高熱的判斷與初步處理

高熱的判斷與初步處理1第一頁，共四十一頁，2022年，8月28日發(fā)熱的定義發(fā)熱：當(dāng)體溫調(diào)節(jié)功能發(fā)生障礙，致腋下體溫高于37℃口腔溫度高于37.3℃或直腸溫度高于37.6℃，或一日內(nèi)體溫變異超出1℃，即稱為發(fā)熱。正常人的體溫，在體溫調(diào)解中樞的有效控制下，保持在相對恒定的正常范圍以內(nèi)?？谇坏臏囟纫话阍?7℃左右（大致在36.2—37.3℃），腋窩溫度比口腔溫度略低0.2—0.4℃，直腸溫度比口腔溫度約高0.3—0.5℃。2第二頁，共四十一頁，2022年，8月28日發(fā)熱的診斷根據(jù)口表體溫的高低可分為正常體溫：正常成人清醒狀態(tài)口腔體溫為36.3~37.2°C，肛溫36.5~37.7°C，腋溫36~37°C。低熱：體溫37.3~38°C中等度發(fā)熱：38.1~39°C高熱：39.1~41°C超高熱：41°C以上高熱原因未明：發(fā)熱超過兩周，體溫超過38.5°C而未明確致病病因者，少于兩周為急性發(fā)熱長期低燒：低燒超過1個月以上3第三頁，共四十一頁，2022年，8月28日高熱發(fā)熱超過39℃以上稱為高熱。引起高熱的病因有以下三大類：感染性發(fā)熱、非感染性發(fā)熱、未明熱。4第四頁，共四十一頁，2022年，8月28日

發(fā)病季節(jié)對于急性傳染病的診斷有一定的意義。冬春季：易發(fā)生麻疹、流行性腦脊髓膜炎，非典

夏秋季：易發(fā)生乙型腦炎、瘧疾、傷寒、痢疾

職業(yè)與生活環(huán)境：畜牧業(yè)地區(qū)的人員易患布氏桿菌病，喂養(yǎng)鳥易得鸚鵡熱、新型隱球菌病

高溫車間易中暑5第五頁，共四十一頁，2022年，8月28日發(fā)熱的類型急性發(fā)熱：熱程在2周以內(nèi)的發(fā)熱稱之。長期發(fā)熱：發(fā)熱持續(xù)2周以上者稱之。周期性發(fā)熱：體溫突然或緩慢上升達到高峰，保持?jǐn)?shù)小時或數(shù)天，然后迅速或緩慢下降至正常，經(jīng)若干日無熱期后又再發(fā)熱，歷數(shù)小時或數(shù)天后降至正常，如此發(fā)熱期與無熱期相互交替，反復(fù)多次，稱之。6第六頁，共四十一頁，2022年，8月28日慢性低熱：體溫上升至37.3至38度，并排除生理性原因稱低熱，低熱持續(xù)1個月以上者稱慢性低熱。7第七頁，共四十一頁，2022年，8月28日發(fā)熱的發(fā)生機制1．多數(shù)患者的發(fā)熱是由于致熱源所致，致熱源包括外源性和內(nèi)源性兩大類。

(1)外源性致熱源(exogenouspyrogen)：如微生物病原體及其產(chǎn)物、炎癥滲出物、無菌性壞死組織、抗原抗體復(fù)合物等，不能直接作用于體溫調(diào)節(jié)中樞，而是通過激活血液中的中性粒細胞、嗜酸性粒細胞和單核。吞噬細胞系統(tǒng)，使其產(chǎn)生并釋放內(nèi)源性致熱源，通過下述機制引起發(fā)熱。

