病歷書寫基本規(guī)范宣教專家講座

病歷書寫基本規(guī)范內(nèi)一科病歷書寫基本規(guī)范宣教專家講座第1頁病歷概念病歷是醫(yī)務(wù)人員統(tǒng)計疾病診療過程文件，并客觀地、完整地、連續(xù)不停地統(tǒng)計了病人病情改變及診療經(jīng)過與結(jié)果。所以病歷書寫是伴伴隨疾病診療與治療過程而形成，也是醫(yī)學(xué)科學(xué)檔案。我國古代醫(yī)案、脈案就是初始病歷，是當(dāng)代病歷雛形。病歷書寫基本規(guī)范宣教專家講座第2頁當(dāng)代病歷分為二大類：1.

紙病歷，即當(dāng)前各家醫(yī)院采取形式；

2.無紙病歷，即電子病歷

(computerpatientrecord,CPR)，我國正在試點。該病歷是未來病歷發(fā)展趨勢和目標(biāo)，其法律保護(hù)問題有待處理。

病歷書寫基本規(guī)范宣教專家講座第3頁病歷功效

1.診治疾病原始統(tǒng)計

2.醫(yī)學(xué)科研與教育基礎(chǔ)資料3.真實反應(yīng)醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療質(zhì)量5.支付憑證4.法律可靠證據(jù)病歷書寫基本規(guī)范宣教專家講座第4頁病歷功效擴(kuò)展

刑事或者民事傷害案件中證據(jù)

商業(yè)保險理賠依據(jù)

醫(yī)保付費憑據(jù)

醫(yī)療判定依據(jù)

醫(yī)療損害賠償訴訟醫(yī)方舉證主要證據(jù)

病歷書寫基本規(guī)范宣教專家講座第5頁實施《病歷書寫基本規(guī)范》注意點

（一）新要求、新要求：1.擴(kuò)大了病歷內(nèi)涵病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成文字、符號、圖表、影像、切片等資料總和。病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員經(jīng)過問診、查體、輔助檢驗、診療、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動取得相關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動統(tǒng)計行為。護(hù)理統(tǒng)計、手術(shù)護(hù)理統(tǒng)計歸入病歷輔助檢驗匯報單患者姓名、性別、年紀(jì)、住院病歷號（或病案號）、檢驗項目、檢驗結(jié)果、匯報日期、匯報人員署名病歷書寫基本規(guī)范宣教專家講座第6頁實施《病歷書寫基本規(guī)范》注意點2.住院病歷－－可用藍(lán)黑墨水、碳素墨水書寫門診病歷（需復(fù)寫資料）－－可用藍(lán)或黑色圓珠筆書寫

病歷書寫基本規(guī)范宣教專家講座第7頁實施《病歷書寫基本規(guī)范》注意點3.書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)該用雙線劃在錯字上，不得采取刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來字跡。

