慢性腎臟病鈣磷代謝管理專家講座

DisclosureStatementThecontentandclinicalrecommendationswiththebestevidenceavailablefromallsourceswhichIaminvolvedwillpromotequalityorimprovementsinhealthcareandwillnotpromoteaspecificproprietarybusinessinterestofacommercialinterestinnature.Iwillupholdacademicstandardstoensurebalance,independence,objectivity,andscientificrigorinmyroleintheplanning,development,orpresentationofthisCMEactivity,includinganypresentationoftherapeuticoptions.Thecontentwillbewell-balanced,evidence-based,unbiased.IwillinformlearnerswhenIdiscussorreferenceinvestigationaloroff-labeluseoftherapeuticagentsorproduct.慢性腎臟病鈣磷代謝管理專家講座第1頁軟組織CKD患者鈣代謝骨骼腎臟腸道慢性腎臟病鈣磷代謝管理專家講座第2頁CKD患者鈣代謝CKD患者體內(nèi)鈣分布異常:鈣應(yīng)位于骨但骨鈣下降鈣不應(yīng)在血管壁但血管壁含鈣增加慢性腎臟病鈣磷代謝管理專家講座第3頁CKD患者鈣代謝CKD患者體內(nèi)鈣分布異常:鈣應(yīng)位于骨但骨鈣下降鈣不應(yīng)在血管壁但血管壁含鈣增加Why？？慢性腎臟病鈣磷代謝管理專家講座第4頁CKD患者尿鈣分泌降低尿鈣(mg/24h)Craver,L.etal.Nephrol.Dial.Transplant.22:1171-1176慢性腎臟病鈣磷代謝管理專家講座第5頁CKD患者鈣代謝骨骼腸道腎臟慢性腎臟病鈣磷代謝管理專家講座第6頁CKD患者鈣代謝鈣凈流入ECF

將促進(jìn)鈣潴留

可能引發(fā)血管鈣化鈣凈流出ECF

將加重繼發(fā)性甲狀旁腺功效亢進(jìn)

造成骨量下降慢性腎臟病鈣磷代謝管理專家講座第7頁CKD患者鈣代謝相對于ECF鈣流是關(guān)鍵原因目標(biāo):沒有ECF相關(guān)鈣凈流骨骼腸道慢性腎臟病鈣磷代謝管理專家講座第8頁CKD患者鈣代謝經(jīng)典生理環(huán)境:酸血癥繼發(fā)性甲旁亢給予1,25(OH)2D3慢性腎臟病鈣磷代謝管理專家講座第9頁CKD患者鈣代謝酸血癥骨骼腸道慢性腎臟病鈣磷代謝管理專家講座第10頁CKD患者鈣代謝繼發(fā)性甲旁亢骨骼腸道慢性腎臟病鈣磷代謝管理專家講座第11頁CKD患者鈣代謝給予1,25(OH)2D3骨骼腸道慢性腎臟病鈣磷代謝管理專家講座第12頁CKD患者鈣代謝經(jīng)典生理環(huán)境:酸血癥繼發(fā)性甲旁亢給予1,25(OH)2D3均會促使鈣流入ECF慢性腎臟病鈣磷代謝管理專家講座第13頁CKD患者鈣代謝軟組織骨骼腸道慢性腎臟病鈣磷代謝管理專家講座第14頁CKD患者鈣代謝軟組織透析機(jī)骨骼腸道慢性腎臟病鈣磷代謝管理專家講座第15頁HD患者鈣流情況透析間期治療飲食鈣含量磷結(jié)合劑鈣含量1,25(OH)2D3

使用慢性腎臟病鈣磷代謝管理專家講座第16頁鈣攝入及其腸道凈吸收Drueke&Lacouk.ComprehensiveClinNeph慢性腎臟病鈣磷代謝管理專家講座第17頁透析治療中鈣流情況彌散：取決于濃度梯度透析液鈣濃度越高，流入患者鈣越多透析液鈣濃度越低，流出患者鈣越多對流轉(zhuǎn)運：含超濾液鈣丟失超濾液量越高，鈣丟失越多慢性腎臟病鈣磷代謝管理專家講座第18頁Hou,AJKD18:217,19911.75mMCa1.25mMCa0.75mMCaTotal慢性腎臟病鈣磷代謝管理專家講座第19頁1.75mMCa1.25mMCa0.75mMCaHou,AJKD18:217,1991慢性腎臟病鈣磷代謝管理專家講座第20頁透析過程中鈣流情況透析液鈣濃度為1.25mM（2.5mEq/L）時流入=ECF取得+5.4mmoleCa–Hou平衡=ECF丟失-0.14mMoleCa-Fabrizi流出=ECF丟失-4.7mMoleCa-Singrist流出=ECF丟失-8.1mMoleCa-Malberti慢性腎臟病鈣磷代謝管理專家講座第21頁HD患者鈣流模型?透析機(jī)骨骼腸道慢性腎臟病鈣磷代謝管理專家講座第22頁鈣流模型假設(shè)條件血液透析，一周3次透析液鈣濃度=1.25mM（2.5mEq/L）若不采取超濾，則透析過程中無凈鈣流每次透析3L超濾液若不使用活性維生素D，則膳食鈣吸收率為19%；若使用活性維生素D，則膳食鈣吸收率為25%不受劑量影響–來自J.Coburn慢性腎臟病鈣磷代謝管理專家講座第23頁鈣流模型假設(shè)條件全部活性維生素D藥品對吸收率升高作用相同來自飲食和磷結(jié)合劑鈣吸收率相同從糞便排出鈣為3.6mmol/天從汗液丟失鈣為1.6mmol/天尿鈣=(GFRxUFCax(1-frCa))=0沒有骨相關(guān)凈鈣流慢性腎臟病鈣磷代謝管理專家講座第24頁HD患者鈣代謝每七天凈鈣流鈣攝入為?mg

,1,25D?