8第八頁，共四十一頁，2022年，8月28日

(2)內(nèi)源性致熱源(endogenouspyrogen)：又稱白細胞致熱源(1eukocyticpyrogen)，如白介素

(IL-l)、腫瘤壞死因子(TNF)和干擾素等。通過血-腦脊液屏障直接作用于體溫調(diào)節(jié)中樞的體溫調(diào)定點

(setpoint)，使調(diào)定點(溫閾)上升，體溫調(diào)節(jié)中樞必須對體溫加以重新調(diào)節(jié)發(fā)出沖動，并通過垂體內(nèi)分泌因素使代謝增加或通過運動神經(jīng)使骨船肌陣縮(臨床表現(xiàn)為寒戰(zhàn))，使產(chǎn)熱增多；另一方面可通過交感神經(jīng)使皮膚血管及豎毛肌收縮排汗停止，散熱減少。這一綜合調(diào)節(jié)作用使產(chǎn)熱大于散熱，體溫升高引起發(fā)熱。9第九頁，共四十一頁，2022年，8月28日

2．非致熱源性發(fā)熱見于：①體溫調(diào)節(jié)中樞直接受損，如顱腦外傷、出血、炎癥等；②引起產(chǎn)熱過多的疾病，如癲癇持續(xù)狀態(tài)、甲狀腺功能亢進癥等；③引起散熱減少的疾病，如廣泛性皮膚病、心力衰竭等。10第十頁，共四十一頁，2022年，8月28日

引起發(fā)熱的病因甚多，臨床上可區(qū)分為感染性與非感染性兩大類，而以前者為多見。

1．感染性發(fā)熱(infectivefever)

各種病原體如病毒、細菌、支原體、立克次體、螺旋體、真菌、寄生蟲等引起的感染，不論是急性、亞急性或慢性，局部性或全身性，均可出現(xiàn)發(fā)熱。病因與分類11第十一頁，共四十一頁，2022年，8月28日2．非感染性發(fā)熱(noninfectivefever)

主要有下列幾類原因：

(1)無菌性壞死物質(zhì)的吸收：①機械性、物理或化學(xué)性損害，如大手術(shù)后組織損傷、內(nèi)出血、大血腫、大面積燒傷等；②因血管栓塞或血栓形成而引起的心肌、肺、脾等內(nèi)臟梗死或肢體壞死；③組織壞死與細胞破壞如癌、白血病、淋巴瘤、溶血反應(yīng)等

(2)抗原—抗體反應(yīng)：如風(fēng)濕熱、血清病、藥物熱、結(jié)締組織病等。12第十二頁，共四十一頁，2022年，8月28日

(3)內(nèi)分泌代謝障礙：如甲狀腺功能亢進、重度脫水等。

(4)皮膚散熱減少：如廣泛性皮炎、魚鱗癬以及慢性心力衰竭而引起的發(fā)熱，一般為低熱。

(5)體溫調(diào)節(jié)中樞功能失常：①物理性，如中暑；②化學(xué)性，如重度安眠藥中毒；③機械性，如腦出血、腦震蕩、顱骨骨折等。上述各種原因可直接損害體溫調(diào)節(jié)中樞，致使其功能失常而引起發(fā)熱，高熱無汗是這類發(fā)熱的特點。

(6)自主神經(jīng)功能紊亂：由于自主神經(jīng)功能紊亂，影響正常的體溫調(diào)節(jié)過程，使產(chǎn)熱大于散熱，體溫升高，多為低熱，常伴有自主神經(jīng)功能紊亂的其他表現(xiàn)，屬功能性發(fā)熱性范疇。常見的功能性低熱有：13第十三頁，共四十一頁，2022年，8月28日①原發(fā)性低熱：由于自主神經(jīng)功能紊亂所致的體溫調(diào)節(jié)障礙或體質(zhì)異常，低熱可持續(xù)數(shù)月甚至數(shù)年之久。熱型較規(guī)則，體溫波動范圍較小，多在0.5℃以內(nèi)。②感染后低熱：由于病毒、細菌、原蟲等感染致發(fā)熱后，低熱不退，而原有感染已愈。此系體溫調(diào)節(jié)中樞對體溫的調(diào)節(jié)功能仍未恢復(fù)正常所致，但必須與因機體抵抗力降低導(dǎo)致潛在的病灶(如結(jié)核)活動或其他新感染所致的發(fā)熱相區(qū)別。③夏季低熱：低熱僅發(fā)生于夏季，秋涼后自行退熱，每年如此反復(fù)出現(xiàn)，連續(xù)數(shù)年后多可自愈。多見于幼兒，因體溫調(diào)節(jié)中樞功能不完善，夏季身體虛弱，且多于營養(yǎng)不良或腦發(fā)育不全者發(fā)生。④生理性低熱：如精神緊張、劇烈運動后均可出現(xiàn)低熱。月經(jīng)前及妊娠初期也可有低熱現(xiàn)象。14第十四頁，共四十一頁，2022年，8月28日