4.當(dāng)上級醫(yī)務(wù)人員審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫病歷時，注明修改日期，修改人員署名，并保持原統(tǒng)計清楚、可辨。病歷書寫基本規(guī)范宣教專家講座第8頁實施《病歷書寫基本規(guī)范》注意點5.特殊檢驗、特殊治療、手術(shù)、試驗性臨床醫(yī)療等應(yīng)該由患者本人簽署同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應(yīng)該由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應(yīng)該由其近親屬簽字，沒有近親屬，由其關(guān)系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無法及時簽字情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)責(zé)任人或者被授權(quán)責(zé)任人簽字。在實施保護(hù)性醫(yī)療辦法時，可由患者近親屬簽署同意書，并及時統(tǒng)計病歷書寫基本規(guī)范宣教專家講座第9頁實施《病歷書寫基本規(guī)范》注意點不具備完全民事行為能力人－不滿十八歲未成年人－不能識別或不能完全識別自己行為精神病人未成年人法定代理人依次是父母、成年兄姐、關(guān)系親密其它親屬、朋友。精神病人法定監(jiān)護(hù)人依次是配偶、父母、成年兒女、其它近親屬（兄、弟、姐、妹、祖父母、外祖父母）病歷書寫基本規(guī)范宣教專家講座第10頁實施《病歷書寫基本規(guī)范》注意點6.搶救統(tǒng)計、搶救醫(yī)囑應(yīng)該在搶救結(jié)束后，6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。急診病歷統(tǒng)計、病危患者病程統(tǒng)計統(tǒng)計時間，搶救統(tǒng)計中搶救時間，以及開具醫(yī)囑時間，要求詳細(xì)到分鐘。7.醫(yī)囑單上要有醫(yī)囑醫(yī)師和執(zhí)行護(hù)士親筆署名。8.入院統(tǒng)計既往史中增加了輸血史。病歷書寫基本規(guī)范宣教專家講座第11頁實施《病歷書寫基本規(guī)范》注意點9.24小時內(nèi)入出院統(tǒng)計：內(nèi)容包含患者姓名、性別、年紀(jì)、職業(yè)、入院時間、出院時間、主訴、入院情況、入院診療、診療經(jīng)過、出院情況、出院診療、出院醫(yī)囑，醫(yī)師署名等。10.24小時內(nèi)入院死亡統(tǒng)計：內(nèi)容包含患者姓名、性別、年紀(jì)、職業(yè)、入院時間、死亡時間、主訴、入院情況、入院診療、診療經(jīng)過（搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診療，醫(yī)師署名等。病歷書寫基本規(guī)范宣教專家講座第12頁實施《病歷書寫基本規(guī)范》注意點11.手術(shù)同意書內(nèi)容包含術(shù)前診療、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險、患者署名、醫(yī)師署名等。12.特殊檢驗、特殊治療同意書內(nèi)容包含特殊檢驗、特殊治療項目名稱、目標(biāo)、可能出現(xiàn)并發(fā)癥及風(fēng)險、患者署名、醫(yī)師署名等。病歷書寫基本規(guī)范宣教專家講座第13頁實施《病歷書寫基本規(guī)范》注意點（二）與既往要求有不一樣之處病歷書寫項目1.明確要求患者每次門（急）診就診應(yīng)有門（急）診病歷統(tǒng)計。初診病歷統(tǒng)計書寫內(nèi)容應(yīng)該包含就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、必要陰性體征和輔助檢驗結(jié)果，診療及治療意見和醫(yī)師署名等。（急診病歷書寫就診時間應(yīng)該詳細(xì)到分鐘）復(fù)診病歷統(tǒng)計書寫內(nèi)容應(yīng)該包含就診時間、科別、主訴、病史、必要體格檢驗和輔助檢驗結(jié)果、診療、治療處理意見和醫(yī)師署名等。病歷書寫基本規(guī)范宣教專家講座第14頁實施《病歷書寫基本規(guī)范》注意點2.入院統(tǒng)計：普通情況由12項降低單位或住址、對供史者可靠程度判斷。既往史中增加了輸血史。輔助檢驗指入院前所作與此次疾病相關(guān)主要檢驗及其結(jié)果。應(yīng)該寫明檢驗日期，如系在其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢驗，應(yīng)該寫明該機(jī)構(gòu)名稱。初步診療，應(yīng)主次分明再次或?qū)掖稳朐航y(tǒng)計：因同一個疾病再次或?qū)掖巫⊥会t(yī)院時。病歷書寫基本規(guī)范宣教專家講座第15頁實施《病歷書寫基本規(guī)范》注意點3.要求各項病歷統(tǒng)計完成時限、書寫責(zé)任人：入院統(tǒng)計、再次或?qū)掖稳朐河涗浻山?jīng)治醫(yī)師于患者入院后24小時內(nèi)完成首次病程統(tǒng)計由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師在患者入院8小時內(nèi)完成。主治醫(yī)師首次查房統(tǒng)計應(yīng)該于患者入院48小時內(nèi)完成。搶救統(tǒng)計由參加搶救經(jīng)治醫(yī)師在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記；出院統(tǒng)計由經(jīng)治醫(yī)師在患者出院24小時內(nèi)完成；病歷書寫基本規(guī)范宣教專家講座第16頁實施《病歷書寫基本規(guī)范》注意點死亡統(tǒng)計由經(jīng)治醫(yī)師在患者死亡24小時內(nèi)完成；死亡討論統(tǒng)計于患者死亡后一周內(nèi)完成。手術(shù)統(tǒng)計由術(shù)者于術(shù)后24小時內(nèi)完成特殊情況下由第一助手書寫時，但應(yīng)有手術(shù)者署名；術(shù)后首次病程統(tǒng)計應(yīng)該由手術(shù)醫(yī)師在患者術(shù)后即刻書寫完成；病歷書寫基本規(guī)范宣教專家講座第17頁實施《病歷書寫基本規(guī)范》注意點4.病程統(tǒng)計、上級醫(yī)師查房統(tǒng)計間隔時間

