膠質瘤治療指南詳解

膠質瘤治療指南詳解演示文稿當前1頁，總共142頁。優(yōu)選膠質瘤治療指南當前2頁，總共142頁。共識新增內容毛細胞型星形膠質瘤胚胎發(fā)育不良性神經(jīng)上皮瘤（DNET）節(jié)細胞瘤節(jié)細胞膠質瘤WHOⅡ級膠質瘤（如彌漫性星形膠質瘤、少突膠質瘤和室管膜瘤等）WHOⅢ級、Ⅳ級中的腦膠質瘤病、髓母細胞瘤和幕上神經(jīng)外胚葉瘤等

當前3頁，總共142頁。本次編寫者增加了神經(jīng)病理專家、神經(jīng)影像學專家和康復專家。編寫仍保持編寫“共識”的程序：1.組織多學科專家組成編寫組；2.編寫組專家提出“指南”要解決的問題和范疇；3.信息專家按問題搜索文獻證據(jù)，除國外文獻外，強調中文文獻的搜索；4.編寫組專家閱讀文獻，按循證醫(yī)學五級分類隨機對照研究“CONSORT”和指南“AGREE”程序，多人針對問題進行磋商，評估文獻的證據(jù)質量，達成推薦級別，并結合中國國情和實際情況，寫出“指南”推薦意見；5.最后由編寫組長協(xié)調和定稿。

共識編寫方面的變化當前4頁，總共142頁。第一章概述當前5頁，總共142頁。膠質瘤流行現(xiàn)狀膠質瘤——最常見的原發(fā)性顱內腫瘤；近30年來，原發(fā)性惡性腦腫瘤發(fā)生率逐年遞增，年增長率約為1.2%，在老年人種尤為明顯；根據(jù)CBTRUS統(tǒng)計，惡性膠質瘤約占原發(fā)性惡性腦腫瘤的70%，年發(fā)病率約為5/100,000，每年新發(fā)病例超過14,000例，65歲以上人群中發(fā)病率明顯增高。CBTRUS，美國腦腫瘤注冊中心當前6頁，總共142頁。膠質瘤病理及分級病理類型

星形細胞起源腫瘤少突膠質細胞起源的腫瘤室管膜細胞起源的腫瘤星形細胞-少突膠質細胞混合性起源的腫瘤

WHOⅠ~Ⅳ級

Ⅲ、Ⅳ級為惡性膠質瘤，占所有膠質瘤的77.5%。當前7頁，總共142頁。膠質瘤發(fā)病機制尚不明了已確定的兩個危險因素暴露于高劑量電離輻射與罕見綜合癥相關的高外顯率基因遺傳突變惡性膠質瘤發(fā)病機制研究的熱點等位基因的雜合性缺失及基因的遺傳性變異DNA錯配修復細胞信號通路紊亂（如EGFR及PDGF通路）PI3K/Akt/PTEN、Ras和P53/RB1通路基因突變腫瘤干細胞等

當前8頁，總共142頁。臨床表現(xiàn)：顱內壓增高及神經(jīng)功能缺失的癥狀及體征。

影像學檢查：主要依靠CT及MRI（一些新的MRI序列，如DTI、DWI、PWI、MRS、fMRI有助于提高診斷水平及判斷預后）；PET、SPECT有助于鑒別腫瘤復發(fā)與放射性壞死。病理學診斷：形態(tài)觀察仍然是病理診斷的基礎；分子生物學標記物有助于確定分子亞型、個體化治療及臨床預后判斷。膠質瘤診斷當前9頁，總共142頁。采用以手術切除為主，結合放療、化療等療法的綜合療法

手術治療：緩解臨床癥狀，延長生存期，獲得足夠標本以明確病理學診斷和分子水平研究；主張安全、最大范圍地切除腫瘤。放療：殺滅或抑制殘余的瘤細胞，延長生存期；分割外放射治療已成為惡性膠質瘤的標準療法；優(yōu)化局部放療方案是治療的焦點。

化療：采用單藥化療或多種化療藥物聯(lián)合應用的方案；治療焦點是預知惡性膠質瘤對化療藥的反應性、降低化療抗性。膠質瘤治療當前10頁，總共142頁。盡管神經(jīng)影像學及膠質瘤的治療均取得了一定進展，但膠質瘤的預后遠不能使人滿意；GBM預后差的主要原因：高復發(fā)率及化療抗性；明確的預后相關因素：腫瘤的組織病理學特點、患者年齡和一般身體狀況等。膠質瘤患者預后當前11頁，總共142頁。膠質瘤的治療需多學科合作，采取個體化綜合治療，遵循循證醫(yī)學證據(jù)（盡可能基于Ⅰ級證據(jù)），優(yōu)化和規(guī)范治療方案。治療目的：達到最大治療效益，盡可能地延長患者無進展生存期，提高生存質量?；颊叩纳尜|量是最需優(yōu)先考慮的因素，是臨床決策的基礎。

小結當前12頁，總共142頁。第三章膠質瘤的病理診斷及分子生物學標記

當前13頁，總共142頁。2007年第四版《WHO中樞神經(jīng)系統(tǒng)

腫瘤分類》藍皮書2007年第四版《WHO中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類》藍皮書是世界各國對中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤進行診斷和分類的重要依據(jù)（I級證據(jù)）嚴格按照2007年第四版《WHO中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類》藍皮書，對膠質瘤進行病理診斷和分級（強烈推薦）

當前14頁，總共142頁。第四版《WHO中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類》

對膠質瘤的分類和分級

神經(jīng)上皮組織起源的腫瘤腫瘤名稱WHO分級ICD-O分級1星形細胞來源的腫瘤毛細胞型星形細胞瘤I9421/1毛細胞黏液型星形細胞瘤II9425/3*室管膜下巨細胞星形細胞瘤I9384/1多形性黃色星形細胞瘤II9424/3彌漫性星形細胞瘤（纖維型、肥胖型、原漿型）II9400/3間變性星形細胞瘤III9401/3膠質母細胞瘤IV9440/3巨細胞型膠質母細胞瘤IV9441/3膠質肉瘤IV9442/3大腦膠質瘤病III9381/3少突膠質細胞來源的腫瘤少突膠質細胞瘤II9450/3間變性少突膠質細胞瘤III9451/3少突星形細胞來源的腫瘤少突星形細胞瘤II9382/3間變性少突星形細胞瘤III9382/3當前15頁，總共142頁。室管膜上皮來源的腫瘤室管膜下瘤I9383/1黏液乳突型室管膜瘤I9394/1室管膜瘤（細胞型、乳突型、透明細胞型、伸展細胞型）II9391/3間變性室管膜瘤III9392/3其他神經(jīng)上皮性腫瘤星形母細胞瘤9430/3第三腦室脊索樣膠質瘤II9444/1血管中心性膠質瘤I9431/1*神經(jīng)元及混合性神經(jīng)元－膠質腫瘤小腦發(fā)育不良性節(jié)細胞瘤I9493/0嬰幼兒促纖維增生性星形細胞瘤/節(jié)細胞膠質瘤I9412/1胚胎發(fā)育不良性神經(jīng)上皮瘤I9413/0節(jié)細胞瘤I9492/0節(jié)細胞膠質瘤I9505/1間變性節(jié)細胞膠質瘤III9505/3中樞神經(jīng)細胞瘤II9506/1第四版《WHO中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類》