發(fā)熱的病因亦可大致分為傳染性及非傳染性發(fā)熱。

1．傳染性發(fā)熱

(1)病毒：常見的致病病毒如下：

1)呼吸道病毒：如麻疹病毒、腮腺炎病毒、流感病毒、風(fēng)疹病毒、腺病毒等。

2)腸道病毒：如脊髓灰質(zhì)炎病毒、柯薩奇病毒、?？刹《尽⑷祟愝啝畈《?、腸道腺病毒等。

3)肝炎病毒：包括甲型、乙型、丙型、丁型及戊型。

4)皰疹病毒：如單純皰疹病毒、水痘-帶狀皰疹病毒、巨細胞病毒、EB病毒等。

5)蟲媒病毒：如乙型腦炎病毒、漢坦病毒、森林腦炎病毒

6)逆轉(zhuǎn)錄病毒：如人類免疫缺陷病毒(艾滋病)、人類嗜T細胞病毒。

7)其他：如狂犬病病毒、人乳頭瘤病毒等。15第十五頁，共四十一頁，2022年，8月28日(2)支原體、衣原體、立克次體分述如下：

1)支原體：如肺炎支原體、解脲支原體(可引起泌尿及生殖系統(tǒng)感染)。

2)衣原體：如肺原衣原體、鸚鵡熱衣原體、沙眼衣原體。

3)立克次體：如恙蟲病立克次體、普氏立克次體(流行性斑疹傷寒的病原體)、莫氏立克次體(地方性斑疹傷寒的病原體)等。(3)細菌：常見的致病菌包括以下幾種：

1)球菌：陽性球菌有金黃色葡萄球菌、甲型及乙型溶血性鏈球菌、肺炎球菌等。陰性球菌有腦膜炎球菌、淋球菌等

2)腸道桿菌：如埃希菌族的大腸桿菌、痢疾志賀菌，沙門菌族的傷寒桿菌，克雷伯菌族的肺炎桿菌、產(chǎn)氣桿菌、哈夫尼亞菌，變形桿菌族的普通變形桿菌等。16第十六頁，共四十一頁，2022年，8月28日3)弧菌屬與彎曲菌屬：①弧菌：如霍亂弧菌、副溶血性弧菌②彎曲菌：如空腸彎曲菌、幽門彎曲菌。

4)棒狀桿菌屬：如白喉桿菌。

5)分枝桿菌屬：如結(jié)核桿菌。

6)動物源性細菌：如布魯菌、鼠疫桿菌、炭疽桿菌

7)其他細菌：如流感嗜血桿菌，百日咳桿菌，軍團菌，銅綠假單胞菌等。

8)厭氧菌感染與疾?。孩僦袠猩窠?jīng)感染：消化鏈球菌、脆弱類桿菌、韋榮球菌、梭桿菌。②呼吸系統(tǒng)感染：產(chǎn)黑素類桿菌、核梭桿菌、消化鏈球菌、消化球菌、脆弱桿菌、韋榮桿菌，雙歧桿菌。③心內(nèi)膜炎：消化鏈球菌、類桿菌、棱桿菌。④泌尿、生殖系統(tǒng)感染：脆弱桿菌、產(chǎn)黑素類桿菌、消化鏈球菌。⑤腹膜炎：脆弱桿菌、消化鏈球菌、梭桿菌。⑥肝膿腫：產(chǎn)黑素類桿菌、17第十七頁，共四十一頁，2022年，8月28日

