術(shù)安全和質(zhì)量前提下，降低了損傷，加緊了恢復(fù)。但當(dāng)前有一定不足。微創(chuàng)心臟外科第2頁(yè)一、概述微創(chuàng)心胸外科技術(shù)包含:1、小切口手術(shù)2、非體外循環(huán)下微創(chuàng)技術(shù)3、胸腔鏡輔助下手術(shù)和完全胸腔鏡機(jī)械臂手術(shù)

全部進(jìn)步都是當(dāng)代科技創(chuàng)造和及體外循環(huán)方法改進(jìn)結(jié)果。微創(chuàng)心臟外科第3頁(yè)一、概述（一）、體外循環(huán)技術(shù)進(jìn)展:中心灌注（直接插管）：常規(guī)主動(dòng)脈阻斷改良主動(dòng)脈阻斷(Cosgrove1996年)直接球囊內(nèi)阻斷（Heartport）外周灌注（股動(dòng)靜脈插管）：外周球囊內(nèi)阻斷（Heartport）經(jīng)胸壁主動(dòng)脈阻斷（Chitwood）其它特殊切口改良主動(dòng)脈阻斷

微創(chuàng)心臟外科第4頁(yè)主動(dòng)脈內(nèi)球囊阻斷微創(chuàng)心臟外科第5頁(yè)一、概述（二）、小切口手術(shù)（見(jiàn)下表）

心臟外科醫(yī)生僅在手術(shù)徑路上嘗試各種方法，以減小創(chuàng)口為目標(biāo)，其優(yōu)點(diǎn)是美觀。其實(shí)際損傷可能并未減小，一些徑路術(shù)后疼痛加重。

微創(chuàng)心臟外科第6頁(yè)分類名稱適應(yīng)范圍缺點(diǎn)常規(guī)入路胸骨正中全部心臟外科手術(shù)顯露好除顫輕易損傷較大AVR手術(shù)胸骨上段小切口“T”型切口大部分心臟外科手術(shù)改變了胸廓完整性，破壞了其穩(wěn)定性，破壞了乳內(nèi)動(dòng)脈，造成對(duì)應(yīng)供血不足各種部分正中“L”或“J”型切口同“T”型切口影響胸骨固定胸骨避開(kāi)入路劍突下小切口瓣膜性心臟病簡(jiǎn)單先天性心臟病顯露稍差胸骨旁入路胸骨旁切口瓣膜及搭橋手術(shù)更為嚴(yán)重改變了胸廓完整性，破壞了其穩(wěn)定性前外側(cè)胸壁入路前外側(cè)切口A：瓣膜性心臟病，先天性心臟病B：冠狀動(dòng)脈搭橋直視類手術(shù)術(shù)后疼痛顯著．常規(guī)體外循環(huán)需去肋骨右腋下垂直切口房缺，部分肺靜脈異位引流顯露差，操作不便，有待發(fā)展微創(chuàng)心臟外科第7頁(yè)微創(chuàng)心臟外科第8頁(yè)一、概述（三）、各類心臟固定器創(chuàng)造和不停改進(jìn)，使“0ff—pump技術(shù)在冠狀動(dòng)脈外科實(shí)踐中，發(fā)揮更大作用，一定程度上也在改變了傳統(tǒng)冠狀動(dòng)脈外科概念，微創(chuàng)傷技術(shù)概念從討論切口大小擴(kuò)展到外科操作對(duì)整體內(nèi)環(huán)境和預(yù)后影響。微創(chuàng)心臟外科第9頁(yè)Self-retainingdedicatedstabilizers微創(chuàng)心臟外科第10頁(yè)微創(chuàng)心臟外科第11頁(yè)微創(chuàng)心臟外科第12頁(yè)微創(chuàng)心臟外科第13頁(yè)一、概述（四）、電視胸腔鏡技術(shù)在心胸外科應(yīng)用，胸腔鏡輔助下肺葉切除、乳內(nèi)動(dòng)脈采取以及二尖瓣手術(shù)等，都有成功報(bào)道。PortAccessTM（HeartportIncUS)應(yīng)用和不停改進(jìn)，安全性和實(shí)用性得到了短期和中期臨床試驗(yàn)必定。這些技術(shù)又促進(jìn)了完全胸腔鏡機(jī)械臂技術(shù)在心臟外科應(yīng)用，高分辨率三維視野和力反饋技術(shù)第三代機(jī)器人將使手術(shù)時(shí)間大大降低，手術(shù)精度愈加改進(jìn)。

微創(chuàng)心臟外科第14頁(yè)一、概述ZEUS(ComputerMotion)和daVinci(IntuitiveSurgical)這兩種機(jī)器人都含有

高頻動(dòng)作濾過(guò)

6維運(yùn)動(dòng)方向動(dòng)作縮比

三維視野(立體感覺(jué)，使操作更為準(zhǔn)確精細(xì))

聲控鏡頭和遙控操作

力反饋功效（使術(shù)者能夠感覺(jué)操作力度和阻力）完全胸腔鏡輔助機(jī)器人手術(shù)在未來(lái)可能是心臟外科手術(shù)發(fā)展方向之一。微創(chuàng)心臟外科第15頁(yè)微創(chuàng)心臟外科第16頁(yè)微創(chuàng)心臟外科第17頁(yè)微創(chuàng)心臟外科第18頁(yè)一、概述（五）、一些輔助診療儀器出現(xiàn)也促進(jìn)了微創(chuàng)外科發(fā)展，比如：多層面螺旋計(jì)算機(jī)成像系統(tǒng)及三維成像分析系統(tǒng)使得微小創(chuàng)口手術(shù)人路設(shè)計(jì)變得更為直觀和準(zhǔn)確。術(shù)中經(jīng)食道心臟超聲監(jiān)測(cè)，提升了手術(shù)成功率。微創(chuàng)心臟外科第19頁(yè)微創(chuàng)心臟外科第20頁(yè)二、小切口技術(shù)

小切口技術(shù)主要有部分胸骨劈開(kāi)、胸骨旁及經(jīng)肋間三種。三種入路與傳統(tǒng)入路相比，除了在美觀方面有顯著改進(jìn)外，都存在顯露差，增加手術(shù)難度缺點(diǎn)。所以局限了其手術(shù)適應(yīng)范圍，在術(shù)后恢復(fù)和術(shù)后疼痛等方面也沒(méi)有顯示出顯著優(yōu)勢(shì)。微創(chuàng)心臟外科第21頁(yè)三、普胸外科中微創(chuàng)技術(shù)

1992年，北京醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院胸外科在我國(guó)成功地開(kāi)展了電視胸腔鏡手術(shù)。近10多年來(lái)，他們勤奮努力，勇于進(jìn)取，在手術(shù)例數(shù)，尤其是手術(shù)種類和手術(shù)難度上一直保持國(guó)內(nèi)領(lǐng)先地位，開(kāi)創(chuàng)了我國(guó)電視胸腔鏡手術(shù)種類許多第一。微創(chuàng)心臟外科第22頁(yè)三、普胸外科中微創(chuàng)技術(shù)

1995年成立了全國(guó)胸腔鏡外科協(xié)作組，于1998年改變成為中華醫(yī)學(xué)會(huì)胸心血管外科學(xué)分會(huì)胸腔鏡外科學(xué)組。這對(duì)于推進(jìn)我國(guó)電視胸腔鏡手術(shù)發(fā)展，規(guī)范手術(shù)方法含有主要意義。不過(guò)，任何一項(xiàng)新技術(shù)臨床應(yīng)用，首先要確定它適用范圍，即手術(shù)適應(yīng)癥。微創(chuàng)心臟外科第23頁(yè)三、普胸外科中微創(chuàng)技術(shù)電視胸腔鏡手術(shù)適應(yīng)癥包含：

1．診療性手術(shù)適應(yīng)癥：胸腔鏡探查可用于各種胸部疾病包含胸膜、肺部、縱隔、心包疾病以及胸外傷診療；它可將胸腔內(nèi)病變情況清楚地顯示在電視機(jī)上。術(shù)者不但能夠直視判斷病變性質(zhì)，而且基本上都能夠取得滿意組織標(biāo)本進(jìn)行病理學(xué)檢驗(yàn)。

