外科病歷采集與書寫

外科病歷采集與書寫第1頁/共102頁病歷書寫包括的內容1、住院病歷：普通住院病歷，再次住院病歷，接收病歷，完整病歷2、病程記錄：首次病程記錄，一般病程記錄，特殊病程記錄3、其它醫(yī)療文件：醫(yī)囑，檢查單，病案首頁，各種討論記錄第2頁/共102頁普通住院病歷1、一般項目2、病史：主訴現(xiàn)病史既往史，個人史，月經婚育史，家族史3、查體：常規(guī)查體，?？撇轶w4、門診檢查結果5、診斷與簽名第3頁/共102頁主訴（一）

定義：患者就診的主要癥狀或體征+持續(xù)的時間（起病到就診的時間）。內容：

1．感覺異常：如頭痛、頭昏、腹痛、發(fā)熱

2．功能障礙：吞咽困難、癱瘓

3．身體某部形態(tài)異常：頸前腫大（甲狀腺）、水腫、腹部膨隆等

4．其他：消瘦、食欲不振

第4頁/共102頁主訴（二）

要求：

1．主訴要簡明扼要，不＞20字

2．有明確的意向性：可指向何系統(tǒng)的疾病。如：咳嗽、咳痰3個月，咯血2天

3.不用診斷用語，不能用病名代癥狀

4.能反應疾病起病方式如：持續(xù)時間為1h——急性持續(xù)時間為20年——慢性

5.要用醫(yī)學術語，不照搬患者的言詞第5頁/共102頁主訴（三）

特殊情況：（1）病情不連續(xù)性：20年前發(fā)現(xiàn)心臟雜音，近2周出現(xiàn)氣促、浮腫（發(fā)現(xiàn)心臟雜音20年，氣促、浮腫2周）（2）白血病復發(fā)2周，要求化療入院（3）患者如無癥狀，可用：體檢發(fā)現(xiàn)右上肺腫塊3天。體檢發(fā)現(xiàn)血壓高1年。第6頁/共102頁現(xiàn)病史（一）

是病史中的主體部分。是病人本次患病的全過程：即疾病發(fā)生、發(fā)展、衍變及診療的經過。第7頁/共102頁現(xiàn)病史（二）

1、起病情況：起病日期、緩急

2、可能的原因及誘因

3、主要癥狀的系統(tǒng)描述（癥狀特點）：包括癥狀的部位、性質、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇的因素。第8頁/共102頁現(xiàn)病史（三）（1）部位：上腹痛-——考慮為胃、十二指腸、胰腺疾病右下腹痛-——闌尾炎（2）性質：灼痛、絞痛、脹痛、割痛、刺痛（3）持續(xù)時間：膽絞痛：每次發(fā)作持續(xù)數小時闌尾炎：右下腹持續(xù)性疼痛、陣發(fā)性加?。?）緩解：十二指腸潰瘍病：進食后疼痛緩解

第9頁/共102頁現(xiàn)病史（四）4、病情發(fā)展與演變（1）好轉：通過治療后（2）間歇性（時好時壞）—如潰瘍病、活動期有癥狀，愈合期無癥狀（3）逐漸加重（4）加劇：①如肺結核（慢性）→肺氣腫、有輕度呼吸困難。如突然呼吸困難加劇、胸痛，要考慮有自發(fā)性氣胸的可能。②心絞痛患者，本次發(fā)作加劇，持續(xù)時間長，要考慮心梗的可能。第10頁/共102頁現(xiàn)病史（五）5、伴隨癥狀：主要癥狀的同時又出現(xiàn)其他癥狀，這往往是鑒別診斷的依據。（1）腹瀉伴嘔吐—可能為急性胃腸炎（飲食不潔或誤食等）（2）腹瀉伴里急后重-——可能為菌?。?）急性上腹痛，若伴惡心、嘔吐、發(fā)熱，特別是又出現(xiàn)黃疸和休克，要想到有急性胰腺炎的可能。某種病按規(guī)律常出現(xiàn)的伴隨癥狀，實際上沒有出現(xiàn)（如肺癌可能出現(xiàn)痰帶血）這種沒有出現(xiàn)的癥狀，稱為陰性癥狀（可能出現(xiàn)而沒有出現(xiàn)的癥狀）往往具有重要的鑒別意義。在病歷中應記述。第11頁/共102頁現(xiàn)病史（六）

6、診療經過：（1）病后曾在何時、何地就診？作過何種檢查？結果診斷如何？（2）作過什么治療：藥名、劑量、途徑、療效，有無不良反應。7、病后一般情況的變化：飲食、大小便、睡眠、體力、體重的變化。咯血、發(fā)熱等不能放在此處描述