(4)真菌：常見的引起深部真菌感染的真菌有：

1)酵母類真菌；如新型隱球菌。

2)酵母樣真菌：如念珠菌。

3)二相性真菌：如組織胞漿菌。

4)霉菌類：如曲霉菌、毛霉菌。

5)細菌樣真菌：如放線菌、奴卡菌。

(5)螺旋體；常見的致病螺旋體有梅毒螺旋體、回歸熱螺旋體、鉤端螺旋體。

(6)寄生蟲：常見的引起發(fā)熱的有瘧原蟲、旋毛蟲、溶組織阿米巴、杜氏利什曼原蟲(黑熱病)、日本血吸蟲等。

梭桿菌。⑦膽道感染：產(chǎn)黑素類桿菌、脆弱桿菌、產(chǎn)氣莢膜梭菌。⑧敗血癥：脆弱桿菌、產(chǎn)氣莢膜梭菌。18第十八頁，共四十一頁，2022年，8月28日2．非傳染性發(fā)熱

(1)

結(jié)締組織病：如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、皮肌炎、結(jié)節(jié)性多動脈炎、風(fēng)濕熱、Still病。

(2)腫瘤：如肝癌、腎癌、結(jié)腸癌、肺癌。

(3)血液系統(tǒng)疾?。喝缌馨土?、白血病、急性溶血。

(4)無菌性炎癥：如大面積燒傷、大手術(shù)后、嚴(yán)重創(chuàng)傷、急性心肌梗死。

(5)內(nèi)分泌、代謝疾?。喝缂谞钕傥Ｏ蟆⒛I上腺皮質(zhì)危象、嗜鉻細胞瘤危象、急性痛風(fēng)。

(6)變態(tài)反應(yīng)：如藥物熱。

(7)中樞神經(jīng)性高熱：如中暑、中風(fēng)。19第十九頁，共四十一頁，2022年，8月28日發(fā)熱機理在正常情況下，人體的產(chǎn)熱和散熱保持著動態(tài)平衡。如平衡一旦被打破，散熱絕對地或相對的小于產(chǎn)熱，或產(chǎn)熱高出散熱時，則出現(xiàn)發(fā)熱。20第二十頁，共四十一頁，2022年，8月28日發(fā)熱的發(fā)生機制1．多數(shù)患者的發(fā)熱是由于致熱源所致，致熱源包括外源性和內(nèi)源性兩大類。

(1)外源性致熱源(exogenouspyrogen)：如微生物病原體及其產(chǎn)物、炎癥滲出物、無菌性壞死組織、抗原抗體復(fù)合物等，不能直接作用于體溫調(diào)節(jié)中樞，而是通過激活血液中的中性粒細胞、嗜酸性粒細胞和單核。吞噬細胞系統(tǒng)，使其產(chǎn)生并釋放內(nèi)源性致熱源，通過下述機制引起發(fā)熱。

21第二十一頁，共四十一頁，2022年，8月28日

(2)內(nèi)源性致熱源(endogenouspyrogen)：又稱白細胞致熱源(1eukocyticpyrogen)，如白介素

(IL-l)、腫瘤壞死因子(TNF)和干擾素等。通過血-腦脊液屏障直接作用于體溫調(diào)節(jié)中樞的體溫調(diào)定點

(setpoint)，使調(diào)定點(溫閾)上升，體溫調(diào)節(jié)中樞必須對體溫加以重新調(diào)節(jié)發(fā)出沖動，并通過垂體內(nèi)分泌因素使代謝增加或通過運動神經(jīng)使骨船肌陣縮(臨床表現(xiàn)為寒戰(zhàn))，使產(chǎn)熱增多；另一方面可通過交感神經(jīng)使皮膚血管及豎毛肌收縮排汗停止，散熱減少。這一綜合調(diào)節(jié)作用使產(chǎn)熱大于散熱，體溫升高引起發(fā)熱。22第二十二頁，共四十一頁，2022年，8月28日