微創(chuàng)心臟外科第24頁(yè)三、普胸外科中微創(chuàng)技術(shù)

2．治療性手術(shù)適應(yīng)癥：電視胸腔鏡與傳統(tǒng)胸腔鏡最大區(qū)分就是它不但顯著提升了胸腔鏡診療準(zhǔn)確性和應(yīng)用范圍，而且更多是用于胸部疾病手術(shù)治療，后者則是電視胸腔鏡手術(shù)最大特點(diǎn)。當(dāng)前主要應(yīng)用于以下方面：微創(chuàng)心臟外科第25頁(yè)三、普胸外科中微創(chuàng)技術(shù)

（1）胸膜疾?。盒啬げ∽兪亲钸m合經(jīng)胸腔鏡進(jìn)行診療和治療胸外科疾病，包含胸膜腔感染膿胸，胸膜間皮瘤，轉(zhuǎn)移瘤，外傷及液、氣胸等。

（2）肺部疾?。喊位顧z術(shù)，肺良性腫塊切除，部分肺癌手術(shù)，以及當(dāng)前作為治療終末期肺氣腫最有效方法之一肺減容手術(shù)。

微創(chuàng)心臟外科第26頁(yè)三、普胸外科中微創(chuàng)技術(shù)

（3）食管疾?。喊彻芷交×觯彻茼?，賁門失弛緩癥、食管癌。

（4）縱隔疾?。浩胀ㄖ睆叫∮?cm縱隔腫瘤都可試行胸腔鏡手術(shù)。

（5）其它：包含手汗癥、乳糜胸、心臟疾病、胸椎疾病以及胸部外傷處理。微創(chuàng)心臟外科第27頁(yè)微創(chuàng)心臟外科第28頁(yè)微創(chuàng)心臟外科第29頁(yè)Medcanicatremorreductionport微創(chuàng)心臟外科第30頁(yè)三、普胸外科中微創(chuàng)技術(shù)

電視胸腔鏡手術(shù)禁忌癥包含兩方面，首先是常規(guī)開(kāi)胸手術(shù)禁忌癥，比如嚴(yán)重心、肺功效損害，惡液質(zhì)，腫瘤廣泛轉(zhuǎn)移，病變彌漫或巨大無(wú)法切除等。其次還包含針對(duì)電視胸腔鏡手術(shù)特殊禁忌癥，如胸膜腔彌漫性粘連（尤其是致密性），巨大或侵及胸壁胸部腫瘤，慢性膿胸等。另外，肺癌胸腔鏡治療仍存在爭(zhēng)議，有些人認(rèn)為肺癌，尤其是II期以上肺癌是胸腔鏡手術(shù)禁忌癥，但尚存在不一樣意見(jiàn)。微創(chuàng)心臟外科第31頁(yè)激光與光動(dòng)力學(xué)（PDT）治療微創(chuàng)心臟外科第32頁(yè)LIFEbronchoscopyWhite-lightbronchoscopyimageLIFEbronchoscopyimage微創(chuàng)心臟外科第33頁(yè)肺癌冷凍外科治療微創(chuàng)心臟外科第34頁(yè)微創(chuàng)心臟外科第35頁(yè)微創(chuàng)心臟外科第36頁(yè)四、微創(chuàng)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)

（一）、MICABG是90年代初興起以降低手術(shù)創(chuàng)傷、降低或防止體外循環(huán)并發(fā)癥、進(jìn)而促進(jìn)病人早期康復(fù)、縮短住院時(shí)間、節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用為目標(biāo)微創(chuàng)外科領(lǐng)域發(fā)展最快，臨床應(yīng)用最多一組技術(shù)。微創(chuàng)心臟外科第37頁(yè)四、微創(chuàng)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)MICABG范圍最少包含：1、為降低手術(shù)切口創(chuàng)傷，不用傳統(tǒng)胸骨正中切口，而采取側(cè)胸壁、胸骨旁或部分胸骨劈開(kāi)小切口等，通常切口長(zhǎng)約5—10cm，即所謂MIDCAB。2、防止體外循環(huán)或主動(dòng)脈阻斷等非生理狀態(tài)對(duì)機(jī)體損害，包含非體外循環(huán)和/或心臟跳動(dòng)下CABG；其中OPCAB應(yīng)用最為廣泛。3、含有微創(chuàng)含義但不一樣于傳統(tǒng)心臟手術(shù)方式技術(shù)，如胸腔鏡三維成像技術(shù)、閉式體外循環(huán)技術(shù)(Heart-port技術(shù))、機(jī)器人輔助下CABG。微創(chuàng)心臟外科第38頁(yè)四、微創(chuàng)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)

經(jīng)過(guò)近十年發(fā)展MICABG技術(shù)不停完善，對(duì)應(yīng)手術(shù)器械不停更新，拓展了治療術(shù)式，MICABG已在世界范圍廣泛應(yīng)用，成為外科治療冠心病心肌缺血最常見(jiàn)術(shù)式。但怎樣科學(xué)確實(shí)認(rèn)MICABG較之傳統(tǒng)CABG術(shù)式優(yōu)缺點(diǎn)，其適應(yīng)證范圍怎樣，技術(shù)發(fā)展和推廣上存在什么問(wèn)題，尚需要深入臨床實(shí)踐和研究。微創(chuàng)心臟外科第39頁(yè)四、微創(chuàng)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)

（二）正中切口、非體外循環(huán)下CABG50年代早期，搭橋術(shù)問(wèn)世之初，心臟外科醫(yī)生就嘗試了在心臟跳動(dòng)下完成冠狀動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)，內(nèi)乳動(dòng)脈，大隱靜脈旁路移植手術(shù)。1962年Sabiston首先在心臟跳動(dòng)下右冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)；1964年，DeBakey、Kolesov分別完成了用靜脈和內(nèi)乳動(dòng)脈作左前降支旁路移植術(shù)。但伴隨心肺轉(zhuǎn)流技術(shù)出現(xiàn)和廣泛用于臨床以及心肌保護(hù)技術(shù)水平提升，使得低溫體外循環(huán)(CPB)下冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)變得日益安全、簡(jiǎn)單；人們也開(kāi)始放棄在連續(xù)跳動(dòng)和沒(méi)有“支持保護(hù)”心臟上進(jìn)行CABG術(shù)努力。微創(chuàng)心臟外科第40頁(yè)四、微創(chuàng)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)

近10年來(lái)，非體外循環(huán)條件下進(jìn)行常溫搭橋手術(shù)又再次被關(guān)注并較多地用于臨床：伴隨新?tīng)块_(kāi)器和固定器出現(xiàn)和革新，能夠在心臟跳動(dòng)情況下，完成任何部位靶血管冠狀動(dòng)脈旁路移植，所以人們開(kāi)始重新認(rèn)可這項(xiàng)技術(shù)：胡盛壽等報(bào)道346例非體外循環(huán)下CABG早期死亡率0.02%，其并發(fā)癥發(fā)生率、呼吸機(jī)輔助時(shí)間要少于體外循環(huán)組。

微創(chuàng)心臟外科第41頁(yè)微創(chuàng)心臟外科第42頁(yè)微創(chuàng)心臟外科第43頁(yè)Symmetry?搭橋裝置

主動(dòng)脈吻合器微創(chuàng)心臟外科第44頁(yè)微創(chuàng)心臟外科第45頁(yè)微創(chuàng)心臟外科第46頁(yè)展開(kāi)吻合器-內(nèi)視面內(nèi)部支架靜脈鉤刺微創(chuàng)心臟外科第47頁(yè)展開(kāi)吻合器-外視面微創(chuàng)心臟外科第48頁(yè)微創(chuàng)心臟外科第49頁(yè)TheNovareEncloseII