病程統(tǒng)計：對病?；颊邞?yīng)該依據(jù)病情改變隨時書寫病程統(tǒng)計，天天最少1次，統(tǒng)計時間應(yīng)該詳細(xì)到分鐘。對病重患者，最少2天統(tǒng)計一次病程統(tǒng)計。對病情穩(wěn)定患者，最少3天統(tǒng)計一次病程統(tǒng)計。對病情穩(wěn)定慢性病患者，最少5天統(tǒng)計一次病程統(tǒng)計。病歷書寫基本規(guī)范宣教專家講座第18頁實施《病歷書寫基本規(guī)范》注意點上級醫(yī)師查房時間：主治醫(yī)師首次查房統(tǒng)計應(yīng)該于患者入院48小時內(nèi)完成。內(nèi)容包含查房醫(yī)師姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補充病史和體征、診療依據(jù)與判別診療分析及診療計劃等。主治醫(yī)師日常查房統(tǒng)計間隔時間視病情和診療情況確定。疑難病例討論統(tǒng)計是指由科主任或含有副主任醫(yī)師主持下，對確診困難或療效不確切病例討論統(tǒng)計。病歷書寫基本規(guī)范宣教專家講座第19頁實施《病歷書寫基本規(guī)范》注意點（三）其它需注意內(nèi)容：1.病程統(tǒng)計內(nèi)容包含：患者病情改變情況、主要輔助檢驗結(jié)果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取診療辦法及效果、醫(yī)囑更改理由、向患者及其近親屬通知主要事項等病歷書寫基本規(guī)范宣教專家講座第20頁實施《病歷書寫基本規(guī)范》注意點2.階段小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師每個月所作病情及診療情況總結(jié)。包含本月病情改變、主要用藥名稱、劑量及效果，當(dāng)前病情，下一步診療意見。病歷書寫基本規(guī)范宣教專家講座第21頁實施《病歷書寫基本規(guī)范》注意點3.會診統(tǒng)計包含申請會診統(tǒng)計和會診意見統(tǒng)計，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫。病歷書寫基本規(guī)范宣教專家講座第22頁實施《病歷書寫基本規(guī)范》注意點4.死亡統(tǒng)計內(nèi)容包含入院時間、出院時間、入院情況、入院診療、診療經(jīng)過（重點統(tǒng)計病情演變、搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診療等。病歷書寫基本規(guī)范宣教專家講座第23頁實施《病歷書寫基本規(guī)范》注意點5.每項醫(yī)囑應(yīng)該只包含一個內(nèi)容，時間詳細(xì)到分鐘。病歷書寫基本規(guī)范宣教專家講座第24頁住院病歷質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)中單項否決問題對病歷中存在以下重大缺點之一者病歷質(zhì)量屬乙級病歷：1.出院診療填寫錯誤2.血型填寫錯誤3.傳染病漏報4.入院統(tǒng)計、再入院統(tǒng)計、屢次入院統(tǒng)計未在24小時內(nèi)完成5.由實習(xí)醫(yī)師代替住院醫(yī)師書寫入院統(tǒng)計6.缺首次病程統(tǒng)計或首次病程統(tǒng)計中缺主要診療診療依據(jù)、判別診療及診療計劃；病歷書寫基本規(guī)范宣教專家講座第25頁住院病歷質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)中單項否決問題7.病危、病重、疑難病人無主（副）主任醫(yī)師查房記錄8.缺手術(shù)統(tǒng)計；9.缺有創(chuàng)檢驗（治療）、手術(shù)同意書或缺患者（近親屬）簽字；10.缺對診療、治療起決定性作用輔助檢驗匯報單；11.死亡病歷缺死亡前搶救統(tǒng)計；12.缺出院統(tǒng)計或死亡統(tǒng)計；病歷書寫基本規(guī)范宣教專家講座第26頁住院病歷質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)中單項否決問題13.缺整頁病歷統(tǒng)計造成病歷不完整；14.有顯著涂改；15.在病歷中摹仿他人或代替他人署名。16.無按要求手術(shù)應(yīng)經(jīng)過審批或授權(quán)統(tǒng)計17.病情較重患者或難度較大手術(shù)無術(shù)前討論病歷書寫基本規(guī)范宣教專家講座第27頁住院病歷質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)中單項否決問題對病歷中存在以下重大缺點者病歷質(zhì)量屬丙級病歷：1.無入院統(tǒng)計（入院24小時以上）2.搶救病人無搶救統(tǒng)計3.無麻醉統(tǒng)計單4.無手術(shù)統(tǒng)計5.無出院統(tǒng)計6.無死亡統(tǒng)計7.篡改、偽造病歷病歷書寫基本規(guī)范宣教專家講座第28頁病歷書寫中存在問題（一）影響病歷統(tǒng)計真實性問題捏造病史涂改（二）病歷資料不完整問題

缺某項病歷統(tǒng)計內(nèi)容完成各項病歷統(tǒng)計不及時輔助檢驗匯報單未歸入病歷里

病歷書寫基本規(guī)范宣教專家講座第29頁病歷書寫中存在問題（三）病歷統(tǒng)計不規(guī)范問題格式不規(guī)范：內(nèi)容不規(guī)范：文字描述不準(zhǔn)確不一樣醫(yī)師間填寫內(nèi)容不一致醫(yī)師、護(hù)士間填寫內(nèi)容不一致缺署名、替他人署名現(xiàn)象在請假病歷里多項統(tǒng)計自相矛盾病歷書寫基本規(guī)范宣教專家講座第30頁病歷書寫中存在問題醫(yī)生不認(rèn)真書寫病程統(tǒng)計內(nèi)容不負(fù)責(zé)任不重視知情談話，法律依據(jù)不足醫(yī)囑內(nèi)容不規(guī)范。操作無對應(yīng)統(tǒng)計病歷書寫基