醫(yī)院質(zhì)控科醫(yī)療質(zhì)量控制方案

醫(yī)院質(zhì)控榷療質(zhì)量控制方案制度名稱：醫(yī)療質(zhì)量控制方案1總則編制目的為進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)院管理，全面樹(shù)立和落實(shí)“以人為本”的科學(xué)發(fā)展觀，堅(jiān)持“以病人為中心”，把持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量和保障醫(yī)療安全作為醫(yī)院管理的核心內(nèi)容，不斷提高醫(yī)療服務(wù)整體水平和質(zhì)量，為人民群眾提供優(yōu)質(zhì)、高效、安全、便攜和經(jīng)濟(jì)的醫(yī)療服務(wù)。工作原則（一）實(shí)行全面質(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制。建立從患者就醫(yī)到離院，包括門(mén)診醫(yī)療、病房醫(yī)療和部分院外醫(yī)療活動(dòng)的全程質(zhì)量控制流程和全程醫(yī)療質(zhì)量管理體系。切實(shí)推進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量規(guī)范化管理，真正做到疾病診療過(guò)程規(guī)范、醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范、臨床用藥規(guī)范、臨床技術(shù)操作規(guī)范和三級(jí)質(zhì)量管理規(guī)范。明確質(zhì)控內(nèi)容并將其納入醫(yī)療質(zhì)量管理部門(mén)的日常工作，實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)控并與科室目標(biāo)責(zé)任制結(jié)合，保證質(zhì)控措施的落實(shí)。（二）以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù)，并不斷修訂完善。（三）強(qiáng)化各種醫(yī)療技術(shù)把關(guān)制度，如三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、會(huì)診制度和病例討論制度等，對(duì)醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)節(jié)中的關(guān)鍵過(guò)程進(jìn)行重點(diǎn)管理，如疑難、危重病人管理、圍手術(shù)期的管理、輸血管理、血液凈化管理、藥物不良反應(yīng)檢測(cè)、有創(chuàng)診療操作管理等，使醫(yī)務(wù)人員個(gè)人醫(yī)療行為最大限度地按照正確的診療方案進(jìn)行。（四）質(zhì)量管理部門(mén)有計(jì)劃、有針對(duì)性地進(jìn)行干預(yù)，對(duì)多因素影響或多項(xiàng)診療活動(dòng)協(xié)同作用的質(zhì)量問(wèn)題，進(jìn)行專門(mén)調(diào)研，并制定全面的干預(yù)措施。以達(dá)到醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。2組織體系與職責(zé)全程醫(yī)療質(zhì)量控制系統(tǒng)的人員組成可分為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組和各級(jí)醫(yī)務(wù)人員自我管理三級(jí)管理體系。2.1醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)由院領(lǐng)導(dǎo)、專家及相關(guān)科室主任組成，院長(zhǎng)任主任，院長(zhǎng)是醫(yī)療質(zhì)量管理工作的第一責(zé)任者。醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)下設(shè)辦公室，主任由醫(yī)療質(zhì)量控制科科長(zhǎng)兼任。其主要工作職責(zé)是：（一）醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)（1）教育各級(jí)醫(yī)務(wù)人員樹(shù)立全心全意為患者服務(wù)的思想，改進(jìn)醫(yī)療作風(fēng)，改善服務(wù)態(tài)度，增強(qiáng)質(zhì)量意識(shí)。保證醫(yī)療安全，嚴(yán)防差錯(cuò)事故。（2）審定醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療、護(hù)理方面的規(guī)章制度，并制定各項(xiàng)質(zhì)量評(píng)審要求和獎(jiǎng)懲制度。（3）掌握各科室診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療質(zhì)量情況。及時(shí)制定措施，不斷提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。