“Clampless”ProximalAnastomosis微創(chuàng)心臟外科第50頁(yè)四、微創(chuàng)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)

因?yàn)榉乐沽梭w外循環(huán)，也就降低了體外循環(huán)所造成腦、肺，腎并發(fā)癥，使手術(shù)過(guò)程簡(jiǎn)化，其早期結(jié)果等于或優(yōu)于體外循環(huán)下CABG。所以當(dāng)前已成為外科心肌血運(yùn)重建一個(gè)新趨勢(shì)，但最少現(xiàn)在這種方式取代體外循環(huán)下CABG成為最流行方式還沒(méi)有被普遍接收，這是因?yàn)橐韵略颍何?chuàng)心臟外科第51頁(yè)四、微創(chuàng)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)

1、相關(guān)OPCAB手術(shù)適應(yīng)證還有爭(zhēng)議，其適應(yīng)證選擇在很大程度上取決于外科醫(yī)師和麻醉師對(duì)此項(xiàng)技術(shù)掌握程度以及含有特殊牽開(kāi)器、固定器等條件，文件報(bào)道采取OPCABG術(shù)式占總CABG百分比在15%-90%。特殊牽開(kāi)器和固定器應(yīng)用之前OPCAB主要適合用于LAD和域RCA病變患者，伴隨固定器改進(jìn)和采取OPCAB已適合用于三支血管病變?nèi)堪醒?。除以下情況外：微創(chuàng)心臟外科第52頁(yè)四、微創(chuàng)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)

(1)

冠狀動(dòng)脈病變彌漫、血管口徑小。血管壁動(dòng)脈硬化嚴(yán)重并有鈣化，需要作內(nèi)膜剝脫者；(2)

搬動(dòng)心臟顯露待吻合血管時(shí)，造成不可逆轉(zhuǎn)直壓下降，嚴(yán)重心律失常者；(3)

合并開(kāi)心操作者，如室壁瘤切除、二尖瓣置換等，不宜采取此種方法。其余有CABG適應(yīng)證者，均可嘗試非體外循環(huán)下進(jìn)行。微創(chuàng)心臟外科第53頁(yè)四、微創(chuàng)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)

2、還沒(méi)有大組隨機(jī)分組OP-CABG與常規(guī)搭橋?qū)Ρ扰R床試驗(yàn)結(jié)果報(bào)道，以前所認(rèn)為OP-CABG很多好處如微刨傷、恢復(fù)快、節(jié)約費(fèi)用都為非隨機(jī)分組結(jié)果，同時(shí)幾乎全部報(bào)道都提醒OP-CABG組搭橋支數(shù)少于常規(guī)CABG，故有再血管化不全之嫌。3、有些靶血管顯露仍不如心臟停跳下好，所以對(duì)初學(xué)者，怎樣訓(xùn)練，訓(xùn)練多長(zhǎng)時(shí)間才能具備掌握OP-CABG技能仍是一個(gè)問(wèn)題。微創(chuàng)心臟外科第54頁(yè)四、微創(chuàng)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)

（三）、小切口、非體外循環(huán)下CABG(MIDCABG)。這包含一大類不一樣小切口不停跳CABG；經(jīng)典MIDCAB是經(jīng)過(guò)左胸前外小切口完成內(nèi)乳動(dòng)脈至前降支或?qū)侵Т顦?，切口小，?chuàng)傷小，恢復(fù)快，患者易于接收，而且用內(nèi)乳動(dòng)脈作橋材，其血管橋通暢率顯著高于PTCA。微創(chuàng)心臟外科第55頁(yè)四、微創(chuàng)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)

因?yàn)榻柚诵厍荤R及機(jī)器手臂系統(tǒng)，使得MIDCABG創(chuàng)傷更小，操作可行性也增強(qiáng)，當(dāng)前認(rèn)為對(duì)單純LAD或RCA全閉塞病變不能或不適應(yīng)行PTCA者，應(yīng)首選MIDCABG技術(shù)進(jìn)行血運(yùn)重建。微創(chuàng)心臟外科第56頁(yè)四、微創(chuàng)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)

存在問(wèn)題：1、術(shù)野顯露有限，其手術(shù)適應(yīng)證受到限制，大多數(shù)MIDCABG只適合用于LAD或RCA病變，相對(duì)禁忌包含：左前降支行走于心肌內(nèi)、左鎖骨下動(dòng)脈狹窄或閉塞、肥胖、肺高壓至心臟左旋使左室轉(zhuǎn)向后方、有左胸外傷、胸膜炎史、肺功效低下等。2、經(jīng)胸腔手術(shù)，破壞了胸膜腔，術(shù)后胸膜反應(yīng)有可能影響肺功效，肋骨骨折發(fā)生宰較高，患者術(shù)后疼痛未輕于正中切口，這些仍需要細(xì)致研究。側(cè)胸小切口建立體外循環(huán)或改行正中切口均不方便，且增加病人創(chuàng)傷，所以術(shù)前應(yīng)慎重選擇病人。微創(chuàng)心臟外科第57頁(yè)四、微創(chuàng)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)

3、經(jīng)過(guò)左前外小切口游離內(nèi)乳動(dòng)脈有一定難度，有時(shí)甚至需要鋸斷肋骨才能獲取足夠長(zhǎng)度內(nèi)乳動(dòng)脈，借助于電視胸腔鏡可取得良好照明和術(shù)野，完整游離IMA及離斷全部分支，并獲取足夠長(zhǎng)度血管，不需為取IMA過(guò)份牽拉肋骨，或延長(zhǎng)胸壁切口，所以能夠在更小創(chuàng)傷下完成手術(shù)。微創(chuàng)心臟外科第58頁(yè)四、微創(chuàng)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)

4、經(jīng)過(guò)部分胸骨小切口或MIDCABG結(jié)合PTCA能夠完成多支病變搭橋術(shù)。有些人嘗試在局麻下進(jìn)行MIDCABG，盡管報(bào)道結(jié)果不錯(cuò)，但其臨床意義有很大爭(zhēng)議。微創(chuàng)心臟外科第59頁(yè)微創(chuàng)心臟外科第60頁(yè)四、微創(chuàng)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)微創(chuàng)心臟外科第61頁(yè)四、微創(chuàng)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)

（四）、Hybrid技術(shù)。這是特指雜合MIDCAB或VACAB與PTCA技術(shù)以治療多支病變技術(shù)，以MIDCAB或VA-CAB進(jìn)行前降支-內(nèi)乳動(dòng)脈搭橋，在圍術(shù)期由PTCA處理其它冠脈病變。其內(nèi)乳血管橋通暢率要高于PTCA，而且防止了體外循環(huán)和主動(dòng)脈根部操作，創(chuàng)傷小，易被患者接收。微創(chuàng)心臟外科第62頁(yè)四、微創(chuàng)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)

存在問(wèn)題：1、適應(yīng)證還有爭(zhēng)議，對(duì)以下患者有好處：年輕病人，預(yù)計(jì)未來(lái)病變進(jìn)展需要再次血管化、高齡病人、合并有其它病癥不能耐受體外循環(huán)病人。2、同時(shí)進(jìn)行外科手術(shù)和PICA增加了一次手術(shù)費(fèi)用。3、VACAB和PTCA先后次序選擇有以下幾個(gè)選擇：微創(chuàng)心臟外科第63頁(yè)四、微創(chuàng)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)

(1)

先行VACAB后行PT-CA，MIDCAB恢復(fù)左前降支血流能夠?yàn)镻TCA保駕，而PTCA時(shí)能夠觀察血管橋和吻合口情況，但對(duì)于那些三支病變，尤其是伴有左盤旋支近端和右冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄病人，先行外科手術(shù)圍手術(shù)期有一定風(fēng)險(xiǎn)。(2)

先行PTCA后行VACAB，PTCA假如失敗，可由外科手術(shù)補(bǔ)救，而PTCA及支架置人術(shù)后需要抗血栓治療，可能延緩?fù)饪剖中g(shù)進(jìn)行。(3)

