第二節(jié)羊水栓塞課件

重點(diǎn)與要求了解羊水栓塞是分娩期的嚴(yán)重并發(fā)癥熟悉羊水栓塞的病因熟悉羊水栓塞的病理生理及臨床表現(xiàn)和早期診斷掌握羊水栓塞的治療和預(yù)防當(dāng)前1頁(yè)，總共33頁(yè)。內(nèi)容定義(definition)病因(etiology)病理生理（Pathophysiology)

臨床表現(xiàn)(Clinicalmanifestation)診斷(diagnosis)處理（management)預(yù)防

(prevention)當(dāng)前2頁(yè)，總共33頁(yè)。一、定義(definition)

是指在分娩過(guò)程中羊水突然進(jìn)入母體血循環(huán)引起急性肺栓塞、過(guò)敏性休克、彌散性血管內(nèi)凝血、腎衰竭或猝死的嚴(yán)重分娩并發(fā)癥發(fā)生率4-6／10萬(wàn)可發(fā)生在足月妊娠、早產(chǎn)、晚期流產(chǎn)、中期引產(chǎn)足月妊娠時(shí)死亡率80%以上是孕產(chǎn)婦死亡的重要原因之一當(dāng)前3頁(yè)，總共33頁(yè)。二、病因(etiology)羊水主要經(jīng)宮頸粘膜靜脈、胎盤(pán)附著處的靜脈竇進(jìn)入母體血循環(huán)。胎膜破裂：胎膜與宮頸壁分離使血管損傷宮腔內(nèi)壓力過(guò)高：宮縮過(guò)強(qiáng)、強(qiáng)直收縮子宮有開(kāi)放的血管：宮頸裂傷、前置胎盤(pán)、胎盤(pán)剝離、子宮破裂、剖宮產(chǎn)術(shù)羊膜腔穿刺、大月份鉗刮當(dāng)前4頁(yè)，總共33頁(yè)。高危因素好發(fā)因素宮縮過(guò)強(qiáng)、急產(chǎn)高齡初產(chǎn)、多產(chǎn)婦死胎誘發(fā)因素胎膜早破、人工破膜前置胎盤(pán)、胎盤(pán)早剝、子宮破裂、手術(shù)產(chǎn)、中期引產(chǎn)當(dāng)前5頁(yè)，總共33頁(yè)。三、病理生理（Pathophysiology）羊水進(jìn)入母體血循環(huán)，可通過(guò)阻塞肺小血管，引起機(jī)體的變態(tài)反應(yīng)并導(dǎo)致凝血機(jī)制異常而引起一系列的病理生理變化

肺動(dòng)脈高壓過(guò)敏性休克彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）急性腎功能衰竭

當(dāng)前6頁(yè)，總共33頁(yè)。羊水中有形物（胎脂、粘液、毳毛、胎便、脫落上皮）進(jìn)入肺循環(huán)機(jī)械阻塞較小的肺血管羊水內(nèi)大量促凝血物質(zhì)血栓阻塞肺小血管啟動(dòng)凝血系統(tǒng)迷走神經(jīng)反射性興奮肺小血管痙攣

加重肺動(dòng)脈高壓羊水內(nèi)抗原Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)小支氣管痙攣支氣管分泌物↑肺通氣、換氣↓肺小血管痙攣反射性急性右心衰呼吸循環(huán)功能衰竭肺組織產(chǎn)生白三烯、釋放PGF2α、PGE2及5羥色氨等血管活性物質(zhì)刺激過(guò)敏性休克當(dāng)前7頁(yè)，總共33頁(yè)。DIC羊水中還有纖溶酶纖溶亢進(jìn)激活纖溶系統(tǒng)羊水中有促凝物質(zhì)：組織凝血活酶，第X因子肺表面活性物質(zhì)，胎便中有胰蛋白酶血小板聚集、使凝血酶原轉(zhuǎn)化為凝血酶血液的外凝系統(tǒng)激活微血栓、消耗大量凝血因子纖維蛋白降解產(chǎn)物當(dāng)前8頁(yè)，總共33頁(yè)。腎器質(zhì)性損害腎缺血、缺氧循環(huán)功能衰竭急性腎功衰竭DIC血栓堵塞腎內(nèi)小血管當(dāng)前9頁(yè)，總共33頁(yè)。四、臨床表現(xiàn)