對膠質瘤的分類和分級

當前16頁，總共142頁。腦室外神經(jīng)細胞瘤II9506/1*小腦脂肪神經(jīng)細胞瘤II9506/1*乳突型膠質神經(jīng)元腫瘤I9509/1*菊形團形成的膠質神經(jīng)元腫瘤I9509/1*副神經(jīng)節(jié)瘤I8680/1胚胎性腫瘤髓母細胞瘤IV9470/3促纖維增生/結節(jié)型髓母細胞瘤IV9471/3廣泛結節(jié)形成的髓母細胞瘤IV9471/3*間變性髓母細胞瘤IV9474/3*大細胞型髓母細胞瘤IV9474/3中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）原始神經(jīng)外胚葉腫瘤IV9473/3CNS神經(jīng)母細胞瘤IV9500/3CNS節(jié)細胞神經(jīng)母細胞瘤IV9490/3髓上皮瘤IV9501/3室管膜母細胞瘤IV9392/3非典型畸胎樣/橫紋肌樣腫瘤IV9508/3注：1腫瘤學國際疾病分類的形態(tài)學編碼（ICD-O）{614A}和系統(tǒng)化醫(yī)學術語詳見()；生物學行為按以下標準編碼：/0為良性腫瘤；/3為惡性腫瘤；/1為交界性腫瘤或生物學行為不明確的腫瘤。*編號為第四版ICD-O建議的臨時編號。它們將被收入到下一版ICD-O中，目前將保留被修改的可能。第四版《WHO中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類》

對膠質瘤的分類和分級

當前17頁，總共142頁。膠質纖維酸性蛋白（GFAP）：表達于向星形膠質細胞分化特征的膠質瘤以及60%～70%的少突膠質細胞瘤（I級證據(jù)）；異檸檬酸脫氫酶1（IDH1）：80%以上的低級別膠質瘤（如星形細胞瘤、少突膠質細胞瘤和混合性少突星形細胞瘤以及繼發(fā)性膠質母細胞瘤）存在IDH1基因第132位點雜合突變；檢測IDH1基因突變的表達產(chǎn)物mIDH1R132H的特異性抗體已經(jīng)商品化，可對膠質瘤進行免疫組化法標記和鑒別診斷（I級證據(jù)）；Ki-67：Ki-67增殖指數(shù)與腫瘤的分化程度、浸潤或轉移及預后有密切關系，是判斷腫瘤預后的重要參考指標之一（I級證據(jù)）；染色體1p/19q雜合性缺失（1p/19qLOH）：是少突膠質細胞瘤的分子遺傳學特征（I級證據(jù)）。膠質瘤的分子生物學標記當前18頁，總共142頁。少突膠質細胞特異性核轉錄因子（Olig2）：無特異性，主要表達于少突膠質細胞核，采用免疫組織化學技術與其他抗體聯(lián)合使用，有助于鑒別少突膠質細胞瘤及星形細胞來源的膠質瘤；上皮膜抗原（EMA）：廣泛分布于正常上皮細胞膜及上皮或間皮來源的腫瘤，如室管膜腫瘤；p53蛋白：在星形細胞起源的膠質瘤或繼發(fā)性膠質母細胞瘤中，TP53基因突變率達65%以上（II級證據(jù)）；表皮生長因子受體vIII（EGFRvIII）：由于EGFRvIII僅表達于腫瘤組織，故采用特異性EGFRvIII單抗檢測高級別膠質瘤，作為靶向治療的突破口，已應用于臨床（III級證據(jù)）。膠質瘤的分子生物學標記當前19頁，總共142頁。O6－甲基鳥嘌呤－DNA－甲基轉移酶（MGMT）：膠質母細胞瘤檢測MGMT。可預測患者預后。神經(jīng)元特異核蛋白（NeuN）：與趨于成熟的神經(jīng)元細胞核的抗原結合，可與多種CNS神經(jīng)細胞反應。采用免疫組織化學技術，抗原性主要定位于神經(jīng)細胞的細胞核，特異性強，有助于判斷腫瘤中的神經(jīng)元成份，主要用于膠質神經(jīng)元腫瘤及神經(jīng)細胞瘤的診斷及鑒別診斷。

KIAA1549-BRAF融合基因：毛細胞型星形細胞瘤的該基因檢出率約為60%～80%，是該瘤特征性的分子生物學改變。膠質瘤的分子生物學標記當前20頁，總共142頁。Wnt型

約占髓母細胞瘤的15%；病理組織學類型幾乎均屬于經(jīng)典型；總體預后良好；分子遺傳學特征：6號染色體缺失、CTNNB1基因突變；通過免疫組化法觀察β-Catenin在細胞核內的聚集情況來進行篩選。Shh型

約占髓母細胞瘤的25%；病理組織學類型以促纖維增生/結節(jié)型最常見，其次是伴有廣泛結節(jié)形成型和大細胞/間變型；預后取決于年齡及病理組織學類型；分子遺傳學特征：9號染色體缺失，PTCH、SMOH和SUFU基因突變；通過免疫組化法檢測GLI1、GAB1、FilaminA及YAP1表達情況篩選。髓母細胞瘤的分子亞型當前21頁，總共142頁。非Wnt/Shh型

約占髓母細胞瘤的60%；病理組織學類型大多屬經(jīng)典型及部分屬大細胞/間變型；易發(fā)生播散或轉移，預后差；分子遺傳學特征：17、18號染色體異常及女性患者X染色體缺失，c-myc、MYCN基因擴增；可采用NPR3、KCNA1的免疫組織化學檢查來進行篩選。

在臨床診療過程中，應綜合考慮臨床、組織形態(tài)學及分子表型等多方面因素。

髓母細胞瘤的分子亞型當前22頁，總共142頁。一種罕見的高度惡性胚胎性腫瘤，多見于5歲以下兒童；組織學形態(tài)及構成成份復雜，免疫表型多樣化，易發(fā)生播散或轉移；分子遺傳學特征獨特，表現(xiàn)為22號染色體單體或缺失，位于22q11的SMARCB1（INI1/hSNF5）基因雜合性缺失導致INI1蛋白表達喪失；可采用BAF47/INI1的抗體，通過免疫組織化學方法來鑒別。非典型畸胎樣/橫紋肌樣瘤的分子遺傳學特征

當前23頁，總共142頁。7項是膠質瘤分級的基本原則，已被廣大神經(jīng)病理醫(yī)師所接受（I級證據(jù)）：瘤細胞密度瘤細胞的多形性或非典型性，包括低分化和未分化成分瘤細胞核的高度異形性或非典型性，出現(xiàn)多核和巨核具有高度的核分裂活性血管內皮細胞增生（出現(xiàn)腎小球樣血管增生）壞死（假柵狀壞死）增殖指數(shù)升高膠質瘤分級當前24頁，總共142頁。以星形細胞起源的膠質瘤為例：WHOII級：偶見細胞核的非典型性，一般不出現(xiàn)核分裂相，MIB-1增殖指數(shù)<5%。WHOIII級：細胞密度增高，具有明顯的細胞核異形性和分裂相，MIB-1增殖指數(shù)5%~10%。WHOIV級：具備以上6項，MIB-1增殖指數(shù)>10%。