同期進(jìn)行，在特殊設(shè)計(jì)造影一手術(shù)臺(tái)上同時(shí)進(jìn)行PTCA和MIDCAB。Hybrid技術(shù)發(fā)展有可能使未來(lái)冠心病治療成為一個(gè)兼容外科治療和介入治療綜合治療單元；微創(chuàng)心臟外科第64頁(yè)四、微創(chuàng)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)

4、匯報(bào)病例數(shù)尚不多，其遠(yuǎn)期療效有待證實(shí)。（五）、閉式循環(huán)技術(shù)(Port-access)。閉式體外循環(huán)技術(shù)是經(jīng)過(guò)一套導(dǎo)管系統(tǒng)完成體外循環(huán)建立，并實(shí)現(xiàn)主動(dòng)脈內(nèi)阻斷、灌注心臟停跳液以及心內(nèi)引流。適應(yīng)證包含：1、在OPCAB或MIDCAB中可能無(wú)法顯露病變。2、合并其它心內(nèi)手術(shù)，如室壁瘤切除術(shù)，二尖瓣置換術(shù)等。3、主動(dòng)脈廣泛鈣化者等。微創(chuàng)心臟外科第65頁(yè)微創(chuàng)心臟外科第66頁(yè)四、微創(chuàng)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)

嚴(yán)重主動(dòng)脈鈣化，升主動(dòng)脈擴(kuò)張(大于4cm)，顯著主動(dòng)脈返流均是Port-access禁忌癥。另外在早期臨床實(shí)踐中發(fā)覺(jué)有外周血管病變患者接收Port-access較易發(fā)生主動(dòng)脈夾層破裂事件，故患者若合并有較嚴(yán)重外周血管病變應(yīng)慎行此項(xiàng)技術(shù)。微創(chuàng)心臟外科第67頁(yè)四、微創(chuàng)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)

存在問(wèn)題：

延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間增加開(kāi)胸止血發(fā)生率而且住院費(fèi)用還高于常規(guī)CABG早期應(yīng)用還有并發(fā)主動(dòng)脈夾層而致死匯報(bào)并未防止體外循環(huán)和心臟停跳損傷整套設(shè)備較為昂貴不過(guò)作為一個(gè)微創(chuàng)心臟外科基本技術(shù)，能夠與許多其它技術(shù)相結(jié)合使CABG更趨于微創(chuàng)化，如與后面將要介紹智能機(jī)器人結(jié)合能夠完成術(shù)后在患者身上僅遺留三四個(gè)針孔大小完全內(nèi)鏡下CABG，所以閉式體外循環(huán)技術(shù)在微創(chuàng)CABG領(lǐng)域應(yīng)占有主要一席之地。微創(chuàng)心臟外科第68頁(yè)微創(chuàng)心臟外科第69頁(yè)四、微創(chuàng)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)

（六）、機(jī)器人輔助下冠脈搭橋（RACABG）脫胎于VACABG，所以迄今為止它手術(shù)適應(yīng)癥與后者類似，即只能應(yīng)用于單支病變患者，而對(duì)于曾有胸部手術(shù)史，胸膜炎史等均屬禁忌癥。很多學(xué)者嘗試將RACABG應(yīng)用于多支病變治療：如Cichon等使用daVinci系統(tǒng)完成了17例雙支病變手術(shù)。但其所使用旁路材料為雙側(cè)乳內(nèi)動(dòng)脈．而且又需要在胸骨旁作一個(gè)6-8cm輔助切口才能完成操作，所以從手術(shù)技巧而言仍屬于單支病變治療方法范圍。當(dāng)然伴隨機(jī)器人智能化深入提升，將RACABG用于治療多支病變應(yīng)該能夠?qū)崿F(xiàn)。當(dāng)前機(jī)器人輔助下CABG臨床應(yīng)用主要有兩種類型：微創(chuàng)心臟外科第70頁(yè)微創(chuàng)心臟外科第71頁(yè)四、微創(chuàng)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)

1、機(jī)械手輔助下CABG：機(jī)械手輔助下CABG主要借助機(jī)械臂來(lái)完成內(nèi)乳動(dòng)脈游離，然后小切口下完稱移植血管吻合，操作與常規(guī)胸腔輔助下搭橋較類似。若使用Aesop系統(tǒng)，則術(shù)者經(jīng)過(guò)喉頭麥克風(fēng)發(fā)出指令如“上、下”來(lái)控制機(jī)械臂運(yùn)動(dòng)進(jìn)而調(diào)整視野。

微創(chuàng)心臟外科第72頁(yè)四、微創(chuàng)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)

因?yàn)樾厍荤R鏡角度限制對(duì)左前降支識(shí)別較為困難。能夠移動(dòng)鏡頭，從LAD起始處開(kāi)始識(shí)別(即從肺動(dòng)脈與左心房尖處)，若因條件限制不進(jìn)行完全內(nèi)鏡下CABG，則延長(zhǎng)左鎖骨中線第四肋間操作孔切口至5cm，經(jīng)過(guò)此切口游離出待吻合左前降支遠(yuǎn)端，然后直視下使用常規(guī)手術(shù)器械完成不停跳IMA-LAD端對(duì)邊吻合。微創(chuàng)心臟外科第73頁(yè)四、微創(chuàng)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)

2、完全內(nèi)鏡下CABG：施行完全內(nèi)鏡下CABG一直是許多心外科醫(yī)師夢(mèng)想．伴隨Heart—port技術(shù)與特制固定器創(chuàng)造使其逐步成為可能。首先簡(jiǎn)單介紹使用Heart—port技術(shù)心臟停跳下TECABG。在術(shù)者使用機(jī)械臂游離內(nèi)乳動(dòng)脈同時(shí)，另外組人員準(zhǔn)備好團(tuán)式循環(huán)插管。探明LAD走向后灌注停跳液，再遙控使用胸腔鏡機(jī)械腕完成吻合。因?yàn)樾呐K停跳．手術(shù)過(guò)程較為簡(jiǎn)單，所以最早TECABG便是如此完成。為了深入防止體外循環(huán)，更多學(xué)者嘗試在心臟跳動(dòng)下完成TECABG。

微創(chuàng)心臟外科第74頁(yè)微創(chuàng)心臟外科第75頁(yè)微創(chuàng)心臟外科第76頁(yè)四、微創(chuàng)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)

Falk等從劍突下置入內(nèi)鏡專用固定器，固定器基本原理仍為壓迫式，并暫時(shí)阻斷血管兩端血流以提供無(wú)血環(huán)境，然后完成吻合.不過(guò)這意味著在患者胸壁上又多出了一個(gè)操作孔。美國(guó)"ComputerMotion"企業(yè)最新推出固定器能夠從原有預(yù)備置放電凝或鑷子操作孔伸人胸腔內(nèi)；它一物多能，不但可壓迫式固定心表，而且能夠使用氣流沖洗手術(shù)野，它操作柄是中空，能夠就此仲人電凝刀來(lái)電烙小血管分支出血。微創(chuàng)心臟外科第77頁(yè)四、微創(chuàng)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)

手術(shù)結(jié)果：Vassiliades等用伊索系統(tǒng)連續(xù)施行66例，平均IMA分離時(shí)間為58分鐘．平均手術(shù)時(shí)間為162分鐘，平均冠狀動(dòng)脈阻斷時(shí)間為11分鐘，沒(méi)有因游離造成LMA損傷，多數(shù)于手術(shù)室拔除氣管內(nèi)插管。全組病人隨訪6個(gè)月，移植血管通暢率為97.9％。阜外醫(yī)院使用Aesop系統(tǒng)為一位65歲女性單支病變患者完成了小切口下CABG，在機(jī)器臂輔助下游離IMA約40分鐘，完成吻合需10分鐘。術(shù)后患者恢復(fù)平穩(wěn)，在手術(shù)室里即拔出氣管插管，胸痛或切口痛均未發(fā)覺(jué)。Mohr等對(duì)35例單支病變患者使用daVanci系統(tǒng)施行了TECABG，其中8例是利用固定器在心臟跳動(dòng)下完成，游離IMA時(shí)間約40分鐘，3個(gè)月后隨訪造影證實(shí)通暢率為95.4％，均無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。微創(chuàng)心臟外科第78頁(yè)四、微創(chuàng)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)