第12頁/共102頁(一)外科感染發(fā)病日期，感染部位，病因或誘因（有無外傷、過度勞累、長期營養(yǎng)不良、糖尿病、尿毒癥、晚期癌腫、長期應用抗生素或腎上腺皮質激素、化療和放療等）；有無紅、腫、熱、痛和功能障礙等局部癥狀，有無寒戰(zhàn)、發(fā)熱、乏力、頭痛、食欲不振等全身癥狀。第13頁/共102頁(二)損傷受傷的時間和地點、致傷的原因、性質、暴力大小，受傷時的姿勢，著力點和作用方向，致傷物的種類和性質等；有無軀體被擠壓的情況，有無疼痛、腫脹、傷口出血（性質和量）及功能障礙等局部癥狀，有無意識障礙、呼吸困難、嘔吐及排尿異常等全身癥狀。受傷后的治療經過和效果。第14頁/共102頁(三)燒傷燒傷的原因、經過和接觸時間，受傷時的環(huán)境、衣著和滅火方法，有無大出血、窒息、開放性氣胸等合并傷和中毒；現(xiàn)場急救措施，后送時間，工具及途中處理情況；入院前補液、創(chuàng)面處理、用藥情況和患者的意識、血壓、脈搏、呼吸變化及尿量等。電灼傷還應該詢問電流的強度和性質(交流或直流、頻率)、接觸的部位和時間，“出口”的部位，有無頭暈、心悸、意識喪失及其持續(xù)時間，有無骨折、脫位或其他復合傷。第15頁/共102頁（四）甲狀腺疾病

腫塊的發(fā)現(xiàn)日期，大小變化，近來增長速度;有無疼痛和聲音嘶啞，呼吸不暢，吞咽困難等壓迫癥狀;有無發(fā)熱、心悸、多汗、激動、消瘦、食欲異常、手顫、怕熱、月經異常等。第16頁/共102頁(五)乳腺疾病腫塊的發(fā)現(xiàn)日期，生長速度，有無腫痛和發(fā)熱；乳頭有無溢液、出血及其性狀和量，乳房的癥狀與月經的關系，有無服用避孕藥和其他雌激素藥物史，及其與乳房腫塊的關系，有無肝臟和睪丸疾病史；有無盜汗、消瘦現(xiàn)象，患病后的檢查和治療的情況。第17頁/共102頁腹部外科現(xiàn)病史對腹部疾患必須鑒別有無外科急腹癥存在，包括出血、感染、梗阻、臟器破裂等情況。腹痛發(fā)生的時間、誘因、疼痛的部位、性質(陣發(fā)性或持續(xù)性、鈍痛、銳痛、絞痛、放射痛)、程度和緩解因素，有無轉移性疼痛及放射痛，有無嘔吐及其與疼痛的關系，嘔吐物的性質、顏色和氣味，有無食欲不振、惡心、噯氣、反酸、腹脹、腹瀉、便秘、黃疸、排尿異常、血尿等，注意腹痛與發(fā)熱的關系，疼痛與月經的關系。第18頁/共102頁嘔血和便血：顏色、性狀、數量、有無伴發(fā)全身癥狀。腫塊：發(fā)現(xiàn)時間，持續(xù)存在或間歇出現(xiàn)，部位、質地、形狀，大小、生長速度、有無疼痛及移動性，有無其他伴發(fā)癥狀(消瘦、乏力、貧血、發(fā)熱、腹痛、黃疸、排尿異常、血尿、便血、便秘和陰道出血等)。腹部外科現(xiàn)病史第19頁/共102頁神經外科現(xiàn)病史顱腦損傷：損傷的時間、性質、機理(加速、減速、擠壓、傳導、爆震)，頭部著力部位，有無原發(fā)或再發(fā)昏迷及持續(xù)時間，有無中間清醒期(意識好轉期)及其持續(xù)時間，有無抽搐，呼吸困難，嘔吐(次數、內容物、量)，伴隨外傷和處理經過。第20頁/共102頁泌尿外科現(xiàn)病史血尿：發(fā)生時間(持續(xù)性、間歇性)，血尿程度(血絲、血塊、初血尿、全血尿、終未血尿)，血尿與疼痛、運動、性生活、藥物及全身疾病的關系。膿尿：與排尿的關系，(開始混濁、尿末混濁)，有無特殊氣味乳糜尿：與飲食的關系，有無絲蟲病病史。疼痛：性質（絞痛、隱痛）、部位、放射痛及其它伴隨癥狀其它：尿頻（白天、夜間）、尿急、尿痛、尿失禁、尿儲留、無尿、少尿、尿道分泌物、排結石和性功能異常等病史。第21頁/共102頁心胸外科現(xiàn)病史食管賁門疾患：發(fā)生時間，進食吞咽情況及能進何種飲食，有無胸背痛、呃逆、嘔吐、上腹不適、嘔血、黑便、消瘦、發(fā)熱、聲嘶、患病后診療經過。肺部疾患：咳嗽、咳痰(痰量、性質)、咯血、胸痛、胸悶、氣促或呼吸困難、喘鳴等出現(xiàn)的時間及經過，有無發(fā)熱、乏力、體重下降、聲嘶、嗆咳、吞咽困難及患病后的治療情況等。胸部外傷：損傷原因、部位、時間、當時情況及救治經過縱膈疾患：如何被發(fā)現(xiàn)，有無胸悶、胸痛、咯血、頭暈、四肢乏力、眼瞼下垂。心臟疾患：有無心悸、氣喘、胸悶、咯血、頭暈、昏厥、抽搐、紫紺及蹲踞現(xiàn)象、下肢浮腫、發(fā)病后心功能減退情況(以患者日常主要活動強度逐年比較)。第22頁/共102頁既往史