膠質瘤分級當前25頁，總共142頁。膠質瘤病理診斷的操作流程

膠質瘤病理診斷操作流程圖

當前26頁，總共142頁。病理報告格式

病理報告應包括以下內容：簡要的臨床病史和神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征腫瘤部位大體觀察描寫：包括腫瘤大小、性狀、質地及與周邊組織的關系組織形態(tài)學描寫：包括細胞形態(tài)、分化特征及伴隨改變根據(jù)各地實際情況，選擇合適的標記物對腫瘤細胞進行免疫組化或分子遺傳學分析綜合以上信息，做出精確的病理診斷、組織學類型及分級。當前27頁，總共142頁。嚴格按照2007年第四版《WHO中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類》藍皮書，對膠質瘤進行病理診斷和分級（強烈推薦）。

為配合膠質瘤病人的治療、療效觀察及判斷預后，根據(jù)各級醫(yī)院的實際情況，對膠質瘤進行選擇性的分子生物學標記（強烈推薦）。低級別膠質瘤檢測IDH1基因突變和染色體1p/19q雜合性缺失對臨床預后判斷具有重要意義（強烈推薦）。

小結當前28頁，總共142頁。第四章膠質瘤的手術治療當前29頁，總共142頁。安全前提下最大限度切除腫瘤降低腫瘤細胞負荷，以利于輔助放化療明確組織病理學診斷篩選化療藥物降低顱內壓緩解或改善神經(jīng)功能障礙手術目的當前30頁，總共142頁。腫瘤級別年齡術前神經(jīng)功能狀況腫瘤切除程度病灶部位及數(shù)量初發(fā)或復發(fā)

手術預后相關因素

當前31頁，總共142頁。最大范圍安全切除腫瘤適用于：局限于腦葉的原發(fā)性高級別膠質瘤（WHOIII~IV）和低級別膠質瘤（WHOII）推薦采用顯微神經(jīng)外科技術，以最小程度的組織和神經(jīng)功能損傷獲得最大程度的腫瘤切除，并明確組織病理學診斷。手術策略當前32頁，總共142頁。腫瘤部分切除術、開顱活檢術或立體定向（或導航下）穿刺活檢適用于優(yōu)勢半球彌漫浸潤性生長者病灶侵及雙側半球者老年患者（>65歲）術前神經(jīng)功能狀況較差者（KPS<70）腦內深部或腦干部位的惡性腦膠質瘤和腦膠質瘤病腫瘤部分切除術較單純活檢術更具生存優(yōu)勢。手術策略當前33頁，總共142頁。活檢開顱手術活檢：適用于位置淺表或接近功能區(qū)皮質的病灶；立體定向（或導航下）活檢：適用于位置更加深在的病灶。手術策略當前34頁，總共142頁。手術后早期（<72h）復查MRI：采用術前及術后影像學檢查的容積定量分析為標準，評估膠質瘤切除范圍。高級別惡性膠質瘤的MRI的T1WI增強掃描是目前公認的影像學診斷“金標準”；低級別惡性膠質瘤宜采用MRI的T2WI或FLAIR序列影像。術后切除程度評估在不具備復查MRI條件的單位，于術后早期（<72h）復查CT

當前35頁，總共142頁。影像導引外科新技術有助于實現(xiàn)最大范圍安全切除惡性腦膠質瘤手術輔助新技術常規(guī)神經(jīng)導航功能神經(jīng)導航術中神經(jīng)電生理監(jiān)測技術術中MRI實時影像神經(jīng)導航采用熒光引導顯微手術、術中B超影像實時定位、術前及術中DTI來明確腫瘤與周圍神經(jīng)束的空間解剖關系；采用術前及術中BOLD-fMRI來判斷腫瘤與功能皮層的關系。

當前36頁，總共142頁。膠質瘤首選治療策略：手術切除?；驹瓌t：最大范圍安全切除腫瘤。即在最大程度保存正常神經(jīng)功能的前提下，最大范圍手術切除腫瘤病灶（強烈推薦）。不能安全全切腫瘤者，可酌情采用腫瘤部分切除術、開顱活檢術或立體定向（或導航下）穿刺活檢術，以明確腫瘤的組織病理學診斷（推薦）。小結當前37頁，總共142頁。第五章放射治療當前38頁，總共142頁。高級別膠質瘤的放療當前39頁，總共142頁。術后放療對生存有益術后放療可延長惡性膠質瘤患者的生存時間研究生存時間（月）當前40頁，總共142頁。常規(guī)分割的X線外照射術后早期放療可有效提高惡性膠質瘤的療效；采用3D-CRT或IMRT技術推高放療劑量在臨床尚未顯示一致的優(yōu)勢。目前常用的放療總劑量為54~60Gy，分割30~33次；多數(shù)研究表明，常規(guī)放療總劑量大于60Gy，尚未顯現(xiàn)益處；采用近距離放療增加劑量并無獲益；分割方式的改變對生存率無影響。當前41頁，總共142頁。

局部放療：對于惡性膠質瘤患者，局部照射和全腦照射的治療結果無顯著差異（I級證據(jù)）。最初的臨床靶區(qū)（CTV1）是否需要包全瘤周的水腫區(qū)？

RTOG推薦：CTV1需包括瘤周水腫區(qū)外2cm區(qū)域，給予46Gy；縮野的CTV2需在GTV外擴2cm，推量至60Gy。歐洲癌癥研究和治療組織（EORTC）推薦的CTV設定并不強調一定要包全所有瘤周水腫區(qū)。靶區(qū)的確定當前42頁，總共142頁。CTV1過大并不能減少射野邊緣或野外復發(fā)率，反而會增加腦受照體積美國醫(yī)院：CTV1為GTV外擴2cm，并不刻意包全瘤周水腫區(qū)，照射劑量為50Gy；而縮野的CTV則僅包括GTV外0.5cm，給予10Gy；結果：局部失敗方式與RTOG設定方法相似，但明顯減少了腦組織的照射體積。意大利Sant’Andrea醫(yī)院：CTV1為GTV外擴2cm，若CTV1體積大于250cm3，則CTV1照射至50Gy后縮野至GTV外1cm（CTV2）推量至60Gy，其結果與醫(yī)院一致——已被歐洲幾個多中心隨機研究所采納。靶區(qū)的確定當前43頁，總共142頁。放療和替莫唑胺（TMZ）同步應用替莫唑胺（TMZ）75mg/m2同步放化療，并隨后行6個周期的TMZ輔助化療；MGMT啟動子甲基化者獲益更多。GBMAA、AO和AOA

AA：治療策略上可推薦STUPP方案（參照GBM）。AO、AOA：應根據(jù)患者具體情況，采用個體化治療策略，治療選擇包括術后單純放療，放療結合TMZ同步和（或）輔助化療等。