RACABG缺點(diǎn)與發(fā)展：機(jī)器人輔助下搭橋簡(jiǎn)而言之當(dāng)前存在兩大缺點(diǎn)。首先是天然缺乏一個(gè)觸覺(jué)反饋體系。任何一個(gè)外科操作完成都離不開(kāi)外科醫(yī)師視覺(jué)與觸覺(jué)反饋。RACABG發(fā)展趨勢(shì)是完全內(nèi)鏡下CABG，當(dāng)前儀器設(shè)備改進(jìn)已經(jīng)在很大程度上改進(jìn)了視覺(jué)，不過(guò)卻填補(bǔ)不了喪失觸覺(jué)所帶來(lái)缺點(diǎn)。如在選擇目標(biāo)血管切開(kāi)部位時(shí)，在直視手術(shù)下能夠經(jīng)過(guò)捫診來(lái)避開(kāi)嚴(yán)重鈣化部位，而TECABG下只能憑醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)來(lái)選擇部位.在完成吻合最終打結(jié)時(shí)可經(jīng)過(guò)手感來(lái)控制打結(jié)力度，而在TECABG下因?yàn)槿狈τ|覺(jué)反饋可能用力過(guò)大而造成吻合口撕裂。

微創(chuàng)心臟外科第79頁(yè)四、微創(chuàng)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)

不論在早期TECABG實(shí)踐中還是隨即1期臨床試驗(yàn)中各個(gè)中心都曾經(jīng)發(fā)生上述意外，可見(jiàn)缺乏觸覺(jué)反饋是RACABG一個(gè)主要缺點(diǎn)。首先可創(chuàng)造有力學(xué)反饋效果操作桿來(lái)代替人類原始觸覺(jué)，另首先已經(jīng)人嘗試術(shù)中使用內(nèi)置微型超聲探頭來(lái)確定目標(biāo)血管切開(kāi)部位等其它技術(shù)。另外一大缺點(diǎn)便是當(dāng)前儀器設(shè)備還往往不盡人意。當(dāng)前幾乎全部設(shè)備都是在原有專為人類設(shè)計(jì)器械上作了一些改良：其實(shí)完全能夠發(fā)揮我們想象力，去創(chuàng)造制造和符機(jī)械臂所專用器械而無(wú)須拘泥于原有人類模式。微創(chuàng)心臟外科第80頁(yè)四、微創(chuàng)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)

當(dāng)前，RACABG可能是設(shè)備最為昂貴、技術(shù)難度最高．適應(yīng)癥最為苛刻一個(gè)CABG術(shù)式。以Zeus系統(tǒng)為例，報(bào)價(jià)約為38萬(wàn)美元而且還不包含手術(shù)室改建及其它特殊設(shè)備費(fèi)用。而且RACABG尚難以應(yīng)用于多支病變患者，即使對(duì)于單支病變它手術(shù)時(shí)間也遠(yuǎn)高于常規(guī)CABG，而且它中遠(yuǎn)期療效怎樣還未可知。不過(guò)RACABG出現(xiàn)標(biāo)志著一個(gè)新外科技術(shù)“遙控外科”(Telesurgery)進(jìn)入了CABG領(lǐng)域，它使CABG遠(yuǎn)程醫(yī)療成為可能。9月法美兩國(guó)外科醫(yī)師便使用Zeus系統(tǒng)橫跨大西洋完成了首例遙控外科。

微創(chuàng)心臟外科第81頁(yè)四、微創(chuàng)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)

即使所施行手術(shù)僅僅是較為簡(jiǎn)單腹腔鏡下膽囊切除，但在很快未來(lái)遠(yuǎn)程RACABG應(yīng)很快成為現(xiàn)實(shí)。另外，RACABG出現(xiàn)以其所能提供清楚手術(shù)視野將給外科醫(yī)療教學(xué)帶來(lái)很大便利。未來(lái)年輕醫(yī)師能夠此作為實(shí)習(xí)外科操作平臺(tái)，甚至能夠?qū)⒄麄€(gè)手術(shù)過(guò)程程序化，未來(lái)憑借輸人若干個(gè)手術(shù)指令便可完全由機(jī)器人完成整個(gè)操作。最終，也是最主要一點(diǎn)，RACABG是當(dāng)前所能提供創(chuàng)傷最小CABG術(shù)式，它作為一個(gè)嶄新微創(chuàng)外科基本技術(shù)平臺(tái)能夠應(yīng)用于許多心臟外科領(lǐng)域，RACABG應(yīng)該含有良好發(fā)展前景。微創(chuàng)心臟外科第82頁(yè)五、微創(chuàng)瓣膜外科（一）、1996年Cosgrove等所報(bào)道經(jīng)右胸骨旁徑路行主動(dòng)脈瓣手術(shù)是最早心臟瓣膜領(lǐng)域微創(chuàng)手術(shù)，今后，經(jīng)第4肋開(kāi)胸行二尖瓣手術(shù)導(dǎo)入Port-Access這一新型系統(tǒng)經(jīng)右側(cè)小切口開(kāi)胸徑路內(nèi)窺鏡下二尖瓣手術(shù)(micro-mitral-operation)以及各種以胸骨部分劈開(kāi)為中心心臟瓣膜手術(shù)新徑路，如“J”字法；倒“T”字法，及“T”字法手術(shù)相繼出現(xiàn)標(biāo)志著微創(chuàng)心臟瓣膜手術(shù)進(jìn)入了快速發(fā)展新階段。

微創(chuàng)心臟外科第83頁(yè)五、微創(chuàng)瓣膜外科微創(chuàng)心臟手術(shù)(Minimallyinvasivecardiacsurgery,MICS)定義，當(dāng)前在國(guó)際上尚無(wú)準(zhǔn)確、全方面被人們普遍接收概念。普通認(rèn)為，經(jīng)過(guò)微小創(chuàng)傷和手術(shù)徑路．應(yīng)用特殊手術(shù)器械完成心內(nèi)操作手術(shù)稱之為MICS。它必須滿足：1、不使用CPB；2、僅劈開(kāi)部分胸骨；3、二者兼有。

微創(chuàng)心臟外科第84頁(yè)五、微創(chuàng)瓣膜外科不使用CPB可到達(dá)微創(chuàng)目標(biāo)；但縮小手術(shù)切口（包含部分劈開(kāi)胸骨）能到達(dá)何種程度微創(chuàng)尚無(wú)確切評(píng)價(jià)指標(biāo)；有報(bào)道MICS二尖瓣手術(shù)病人平均住院日由常規(guī)開(kāi)心術(shù)平均13.8d下降至10.5d,但手術(shù)后第3d創(chuàng)口痛二者差異不大；亦有報(bào)道經(jīng)胸骨旁或部分劈開(kāi)胸骨徑路小切口手術(shù)脫離CPB時(shí)病人血中白介素8濃度較常規(guī)開(kāi)心手術(shù)顯著降低。CPB下慣用MIVS徑路以下幾個(gè)，其中徑路1-4可利用升主動(dòng)脈及右心房建立CPB，如因CPB管道引發(fā)術(shù)野顯露不良，可利用股動(dòng)、靜脈建立CPB。