1．既往健康情況:體健、多病、虛弱2．急、慢性傳染病史及傳染病接觸史：肝炎、結核、傷寒、痢疾等。3．預防接種史4．外傷手術史5.輸血史6．局部病灶史：扁桃體炎、齒齦炎、鼻竇炎7．藥物過敏史：PNC、磺胺藥過敏等8．患過何系統(tǒng)的疾病，如慢支、膽石癥等

第23頁/共102頁系統(tǒng)查詢頭顱五官呼吸系統(tǒng)心血管系統(tǒng)消化系統(tǒng)泌尿生殖系統(tǒng)內分泌系統(tǒng)與代謝造血系統(tǒng)肌肉與骨關節(jié)系統(tǒng)神經系統(tǒng)精神狀態(tài)第24頁/共102頁內容：?

社會經歷：出生地、遷移情況、移居地、受教育程度；?

職業(yè)及工作條件：工種、勞動環(huán)境、毒物的接觸情況和時間；?

習慣與嗜好：生活、飲食習慣，煙、酒嗜好（量和時間），其他異嗜物和麻醉毒品。病史—個人史第25頁/共102頁末次月經時間（或絕經年齡）病史—月經史初潮年齡行經期（天）月經周期（天）經血的量和顏色，有無痛經，白帶情況等第26頁/共102頁婚姻狀況，結婚年齡，對方健康狀況，夫妻關系，妊娠與生育次數和年齡，生產情況，流產次數，兒女健康狀況。病史—婚育史第27頁/共102頁家族史