當前44頁，總共142頁。定義：惡性膠質瘤患者放療后，特別是聯(lián)合TMZ治療后，常常很快出現(xiàn)原有增強病灶體積變大，甚或出現(xiàn)新的增強病變，由于這一表現(xiàn)在影像上酷似腫瘤進展，故稱之為假性進展。臨床特征：多見于治療結束后2~3個月內，多無臨床癥狀和體征，多數(shù)病變即使不予治療也可縮小或保持穩(wěn)定；MGMT低表達者中的發(fā)生率明顯高于MGMT高表達者；TMZ聯(lián)合放療后假性進展發(fā)生率高于單純放療。

假性進展當前45頁，總共142頁。鑒別：帶氨基酸示蹤劑如11C-蛋氨酸、18F-乙基酪氨酸的PET有助于鑒別假性進展和腫瘤進展，動態(tài)觀察MRI的變化，是目前最好的建議。

處理TMZ聯(lián)合放療后出現(xiàn)早期無體征和臨床癥狀的影像學進展性病變，原則上應繼續(xù)替莫唑胺輔助化療。如出現(xiàn)明顯臨床癥狀，或增強病灶短期快速增大，則應對癥治療并考慮手術干預。假性進展當前46頁，總共142頁。放療時機：HGG包括膠質母細胞瘤、間變星形細胞瘤、間變少突細胞瘤、間變少突星形細胞瘤，術后應盡早開始放療。靶區(qū)和劑量：

GTV：為MRIT1增強圖像顯示的術后殘留腫瘤和（或）術腔。CTV1：為GTV外擴2cm，劑量46~50Gy。CTV2：為GTV外擴1cm，劑量10~14Gy。放/化療聯(lián)合：

強烈推薦替莫唑胺（TMZ）75mg/m2同步放化療，并隨后行6個周期的TMZ輔助化療。主要推薦當前47頁，總共142頁。大腦膠質瘤病當前48頁，總共142頁。前言少見的原發(fā)腦惡性腫瘤；2007年WHO將其歸類于神經(jīng)上皮組織腫瘤中的星形細胞腫瘤；診斷標準：一種彌漫性膠質瘤，生長方式為廣泛浸潤中樞神經(jīng)系統(tǒng)的一大片區(qū)域，累及至少3個腦葉，通常雙側大腦半球和（或）深部腦灰質受累，經(jīng)常蔓延至腦干、小腦、甚至脊髓；絕大部分呈星形細胞表型，少數(shù)為少枝膠質細胞瘤和混合性少枝星形細胞瘤。通常為侵襲性腫瘤，絕大部分的生物學行為相當于WHOIII級。GC的標準治療并未確定，目前治療主要依賴于放療和/或化療。當前49頁，總共142頁。腫瘤局部照射，劑量50~60GY；或全腦照射，劑量40~45GY。GTV：為MRIFLAIR/T2加權像上的異常信號區(qū)域。CTV：為MRIFLAIR/T2加權像上的異常信號區(qū)域+外放2~3cm。主要推薦當前50頁，總共142頁。低級別膠質瘤（LGG）當前51頁，總共142頁。前言根據(jù)其細胞的類型及不典型性分為WHOI和II級；WHOI級的病理類型主要為毛細胞性星形細胞瘤，常見于兒童，小腦為好發(fā)部位，預后最好；WHOII級的病理類型主要包括彌漫性星形細胞瘤、少突-星形細胞瘤和少突膠質細胞瘤，成人多見，預后因病理類型不同而變化較大；手術是治療LGG的重要手段；術后放療介入的最佳時機和遠期放射性神經(jīng)毒性的風險一直存在爭議。目前通常的做法是根據(jù)患者預后風險性高低來制訂治療策略。當前52頁，總共142頁。獨立的預后不良影響因素：年齡≥40歲、星形細胞瘤、腫瘤最大徑≥6cm、腫瘤跨中線和術前神經(jīng)功能缺損。

分組：以上述因素建立預后危險性評分系統(tǒng)，按分數(shù)高低分為低危組和高危組。染色體臂1p和19q雜合性缺失（LOH）也是少突來源的LGG患者預后較好的獨立預后因素。

臨床預后因素當前53頁，總共142頁。放療是否會明顯增加遠期神經(jīng)毒性——迄今為止尚無統(tǒng)一的意見。遠期神經(jīng)毒性主要表現(xiàn)為認知能力障礙和腦組織局灶性壞死。腦壞死被認為與放療劑量有關，但使用LGG標準劑量治療后很少發(fā)生；臨床上很難區(qū)分患者的認知能力障礙是由放療因素還是其他因素、或是多種因素綜合作用的結果。

遠期放射性神經(jīng)毒性當前54頁，總共142頁。放療時機：對腫瘤完全切除者：若預后因素屬低危者可定期觀察；若預后因素屬高危者應予早期放療。對術后有腫瘤殘留者：早期放療。靶區(qū)和劑量：GTV：MRIFLAIR/T2加權像上的異常信號區(qū)域。CTV：GTV或/和術腔邊緣外擴1~2cm。

主要推薦LGG放療的總劑量為45~54Gy，分次劑量為1.8~2.0Gy。當前55頁，總共142頁。室管膜瘤當前56頁，總共142頁。前言根據(jù)2007WHO分類，室管膜腫瘤分為室管膜瘤（WHOII級）、間變性（惡性）室管膜瘤（WHOIII級）、黏液乳頭狀室管膜瘤（WHOI級）與室管膜下室管膜瘤（WHOI級）4個類型；手術是首選治療方法，手術切除程度是明確的預后因素，完全切除的預后明顯優(yōu)于次全切除和其他治療方式。放療是術后輔助治療的最重要手段，通常采用局部放療。對于復發(fā)或年幼不宜行放療的患者，化療可作為輔助治療，但是其生存益處尚不清楚。當前57頁，總共142頁。放療時機和方式：對腫瘤完全切除者：早期局部放療或觀察。部分切除或為間變性室管膜瘤：術后需放療。如脊髓MRI和CFS脫落細胞檢查均陰性，應行腫瘤局部照射；如上述檢查有一項陽性，應全腦全脊髓照射（CSI）。預防性CSI無顯著獲益。主要推薦當前58頁，總共142頁。靶區(qū)和劑量：使用術前和術后影像來確定局部靶區(qū)，通常使用MRI的T1增強像或T2/FLAIR像。GTV：術前腫瘤侵犯的解剖區(qū)域和術后MRI信號異常區(qū)域。CTV：GTV外擴1~2cm。顱內腫瘤局部劑量54~59.4Gy，全腦全脊髓劑量30~36Gy，脊髓腫瘤局部劑量45Gy，分次劑量均為1.8~2Gy。主要推薦當前59頁，總共142頁。髓母細胞瘤當前60頁，總共142頁。前言中樞神經(jīng)系統(tǒng)惡性程度最高的神經(jīng)上皮性腫瘤之一；髓母細胞瘤的分期：目前的分期系統(tǒng)需綜合分析腦脊液和增強或不增強的全腦全脊髓MRI；風險分期：一般風險組：①年齡＞3歲；②術后腫瘤殘留＜1.5cm2，腫瘤局限在后顱凹而無遠處轉移；③蛛網(wǎng)膜下腔無播散，無中樞外血源性轉移（M0）；三者同時具備。高風險組：①年齡≤3歲；②術后腫瘤殘留：≥1.5cm2