2．非致熱源性發(fā)熱見于：①體溫調(diào)節(jié)中樞直接受損，如顱腦外傷、出血、炎癥等；②引起產(chǎn)熱過多的疾病，如癲癇持續(xù)狀態(tài)、甲狀腺功能亢進癥等；③引起散熱減少的疾病，如廣泛性皮膚病、心力衰竭等。23第二十三頁，共四十一頁，2022年，8月28日發(fā)熱過程體溫上升期：臨床表現(xiàn)為疲乏、不適感、肌肉酸痛、皮膚蒼白、干燥、無汗、畏寒或寒戰(zhàn)等癥狀。體溫上升有兩種表現(xiàn)，一種是體溫急劇升高（驟升型），體溫在幾小時內(nèi)達39－40℃或以上，常伴有寒戰(zhàn)，見于肺炎球菌性肺炎、瘧疾、流行性感冒等；另一種是體溫緩慢上升（緩升型），數(shù)日內(nèi)才達高峰，見于傷寒、結(jié)核病等。24第二十四頁，共四十一頁，2022年，8月28日高熱持續(xù)期：此時體溫已達高峰，臨床表現(xiàn)為皮膚潮紅而灼熱、呼吸加快加強、出汗等。此期可持續(xù)數(shù)小時（如瘧疾）、數(shù)天（如流行性感冒、肺炎球菌性肺炎）或數(shù)周（如傷寒）25第二十五頁，共四十一頁，2022年，8月28日體溫下降期：由于機體的防御功能與適當(dāng)?shù)闹委?，疾病得到控制，體溫恢復(fù)正常。體溫下降的方式亦有兩種表現(xiàn)，一種是驟降，體溫于數(shù)小時內(nèi)迅速下降至正常，有時可低于正常，常伴有大汗，見于瘧疾、肺炎球菌性肺炎等；一種是漸降，體溫于數(shù)天內(nèi)降至正常，如傷寒、風(fēng)濕熱等。26第二十六頁，共四十一頁，2022年，8月28日熱型稽留熱體溫持續(xù)于39－49℃左右，達數(shù)天或數(shù)周，24h波動范圍不超過1℃，見于肺炎球菌性肺炎、傷寒、斑疹傷寒的高熱持續(xù)期。27第二十七頁，共四十一頁，2022年，8月28日馳張熱體溫在39℃以上，但波動幅度大，24h內(nèi)體溫差達2℃以上，一般在體溫最低時仍高于正常水平，可見于敗血癥、化膿性疾患、重癥肺結(jié)核、風(fēng)濕熱等。28第二十八頁，共四十一頁，2022年，8月28日間歇熱高熱期與無熱期交替出現(xiàn)。體溫波動幅度可達數(shù)度。高熱時體溫可達39℃以上，若干小時后降至正常，經(jīng)一間歇時期（數(shù)小時或數(shù)日）后突然升高，見于瘧疾、急性腎盂腎炎等。29第二十九頁，共四十一頁，2022年，8月28日回歸熱體溫急劇升高至39℃以上，持續(xù)數(shù)天后又驟然下降至正常水平，高熱期與無熱期各持續(xù)若干天，如此反復(fù)多次，見于回歸熱、何杰金炳、周期熱等。30第三十頁，共四十一頁，2022年，8月28日波狀熱：體溫逐漸升高達39℃以上，數(shù)天后又逐漸下降至低熱或正常水平，如此反復(fù)多次，見于布魯菌病。31第三十一頁，共四十一頁，2022年，8月28日發(fā)熱常見癥狀和體征（一）１、寒戰(zhàn)：常見于大葉性肺炎、敗血癥、急性膽囊炎、急性腎盂腎炎、瘧疾、輸血反應(yīng)等。僅有發(fā)冷的感覺無發(fā)抖稱為畏寒，多見于病毒感染。２、胸痛、咳嗽、咯痰、胸悶：提示肺部感染如支氣管炎、肺炎、肺膿腫、胸膜炎等，可有相應(yīng)體征如干濕羅音、胸水征等，呼吸>３５次／分，缺氧明顯警惕ＡＲＤＳ。