1、家庭中有無遺傳性疾?。貉巡。ㄅ赃z傳，男性患病）、哮喘、高血壓病、腫瘤等。

2、直系親屬死亡的原因

第28頁/共102頁連續(xù)記錄不分段，嚴格按順序寫。順序：⒈生命體征：T、P、R、BP⒉一般狀況：發(fā)育、營養(yǎng)、神志、精神、面容、表情、體位、查體是否合作等⒊皮膚、淋巴結：⒋頭顱及其器官：頭顱、眼、耳、鼻、口查體－常規(guī)查體第29頁/共102頁⒌頸部：頸靜脈怒張，頸動脈異常搏動，頸部有無強直和抵抗，甲狀腺及氣管檢查；⒍胸部：①胸廓：外形，有無畸形，胸壁，乳房②肺臟：視診：呼吸運動，肋間隙情況觸診：語顫，胸廓擴張度，胸膜摩擦感叩診：叩診音聽診：呼吸音，啰音，胸膜摩擦音查體－常規(guī)查體第30頁/共102頁心臟及血管檢查：視診：心前區(qū)隆起及心尖搏動位置觸診：心尖搏動的性質、位置及強度，有無震顫及心包摩擦感叩診：心界大小聽診：心率、節(jié)律、心音、雜音、心包摩擦音血管檢查：觸診脈搏是否對稱，有無異常脈搏、有無周圍血管征查體－常規(guī)查體第31頁/共102頁⒎腹部：視診：有無隆起、腹壁靜脈曲張等觸診：有無腹肌緊張，壓痛及反跳痛，有無包塊，肝、膽、脾、液波震顫叩診：移動性濁音、肝上界，肝腎區(qū)叩擊痛聽診：腸鳴音、血管雜音⒏肛門及外生殖器：與病史無關者可略查體－常規(guī)查體第32頁/共102頁⒐脊柱與四肢：脊柱有無側凸、前后凸、壓痛、叩擊痛，脊柱活動度等；四肢有無畸形、杵狀指（趾）、靜脈曲張、水腫、肌肉萎縮、肌張力等。⒑神經系統(tǒng)：各種淺反射、深反射，病理反射。必要時作其他特殊檢查。查體－常規(guī)查體第33頁/共102頁記錄專科檢查情況，如外科情況、眼科情況、婦科情況。如與常規(guī)查體有重復，則在常規(guī)查體相應部位記錄為“見?？撇轶w”。查體－?？撇轶w第34頁/共102頁感染、損傷體格檢查感染、損傷、燒傷患者應詳細記錄四肢末梢的顏色、溫度及循環(huán)狀況外科感染：感染部位有無腫塊、發(fā)紅及其范圍大小邊界是否清楚，有無壓痛、波動，有無淋巴結腫大和肢體功能障礙。感染傷口有無膿性分泌物，其性質和氣味如何，傷口肉芽組織生長情況，周圍皮膚顏色，有無捻發(fā)感；區(qū)域淋巴結有無腫大和壓痛；有無全身感染的其他臨床表現(xiàn)。第35頁/共102頁損傷：部位、傷口形狀、大小、深度和污染程度、傷口裸露組織的活力，有無活動性出血及異物存留，傷口周圍組織有無瘀血、水腫和皮下積氣，受傷肢體的功能和血液循環(huán)情況，傷后是否經過急救、清創(chuàng)等處理。燒傷：面積和深度(繪圖示之)、有無頭面、五官、呼吸道、消化道、手、足、會陰和骨關節(jié)等特殊部位的燒傷。感染、損傷體格檢查第36頁/共102頁腹部外科體格檢查腹部的四診(視、觸、叩、聽)檢查。腹部腫塊：部位、質地、表面情況，大小、邊界是否清楚，有無移動性，壓痛和搏動，與鄰近臟器的關系肛門指診：注明體位并以時鐘定位法記錄病變位置和狀況，注意指套上有無染血第37頁/共102頁神經外科體格檢查急性顱腦損傷的嚴重程度按國際標準(GlasgowComaScale，GCS）輕型：總分為13—15分(傷后意識障礙20分鐘內)中型：總分為9—12分(傷后意識障礙20分鐘—6小時)重型：總分為3—8分(傷后昏迷或再次昏迷在6小時以上)第38頁/共102頁骨科體格檢查

望、觸、動、量特殊檢查第39頁/共102頁泌尿外科體格檢查腎臟和腎上腺：捫及腎臟時應注意位置、大小、形狀、活動度(與體位的關系)、質地，有無觸痛、壓痛和叩痛等。按壓腎區(qū)(或上腹部)的腫塊與血壓的關系，腎區(qū)有無血管雜音。輸尿管：體表投影區(qū)有無壓痛，必要時可通過直腸或陰道檢查輸尿管下端。膀胱：下腹部叩診了解膀胱充盈情況。導尿后檢查或行膀胱雙合診。如發(fā)現(xiàn)腫塊，應注意位置、大小、有無觸痛及與鄰近臟器的關系。第40頁/共102頁泌尿外科體格檢查外生殖器：陰毛分布狀況。陰莖：發(fā)育、形狀有無畸形，尿道開口位置有無異常。尿道口有無紅腫和分泌物，有無包莖、包皮口有無粘連，陰莖海綿體有無觸痛、硬結，陰莖頭部有無潰瘍，新生物等。陰囊：大小、形狀，有無竇道、潰瘍或象皮腫；陰囊內有無腫物(能否還納)，是否透光，注意腫物硬度、光滑度，有無壓痛及與睪丸、附睪和精索的關系。睪丸：位置、大小、形狀、硬度、感覺有無異常，是否缺如。附睪：頭尾部有無壓痛、腫大或結節(jié)。精索：有無靜脈曲張，精索與輸精管是否光滑，有無增粗、結節(jié)和觸痛。第41頁/共102頁泌尿外科體格檢查前列腺和精囊前列腺的大小、硬變，有無結節(jié)、壓痛、中央溝是否存在，必要時行前列腺按摩查前列腺液，或經會陰，直腸活檢。精囊是否觸及，有無結節(jié)、腫塊及壓痛。第42頁/共102頁