；③任何腫瘤遠處播散和轉移的證據(jù)；三者具其一即為高風險。治療：包括手術、全腦全脊髓放射治療和化療；術后放射治療是髓母細胞瘤重要的治療手段。當前61頁，總共142頁。方式和方法：建議術后24~72h做腦增強MRI，術后2~3周做脊髓增強MRI，腦積液細胞學檢查應在術后2周以后。全腦全脊髓照射（CS）+后顱凹加量照射（PF），照射分割劑量1.8Gy/次。

一般風險組：CS36Gy，PF加量至54~56Gy；或CS23.4Gy，PF加量至54~56Gy，聯(lián)合化療。高風險組：CS36Gy，PF加量至54~56Gy，聯(lián)合化療。應用三維適形或調強放射治療技術照射。主要推薦當前62頁，總共142頁。靶區(qū)的確定：全腦照射野+全脊髓照射野；后顱窩區(qū)腫瘤應整個后顱窩加量照射；或推薦一般風險患者僅瘤床加量照射聯(lián)合化療。主要推薦放/化療的聯(lián)合：高風險患者：聯(lián)合放化療；一般風險患者：減量放療應聯(lián)合化療。建議3歲以下幼兒，化療占重要地位。當前63頁，總共142頁。第六章神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的化學治療當前64頁，總共142頁。代表藥物：洛莫司汀、卡莫司汀及尼莫司??；具高脂溶性和良好的中樞神經(jīng)系統(tǒng)穿透力；使腫瘤細胞DNA在多位點烷基化，導致DNA交聯(lián)并發(fā)生單鏈或雙鏈斷裂以及谷胱苷肽耗竭，最終抑制DNA修復及抑制RNA合成；主要毒副作用為骨髓抑制；這種毒性是延遲的和蓄積性的，且有不可逆的肺毒性（肺纖維化）?；熕幬锔艣r亞硝脲類當前65頁，總共142頁。替莫唑胺——惡性膠質瘤化療的一線藥物二代烷化劑，口服后自動分解，通過DNA甲基化誘導腫瘤細胞調亡；口服方便，生物利用度接近100%；透過血腦屏障較好，腦脊液的藥物濃度幾乎是血漿濃度的30%；無蓄積性毒性；耐受性良好，不良反應可預測?；熕幬锔艣r當前66頁，總共142頁。丙卡巴肼

口服烷化劑，在肝酶的代謝下生成中間體再生成活性產(chǎn)物氧化偶氮甲基化合物，后者使DNA甲基化從而抑制細胞分裂；可用于單藥化療，但多為聯(lián)合化療PCV的組成部分；主要毒副作用為骨髓抑制、惡心、疲乏和皮疹?；熕幬锔艣r當前67頁，總共142頁。天然類抗腫瘤藥物——長春堿類藥物

主要源于長春花植物（夾竹桃科），其代表藥物有長春新堿（VCR）和長春堿（VLB）；屬細胞周期特異性化療藥物，主要作用于微管蛋白，阻止聚合作用和誘導細胞分裂中期停頓；常用于聯(lián)合化療，PVC化療方案的化療藥物之一；具有一定的外周神經(jīng)毒性。化療藥物概況當前68頁，總共142頁。天然類抗腫瘤藥物——鬼臼毒類藥物代表藥物為替尼泊苷和依托泊苷；作用機理是通過干擾DNA拓撲異構酶II使得DNA單鏈和雙鏈斷裂，誘導腫瘤細胞停滯在G2期，另外該藥還與微管蛋白結合阻止微管形成；多作為聯(lián)合化療的一部分；主要毒副作用為消化道和血液毒性。化療藥物概況當前69頁，總共142頁。鉑類抗腫瘤藥物代表藥物為順鉑及卡鉑；屬細胞周期非特異性藥物，具有細胞毒性；有較強的廣譜抗癌作用，為治療多種實體瘤的一線用藥及二線用藥（如針對復發(fā)膠質瘤）；主要毒副作用為腎毒性、神經(jīng)損傷和胃腸道反應。化療藥物概況當前70頁，總共142頁。以VEGF為靶標的分子靶向藥物——貝伐珠單抗在初治膠質瘤使用中目前尚無循證醫(yī)學依據(jù)。在復發(fā)膠母細胞瘤治療以及復發(fā)性間變性膠質瘤治療中，已被美國FDA批準，并被NCCN指南推薦?；熕幬锔艣r當前71頁，總共142頁。新診斷惡性膠質瘤的化療當前72頁，總共142頁?；熐霸诒Ａ裟X功能的前提下，盡量減輕腫瘤負荷；術后盡早開始化療，并可與放療同步進行化療；聯(lián)合化療；劑量密度原則（充分化療原則）；合理的化療療程，并注意保護患者的免疫力；根據(jù)病理診斷和分子標記物檢查結果，指導藥物選擇；注意化療藥物與抗癲癇藥物之間的相互影響；對于癲癇患者，應對其抗腫瘤藥物的劑量進行調整?；煹幕驹瓌t當前73頁，總共142頁。新診斷GBM

替莫唑胺（TMZ）同步放療聯(lián)合TMZ輔助化療放療同步口服TMZ75mg/m2，共42天。放療結束后4周，輔助TMZ治療，起始劑量150mg/m2，連續(xù)5天，28天為1個療程。若耐受良好，第二療程TMZ可增量至200mg/m2。輔助TMZ化療6個療程。根據(jù)中國實際國情，可使用ACNU（或其它烷化類藥物BCNU、CCNU）聯(lián)合VM26方案：ACNU（或其它烷化類藥物BCNU、CCNU）90mg/m2，D1，VM-2660mg/m2，D1-3，4~6周1周期，4~6個療程。主要推薦當前74頁，總共142頁。新診斷的間變性膠質瘤

放療聯(lián)合TMZ（同GBM）或應用亞硝脲類化療藥物；PCV方案（洛莫司汀+甲基芐肼+長春新堿）；亞硝脲類化療方案，如ACNU方案。有條件的單位盡快開展MGMT啟動子的甲基化PCR檢查-對于間變性少突膠質細胞瘤和間變性少突-星形細胞瘤，伴染色體1p19q聯(lián)合缺失的病人不但對化療敏感，而且生存期也明顯延長。主要推薦當前75頁，總共142頁。低級別膠質瘤的化療當前76頁，總共142頁。主要推薦對于全切者：無高危因素的可以觀察；有高危因素的建議放療或化療。對于殘留者：放療或化療。

有條件的單位對低級別膠質瘤的患者進行1p19q缺失的檢測，若聯(lián)合缺失者可以先化療；TMZ作為低級別膠質瘤輔助治療的首選化療藥物。當前77頁，總共142頁。兒童膠質瘤的化療當前78頁，總共142頁。PCV（長春新堿、CCNU和潑尼松龍）為兒童高級別膠質瘤的化療方案（II級證據(jù)）；尚沒有證據(jù)支持TMZ單藥可提高兒童高級別膠質瘤和腦干膠質瘤的總體療效。TMZ+沙利度胺方案對腦干膠質瘤安全且有效（IV級證據(jù)）。兒童高級別膠質瘤和腦干膠質瘤的化療當前79頁，總共142頁。術后進行化療，尤其是對不能接受放療的嬰幼兒患者；長春新堿+卡鉑對術后進展者有良好療效（IV級證據(jù)）；6-硫鳥嘌呤+丙卡巴肼+洛莫司汀+長春新堿（TPCV方案）對術后殘留（未行放療）的控制發(fā)揮作用（II級證據(jù)）；低劑量順鉑+依托泊苷可作為有效治療方案（IV級證據(jù)）；TMZ有效，尤其是對于已放化療過的患者（III級證據(jù)）。

