護(hù)理不良事件的管理專家講座

護(hù)理不良事件管理護(hù)理不良事件的管理專家講座第1頁一、護(hù)理不良事件定義二、護(hù)理不良事件分級三、臨床常見護(hù)理不良事件四、護(hù)理不良事件上報護(hù)理不良事件的管理專家講座第2頁一、護(hù)理不良事件定義是指在護(hù)理過程中發(fā)生、不在計劃中、未預(yù)計到或通常不希望發(fā)生事件，包含患者在住院期間發(fā)生跌倒、用藥錯誤、走失、誤吸或窒息、燙傷及其它與患者安全相關(guān)、非正常護(hù)理意外事件。護(hù)理不良事件的管理專家講座第3頁二、護(hù)理不良事件分類中國醫(yī)院協(xié)會將不良事件按事件嚴(yán)重程度分為四級

Ⅰ級：(警告事件)非預(yù)期死亡，或非疾病自然進(jìn)展過程中造成永久性功效喪失。

Ⅱ級：（不良事件）在醫(yī)療護(hù)理過程中因診療護(hù)理活動而非疾病本身造成病人機(jī)體和功效損害。

Ⅲ級:（未造成后果事件）即使發(fā)生了錯誤事實，但未給病人機(jī)體和功效造成不良損害。

Ⅳ級：（隱患事件）因為及時發(fā)覺錯誤，未形成事實。護(hù)理不良事件的管理專家講座第4頁二臨床常見護(hù)理不良事件1.隱患事件用藥錯誤：少配、多配，劑量、濃度、溶媒、用藥路徑或口服液、造影劑等用藥指導(dǎo)錯誤，及時發(fā)覺，未造成事實者。因為三查七對執(zhí)行不嚴(yán)格，抄錯。抄漏遺囑，輸液時床號、姓名查對錯誤，因及時發(fā)覺，未造成事實者。各種標(biāo)本單，檢驗單，取血單信息錯誤或遷床病人相關(guān)信息未及時更改，因及時發(fā)覺，未造成事實者各種高危人群為認(rèn)真評定篩查及標(biāo)識，健康宣傳教育不到位，因為及時發(fā)覺，未造成傷害事實。手術(shù)室器械準(zhǔn)備不足或術(shù)后器械丟失，后因及時發(fā)覺并補(bǔ)充，未對手術(shù)造成影響著手術(shù)接錯病人，因及時發(fā)覺，未形成錯誤事實病人私自外出，存在潛在意外風(fēng)險，因及時發(fā)覺，未形成錯誤事實者護(hù)理不良事件的管理專家講座第5頁2.未造成后果事件用藥錯誤：錯用、漏用、多用或過敏藥品未做過敏試驗即用藥，未造成不良后果漏用、提前或延誤特殊和主要治療：將激素、抗生素、抗凝藥、止血藥時間提前或推后2小時以上，未造成不良后果液體輸注錯誤：輸錯病人，藥品、劑量、濃度、路徑或輸入變質(zhì)、過期液體。未造成不良后果抄錯，抄漏遺囑，造成治療錯誤，未造成不良后果術(shù)前準(zhǔn)備不充分，延誤手術(shù)大于30分鐘護(hù)理不良事件的管理專家講座第6頁2.未造成后果事件為尋找敷料、器械、使關(guān)腹，胸、頭顱時間達(dá)20分鐘以上者接錯病人或擺錯手術(shù)位置，在消毒時發(fā)覺，各種導(dǎo)管，管道銜接不緊，固定不妥，未及時夾閉或開放，造成滲血滲液，引流不暢或脫落，經(jīng)采取緊急辦法未造成不良后果不恪守值班交接制度、擅離職守，不能及時發(fā)覺和處理病情改變，未造成不良后果誤用未消毒器械物品給患者檢驗或治療，未造成不良后果11.因管理不善，致使急診搶救工作，發(fā)生搶救器械失靈，未造成不良后果12.需冷藏藥品未及時冷藏或誤放入冷凍室，造成藥品不能使用，經(jīng)及時處理未給病人造成不良后果護(hù)理不良事件的管理專家講座第7頁3.不良事件靜脈輸液或注射刺激性強(qiáng)或高濃度藥品，滲漏皮下，引發(fā)局部壞死各種注射、留置針、中心靜脈導(dǎo)管等，消毒不嚴(yán)，維護(hù)不妥、部位選擇不對，引發(fā)局部感染、血腫，神經(jīng)損傷者輸血錯誤：保留運輸不妥，污染血液，加入藥品等發(fā)生溶血、凝血而影響治療搶救外用藥品使用不妥或濃度配錯，引發(fā)局部壞死住院患者發(fā)生非預(yù)期壓瘡或燙傷住院發(fā)生跌倒墜床發(fā)生一度以上損失各種原因非預(yù)期拔管產(chǎn)生不良后果手術(shù)體位不妥，造成輕度功效障礙，短期功效恢復(fù)錯漏損壞遺失未及時送檢主要標(biāo)本，造成重新采集標(biāo)本或影響檢驗結(jié)果護(hù)理不良事件的管理專家講座第8頁3.不良事件10.>飲食指導(dǎo)錯誤、或禁食患者誤給飲食造成不良后果11.>術(shù)前備皮刮破皮膚或誤給飲食，影響手術(shù)按時進(jìn)行12.>護(hù)理用具使用不妥，如止血帶、彈力網(wǎng)罩、膠布、約束帶等使用不妥，造成肢體腫脹壞死，經(jīng)主動處理，肢體功效回復(fù)者13.>體溫計使用不妥，誤服水銀14.>靜脈留置針使用不妥，斷裂體內(nèi)，手術(shù)取出，造成局部損失15.>微量泵使用不妥造成藥品使用劑量不準(zhǔn)確，影響治療16.>抗凝劑漏用或濃度不夠，造成管道阻塞或凝血17.>透析過程中，操作不妥或巡視不及時，造成管道滲漏血或穿刺局部滲血，病人主訴不適或影響生命體征者護(hù)理不良事件的管理專家講座第9頁4.警告事件1.病人發(fā)生跌倒墜床，造成永久性功效喪失或死亡2.住院病人住院期間自殺，致使病人造成永久性功效喪失或死亡3.護(hù)理用具使用不妥，如止血帶、彈力網(wǎng)罩、膠布、約束帶等使用不妥，造成肢體截肢或永久性功效障礙4.其它因為護(hù)理不妥造成永久性功效喪失或死亡事件5.嬰兒丟失護(hù)理不良事件的管理專家講座第10頁不良事件上報流程防范辦法

總結(jié)分析討論尋找問題根源提出整改辦法

分析討論原因

填寫護(hù)理不良事件登記表24小時內(nèi)及時逐層上報封存相關(guān)物品、送檢及時糾正，將危害降到最小親密觀察患者病情改變出現(xiàn)護(hù)理差錯或事故后護(hù)理不良事件的管理專家講座第11頁護(hù)理不良事件上報程序1、普通不良事件（Ⅲ、Ⅳ級事件）：馬上匯報護(hù)士長，24-48小時內(nèi)填報《護(hù)理不良事件匯報單》上報護(hù)理部。