詳細記載所作各項檢查，尤其是與本次疾病密切相關的檢查；如為外院檢查，可予以注明時間及“外院名稱”字樣；如未作門診檢查，可記錄為“缺如”。輔助檢查結果第43頁/共102頁診斷與簽名是患者入院時病史、查體及檢查所得出的初步印象。格式：初步診斷：

1、支氣管哮喘（發(fā)作期）

2、結石性膽囊炎

XX第44頁/共102頁內容：

完整的診斷應能反映病人所患的全部疾病，包括病因診斷、病理解剖診斷、病理生理診斷。對診斷未明確者，可暫用癥狀或體征作出初步診斷；診斷明確時予以修正或補充診斷。修正診斷后應簽名及記錄日期。與修正診斷當日，應有相應病程記錄。診斷與簽名第45頁/共102頁診斷與簽名初步診斷：腹痛待查上消化道穿孔？急性膽囊炎伴膽囊結石？

王銥／李軍修正診斷：

1、十二指腸潰瘍并穿孔

王銥／李軍

2012年3月5日第46頁/共102頁病歷書寫的一般注意事項

正確的格式；

用詞準確、語句通順，無錯別字：膽囊、早搏、年齡、感染、慢性、瓣膜、闌尾炎、器官、葡萄糖等

藍黑鋼筆記錄；

新入院患者24小時內完成病歷，急、重患者，在病情允許時隨時完成住院病歷。第47頁/共102頁病歷書寫的一般注意事項

正確的格式；

用詞準確、語句通順，無錯別字：膽囊、早搏、年齡、感染、慢性、瓣膜、闌尾炎、器官、葡萄糖等

藍黑鋼筆記錄；

新入院患者24小時內完成病歷，急、重患者，在病情允許時隨時完成住院病歷。第48頁/共102頁問診的技巧及注意事項1、組織安排

引言、問診的主要內容和結束，詢問者應做到有目的、有順序，醫(yī)生應該能夠主動的控制問診的進程，把握全局。第49頁/共102頁2、時間順序

按照主要癥狀出現(xiàn)時間的先后順序詢問癥狀或體征開始的準確時間，以及癥狀或體征演變的全過程；如果有幾個癥狀存在，應按照癥狀出現(xiàn)的先后順序逐一問診。第50頁/共102頁3、過渡語言

問診時用于轉換兩個話題的語言，在詢問者轉換話題讓患者不易感覺到突然。第51頁/共102頁4、問診進度

注意傾聽患者的敘述，不要輕易打斷患者的談話；如患者不停討論與病情無關的問題時，詢問者可以用禮貌客氣的語言將患者引導到詢問病史線索上來。第52頁/共102頁5、問題類型一般性問題：常用于問診開始時，“你感覺有什么不適？”特殊性問題用于詢問細節(jié)性的問題，進一步詢問或明確癥狀的特點，“你咳嗽有多長時間？”第53頁/共102頁應避免的提問方式誘導性提問：為患者提供帶傾向性特定答案的提問方式，“你的胸痛放射到背部嗎？”連續(xù)性提問：沒有間隔的連續(xù)提出幾個問題，不容患者逐一回答問題責難性提問：可能使患者產生防御心理的提問方式，“你為什么要暴飲暴食？”第54頁/共102頁6、重復提問

無計劃、無目的的重復提問可能延誤采集病史的時間，也會使患者反感；為核實患者提供的病史資料，允許對同一個問題進行反復提問。必要時可采取反問或解釋等方式來獲取需要的病史資料，要盡可能避免不必要的重復提問。第55頁/共102頁7、歸納小結

詢問病史的每一部分結束是，應進行歸納小結。可以理順思路，幫助回憶，避免遺漏；并可以向患者提供機會，核實患者所敘述的病史資料。第56頁/共102頁8、避免醫(yī)學術語

必須用常人易懂的語言進行提問和交流。第57頁/共102頁9、引證核實

應引證核實患者所提供的信息，以盡可能收集到客觀準確的資料。第58頁/共102頁問診的技巧及注意事項10、儀表和禮節(jié)11、友善的舉止12、贊揚與鼓勵第59頁/共102頁13、病人的看法