兒童低級別膠質瘤的化療當前80頁，總共142頁。髓母細胞瘤的化療

當前81頁，總共142頁。定義：1．年齡>3歲；2．術后腫瘤殘留<1.5cm3，腫瘤局限在后顱凹而無遠處轉移；3.蛛網(wǎng)膜下腔無播散，無中樞外血源性轉移（M0）及蛛網(wǎng)膜下腔轉移者。術后進行化療，但不能替代放療；常用化療藥物：洛莫司汀、長春新堿、丙卡巴肼、順鉑、卡鉑和VP16；化療方案：放療后4~6周給予6個療程標準化療；全身系統(tǒng)性大劑量化療可有效提高生存率，特別是與放療結合治療時，能明顯降低腫瘤復發(fā)率，改善患者預后。放療前后進行夾心法化療。一般風險組兒童髓母細胞瘤不推薦當前82頁，總共142頁。定義：年齡≤3歲、術后腫瘤殘留≥1.5cm3、有腫瘤遠處播散和轉移的證據(jù)（M1-4）的患者。所有有轉移的髓母細胞瘤均歸為高風險組?；煰熜胁焕硐?，沒有證據(jù)支持夾心法化療能提高總體療效；潑尼松+CCNU+長春新堿，卡鉑/VP16等化療方案可用于高風險髓母細胞瘤患兒。

高風險組兒童髓母細胞瘤當前83頁，總共142頁。成人和嬰幼兒髓母細胞瘤成人髓母細胞瘤術后進行化療，夾心法化療能夠提高總體治療效果。<3歲嬰幼兒髓母細胞瘤術后單獨給予化療，大劑量沖擊化療可延緩或避免嬰幼兒術后放療；對于手術全切且無轉移的嬰幼兒患者，單純大劑量化療可替代放療并獲得滿意療效。當前84頁，總共142頁。室管膜瘤的化療當前85頁，總共142頁。主要推薦治療原則為手術切除+放射治療對于無中樞神經(jīng)播散的室管膜瘤，術后只針對瘤床行局部放療；對于經(jīng)MRI或CSF證實有脊髓轉移的患者，應行全腦全脊髓放療；全腦全脊髓放療+PCV聯(lián)合化療（洛莫司汀+長春新堿+潑尼松龍）較單獨全腦全脊髓放療并未獲得生存獲益（II級證據(jù)）對于初發(fā)的惡性間變性室管膜瘤，化療，而在復發(fā)時可考慮化療；化療在成人初發(fā)室管膜瘤輔助治療中的作用報道不一，缺乏臨床RCT研究的明確結論。不推薦當前86頁，總共142頁。第七章復發(fā)的治療及隨訪當前87頁，總共142頁。年齡全身狀態(tài)病史腫瘤大小腫瘤位置預后因素：MGMT甲基化狀態(tài)（膠質母細胞瘤和間變星形細胞瘤）1p/19q位點狀態(tài)（少突膠質細胞瘤）患者先前所接受治療的種類和數(shù)量須與聯(lián)合放化療引發(fā)的“假性進展”相鑒別復發(fā)惡性膠質瘤治療需考慮的因素

當前88頁，總共142頁。復發(fā)腫瘤出現(xiàn)明顯占位效應且一般狀態(tài)良好的患者首先考慮手術治療，同時與其他治療手段結合使用；初始治療未采用替莫唑胺聯(lián)合放化療的患者標準化的替莫唑胺聯(lián)合放化療及輔助化療方案（Stupp方案）；初始Stupp方案治療均失敗者臨床試驗性治療：劑量-強度替莫唑胺療法、靶向分子抑制劑療法、抗血管生成療法、基因療法、免疫療法和腦內注射靶向免疫毒素等；

對于不適合進行臨床試驗或無條件、途徑接受臨床試驗治療的患者貝伐單抗單藥或聯(lián)合另外第二種藥物（如依立替康）進行治療。復發(fā)惡性膠質瘤治療的基本原則當前89頁，總共142頁。已接受放射治療但病情仍有進展的間變型少突膠質細胞瘤患者選擇應用替莫唑胺或者PCV化療方案；對少突細胞腫瘤患者進行治療之前應明確1p/19q位點的缺失情況?？冉鏋槭走x化療方案。

骨髓儲備功能差或對化療耐受性差的患者選擇高精度放射治療（如立體定向放射外科治療）或貝伐單抗單藥治療。復發(fā)惡性膠質瘤治療的基本原則不推薦當前90頁，總共142頁。前期未進行標準化替莫唑胺聯(lián)合放化療方案的患者應用替莫唑胺聯(lián)合放化療加6~12個周期的輔助替莫唑胺化療；治療前如有條件，檢查腫瘤的MGMT甲基化狀態(tài)以了解預后情況。先期應用標準替莫唑胺治療但病程仍有進展的患者替莫唑胺劑量增強方案

加入臨床試驗性治療：靶向分子抑制劑療法、抗血管生成療法、基因療法、免疫療法和腦內注射靶向免疫毒素等；復發(fā)膠質母細胞瘤的化學治療當前91頁，總共142頁。替莫唑胺劑量密度法的無進展生存率較高替莫唑胺劑量密度方案（7dayon/7dayoff）

治療復發(fā)GBM的療效當前92頁，總共142頁。時間（月）無進展生存率（%）早期延長再激發(fā)中位（95%CI）3.6個月（1.4~5.9）1.8個月（1.7~1.9）3.7個月（1.1~7.4）替莫唑胺劑量密度方案（繼續(xù)TMZ50mg/m2/d治療長達1年或至出現(xiàn)進展）治療復發(fā)GBM的療效替莫唑胺劑量密度法的無進展生存率較高當前93頁，總共142頁。替莫唑胺劑量密度方案失敗的患者可應用貝伐單抗單藥（患者骨髓儲備功能不良）或者聯(lián)合應用依立替康（患者骨髓儲備功能良好）

根據(jù)患者情況，還可應用其他一線治療方案（如PCV方案）還可應用二線、三線化學療法，如基于鉑類藥物的方案等（應注意：鉑類藥物單獨使用療效有限）復發(fā)膠質母細胞瘤的化學治療當前94頁，總共142頁。復發(fā)間變性膠質瘤的化學治療復發(fā)的間變星型細胞瘤和復發(fā)間變少突膠質細胞瘤化學治療與復發(fā)膠質母細胞瘤相同；在治療前推薦檢測膠質瘤1p/19q缺失狀態(tài)。當前95頁，總共142頁。復發(fā)高級別膠質瘤抗血管治療VEGF為靶標的分子靶向藥物——貝伐單抗用于復發(fā)高級別膠質瘤的治療。2004年獲FDA批準上市，用于一線治療晚期結直腸癌；研究證實，貝伐單抗單藥或與其他藥物（替莫唑胺、卡鉑等）聯(lián)合對復發(fā)高級別膠質瘤有一定臨床效果；尚需更多的研究結果以明確最佳的治療劑量及模式。當前96頁，總共142頁。低危患兒經(jīng)系統(tǒng)治療后5年復發(fā)率為20%，高危患兒則超過50%；復發(fā)治療在很大程度上受既往放化療的限制首次治療未行放療者：手術（限于局部復發(fā)）+放療（年齡<3歲者不推薦放療）+化療，放療（低劑量，同步長春新堿）結束后選擇環(huán)磷酰胺、順鉑、塞替派、長春新堿、Etoposide等多元化療；首次治療已接受全腦脊髓放療者：再次放療需慎重。大劑量化療聯(lián)合自體干細胞：效果尚不明確。