透析液鈣濃度1.25mM,3L超濾0mMole透析機(jī)骨骼腸道慢性腎臟病鈣磷代謝管理專家講座第25頁HD患者鈣代謝0mMole+2.3mMoles/周ECF取得117mMoles/年透析機(jī)骨骼腸道鈣攝入為1500mg,不使用1,25D透析液鈣濃度1.25mM,3L超濾每七天凈鈣流慢性腎臟病鈣磷代謝管理專家講座第26頁HD患者鈣代謝0mMole+17.7mMoles/周ECF取得920mMoles/年透析機(jī)骨骼腸道鈣攝入為1500mg,使用1,25D透析液鈣濃度1.25mM,3L超濾每七天凈鈣流慢性腎臟病鈣磷代謝管理專家講座第27頁HD患者鈣代謝0mMole+18.9mMoles/周ECF取得984mMoles/年透析機(jī)骨骼腸道鈣攝入為mg,不使用1,25D透析液鈣濃度1.25mM,3L超濾每七天凈鈣流慢性腎臟病鈣磷代謝管理專家講座第28頁HD患者鈣代謝0mMole+39.4mMoles/周ECF取得2046mMoles/年透析機(jī)骨骼腸道鈣攝入為mg,使用1,25D透析液鈣濃度1.25mM,3L超濾每七天凈鈣流慢性腎臟病鈣磷代謝管理專家講座第29頁透析患者ECFCa改變情況（ΔECFCa）Bushinsky,D.A..CJASN;5:12;

Bushinsky,D.A.,NDT;慢性腎臟病鈣磷代謝管理專家講座第30頁軟組織CKD患者鈣代謝透析機(jī)骨骼腸道慢性腎臟病鈣磷代謝管理專家講座第31頁正常人群中正鈣平衡

相關(guān)研究證據(jù)慢性腎臟病鈣磷代謝管理專家講座第32頁補鈣對正常人群心血管系統(tǒng)作用Bollandetal.Br.MedJ.341:C3691,慢性腎臟病鈣磷代謝管理專家講座第33頁心肌梗死風(fēng)險增加

27-31%卒中風(fēng)險增加12-20%補鈣對正常人群心血管系統(tǒng)作用Bollandetal.Br.MedJ.341:C3691,Reidetal.OsteoporosisInt.22:1649,慢性腎臟病鈣磷代謝管理專家講座第34頁研究樣本

瑞典乳房X光攝影隊列Micha?lssonKetal.BMJ;346:bmj.f228慢性腎臟病鈣磷代謝管理專家講座第35頁Micha?lssonKetal.BMJ;346:bmj.f228多原因校正樣條曲線：平均累積飲食鈣攝入和總鈣攝入，與全因死亡、心血管死亡、缺血性心臟病死亡以及卒中死亡風(fēng)險之間關(guān)系慢性腎臟病鈣磷代謝管理專家講座第36頁CKD患者中正鈣平衡

相關(guān)研究證據(jù)慢性腎臟病鈣磷代謝管理專家講座第37頁低鈣或高鈣飲食CKD3-4期患者鈣平衡狀態(tài)N=6例CKD患者，N=6例健康對照低鈣攝入（800mg/日）和高鈣攝入（mg/日）交叉研究進(jìn)行為期2周飲食控制住院48小時內(nèi)進(jìn)行鈣平衡測試SpiegelDM,BradyK.KidneyInt.;81:1116-1122.低鈣飲食者表現(xiàn)為鈣平衡高鈣飲食者表現(xiàn)為正鈣平衡高/低鈣飲食對血磷和血鈣均無影響150010005000-500鈣平衡(mg/日)P<0.05

vs低鈣P<0.05vs低鈣對照或CKD和高鈣對照低鈣對照高鈣對照低鈣CKD高鈣CKDP=0.929810.510.09.59.08.58.07.5800-mgCa-mgCa空腹血鈣(mg/dL)800-mgCa-mgCa5.04.54.03.53.0空腹血磷

(mg/dL)P=0.9484慢性腎臟病鈣磷代謝管理專家講座第38頁鈣/磷平衡研究中CKD3-4期患者鈣動力學(xué)N=8例CKD患者飲食控制（957mg/日鈣攝入）患者，給予撫慰劑或碳酸鈣（1500mg/日含鈣量）交叉研究進(jìn)行為期3周飲食控制印第安納臨床研究中心住院患者，進(jìn)行2周鈣平衡和動力學(xué)研究HillKM,MartinBR,WastneyME,etal.KidneyInt.May;83(5):959-66.撫慰劑組表現(xiàn)為鈣平衡鈣劑組表現(xiàn)為正鈣平衡慢性腎臟病鈣磷代謝管理專家講座第39頁結(jié)論所以，很多HD患者，其透析液鈣濃度為1.25mM，假如在接收活性維生素D治療基礎(chǔ)上服用1500mg鈣劑，則似乎表現(xiàn)ECFCa升高潴留鈣量顯著：患者每日服用mg鈣劑，且接收1,25(OH)2D3治療，則患者一年蓄積量可達(dá)人體內(nèi)鈣總量6.5%未來需要更多研究，來證實該模型假設(shè)是否成立，若成立，則潴留鈣轉(zhuǎn)歸怎樣以CKD3-4期患者為樣本新臨床研究，以及司維拉姆相關(guān)研究，均支持該項模型慢性腎臟病鈣磷代謝管理專家講座第40頁Questions???