（4）對(duì)重大醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量問(wèn)題進(jìn)行鑒定，對(duì)醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量中存在的問(wèn)題，提出整改要求。（5）定期向全院通報(bào)醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量情況。（6）對(duì)院內(nèi)有關(guān)醫(yī)療管理的體制變動(dòng)，質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的修定進(jìn)行討論，提出建議，提交院長(zhǎng)辦公會(huì)審議。（二）醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)辦公室和醫(yī)療質(zhì)量控制科（1）對(duì)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行全程監(jiān)控。（2）定期組織會(huì)議收集科室主任和質(zhì)控小組反映的醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題，協(xié)調(diào)各科室質(zhì)量控制過(guò)程中存在的問(wèn)題和矛盾。（3）抽查各科室住院環(huán)節(jié)質(zhì)量，提出干預(yù)措施并向主管院長(zhǎng)或醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)匯報(bào)。（4）收集門(mén)診和病案質(zhì)控組反饋的各科室終末醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計(jì)結(jié)果，分析、確認(rèn)后，通報(bào)相關(guān)科室并提出整改意見(jiàn)。（5）每月與其余管理部門(mén)對(duì)全院臨床、醫(yī)技科室進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量考核，并與績(jī)效工資掛鉤?？剖裔t(yī)療質(zhì)量控制小組科室是醫(yī)療質(zhì)量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責(zé)任者，也是病案質(zhì)量的第一責(zé)任人。各科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組由科主任或副主任、護(hù)士長(zhǎng)和其他相關(guān)人員3?5人組成。其中臨床科室科主任（副主任）任質(zhì)量控制小組組長(zhǎng)，護(hù)士長(zhǎng)任副組長(zhǎng)，質(zhì)控員由1?2名主治醫(yī)師以上（含主治醫(yī)師）職稱人員和1名護(hù)士組成。醫(yī)技科室由科主任（副主任）任組長(zhǎng)，科室1?2名高年資人員擔(dān)任質(zhì)控員。其主要職責(zé)是：（一）結(jié)合本專業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢(shì)，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)，藥物使用規(guī)范并組織實(shí)施。（二）定期組織各級(jí)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)，強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí)。（三）科室質(zhì)量控制小組每月召開(kāi)1—2次醫(yī)療質(zhì)量會(huì)議，總結(jié)質(zhì)量問(wèn)題，收集與本科室有關(guān)的問(wèn)題，提出整改措施。由科主任、護(hù)士長(zhǎng)督辦落實(shí)。（四）對(duì)醫(yī)院質(zhì)量管理部門(mén)提出的問(wèn)題及下達(dá)的醫(yī)療質(zhì)量督查整改通知書(shū)，認(rèn)真整改落實(shí)，對(duì)醫(yī)院會(huì)議的要求和決定進(jìn)行督辦落實(shí)，并將獎(jiǎng)懲措施落實(shí)到個(gè)人。醫(yī)務(wù)人員自我管理在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中，醫(yī)務(wù)人員的個(gè)人行為具有較大的獨(dú)立性，其個(gè)人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對(duì)醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)量控制的基本點(diǎn)。在質(zhì)控過(guò)程中，特別要強(qiáng)調(diào)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制度等十三項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量管理核心制度，確保醫(yī)療質(zhì)量管理的正確實(shí)施。