小兒髓母細胞瘤復發(fā)的治療當前97頁，總共142頁。小兒室管膜瘤復發(fā)的治療首次治療后復發(fā)率達43%~72%；應注意脊髓播散的可能；復發(fā)腫瘤手術再次切除可顯著延長患者生存期并改善預后；再次手術后若條件允許，推薦放射治療；替莫唑胺對兒童復發(fā)室管膜瘤效果不顯著；復發(fā)病例目前最有效的化療藥物為：順鉑和Etoposide。

當前98頁，總共142頁。小兒星形細胞瘤復發(fā)的治療占兒童原發(fā)腦腫瘤的50%，其中低級別星形細胞瘤占大多數(shù)；低級別腫瘤復發(fā)者可選擇順鉑+Etoposide；III~Ⅳ級腫瘤較少見，預后較差，關于化療對其復發(fā)療效的研究尚少；大劑量化療聯(lián)合自體干細胞對復發(fā)后腫瘤的療效尚不確定。當前99頁，總共142頁。隨訪的定義和目的定義：特指常規(guī)抗腫瘤治療結束后對患者進行臨床隨訪和影像學復查；目的：評估腫瘤的控制情況監(jiān)測由腫瘤引起或治療相關性的病征變化為病人及家屬提供精神心理方面的醫(yī)學支持指導病人的功能康復改善病人的生存質量

當前100頁，總共142頁。隨訪的內容臨床基本情況復查：全身情況、認知和精神心理狀況、神經(jīng)系統(tǒng)體征及體格檢查、必要的輔助檢查以及影像學復查；評估腫瘤的控制情況首選MRI平掃[T1、T2（Flair）、DWI]及T1增強掃描，除非有禁忌。當前101頁，總共142頁。隨訪的內容多領域專家參與，包括神經(jīng)外科學、放療和化療、神經(jīng)病學、影像學、精神心理學、護理學與康復治療學等；采用MRS、灌注MRI、PET/CT可輔助區(qū)別放射性壞死與腫瘤進展；

監(jiān)測并處理由腫瘤引起或治療相關的病征：控制瘤周水腫中類固醇激素的使用、減量與停用、類固醇激素的副作用，抗癲癇藥物的選擇、減量與停藥時機、放療和化療的近期及遠期副反應；

采用國際通用的評定手段、量表與技術來評估病人意識、精神心理和認知狀態(tài)、神經(jīng)功能障礙及生存質量。

當前102頁，總共142頁。隨訪的時間和間隔目前無高級別證據(jù)來確定隨訪的時間及間隔。常規(guī)隨訪間隔：高級別星形細胞瘤為1~3個月；低級別星形細胞瘤為3~6個月。

成人低級別幕上星形細胞瘤、少突膠質細胞瘤每3~6個月隨訪1次，持續(xù)5年；以后每年至少隨訪1次間變性星形細胞瘤、膠質母細胞瘤放療后2~6周應隨訪1次，以后每1~3個月隨訪1次，持續(xù)2~3年，再以后隨訪間隔可適當延長當前103頁，總共142頁。隨訪的時間和間隔成人顱內室管膜瘤每3~4個月隨訪1次，持續(xù)1年；以后每4~6個月1次，持續(xù)2年；再以后每6~12個月進行1次。對于術前脊髓影像學有陽性提示或存在腦積水的患者，從首次隨訪開始，影像學檢查便應包括脊髓MRI檢查。

成人髓母細胞瘤和幕上PNET每3個月1次腦MRI，每6個月1次脊髓MRI，持續(xù)2年；以后每6個月1次腦MRI，每年1次脊髓MRI，持續(xù)3年；再以后，每年1次腦MRI。應注意可能發(fā)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)外播散。當前104頁，總共142頁。第八章中樞神經(jīng)系統(tǒng)膠質瘤的康復治療當前105頁，總共142頁。運動功能障礙感覺功能障礙言語吞咽功能障礙認知障礙視力障礙精神障礙二便控制障礙日常生活活動能力減退社會參與能力減退生活滿意度低下等昏迷、疼痛、癲癇、憂郁、焦慮等中樞神經(jīng)功能受損引起的功能障礙及影響功能的問題

當前106頁，總共142頁。建議采用國際上常用的功能評定手段、量表與技術：

Glasgow昏迷量表（GCS）Brunnstrom量表Fugl-meyer量表漢密頓焦慮量表（HAMA）波士頓失語診斷性失語檢查法（BDAE）洼田飲水試驗簡易智力狀態(tài)檢查法認知與精神測定量表改良Asworth量表功能獨立性量表（FIM）SF-36生存質量量表等中樞神經(jīng)功能受損引起的功能障礙的評定

當前107頁，總共142頁。個體化綜合治療：物理治療作業(yè)治療言語治療康復工程抗痙攣治療康復護理營養(yǎng)支持娛樂治療鎮(zhèn)痛心理治療中國傳統(tǒng)醫(yī)學治療等功能障礙的康復治療方法

當前108頁，總共142頁。運動療法為主，包括：

關節(jié)活動度練習正確體位的擺放肌力訓練耐力訓練呼吸訓練平衡及協(xié)調性訓練步態(tài)訓練等磁、電等物理因子常規(guī)劑量治療。物理治療不推薦當前109頁，總共142頁。作業(yè)治療

改善生活活動自理能力的訓練增加軀體感覺和提高運動功能的訓練實用性活動訓練娛樂治療輔助支具等

當前110頁，總共142頁。言語障礙包括失語癥及構音障礙；需要一系列針對性的言語治療。吞咽障礙治療直接治療：選擇合適的不同質地的食物及進食方法；間接治療：應用冰刺激有關部位。

言語及吞咽治療

當前111頁，總共142頁。認知障礙治療認知障礙的主要表現(xiàn)：結構和視空間功能、記憶力、執(zhí)行功能、定向力、注意力障礙等；

規(guī)范的認知康復有助于認知功能的改善；認知康復治療結束后即刻，與對照組相比，患者認知功能的自我報告評分明顯改善，神經(jīng)心理評分無明顯變化；認知康復治療結束后6個月，患者自我報告的認知功能改善不明顯，客觀認知項目如注意力及言語記憶有明顯改善。