微創(chuàng)心臟外科第85頁(yè)五、微創(chuàng)瓣膜外科（二）、手術(shù)切口：1、倒“T“字法或Gundry法(mini-sternotomywithlowerfull-transversedivision法)可行二尖瓣及主動(dòng)脈瓣手術(shù)。向上延長(zhǎng)皮膚切口可處理升主動(dòng)脈。皮膚切口范圍：胸骨上緣下2.5cm向下切開(kāi)8-9cm。胸骨劈開(kāi)范圍:胸骨上緣至第3或4肋，并在此水平橫斷胸骨。此徑路能夠保留雙側(cè)胸廓內(nèi)動(dòng)脈，利于顯露升主動(dòng)脈及右心耳。微創(chuàng)心臟外科第86頁(yè)五、微創(chuàng)瓣膜外科2、“T”字法或Doty法(mini-sternotomywithupperfull-transversedivision法)可行二尖瓣及主動(dòng)脈瓣手術(shù)。延長(zhǎng)皮膚切口可處理心室。皮膚切口范圍：正中第2肋水平向下至劍突上2.0cm。胸骨劈開(kāi)范圍：第2肋水平橫斷胸骨后向下至劍突右側(cè)。此徑路能夠保留雙側(cè)胸廓內(nèi)動(dòng)脈，利于顯露升主動(dòng)脈、右心耳及右室流出道。微創(chuàng)心臟外科第87頁(yè)五、微創(chuàng)瓣膜外科3、反“L”字法(Mmini-sternotomywithupperright-sidesemi-transversedivision法)可行二尖瓣及主動(dòng)脈瓣手術(shù)。皮膚切口范圍同。倒“T”字法。胸骨劈開(kāi)范圍：胸骨上緣至第3或4肋，并在第3或4肋水平橫斷右半胸骨：此徑路能夠保留右側(cè)胸靠?jī)?nèi)動(dòng)脈，利于顯露升主動(dòng)脈及右心耳。微創(chuàng)心臟外科第88頁(yè)五、微創(chuàng)瓣膜外科4、“J”字法(mini-sternotomywithlowerright-sidesemi-transvesedivision法)；為較慣用徑路，可行二尖瓣及主動(dòng)脈瓣手術(shù)，皮膚切口范圍同“T”字法胸骨劈開(kāi)范圍，第2肋水平橫斷右半胸骨后正中向下至劍突右側(cè)，此徑路能夠保留右側(cè)胸廓內(nèi)動(dòng)脈．利于顯露升開(kāi)主動(dòng)脈及右心耳。微創(chuàng)心臟外科第89頁(yè)五、微創(chuàng)瓣膜外科5、“]”字法或右胸骨窗法(右sternalwindow法，mini-sternotomywithbothupperandlowerright-sidesemi-transversedivision法)可行主動(dòng)脈瓣手術(shù)。皮膚切口范圍：正中第2肋下，1.0cm至第4或5肋上1.0cm。胸骨劈開(kāi)范圍：第2肋水平橫斷右半胸骨后正中向下至第4或5肋水平．在此水平橫斷右半胸骨。此徑路能夠保留右側(cè)胸廓內(nèi)動(dòng)脈，利于顯露升主動(dòng)脈及右心耳。此徑路雖可利用升主動(dòng)脈及右心房建立CPB，但因術(shù)野顯露不良而慣用股動(dòng)、靜脈建立CPB。微創(chuàng)心臟外科第90頁(yè)五、微創(chuàng)瓣膜外科6、反“[”字法或左胸骨窗法（左-sternal-window法mini-sternotomywithbothupperaedlowerrightsidesemitransversedivasion法）可行動(dòng)脈導(dǎo)管未閉及主動(dòng)脈瓣手術(shù)。皮膚切口范圍同“]”字法。胸骨劈開(kāi)范圍：第2肋水平橫斷左半胸骨后正中向下至第4或5肋水平．在此水平橫斷左半胸骨。此徑路能夠保留左側(cè)胸廓內(nèi)動(dòng)脈，利于顯露升主動(dòng)脈左半部分及主肺動(dòng)脈。微創(chuàng)心臟外科第91頁(yè)五、微創(chuàng)瓣膜外科7、胸骨完全橫斷法(transversedivision法)可行主動(dòng)脈瓣手術(shù)．但無(wú)法行二尖瓣手術(shù)。皮膚切口在正中第2肋下1.0cm至第4或5肋上1.0cm。在第3或4肋水平完全橫斷胸骨。此徑路缺點(diǎn)是不能保留雙側(cè)胸廓內(nèi)動(dòng)脈，但利于顯露升主動(dòng)脈及右室流出道。微創(chuàng)心臟外科第92頁(yè)五、微創(chuàng)瓣膜外科8、右胸骨旁切開(kāi)法或Cosgrove法(rightparasternalincision法)可行二尖瓣及主動(dòng)脈瓣手術(shù)。皮膚切口范圍：右胸骨旁第2肋軟骨下緣1.0cm至第4或5肋軟骨上緣。分離胸大肌，剝離并切斷第3，4肋軟骨，在右第2肋軟骨下緣及第5肋軟骨上緣水平兩處結(jié)扎右側(cè)胸廓內(nèi)動(dòng)脈(有時(shí)也可保留)，沿胸骨切開(kāi)肋間肌和胸膜進(jìn)入右胸腔，推開(kāi)右肺，剪開(kāi)心包后可顯露右心耳、右心房及主動(dòng)脈側(cè)面。利用此徑路手術(shù)時(shí)，經(jīng)常經(jīng)股動(dòng)脈和右心房或股靜脈建立CPB。微創(chuàng)心臟外科第93頁(yè)五、微創(chuàng)瓣膜外科（三）、從微創(chuàng)角度來(lái)看最好不使用CPB，但當(dāng)前許多心臟手術(shù)尤其是心臟瓣膜手術(shù)沒(méi)有CPB尚無(wú)法實(shí)現(xiàn)。1、插管因微創(chuàng)心臟手術(shù)術(shù)野較常規(guī)開(kāi)胸手術(shù)小，常規(guī)手術(shù)用插管在MICS中無(wú)法使用。當(dāng)前，MICS專用插管已在研究并應(yīng)用于臨床。2、靜脈引流方法常規(guī)CPB因會(huì)影響有限術(shù)野，故在MICS中幾乎不用，而常使用周圍性

微創(chuàng)心臟外科第94頁(yè)五、微創(chuàng)瓣膜外科

CPB(peripheralCPB)，即經(jīng)股動(dòng)脈和右心房或股靜脈建立CPB。靜脈引流通常是用落差引流，為克服其引流量不及泵血量缺點(diǎn)，經(jīng)常使用滾動(dòng)泵或離心泵靜脈引流法來(lái)代替落差引流，但常因施加過(guò)分負(fù)壓而使管道委陷。有些人提出caecumassitedvenousdrainage(VAVD)靜脈引流方法，即紿靜脈引流槽施加負(fù)壓，引流流量隨插管管道阻力改變，不發(fā)生管道萎縮現(xiàn)象。最近，有在MICS中利用該引流法得到滿意結(jié)果報(bào)道。微創(chuàng)心臟外科第95頁(yè)五、微創(chuàng)瓣膜外科3、Port-AccessMICS和Heart-portMICSPort-AccessMICS是指經(jīng)過(guò)一或多個(gè)小孔所行微創(chuàng)心臟手術(shù)。Heart-portMICS是指利用Heart-port系統(tǒng)(Heart-portsystem)所進(jìn)行微創(chuàng)心臟手術(shù)。Heart-port系統(tǒng)是美國(guó)Heart-port企業(yè)開(kāi)發(fā)微創(chuàng)心臟手術(shù)用系統(tǒng)，以經(jīng)過(guò)主動(dòng)脈內(nèi)氣囊阻斷主動(dòng)脈為特征，最終目標(biāo)是實(shí)現(xiàn)在不開(kāi)胸狀態(tài)下各種心臟手術(shù)。