重視患者對自己疾病的看法，為患者提供適當的信息和指導，為患者排疑解慮。第60頁/共102頁問診的技巧及注意事項

14、關切疾病的影響15、關心支持和幫助的來源16、關系病人的期望17、鼓勵病人提問18、結束語第61頁/共102頁重點問診的方法與技巧

重點病史采集是指針對就診的最主要或“單個”問題(現(xiàn)病史)來問診，并收集除現(xiàn)病史外的其他病史部分中與該問題密切相關的資料。主要用于急診和門診，基于病人表現(xiàn)的問題及其緊急程度，應選擇那些對解決該問題所必需的內容進行問診，以一種較為簡潔的形式和調整過的順序進行。重點采集主要癥狀的資料：全面的時間演變和發(fā)生發(fā)展情況，即發(fā)生、發(fā)展、性質、強度、頻度、加重和緩解因素及相關癥狀等。第62頁/共102頁重點問診的方法與技巧詢問個人基本資料:詢問者應經過臨床診斷思維的加工形成診斷假設，判斷該病人可能是哪些器官系統(tǒng)患病，重點對該系統(tǒng)的內容進行全面問診，通過直接提問收集有關本系統(tǒng)中疑有異常的更進一步資料對陽性的回答如上一部分所述的方法去問診，而陰性癥狀也應記錄全面系統(tǒng)的常規(guī)過去史一般不必詢問，除非過去所患疾病考慮與目前受累器官系統(tǒng)有關。藥物和過敏史對每個病人都應詢問。第63頁/共102頁重點問診的方法與技巧重點問診需要詢問者建立假設、檢驗假設并修正假設，是收集客觀資料與其主觀分析不斷相互作用的過程，取決于詢問者的認知能力和整合資料能力，要求深入學習和掌握全面問診的內容和方法，并具有豐富的病理生理學和疾病的知識，具有病史資料分類和提出診斷假設的能力。第64頁/共102頁特殊問診的方法與技巧緘默與憂傷

詢問者應注意觀察病人的表情、目光和軀體姿勢，為可能的診斷提供線索；要以尊重的態(tài)度，耐心地向病人表明理解其痛苦并通過言語和恰當的軀體語言給其信任感，鼓勵其客觀地敘述其病史。要避免由于問題未切中要害或批評性提問使患者沉默或不悅，或因過多過快的直接提問使患者惶惑而被動。如患者因病傷心或哭泣、情緒低落，應予安撫、理解并適當等待，減慢問診速度，使其鎮(zhèn)定后繼續(xù)敘述病史。第65頁/共102頁特殊問診的方法與技巧焦慮與抑郁

鼓勵焦慮患者講出其感受，注意其各種語言和非語言的異常線索，給予寬慰和保證應注意分寸，以免適得其反，使其產生抵觸情緒，交流更加困難。疑及抑郁癥者應按精神科要求采集病史。第66頁/共102頁特殊問診的方法與技巧多舌與嘮叨

一個問題引出一長串答案，病人不停地講，詢問者不易插話及提問時，應注意把提問限定在主要問題上；根據初步判斷可巧妙地打斷病人提供不相關的內容；讓患者稍休息，同時仔細觀察其有無精神科的思維奔逸或混亂情況；分次問診、告訴患者問診的內容及時間限制等，但均應有禮貌、誠懇表述，切勿表現(xiàn)出不耐心而失去患者的信任。第67頁/共102頁特殊問診的方法與技巧憤怒與敵意

患者因為患病和缺乏安全感，或者因為認為醫(yī)務人員舉止粗魯、態(tài)度生硬或語言沖撞而表現(xiàn)出憤怒和不滿時，醫(yī)生一定不能發(fā)怒，也勿耿耿于懷，應采取坦然、理解、不卑不亢的態(tài)度，盡量發(fā)現(xiàn)其發(fā)怒的原因予以說明，注意切勿使其遷怒他人或醫(yī)院其他部門。提問應緩慢而清晰，內容主要限于現(xiàn)病史為好，對個人史、家族史或其他敏感問題的詢問要十分謹慎，或分次進行，以免觸怒病人。第68頁/共102頁特殊問診的方法與技巧多種癥狀并存

患者有多種癥狀并存，尤其是慢性過程又無側重時，應注意在其描述的大量癥狀中抓住關鍵、把握實質；注意排除器質性疾病的同時亦考慮其可能由精神因素引起，一經核實，不必深究，必要時可建議其作精神檢查。但初學者在判斷功能性問題時應特別謹慎。第69頁/共102頁特殊問診的方法與技巧文化程度低下和語言障礙

患者文化程度低下一般不妨礙其提供適當的病史，但理解力及醫(yī)學知識貧乏可能影響回答問題及遵從醫(yī)囑。問診時，語言應通俗易懂，減慢提問的速度，注意必要的重復及核實。應特別注意區(qū)別患者因為過分順從醫(yī)生和對環(huán)境的生疏，雖未理解卻對提問給予禮貌性的“是”。語言不通者最好找翻譯，勿帶傾向性，更不應只是解釋或總結，有時體語、手勢加上不熟練的語言交流也可抓住主要問題，反復核實很重要。第70頁/共102頁特殊問診的方法與技巧重危和晚期患者