對(duì)各級(jí)醫(yī)務(wù)人員的要求：（一）門(mén)診醫(yī)師（1）嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制和各科門(mén)診醫(yī)師管理制度。（2）詢問(wèn)病史詳細(xì)、物理檢查認(rèn)真，要有初步診斷。（3）門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)完整、規(guī)范、準(zhǔn)確。（4）合理檢查，申請(qǐng)單書(shū)寫(xiě)規(guī)范。（5）具體用藥在病歷中記載。（6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。（7）處方書(shū)寫(xiě)合格。（8）第二次就診診斷未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：①建議?？凭驮\；②請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師診視；③收住院。（9）第三次就診診斷仍未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：①收住院；②患者拒絕住院需履行簽字手續(xù)。（10）按專科收治病人。（11）按病情需要，注明特殊入院方式：車(chē)送或陪護(hù)。（12）門(mén)診登記。（13）及時(shí)上報(bào)法定傳染病。（二）病房住院醫(yī)師（1）病人入院后立即接診進(jìn)行檢查并作出初步處理。（2）急、危、重病人應(yīng)立即處理并向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告。（3）按規(guī)定時(shí)間完成病歷書(shū)寫(xiě)（普通病人24小時(shí)、危重病人6小時(shí)內(nèi)完成；首次病程記錄當(dāng)班完成，急診病人術(shù)前完成）。（4）病歷書(shū)寫(xiě)完整、規(guī)范，不得缺項(xiàng)。（5）48小時(shí)內(nèi)完成血、尿、大便化驗(yàn)，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能及其它所需的檢查。（6）按?？圃\療常規(guī)制定初步診療方案。（7）對(duì)所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。（8）按規(guī)定時(shí)間及要求完成病程記錄（會(huì)診、術(shù)前討論、術(shù)前小結(jié)、轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小結(jié)和死亡討論等一切醫(yī)療活動(dòng)均應(yīng)有詳細(xì)的記錄）。（9）對(duì)所管病人的病情變化應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。（10）診療過(guò)程應(yīng)遵守消毒隔離規(guī)定，嚴(yán)格無(wú)菌操作，防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。若有法定傳染病及醫(yī)院感染病例，及時(shí)填表報(bào)告。（11）病人出院時(shí)須經(jīng)上級(jí)醫(yī)師批準(zhǔn)，應(yīng)注明出院醫(yī)囑并交代注意事項(xiàng)。（三）病房主治醫(yī)師（1）及時(shí)對(duì)下級(jí)醫(yī)師開(kāi)出的醫(yī)囑進(jìn)行審核，對(duì)下級(jí)醫(yī)師的操作進(jìn)行必要的指導(dǎo)。（2）新入院的普通病人要在48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次查房。除對(duì)病史和查體的補(bǔ)充外，查房?jī)?nèi)容要求有：①診斷及診斷依據(jù)；②必要的鑒別診斷；③治療原則；④診治中的注意事項(xiàng)。（3）新入院的急、危、重病人隨時(shí)檢查、處理，并向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)病情。（4）及時(shí)檢查、修改下級(jí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的病歷，把好出院病歷質(zhì)量關(guān)，并在病案首頁(yè)簽名。（5）入院3天未能確診或有跨專業(yè)病種的病例應(yīng)及時(shí)舉行科內(nèi)或科間會(huì)診。（6）待診病人在入院1周內(nèi)仍診斷不明時(shí)，向主任請(qǐng)示病例討論或院內(nèi)會(huì)診。（7）按科室規(guī)定正確分級(jí)使用抗生素和?？朴盟帯＃?）手術(shù)和介入治療前親自檢查病人，做好術(shù)前準(zhǔn)備，按手術(shù)分級(jí)管理標(biāo)準(zhǔn)擬訂嚴(yán)密的手術(shù)方案并實(shí)施。術(shù)后即刻完成術(shù)后記錄，24小時(shí)完成手術(shù)記錄。（9）術(shù)后嚴(yán)密觀察患者病情變化，并做好術(shù)后工作。（10）負(fù)責(zé)治愈患者出院的審批手續(xù)，并向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。