當前112頁，總共142頁?？祻凸こ坛C形器及各種輔助工具：以減輕肢體運動功能障礙為目的的一種體外裝置?；咀饔茫悍€(wěn)定與支持、固定與保護、替代與矯正畸形、減輕軸向承重、改善功能。當前113頁，總共142頁?？汞d攣治療痙攣的定義：速度依賴的緊張性牽伸反射過度活躍；痙攣的影響：肢體攣縮限制了受累關節(jié)的活動或出現(xiàn)疼痛，進而妨礙康復，且可能限制了患者的恢復潛力。痙攣的療法：正確體位擺放、肢體被動伸展和關節(jié)活動度訓練可緩解痙攣，也可同時應用口服或局部注射抗痙攣藥物；夾板療法；手術糾正等。當前114頁，總共142頁。心理康復運用心理學理論和技術；通過言語和非言語方式與患者溝通，以消除或減輕其心理痛苦，改變其不良認知和行為方式；對患者家屬進行教育；必要時給予藥物對癥治療。

當前115頁，總共142頁。其他康復療法在進行手術，術后放療或化療期間，給予患者康復護理，充分的營養(yǎng)支持，必要的娛樂治療，使用鎮(zhèn)痛藥物等很有必要。中國傳統(tǒng)醫(yī)學如針灸、推拿和拳操對于促進腦膠質瘤患者的康復有一定作用。當前116頁，總共142頁。腦卒中三級康復治療體系

“一級康復”：患者早期在醫(yī)院急診室或神經(jīng)外科的早期康復治療；“二級康復”：患者在康復病房或康復中心進行的康復治療；“三級康復”：在社區(qū)或家中繼續(xù)進行的康復治療?？祻湍Ｊ疆斍?17頁，總共142頁。膠質瘤所致腦或脊髓功能受損引起的功能障礙患者經(jīng)康復干預后，大部分人心理承受能力增加可幫助昏迷患者促醒減少術后并發(fā)癥減少滯留手術科室時間增強病后體質增加行動、言語、吞咽、認知、二便控制能力提高日常生活活動能力重返工作崗位小結當前118頁，總共142頁。第九章處理原則（診治概括）當前119頁，總共142頁。診斷原則治療原則隨訪及復發(fā)再治療原則

內容當前120頁，總共142頁。診斷原則治療原則隨訪及復發(fā)再治療原則

內容當前121頁，總共142頁。臨床表現(xiàn)是膠質瘤診斷的基礎；臨床表現(xiàn)多取決于腫瘤生長部位：低級別膠質瘤（LGG，WHOI-II級），尤其少突膠質細胞瘤，常見的首發(fā)癥狀為癲癇；高級別膠質瘤（HGG，WHOIII-IV級）主要表現(xiàn)為顱高壓癥狀與局灶性神經(jīng)癥狀，病程晚期可出現(xiàn)明顯意識障礙；幕下腫瘤可出現(xiàn)小腦性共濟失調；腫瘤沿蛛網(wǎng)膜下腔播散至脊髓種植時表現(xiàn)為截癱伴大小便功能異常。臨床診斷當前122頁，總共142頁。影像學表現(xiàn)是膠質瘤診斷和鑒別的主要依據(jù)；影像學診斷1.頭顱磁共振（MRI）平掃與增強：

影像診斷、明確侵襲范圍、指導手術切除、勾畫放療靶區(qū)與療效隨訪的“金標準”；

LGG主要采用T2WI或水抑制T2WI（FLAIR）影像；

HGG主要采用T1WI增強影像。

當前123頁，總共142頁。影像學診斷2.頭顱計算機斷層掃描（CT）：

適用于不能采用MRI的病例（例如，順磁性金屬植入物），或者不具備MRI設備的單位；平掃和增強CT掃描。3.磁共振波譜圖（MRS）：

用于鑒別診斷膠質瘤與膿腫、炎癥或其他非腫瘤性病變；

用于鑒別診斷殘留或復發(fā)膠質瘤與治療相關性壞死以及腦深部腫瘤穿刺活檢的靶點規(guī)劃；用于鑒別診斷膠質瘤治療后真性進展與假性進展。不推薦當前124頁，總共142頁。影像學診斷4.磁共振灌注成像（PWI）：測量腫瘤及腦組織血流狀況及血腦屏障破壞程度；用于膠質瘤分級與殘留或復發(fā)膠質瘤與治療相關性壞死的鑒別診斷以及腦深部腫瘤穿刺活檢的靶點規(guī)劃。嘗試用于鑒別診斷真性進展和假性進展，但現(xiàn)有證據(jù)尚不充分。5.磁共振彌散加權成像（DWI）：

用于鑒別診斷及評估腫瘤的侵襲狀況。當前125頁，總共142頁。影像學診斷6.正電子發(fā)射斷層顯像（PET或PET-CT）

：評估腫瘤以及腦組織代謝活性。用于膠質瘤與炎癥，殘留或復發(fā)膠質瘤與治療相關性壞死的鑒別診斷。

7.功能磁共振成像（fMRI）：

腦皮質功能成像；用于運動區(qū)膠質瘤的個體化手術計劃與導航；用于語言區(qū)膠質瘤的手術規(guī)劃。當前126頁，總共142頁。影像學診斷8.磁共振彌散張量成像（DTI）

：腫瘤周圍的白質纖維束成像；用于運動區(qū)和視覺皮質區(qū)膠質瘤的手術計劃與導航；與fMRI結合，確定弓狀束，用于語言區(qū)膠質瘤的手術規(guī)劃。

膠質瘤診斷主要依據(jù)患者臨床癥狀、神經(jīng)系統(tǒng)體征及神經(jīng)影像學表現(xiàn)。當前127頁，總共142頁。診斷原則治療原則隨訪及復發(fā)再治療原則

內容當前128頁，總共142頁。術前處理原則

首先完整評估患者的全身情況及檢查結果，與患者或家屬充分溝通，最終由患者或家屬選擇和決定治療方案；膠質瘤體積較大或瘤周腦水腫嚴重等導致明顯顱高壓者，術前宜給予脫水劑和糖皮質激素，積極做好手術準備；腦積水明顯且預期手術后未能解除腦積水者，可先行腦脊液分流術；一般狀況欠佳者，宜先對癥支持治療；術前有癲癇發(fā)作病史者，圍手術期宜給予抗癲癇藥物治療。功能區(qū)腦膠質瘤患者，除了神經(jīng)系統(tǒng)檢查外，可采用神經(jīng)心理檢測了解潛在的認知功能障礙?？刹捎卯斍?29頁，總共142頁。手術原則

無論LGG（WHOI~II級）或HGG（WHOIII~IV級），手術切除是首選治療方案；最大范圍安全切除腫瘤，即：即在最大程度保存正常神經(jīng)功能的前提下，最大范圍手術切除腫瘤病灶，取得最精確而全面的病理診斷標本；不能安全地實施全切除腫瘤者，可酌情大部或部分切除腫瘤。腦深部膠質瘤可行立體定向（或導航下）穿刺活檢術，以明確腫瘤的病理診斷。

當前130頁，總共142頁。手術原則

術中快速病理診斷，提供多點多量的組織樣本為術后作全面的病理診斷，包括IDH1、免疫組化、MGMT基因啟動子甲基化狀態(tài)和染色體1p/19q分析等。術后24~72h內復查頭顱MRI（LGG者平掃；HGG者增強），用以定量評估腫瘤切除范圍，并作為后續(xù)治療的基準。當前131頁，總共142頁。手術原則

對于不具