重危患者應同時進行高度濃縮的病史及體格檢查，經初步處理，病情穩(wěn)定后，可詳細詢問病史。重癥晚期患者應特別關心，對診斷、預后等回答應恰當和力求中肯，避免造成傷害，更不要與其他醫(yī)生的回答發(fā)生矛盾，親切的語言、真誠的關心、表示愿在床旁多呆些時間，對其都是極大的安慰和鼓勵。第71頁/共102頁特殊問診的方法與技巧殘疾患者需要更多的同情、關心和耐心之外，還需要花更多時間收集病史。對聽力損害或聾啞人，可用簡單明了的手勢或其他體語；談話清楚大聲、態(tài)度和藹友善；請患者親屬、朋友解釋或代述，同時注意患者表情；必要時作書面提問和書面交流。對盲人，應先向患者自我介紹及介紹現(xiàn)場情況，減輕其恐懼并獲得信任，仔細聆聽病史敘述并及時作出語言的應答，使其放心與配合。第72頁/共102頁特殊問診的方法與技巧老年人

因體力、視力、聽力減退、反應緩慢或思維障礙，對部分老年病人的問診可能有一定的困難。應先用簡單清楚、通俗易懂的一般性問題提問；減慢問診進度，使之有足夠時間思索、回憶，必要時作適當的重復；注意患者的反應，判斷其是否聽懂，有無思維障礙、精神失常，必要時向家屬和朋友收集補充病史；耐心仔細進行系統(tǒng)回顧，以便發(fā)現(xiàn)重要線索；仔細詢問過去史及用藥史，個人史中重點詢問個人嗜好、生活習慣改變；注意精神狀態(tài)、外貌言行、與家庭及子女的關系等。第73頁/共102頁特殊問診的方法與技巧兒童小兒多不能自述病史，須由家長或保育人員代述。問病史時應注意態(tài)度和藹，體諒家長因子女患病而引起的焦急心情，認真對待家長所提供的每個癥狀。5—6歲以上的小兒，可讓其補充敘述一些有關病情的細節(jié)，但應注意其記憶及表達的準確性。第74頁/共102頁特殊問診的方法與技巧精神疾病患者

對有自知力的精神疾病患者，問診對象是患者本人；對缺乏自知力的患者，其病史是從患者的家屬或相關人員中獲得。由于不是本人的患病經歷和感受，且家屬對病情的了解程度不同，有時家屬會提供大量而又雜亂無章的資料，應結合醫(yī)學知識綜合分析，歸納整理后記錄。第75頁/共102頁再次住院病歷注意點：