（四）病房主任（副主任）醫(yī)師（1）組織或參與制定本科質(zhì)量安全管理方案、各項(xiàng)規(guī)章制度、診療常規(guī)和操作規(guī)范。（2）指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級(jí)醫(yī)師執(zhí)行各項(xiàng)制度和診療常規(guī)。（3）對(duì)新入院的普通病人要求72小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情變化應(yīng)隨時(shí)查房；每周組織全科查房2次。（4）查房?jī)?nèi)容除對(duì)病史和查體的補(bǔ)充外，①普通病人應(yīng)有：診斷及其診斷依據(jù)；鑒別診斷；治療原則；有關(guān)方面的新進(jìn)展。②未確診病人應(yīng)有：鑒別診斷；明確的診斷思路和方法；擬定相應(yīng)的治療措施。③危重病人應(yīng)有：當(dāng)前的主要問(wèn)題；解決主要問(wèn)題的方法。（5）疑難病例及入院1周未確診病例，組織科內(nèi)討論或院內(nèi)會(huì)診，必要時(shí)向醫(yī)務(wù)科申請(qǐng)?jiān)和鈺?huì)診或遠(yuǎn)程會(huì)診。（6）指導(dǎo)和監(jiān)督下級(jí)醫(yī)師正確分級(jí)使用抗生素和?？朴盟帯＃?）組織術(shù)前和重要治療前病例討論，指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師做好術(shù)中、術(shù)后醫(yī)療工作。重大手術(shù)和重要治療要親自參加。（8）審批未愈患者出院，并指導(dǎo)病人出院后的繼續(xù)治療。（9）審簽主治醫(yī)師審查的轉(zhuǎn)科、出院病歷。3考核內(nèi)容及控制目標(biāo)全程醫(yī)療質(zhì)量控制包括門(mén)診醫(yī)療、病房醫(yī)療、院外部分醫(yī)療活動(dòng)等多個(gè)組成部分。其考核內(nèi)容按過(guò)程分為：3.1門(mén)診醫(yī)療（一）掛號(hào)、分診（1）門(mén)診導(dǎo)醫(yī)處、掛號(hào)室：按照專業(yè)病種及病情輕重緩急指導(dǎo)患者掛號(hào)。（2）分診護(hù)士：對(duì)危重病人應(yīng)測(cè)量血壓，發(fā)熱患者應(yīng)測(cè)量體溫；加強(qiáng)巡視，視病情輕重，決定病人是否需要提前就診；根據(jù)病人主訴指導(dǎo)分診，發(fā)現(xiàn)傳染病患者要及時(shí)隔離，并指導(dǎo)就診；復(fù)查再分診，保證患者?？茖Ｖ?。（二）首診醫(yī)師：（l）首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制：詢問(wèn)病史詳細(xì)，物理檢查認(rèn)真，擬定初步診斷，做出恰當(dāng)處理，同時(shí)按病歷要求書(shū)寫(xiě)門(mén)診、急診病歷；建議專科門(mén)診就診；收住院。（2）第二次就診：原接診醫(yī)師應(yīng)：建議?？凭驮\；收住院。新接診醫(yī)師應(yīng)：收住院；門(mén)診治療。（3）第三次就診：仍未能確診，接診醫(yī)師應(yīng)：收住院；患者拒絕住院應(yīng)履行簽字手續(xù)。（4）當(dāng)患者需入院診治時(shí)，應(yīng)由醫(yī)師書(shū)寫(xiě)門(mén)診病歷并開(kāi)具住院證，按病情需要，注明特殊入院方式：車(chē)送或陪護(hù)。3.2病房醫(yī)療（一）24小時(shí)內(nèi)（1）病人入院30分鐘內(nèi)應(yīng)給予初步處理。（2）由經(jīng)治醫(yī)師做出初步診療意見(jiàn)并完成病歷書(shū)寫(xiě)。（3）必要時(shí)由主治醫(yī)師提出并請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師組織科內(nèi)討論、科間或院內(nèi)會(huì)診。（4）急、危、重病人隨時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師查看并于6小時(shí)內(nèi)完成病歷書(shū)寫(xiě)。（二）入院三天內(nèi)（1）確診者按診療常規(guī)進(jìn)行。（2）未確診者，做進(jìn)一步檢查，必要時(shí)組織科內(nèi)討論、科間會(huì)診。（三）入院后1周未確診者，必須進(jìn)行科內(nèi)病例討論或院內(nèi)會(huì)診，確診者按診療計(jì)劃實(shí)施，2周內(nèi)仍未能確診者須進(jìn)行院外或遠(yuǎn)程會(huì)診。（特殊專業(yè)按診療常規(guī)執(zhí)行）。（四）治療措施（1）藥物治療①藥物選擇：制定?？朴盟幰?guī)范并嚴(yán)格執(zhí)行；加強(qiáng)抗生素的合理使用。②用藥后注意觀察療效。③根據(jù)病情、療效及時(shí)更改、調(diào)整用藥方案。④注意觀察藥物的不良作用，注意藥物間的相互作用，注意藥物對(duì)其它臟器及其它疾病的影響。（2）手術(shù)治療①術(shù)前按診療常規(guī)做好術(shù)前準(zhǔn)備，按手術(shù)分級(jí)審批。②按手術(shù)常規(guī)操作。③按診療常規(guī)做好術(shù)后處理。（3）特殊診療按各專業(yè)診療常規(guī)執(zhí)行。