(Clinicalmanifestation)起病急，來(lái)勢(shì)兇險(xiǎn)多發(fā)生于分娩過(guò)程中，胎兒娩出前后典型臨床經(jīng)過(guò)可分三個(gè)階段：

休克期、出血期、腎衰期不典型者可僅有大量陰道流血和休克

當(dāng)前10頁(yè)，總共33頁(yè)。1.呼吸、循環(huán)衰竭和休克

產(chǎn)婦突感寒戰(zhàn)，嗆咳、氣急、煩躁不安、惡心、嘔吐，呼吸困難、發(fā)紺、抽搐、昏迷；血壓急劇下降；脈搏細(xì)速肺底部聽(tīng)診有濕羅音、心率快弱病情嚴(yán)重者，于數(shù)分鐘內(nèi)死亡當(dāng)前11頁(yè)，總共33頁(yè)。2.DIC引起的出血難以控制的全身廣泛出血以子宮大出血為主，大量陰道流血切口滲血全身皮膚粘膜出血針眼出血消化道大出血當(dāng)前12頁(yè)，總共33頁(yè)。3.急性腎功衰竭少尿、無(wú)尿

尿毒癥

當(dāng)前13頁(yè)，總共33頁(yè)。五、診斷

(diagnosis)臨床表現(xiàn)：病史、不明原因的休克輔助檢查：

1.查羊水有形物質(zhì)：下腔靜脈

2.胸部X線(xiàn)：雙肺沿肺門(mén)分布彌漫性點(diǎn)片狀影，輕度肺不張、右心擴(kuò)大。

3.心功能檢查：心電圖、心臟彩超：右房、右室擴(kuò)大、心排出量↓、心肌勞損

4.DIC檢查：當(dāng)前14頁(yè)，總共33頁(yè)。DIC的實(shí)驗(yàn)室診斷篩選試驗(yàn)

血小板減少≤10萬(wàn)凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)≥15min纖維蛋白原下降＜1.5g∕L

當(dāng)前15頁(yè)，總共33頁(yè)。

DIC的實(shí)驗(yàn)室診斷

纖溶確診試驗(yàn)

血漿魚(yú)精蛋白副凝試驗(yàn)（3P試驗(yàn)）優(yōu)球蛋白溶解試驗(yàn)縮短＜120min凝血酶時(shí)間延長(zhǎng)較對(duì)照延長(zhǎng)＞3min乳膠絮凝抑制試驗(yàn)（Fi試驗(yàn))（≥1﹕16）當(dāng)前16頁(yè)，總共33頁(yè)。尸檢肺水腫、肺泡出血心內(nèi)血液查到羊水有形物質(zhì)子宮或闊韌帶血管內(nèi)查到羊水有形物質(zhì)肺小動(dòng)脈有羊水有形成分栓塞羊水栓塞當(dāng)前17頁(yè)，總共33頁(yè)。血涂片查找羊水有形物質(zhì)當(dāng)前18頁(yè)，總共33頁(yè)。肺小動(dòng)脈有羊水有形成分栓塞當(dāng)前19頁(yè)，總共33頁(yè)。胸部X線(xiàn)攝片當(dāng)前20頁(yè)，總共33頁(yè)。六、處理（management)臨床考慮羊水栓塞，應(yīng)邊搶救邊做輔助檢查以確診主要原則：

改善低氧血癥

抗過(guò)敏

抗休克

防治DIC

防治腎功能衰竭預(yù)防感染當(dāng)前21頁(yè)，總共33頁(yè)。（一）改善低氧血癥1.保持呼吸道通暢、氧的供應(yīng)：改善缺氧是搶救成功的關(guān)鍵之一。最好面罩或氣管插管正壓給氧。2.解除肺動(dòng)脈高壓：