用首頁紙紀錄；

于病歷書寫的第一行寫“第n次住院病歷”；

如系舊病復發(fā)，須將過去病歷摘要，及上次出院后至本次入院前的病情及治療經過詳細記錄于現(xiàn)病史中；

如因新患疾病入院，則將上次住院診斷記錄于既往史中，按初次住院病歷要求書寫。第76頁/共102頁首次病程記錄是對患者住院病歷的濃縮＋診斷依據與診療計劃患者的姓名、性別、年齡入院時的主訴及簡要病史入院查體門診檢查入院診斷及依據入院時的處理意見和診療計劃（應當在患者入院8小時內完成）第77頁/共102頁24小時出入院、死亡病例患者入院不足24小時出院的，可以書寫24小時內入出院記錄。內容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、出院時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑醫(yī)師簽名等。患者入院不足24小時死亡的，可以書寫24小時內入院死亡記錄。內容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、死亡時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過（搶救經過）死亡原因、死亡診斷、醫(yī)師簽名等。第78頁/共102頁病程紀錄—格式要求病程紀錄；年月日頂格寫，必要時注明具體時間，另起一行空兩格書寫內容，不分段，簽全名；記錄中不留空格或空行；根據病情隨時記錄：急、重、?；颊唠S時記錄，一般病人每2－3天記錄一次。長期住院患者每月作月小結；特殊病程紀錄寫標題。第79頁/共102頁一般病程記錄1、癥狀、情緒、心理、睡眠、飲食、大小便，癥狀和體征的變化，新的癥狀和體征的出現(xiàn)，并發(fā)癥的發(fā)生等；2、特殊檢查結果的分析，治療的反應，治療措施、重要醫(yī)囑更改的理由；3、診療操作的經過；4、病情的分析及今后診療意見及計劃；5、上級醫(yī)師查房意見。要求三天內有三級醫(yī)師的查房記錄；第80頁/共102頁6、新診斷的確定、修正診斷、補充診斷的依據和名稱。同日于住院病歷后進行修正和補充；7、科查房，疑難病例討論、重危搶救情況、會診意見等；8、與患者家屬談話要點，雙方取得一致意見的重要問題，必要時可請家屬簽字；9、對病?；颊邞敻鶕∏樽兓S時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應當具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。一般病程記錄第81頁/共102頁上級醫(yī)師首次查房記錄主治醫(yī)師首次查房記錄應當于患者入院48小時內完成。內容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、補充的病史和體征、診斷依據與鑒別診斷的分析及診療計劃等?？浦魅位蚓哂懈敝魅吾t(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格醫(yī)生查房的記錄，內容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、對病情的分析和診療意見等。第82頁/共102頁疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術任職資格的醫(yī)師主持、召集有關醫(yī)務人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術職務、討論意見等。第83頁/共102頁病程記錄存在的問題：1、內容過簡：對患者癥狀的演變描述不清，對病情沒有分析，只作了簡單的醫(yī)囑更改記錄；2、對查房的人應記錄全名；3、對上級醫(yī)師意見記錄不清；4、重要的檢查在病程記錄中沒有作交代，如血培養(yǎng)、腰穿等；5、首次病程記錄沒有診斷的依據；6、患者病情變化、告病危，未記錄是否與患者家屬達成共識。第84頁/共102頁特殊病程記錄1.交班記錄

是指患者經治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進行簡要總結的記錄。

交班記錄應當在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；

接班記錄應當由接班醫(yī)師于接班后24小時內完成。

交（接）班記錄的內容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、交班注意事項或接班診療計劃、醫(yī)師簽名等第85頁/共102頁2.接收記錄

用病歷續(xù)頁紙書寫，將標題寫在頂行中央

一般項目：姓名、性別、年齡、職業(yè)等

轉科前情況：主訴、簡要病史，入院時的查體，入院后的檢查及治療情況，轉科原因

接收時情況：包括問診、查體、診斷與治療計劃

診斷與簽名特殊病程記錄第86頁/共102頁3、階段小結是指患者住院時間較長，由經治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結。內容包括入院日期、小結日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫(yī)師簽名等。交（接）班記錄、轉科記錄可代替階段小結。特殊病程記錄第87頁/共102頁4、會診記錄（含會診意見)是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機構協(xié)助診療時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄。內容包括申請會診記錄和會診意見記錄。申請會診記錄應當簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請會診醫(yī)師簽名等。會診意見記錄應當有會診意見，會診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機構名稱、會診時間及會診醫(yī)師簽名等。特殊病程記錄第88頁/共102頁5、手術同意書是指手術前，經治醫(yī)師向患者告知擬施手術的相關情況，并由患者簽署同意手術的醫(yī)學文書。內容包括術前診斷、手術名稱、術中或術后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術風險、患者簽名、醫(yī)師簽名等。特殊病程記錄第89頁/共102頁6、特殊檢查、特殊治療同意書是指在實施特殊檢查、特殊治療前，經治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關情況，并由患者簽署同意檢查、治療的醫(yī)學文書。內容包括特殊檢查、特殊治療項目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風險、患者簽名、醫(yī)師簽名等。特殊病程記錄第90頁/共102頁7、出院記錄是指經治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結，應當在患者出院后24小時內完成。內容包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診斷經過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。8、死亡記錄是指經治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經過的記錄，應當在患者死亡后24小時內完成。內容包括入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經過（重點記錄病情演變、搶救經過）、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時間應具體到分鐘。特殊病程記錄第91頁/共102頁9、術前小結①患者姓名、性別、年齡。②術前診斷及診斷依據。③手術指征，擬行手術名稱，如為探查手術，需說明探查的目的。④術前準備情況，各種必要的檢查結果，病人對手術耐受性的估計。⑤術中應注意的事項，術后可能發(fā)生的問題，或并發(fā)癥的預防措施。⑥麻醉方式的選擇。⑦手術人員。⑧手術時間。特殊病程記錄第92頁/共102頁10、手術記錄是指手術者書寫的反映手術一般情況、手術經過、術中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應當在術后24小時內完成。特殊情況下由第一助手書寫時，應有手術者簽名。手術記錄應當另頁書寫，內容包括一般情況（患者姓名、