（五）轉(zhuǎn)歸（1）治愈一一出院，?？崎T(mén)診隨訪。（2）好轉(zhuǎn)一一?？崎T(mén)診隨訪。（3）未愈一一患者要求出院或轉(zhuǎn)院需履行簽字手續(xù)。（4）死亡一一24小時(shí)內(nèi)完成死亡記錄，1周內(nèi)完成死亡病例討論并及時(shí)將病案歸檔。出院（一）治愈者由主治醫(yī)師審批，向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)后即可出院。（二）好轉(zhuǎn)者由主任或副主任醫(yī)師向患者交待?？崎T(mén)診繼續(xù)治療或返院治療的注意事項(xiàng)，并批準(zhǔn)方可出院。（三）未愈者由科主任（或正、副主任醫(yī)師）向病人做繼續(xù)治療指導(dǎo)并批準(zhǔn)方可出院。（四）患者的經(jīng)治醫(yī)師必須在患者的門(mén)診病歷上書(shū)寫(xiě)出院小結(jié)，可打印出院記錄副本，并附于門(mén)診病歷中交患者。醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)節(jié)中的關(guān)鍵過(guò)程管理（一）疑難、危重病人管理（1）嚴(yán)格執(zhí)行危重病人、重大手術(shù)、致殘手術(shù)、新開(kāi)展技術(shù)、科研手術(shù)上報(bào)審批制度。（2）醫(yī)護(hù)人員熟悉病區(qū)疑難、危重及重點(diǎn)病人情況，熟悉科室搶救設(shè)施的使用；及時(shí)上報(bào)危重病人的診治情況。（3）會(huì)診、討論、診療方案細(xì)致全面。（4）根據(jù)病情，不受時(shí)間限制及時(shí)組織各種形式的會(huì)診，如院外會(huì)診、遠(yuǎn)程會(huì)診等。（5）重危病人應(yīng)床邊交接班，每天有交接班報(bào)告。（6）報(bào)告方式：對(duì)病危病人須將《危重病人申報(bào)表》送交醫(yī)務(wù)科；對(duì)特殊、緊急搶救病人須電話報(bào)告醫(yī)務(wù)科；對(duì)死亡及入院兩周未確診病例應(yīng)書(shū)面上報(bào)醫(yī)務(wù)科。（二）圍手術(shù)期管理（1）術(shù)前準(zhǔn)備充分；術(shù)前談話詳細(xì)，知情到位；準(zhǔn)備充分。（2）術(shù)中管理良好，按《昌江黎族自治縣人民醫(yī)院手術(shù)室質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)》實(shí)施。（3）術(shù)后處置良好，按?？菩g(shù)后診療護(hù)理常規(guī)執(zhí)行。（三）輸血管理（1）嚴(yán)格執(zhí)行專科規(guī)范及衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》；血液保存符合條件，血型鑒定和配血方法正確，無(wú)差錯(cuò)，具備為臨床24小時(shí)供血。（2）嚴(yán)格掌握臨床輸血指征，并履行審批手續(xù)。（3）嚴(yán)格執(zhí)行輸血責(zé)任管理，科主任、副主任為輸血責(zé)任人。（4）輸血前談話簽字率100%,輸血前經(jīng)血液傳播疾病檢測(cè)率100%,配血記錄要配血、復(fù)核雙人簽字。（5）有形成份使用率三90%以上。（6）制定控制輸血感染的方案，建立輸血反應(yīng)和輸血感染疾病的登記報(bào)告和調(diào)查處理制度。（四）血液凈化管理（1）血液凈化室設(shè)施、人員符合要求，布局合理。（2）血液透析病人適應(yīng)癥認(rèn)定過(guò)程合理。（3）有質(zhì)量管理制度及安全保障措施。（4）血液透析機(jī)與水處理符合規(guī)范化要求。（5）血液透析耗材復(fù)用管理規(guī)范。（五）藥物不良反應(yīng)檢測(cè)（1）嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)辦法。（2）有藥品不良反應(yīng)檢測(cè)組織機(jī)構(gòu)。（3）開(kāi)展藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)。（4）藥物不良反應(yīng)登記記錄完整。（5）藥物不良反應(yīng)上報(bào)和處理及時(shí)。6、有創(chuàng)診療操作管理（含微創(chuàng)）（1）嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥。（2）嚴(yán)格執(zhí)行有創(chuàng)診療操作的術(shù)前談話、知情同意履行簽字程序。（3）有創(chuàng)診療操作規(guī)程執(zhí)行到位。（4）診療操作后觀察處理規(guī)范。7、新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理（1）新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理制度。（2）開(kāi)展的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)符合國(guó)家有關(guān)法律、法規(guī)要求。