（1）罌粟鹼（2）阿托品（3）氨茶鹼（4）酚妥拉明當(dāng)前22頁(yè)，總共33頁(yè)。（二）抗過(guò)敏時(shí)間：改善缺氧的同時(shí)，迅速抗過(guò)敏，當(dāng)出現(xiàn)前驅(qū)癥狀時(shí)立即應(yīng)用大劑量腎上腺皮質(zhì)激素原理：解痙，改善、穩(wěn)定溶酶體，保護(hù)細(xì)胞，對(duì)抗過(guò)敏藥物：1.氫化可的松

2.地塞米松當(dāng)前23頁(yè)，總共33頁(yè)。（三）抗休克補(bǔ)充血容量：

低分子右旋糖酐、新鮮血、平衡液。根據(jù)中心靜脈壓（CVP）2（CVP）2指導(dǎo)輸液調(diào)整血管緊張度：

1.多巴胺2.間羥胺

當(dāng)前24頁(yè)，總共33頁(yè)。糾正心衰：

1.西地蘭

0.2～0.4mg緩慢靜注,必要時(shí)4～6小時(shí)再給1次。

2.毒K

0.125～0.25mg緩慢靜注

3.速尿

消除肺水腫，同時(shí)減輕心臟負(fù)荷。

4.營(yíng)養(yǎng)心肌藥

ATP、輔酶A等糾正酸中毒：首選5%NB250ml靜脈滴注，以動(dòng)脈血?dú)夥治?、電解質(zhì)測(cè)定監(jiān)測(cè)。

當(dāng)前25頁(yè)，總共33頁(yè)。（四）防治DIC抗凝藥物：肝素盡在早期高凝狀態(tài)時(shí)短期使用,以抑制血管內(nèi)凝血,發(fā)病10分鐘內(nèi)使用效果更佳,維持凝血時(shí)間在20分鐘左右?？估w溶藥物：在應(yīng)用肝素的基礎(chǔ)上，纖溶亢進(jìn)時(shí)氨基已酸、氨甲苯酸、氨甲環(huán)酸

補(bǔ)充凝血因子：新鮮血、凝血酶原復(fù)合物、纖維蛋白原，血小板懸液，鮮凍干血漿等。

維持血纖維蛋白1.5g∕L當(dāng)前26頁(yè)，總共33頁(yè)。（五）防治腎功能衰竭時(shí)間：在血容量補(bǔ)足的情況下，出現(xiàn)少尿藥物：1.20%甘露醇

250ml，快速靜滴

心衰慎用2.速尿

20～40mliv

當(dāng)前27頁(yè)，總共33頁(yè)。（六）預(yù)防感染應(yīng)用腎毒性小的廣譜抗生素當(dāng)前28頁(yè)，總共33頁(yè)。DROP-CHHEBS九項(xiàng)措施D—多巴胺C—西地蘭R—酚妥拉明H—激素O—氧HE—肝素P—罌粟堿B—輸血S—NaHco3羊水栓塞搶救的九項(xiàng)措施當(dāng)前29頁(yè)，總共33頁(yè)。（七）產(chǎn)科處理羊水栓塞發(fā)生在胎兒娩出前，應(yīng)積極搶救，待病情穩(wěn)定，迅速結(jié)束分娩、剖宮產(chǎn)。宮口開(kāi)全，先露棘下應(yīng)助產(chǎn)。難以控制的大出血，子宮切除，防止羊水繼續(xù)進(jìn)入，解除胎盤(pán)剝離面出血。中期妊娠鉗刮術(shù)發(fā)生羊水栓塞應(yīng)停止手術(shù)進(jìn)行搶救。當(dāng)前30頁(yè)，總共33頁(yè)。七、預(yù)防(prevention)

―要有指征，記錄，家屬簽字人工破膜應(yīng)在活躍早期，宮縮間歇產(chǎn)力過(guò)強(qiáng),急產(chǎn)―宮縮抑制劑嚴(yán)格掌握羊水穿刺指征和技術(shù)對(duì)有高危因合理使用催產(chǎn)素,避免宮縮過(guò)強(qiáng)素的產(chǎn)婦提高警惕破宮產(chǎn)時(shí)先吸羊水再出胎頭大月份鉗刮應(yīng)先破膜羊水流盡后再鉗刮當(dāng)前31頁(yè)，總共33頁(yè)。小結(jié)：定義(definition)

原因(etiology