３、發(fā)熱伴有腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐：提示消化系統(tǒng)感染如急性胃腸炎、膽囊炎、闌尾炎、急性胰腺炎、潰瘍性結(jié)腸炎、克隆氏病、腸結(jié)核等，肝硬化患者發(fā)熱伴有腹痛應(yīng)考慮原發(fā)性腹膜炎。應(yīng)注意肺炎可表現(xiàn)為發(fā)熱、腹痛，而無咳嗽咯痰等表現(xiàn)。４、發(fā)熱伴有頭痛、嘔吐（尤其噴射性嘔吐）、腦膜刺激征提示中樞系統(tǒng)感染如腦膜炎、腦炎、腦膿腫。如伴有精神改變、顱神經(jīng)受損表現(xiàn)提示結(jié)核性腦膜炎。５、發(fā)熱伴有黃疸見于急性肝炎，如同時伴有腹痛考慮急性膽囊炎，伴有貧血考慮急性溶血性貧血。32第三十二頁，共四十一頁，2022年，8月28日發(fā)熱常見癥狀和體征（二）6、發(fā)熱伴有皮疹，常見于：（１）、發(fā)疹性傳染?。喊l(fā)熱１日后出現(xiàn)皮疹，見于水痘，2日后出現(xiàn)皮疹，見于猩紅熱，３日后出現(xiàn)皮疹見于天花，４日后出現(xiàn)皮疹，見于麻疹，５日后出現(xiàn)皮疹，見于斑疹傷寒，６日后出現(xiàn)皮疹，見于傷寒。（２）、其它內(nèi)科疾?。海痢l(fā)熱伴環(huán)行紅斑、結(jié)節(jié)性紅斑、游走性關(guān)節(jié)痛、心臟雜音、腎臟損害等見于風(fēng)濕熱。Ｂ、發(fā)熱于用藥后一周左右發(fā)生，用藥后感染控制體溫正常，但再次出現(xiàn)發(fā)熱伴有對稱性皮疹、瘙癢、關(guān)節(jié)肌肉酸痛應(yīng)考慮藥物熱，此時白細胞計數(shù)正常但嗜酸性細胞數(shù)目增多。Ｃ、不規(guī)則熱型伴有面部蝶型紅斑、多型性紅斑、關(guān)節(jié)肌肉痛、多臟器損害支持系統(tǒng)性紅斑狼瘡，可有相應(yīng)免疫系統(tǒng)檢查異常如ＡＮＡ陽性等。Ｄ、敗血癥：常見于金黃色葡萄球菌敗血癥，皮疹特點為出血性丘疹，頂端有膿瘡，壓破涂片可找到金黃色葡萄球菌。33第三十三頁，共四十一頁，2022年，8月28日發(fā)熱常見癥狀和體征（三）7、發(fā)熱伴有明顯出血傾向：（１）流行性出血熱：特點為高熱，頭痛、腰痛、全身痛（三痛），面紅、頸紅、胸部紅（三紅），醉酒貌，出血傾向，腎臟損害等。（２）鉤端螺旋體?。喊l(fā)熱伴有出血傾向，同時有寒戰(zhàn)、明顯肌肉痛、結(jié)膜充血、淋巴結(jié)腫大。（３）血液系統(tǒng)疾?。焊邿岚橛谐鲅?、貧血、肝脾淋巴結(jié)腫大考慮血液系統(tǒng)疾病如急性白血病、惡性組織細胞增生癥、急性血小板減少性紫癜。（４）發(fā)熱、四肢皮膚對稱性出血性皮疹、關(guān)節(jié)痛、腹痛、血尿考慮過敏性紫癜。34第三十四頁，共四十一頁，2022年，8月28日發(fā)熱常見癥狀和體征（四）8、發(fā)熱伴有淋巴結(jié)腫大，脾腫大為輔：全身淋巴結(jié)腫大有壓痛、肝脾腫大、血淋巴細胞增多考慮傳染性單核細胞增多癥。全身淋巴結(jié)腫大無壓痛見于急性淋巴細胞白血病全身淋巴結(jié)無痛性腫大、周期性發(fā)熱考慮何杰金病局部淋巴結(jié)腫大有壓痛，考慮局部引流區(qū)域炎癥局部淋巴結(jié)腫大、質(zhì)地硬無壓痛，考慮引流臟器