微創(chuàng)心臟外科第96頁(yè)微創(chuàng)心臟外科第97頁(yè)五、微創(chuàng)瓣膜外科Heart-portMICS經(jīng)過(guò)股動(dòng)靜脈建立CPB，專用Y字型送血管側(cè)孔插人主動(dòng)脈阻斷用氣囊導(dǎo)管，將其在X線攝影或經(jīng)食管心臟B超監(jiān)視下插至升主動(dòng)脈適當(dāng)部位，膨脹氣囊并經(jīng)過(guò)其前端心臟停搏液管注入停搏液。因其可依據(jù)術(shù)中需要壓迫及轉(zhuǎn)動(dòng)心臟，故能進(jìn)行包含多根冠脈搭橋及瓣膜手術(shù)等手術(shù)。研究機(jī)構(gòu)利用Heart-port系統(tǒng)進(jìn)行1063例手術(shù)，結(jié)果顯示，術(shù)后腦并發(fā)癥、心肌梗死，多臟器衰竭、二次手術(shù)及腎衰等發(fā)生率與常規(guī)心臟手術(shù)相比差異不顯著，而且因?yàn)槭褂弥鲃?dòng)脈內(nèi)氣囊導(dǎo)管阻斷所致主動(dòng)脈夾層發(fā)生率僅為0.7%，Heart-port系統(tǒng)安全性得到確認(rèn)。

微創(chuàng)心臟外科第98頁(yè)五、微創(chuàng)瓣膜外科心臟瓣膜手術(shù)中主動(dòng)脈瓣膜手術(shù)需將升主動(dòng)脈顯露在術(shù)野中，無(wú)需使用Heart-port系統(tǒng)主動(dòng)脈阻斷用氣囊導(dǎo)管，故使用Heart-port系統(tǒng)意義不大。經(jīng)過(guò)Heart-port系統(tǒng)下二尖瓣手術(shù)最慣用徑路是“J”字法；其次是經(jīng)第3肋下水平劈開(kāi)很小一段胸骨后導(dǎo)人Heart-port系統(tǒng)；再者是右乳房下徑路，既在右乳房下取5-7cm皮膚切口將乳房上提(男性無(wú)需此操作)，經(jīng)第4肋間入胸后將肺萎陷、切開(kāi)心包顯露左、右心房。但以上徑路都有術(shù)野小，二尖瓣位置深等缺點(diǎn)，所以大多情況下是用內(nèi)窺鏡將深部術(shù)野擴(kuò)大后，在電視監(jiān)視器輔助下用Heart-port系統(tǒng)專用器械進(jìn)行手術(shù)。微創(chuàng)心臟外科第99頁(yè)五、微創(chuàng)瓣膜外科4、外科機(jī)器人在MICS領(lǐng)域中應(yīng)用1998年美國(guó)IntuitiveSurgical企業(yè)和ComputerMotion企業(yè)分別開(kāi)發(fā)Intuitive外科機(jī)器人系統(tǒng)和計(jì)算機(jī)支援ZEUS外科用機(jī)器人系統(tǒng)，在手術(shù)準(zhǔn)確定位、微創(chuàng)及手術(shù)質(zhì)量等方面帶來(lái)前所未有變革，而且也正在改變以往外科許多概念，術(shù)者并非在病人旁面是坐在機(jī)器人操縱臺(tái)前進(jìn)行手術(shù)。機(jī)器人手臂是由一個(gè)內(nèi)窺鏡用臂和兩個(gè)固定手術(shù)器械用臂組成：內(nèi)窺鏡前端裝有兩個(gè)攝影機(jī)，將術(shù)野以三維圖像形式送到術(shù)者面前，術(shù)者經(jīng)過(guò)操縱裝置將手術(shù)動(dòng)作傳到機(jī)器人手臂前端器械完成手術(shù)。

微創(chuàng)心臟外科第100頁(yè)五、微創(chuàng)瓣膜外科有報(bào)道經(jīng)過(guò)并用Port-Access和外科用機(jī)器人系統(tǒng)完成了從左胸廓內(nèi)動(dòng)脈剝離到與左冠狀動(dòng)脈前降支吻合全部過(guò)程。利用外科用機(jī)器人完成10例包含瓣環(huán)楔切、瓣環(huán)縫縮、腱索短縮、人工瓣環(huán)縫合等二尖瓣手術(shù)，但這些手術(shù)亦需先用Heart-port系統(tǒng)建立CPB；當(dāng)前尚不能用機(jī)器人完成全部心臟瓣膜手術(shù)。毫無(wú)疑問(wèn)，因?yàn)闄C(jī)器人參加使心臟外科微創(chuàng)手術(shù)得到了深入發(fā)展．開(kāi)創(chuàng)了未來(lái)心臟外科發(fā)展前所未有道路。微創(chuàng)心臟外科第101頁(yè)AnatomicalRelationship微創(chuàng)心臟外科第102頁(yè)AnatomicalRelationship微創(chuàng)心臟外科第103頁(yè)AnatomicalRelationship微創(chuàng)心臟外科第104頁(yè)GeometricRemodelingofthePosteriorMitralAnnulusThroughtheCoronarySinus微創(chuàng)心臟外科第105頁(yè)GeometricRemodelingofthePosteriorMitralAnnulusThroughtheCoronarySinus微創(chuàng)心臟外科第106頁(yè)六、微創(chuàng)技術(shù)在先天性心臟病應(yīng)用

對(duì)先心病手術(shù)來(lái)說(shuō)，微創(chuàng)手術(shù)進(jìn)展僅是手術(shù)入路改變。最初小切口手術(shù)目標(biāo)實(shí)際上是為了處理傳統(tǒng)手術(shù)方式帶來(lái)美觀問(wèn)題，但其皮膚切口長(zhǎng)度和胸腔內(nèi)損傷似乎并不比常規(guī)胸骨正中切口手術(shù)小，而且存在較高感染率、淋巴管瘺，外周神經(jīng)損傷，體外循環(huán)建立及灌注困難和心臟排氣困難風(fēng)險(xiǎn)。伴隨經(jīng)驗(yàn)積累和手術(shù)技術(shù)進(jìn)步，上述風(fēng)險(xiǎn)已經(jīng)降低，而一些特殊體外循環(huán)建立技術(shù)和胸腔鏡技術(shù)也促進(jìn)了小切口手術(shù)發(fā)展。如同軸雙腔靜脈引流技術(shù)引入使得手術(shù)中右房顯露更加好。PA體外循環(huán)技術(shù)出現(xiàn)，減輕了胸腔內(nèi)損傷。微創(chuàng)心臟外科第107頁(yè)六、微創(chuàng)技術(shù)在先天性心臟病應(yīng)用有些報(bào)道采取不停跳小切口方式進(jìn)行房缺修補(bǔ)術(shù)并取得了滿意效果，且適應(yīng)癥仍在繼續(xù)擴(kuò)大。當(dāng)前應(yīng)用于先天性心臟病微創(chuàng)手術(shù)主要有以下幾個(gè)：1)、小創(chuàng)口手術(shù)：右前外側(cè)切口，胸腔鏡輔助右前外側(cè)切口PA輔助，劍突下小切口(無(wú)胸腔鏡輔助和胸腔鏡輔助)，胸骨下段小切口，右側(cè)腋下垂直小切口。在對(duì)不一樣切口應(yīng)用對(duì)比研究中發(fā)覺(jué)，單純房室間隔缺損等易于顯露和完成心內(nèi)操作先天性心臟病，其結(jié)果基本相同，沒(méi)有顯著差異。法魯氏四聯(lián)癥畸形較為復(fù)雜。微創(chuàng)心臟外科第108頁(yè)六、微創(chuàng)技術(shù)在先天性心臟病應(yīng)用應(yīng)該首先考慮選擇正中切口。右側(cè)胸壁切口術(shù)后肺部并發(fā)癥顯著增多，且發(fā)生意外不易控制。2)、完全胸腔鏡手術(shù)：在進(jìn)行了小創(chuàng)口結(jié)合完全胸腔鏡手術(shù)試驗(yàn)后，有些人成功實(shí)施了完全胸腔鏡孔洞入路手術(shù)。胸腔鏡技術(shù)缺點(diǎn)是操作技術(shù)難度大，延長(zhǎng)心臟停跳時(shí)間，甚至心臟瓣膜破損、心房心室穿孔等。微創(chuàng)心臟外科第109頁(yè)微創(chuàng)心臟外科第110頁(yè)微創(chuàng)心臟外科第111頁(yè)六、微創(chuàng)技術(shù)在先天性心臟病應(yīng)用總之，在確保療效前提下，降低病人痛苦，加緊恢復(fù)是外科醫(yī)生為之奮斗目標(biāo)。手術(shù)微創(chuàng)化顯然是符合這么目標(biāo)策略。對(duì)于微創(chuàng)手術(shù)來(lái)說(shuō)．我們還需要克服以下幾個(gè)主要障礙：手術(shù)安全性和有效性，學(xué)習(xí)訓(xùn)練曲線，手術(shù)時(shí)間，術(shù)野顯露和操作便利，體外循環(huán)及阻斷時(shí)間和心肌保護(hù)。即使我們已經(jīng)在這條路上已經(jīng)取得了較大進(jìn)步，但仍面臨著很多難題亟待處理。微創(chuàng)心臟外科第112頁(yè)七、醫(yī)用機(jī)器人微創(chuàng)外科發(fā)展趨勢(shì)TheLeaderinMedicalRoboticsTheTrendofIntelligentOperatingRoom