（3）醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)對(duì)新開(kāi)展涉及醫(yī)學(xué)倫理的項(xiàng)目進(jìn)行社傳播倫理方面的論證。（4）學(xué)術(shù)委員會(huì)對(duì)新開(kāi)展的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)進(jìn)行科學(xué)性、安全性、有效性和適宜性論證。3.5質(zhì)量管理與改進(jìn)的相關(guān)制度（一）首診負(fù)責(zé)制，首診科室應(yīng)積極組織搶救，待病員生命體征平穩(wěn)后再轉(zhuǎn)入相關(guān)科室。（二）嚴(yán)格三級(jí)查房制度。對(duì)新入院病人，危重、疑難及重大手術(shù)病人，三級(jí)查房應(yīng)有分析討論、記錄，上級(jí)醫(yī)師查房住院醫(yī)師記錄，上級(jí)醫(yī)師修改簽字。（三）疑難危重病人討論制度。危重病人和入院三天未確診病人，治療組織討論；入院一周未確診者，全科室討論；入院兩周未確診者，報(bào)業(yè)務(wù)主管部門(mén)組織全院相關(guān)科室討論。（四）會(huì)診制度：根據(jù)病情需要，組織科間、院內(nèi)、院外會(huì)診，并按要求報(bào)批相應(yīng)主管部門(mén)。（五）危重病人搶救制度：危重病人搶救要組織有力，及時(shí)有效，記錄準(zhǔn)確完整。（六）嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)分級(jí)管理制度，明確各級(jí)醫(yī)師施行手術(shù)的級(jí)別、項(xiàng)目和范圍，醫(yī)務(wù)人員在規(guī)定范圍內(nèi)實(shí)施手術(shù)。（七）術(shù)前討論制度：中等以上手術(shù)嚴(yán)格執(zhí)行術(shù)前討論制度，以確保手術(shù)安全。（八）堅(jiān)持死亡病例討論制度，病人死亡后應(yīng)一周內(nèi)組織討論；尸檢病歷應(yīng)在尸檢報(bào)告后組織討論。（九）按衛(wèi)生部規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施分級(jí)護(hù)理制度，切實(shí)做到護(hù)理級(jí)別與病情相符。（十）各類醫(yī)務(wù)人員（醫(yī)、護(hù)、藥、技等）在實(shí)施操作前均要嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)查對(duì)制度。（十一）醫(yī)務(wù)人員必須按照病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范和醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定要求認(rèn)真、及時(shí)、客觀、規(guī)范地書(shū)寫(xiě)各種醫(yī)療文書(shū)，定期組織對(duì)醫(yī)療文書(shū)質(zhì)量進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，切實(shí)加強(qiáng)對(duì)患者病歷資料的規(guī)范管理。（十二）嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度，危重?fù)尵取⒅卮笫中g(shù)、重點(diǎn)特殊及新入院患者等要做到床頭交接，交接班記錄要完整全面，客觀真實(shí)，規(guī)范及時(shí)，交接雙方當(dāng)面簽字。（十三）嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法規(guī)定，按照科學(xué)用血、合理用血的原則，堅(jiān)持臨床用血報(bào)審、核查制度。（十四）新開(kāi)展的手術(shù)、重大手術(shù)、致殘手術(shù)應(yīng)實(shí)行上報(bào)審批制度，并組織進(jìn)行術(shù)前討論，確定手術(shù)方案和麻醉方法，可能存在的風(fēng)險(xiǎn)及應(yīng)急搶救的預(yù)案。（十五）有醫(yī)療安全管理機(jī)構(gòu)和專職人員，認(rèn)真實(shí)施醫(yī)療事故預(yù)防和處理預(yù)案，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療事故責(zé)任追究制度。4監(jiān)測(cè)指標(biāo)入院診斷與出院診斷符合率三95%手術(shù)前后診斷符合率三95%臨床與病理診斷符合率三90%急診危重病人搶救成功率三80%病房危重病人搶救成功率三84%無(wú)菌手術(shù)切口甲級(jí)愈合率三97%住院產(chǎn)婦死亡率^0.02%活產(chǎn)新生兒死亡率＜0.5%麻醉死亡率^0.02%甲級(jí)病案率三90%門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)合格率三90%門(mén)診處方合格率三95%重大醫(yī)療過(guò)失行為和醫(yī)療事故報(bào)告率100%法定傳染病報(bào)告率100%醫(yī)院感染率^10%尸解率三2%醫(yī)院感染漏報(bào)率^10%治愈好轉(zhuǎn)率三90%獎(jiǎng)懲每月由醫(yī)務(wù)科、