微創(chuàng)心臟外科第113頁(yè)開(kāi)展機(jī)器人輔助微創(chuàng)外科遍布32個(gè)國(guó)家和地域微創(chuàng)心臟外科第114頁(yè)AESOP–HermesReady

智能化內(nèi)窺鏡定位器微創(chuàng)心臟外科第115頁(yè)AESOP3000智能化內(nèi)窺鏡定位器全世界第一臺(tái)取得美國(guó)FDA批 準(zhǔn)醫(yī)用機(jī)器人 已成功用于25萬(wàn)多例手術(shù)適合用于各類外科手術(shù)（普外科，心胸外科，泌尿外科，婦產(chǎn)科， 脊椎外科等）微創(chuàng)心臟外科第116頁(yè)冷光源攝像頭手術(shù)床錄像機(jī)數(shù)碼打印機(jī)手術(shù)燈氣腹機(jī)手術(shù)電刀ZEUSSocrates電話HERMES語(yǔ)音控制中心

---聲控手術(shù)室周圍設(shè)備微創(chuàng)心臟外科第117頁(yè)腹股溝疝修補(bǔ)術(shù) 9子宮切除手術(shù)前列腺全切除手術(shù)10胸腔鏡手術(shù)Nissen抗返流手術(shù)11先天性心臟病矯治手術(shù)脾臟切除術(shù)12二尖瓣修補(bǔ)和置換術(shù)腎上腺切除術(shù)13乳內(nèi)動(dòng)脈采取活體供腎采取14單支冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)胃旁路手術(shù)（治療肥胖癥）15膽囊切除術(shù)腰椎手術(shù)伊索應(yīng)用內(nèi)鏡手術(shù)微創(chuàng)心臟外科第118頁(yè)ZEUS

RoboticSurgicalSystemwithMicroWrist

宙斯醫(yī)用機(jī)器人外科手術(shù)系統(tǒng)

（微腕操縱）

微創(chuàng)心臟外科第119頁(yè)微創(chuàng)心臟外科第120頁(yè)ZEUS醫(yī)用機(jī)器人外科手術(shù)系統(tǒng)宙斯三支手術(shù)機(jī)械臂宙斯醫(yī)生工作臺(tái)微創(chuàng)心臟外科第121頁(yè)ZEUS宙斯外科機(jī)器人

計(jì)算機(jī)技術(shù)與外科機(jī)器人完美結(jié)合使外科醫(yī)生手術(shù)準(zhǔn)確度到達(dá)一個(gè)新境界突破以往站立式手術(shù)方式使醫(yī)生擁有更為遼闊手術(shù)空間手術(shù)切口直徑僅為5毫米降低病人痛苦

價(jià)格昂貴微創(chuàng)心臟外科第122頁(yè)方便快捷更換器械更換手術(shù)器械只需幾秒鐘.更換后手術(shù)器械保持其操作部位不變微創(chuàng)心臟外科第123頁(yè)Socrates遠(yuǎn)程合作系統(tǒng)微創(chuàng)心臟外科第124頁(yè)Socrates辦公室手術(shù)室經(jīng)過(guò)語(yǔ)音功效，手術(shù)室里外科醫(yī)生能夠同遠(yuǎn)距離之外合作醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)信息交流，同時(shí)經(jīng)過(guò)觀看、調(diào)整手術(shù)視野和前方攝像機(jī)圖像，及查看手術(shù)室里其它支持設(shè)備、在攝像機(jī)圖像上進(jìn)行文字和圖畫(huà)批注工作。ISDN微創(chuàng)心臟外科第125頁(yè)OperativeStationSOCRATESPC電話會(huì)議組件批注顯示器微創(chuàng)心臟外科第126頁(yè)RemoteStationSOCRATESPC電話會(huì)議組件批注系統(tǒng)微創(chuàng)心臟外科第127頁(yè)微創(chuàng)心臟外科第128頁(yè)SOCRATESBetaPartnersLondonHealthSciencesCentreUniversityCaliforniaLosAngelesMedicalCollegeofVirginiaMedicalUniversityofSouthCarolina微創(chuàng)心臟外科第129頁(yè)SOCRATESProvides雙向信息溝通和共享控制友好用戶界面穩(wěn)定、流暢圖象手術(shù)監(jiān)控處理方案SOCRATES網(wǎng)絡(luò)微創(chuàng)心臟外科第130頁(yè)SOCRATESNetwork世界一流外科教授遠(yuǎn)程手術(shù)合作與指導(dǎo)與世界一流學(xué)術(shù)團(tuán)體建立搭檔關(guān)系遠(yuǎn)程指導(dǎo)與教學(xué)微創(chuàng)心臟外科第131頁(yè)SOCRATESTM機(jī)器人遠(yuǎn)程合作系統(tǒng)為手術(shù)提供了完整遠(yuǎn)程教學(xué)為手術(shù)提供了完整遠(yuǎn)程手術(shù)合作

為手術(shù)提供了完整遠(yuǎn)程輔導(dǎo)外科醫(yī)生為手術(shù)提供了完整遠(yuǎn)程學(xué)術(shù)交流為手術(shù)提供了完整遠(yuǎn)程會(huì)診平臺(tái)微創(chuàng)心臟外科第132頁(yè)遠(yuǎn)程手術(shù)治療

9月7日法國(guó)StrasbourgUniversityHospitalDr.JacquesMarescaux在美國(guó)紐約，成功地完成了世界首例跨洋遠(yuǎn)程手術(shù)。這是一次遠(yuǎn)程微創(chuàng)外科手術(shù)史上創(chuàng)舉。Dr.Marescaux為位于法國(guó)68歲女性病人進(jìn)行了遠(yuǎn)程膽囊切除手術(shù)。手術(shù)中，Dr.Marescaux經(jīng)過(guò)SOCRATESTM遠(yuǎn)程合作手術(shù)系統(tǒng)，遠(yuǎn)程控制位于法國(guó)手術(shù)室里ZEUS醫(yī)用機(jī)器人為患者實(shí)施手術(shù)，真正實(shí)現(xiàn)了遠(yuǎn)程醫(yī)療。整個(gè)手術(shù)時(shí)間為45分鐘，患者在術(shù)后48小時(shí)出院。微創(chuàng)心臟外科第133頁(yè)遠(yuǎn)程手術(shù)會(huì)診與指導(dǎo)

4月29日由弗吉尼亞諾?？藣uSentara醫(yī)療中心Dr.MichaelFabrizio和德國(guó)柏林Dr.IngolfTuerk成功地完成了世界首例遠(yuǎn)程前列腺癌切除手術(shù)。兩位外科醫(yī)生位于不一樣國(guó)家和地域，他們經(jīng)過(guò)SOCRATESTM遠(yuǎn)程合作系統(tǒng)，在他們各自辦公室和手術(shù)室里成功完成了這例難度較高在伊索機(jī)器人輔助下，在手術(shù)技術(shù)上得到了交流。

6月10日臺(tái)灣秀傳紀(jì)念醫(yī)院Dr.AnthonydeSouza和美國(guó)弗