近四年放射科醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)措施記錄

醫(yī)療量持續(xù)進(jìn)記表填寫求1、放射科成立以科主任為組長的醫(yī)療質(zhì)量管理小組，并設(shè)有專職質(zhì)控員。2、本醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄表由科主任負(fù)責(zé)，質(zhì)控員負(fù)責(zé)填寫。3、每年度放射科要制訂醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃及醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)。4、放射科根據(jù)醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量控制重點(diǎn)內(nèi)容制訂每月醫(yī)療質(zhì)量控制重點(diǎn)內(nèi)容。5、日常放射科醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄表要求每月至少檢查一次，并做好記錄，根據(jù)存在問題制訂整改措施，并對(duì)整改措施進(jìn)行效果評(píng)價(jià)，由科主任審閱后簽字負(fù)責(zé)。6、每月底對(duì)放射科質(zhì)量控制情況進(jìn)行認(rèn)真總結(jié)，填寫每月醫(yī)療質(zhì)量控制總結(jié)，科主任簽字后交醫(yī)務(wù)科審查。7、每年底對(duì)本年度放射科醫(yī)療質(zhì)量控制情況進(jìn)行總結(jié)。放射科醫(yī)療質(zhì)量管理小組組長：成員：放射科日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期主要檢查內(nèi)容

2009年1月放射科科務(wù)會(huì)制度落實(shí)

檢查人員

醫(yī)療質(zhì)量1、由于工作繁忙，科務(wù)會(huì)召開不及時(shí)。存在問2、科務(wù)會(huì)召開時(shí)間不確定，人員不齊全，缺乏相應(yīng)討論及決議記錄。題預(yù)期目標(biāo)改進(jìn)措施圖像質(zhì)量改進(jìn)措施

完善科務(wù)會(huì)制度，形成有效、機(jī)制的科務(wù)會(huì)管理。1、為傳達(dá)醫(yī)院有關(guān)決議，解決科內(nèi)存在某些問題，如年度計(jì)劃，人員輪換，違章處理等，必須建立科務(wù)會(huì)制度，共同討論科內(nèi)有關(guān)問題，促進(jìn)科內(nèi)工作開展。2、科務(wù)會(huì)由科主任主持，副主任、技師長及其它有關(guān)人員參加，遇到特殊事件，科主任可邀請(qǐng)其它有關(guān)人員臨時(shí)參加，并作好記錄。3、科務(wù)會(huì)一般一月一次，特殊情況可臨時(shí)召開。4、科務(wù)會(huì)應(yīng)貫徹民主集中制原則，一旦形成決議，必須按決議執(zhí)行。5、科務(wù)會(huì)在討論涉及全院某些方面問題時(shí)，必須上報(bào)醫(yī)院院長或有關(guān)部門同意后方可執(zhí)行。規(guī)范臨床科醫(yī)師普放申請(qǐng)單填寫，增加線投照準(zhǔn)確度：①按“基本要求”填寫并加填原X線號(hào)碼；②扼要填寫主要癥狀、病史（包括治療及手術(shù)史）、體征、相關(guān)檢查結(jié)果及初步診斷；③申請(qǐng)檢查部位、方法和目的；④需用碘劑的檢查，需注明碘過敏試驗(yàn)結(jié)果。備注：醫(yī)務(wù)處來我科檢查各醫(yī)學(xué)影像裝備運(yùn)轉(zhuǎn)、維修情況。質(zhì)控員簽字科主任簽字放射科日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄

檢查日期

2009年2月

檢查人員主要檢查放射科交接班制度落實(shí)內(nèi)容醫(yī)療質(zhì)量1、個(gè)別人員沒有等到接班人員接班，一到時(shí)間就“下班”，出現(xiàn)漏崗現(xiàn)象。存在2、部分夜班報(bào)告存在漏寫、漏報(bào)現(xiàn)象。問題預(yù)期目標(biāo)改進(jìn)措施

落實(shí)交接班制度，不漏崗、不漏報(bào)告。1、各檢查室人員下班前應(yīng)量完成本室工作，未完成的工作，需與接班人員交班后下班。2、門診醫(yī)師中班負(fù)責(zé)透視，到寫片室接班，并負(fù)責(zé)完成留下的診斷工作及中午急診工作，協(xié)助完成中午理片，晚時(shí)與接夜班醫(yī)師交班后下班。3、門診技術(shù)員中班負(fù)責(zé)門診各機(jī)房、暗房及登記室接班，負(fù)責(zé)完成各室留下的工作及中午急診登記、拍片、洗片工作，完成理片工作，下班前應(yīng)與夜班技術(shù)員交班。4、CT中班醫(yī)師和技術(shù)員，下班前應(yīng)完成當(dāng)班工作，遺留問題到門診交班。5、門診夜班醫(yī)師與中班醫(yī)師接班后完成當(dāng)晚急診，協(xié)助技術(shù)員理片及登記當(dāng)天差錯(cuò)廢片和交班日志。、門診技術(shù)員夜班與中班技術(shù)員接班后，應(yīng)完成遺留工作及夜班急診，統(tǒng)計(jì)當(dāng)天工作量、差錯(cuò)及廢片，整理好交班日志，晚9－10時(shí)必須到科內(nèi)查房一次，并記錄查房情況。、夜班過程中，醫(yī)技明確分工，緊密協(xié)作，共同完成任務(wù)，接班前或交班不清楚，中班負(fù)責(zé)堅(jiān)守崗位或處理遺留問題再下班。8值班人員需堅(jiān)守崗位，兼管安全保衛(wèi)，特殊問題隨時(shí)請(qǐng)示科主任處理。圖像規(guī)范臨床醫(yī)師申請(qǐng)單填寫、增加CT檢查操作準(zhǔn)確度：①按“基本要求”質(zhì)量填寫，包括CT；②扼要填寫主要癥狀、病史（包括治療及手術(shù)史）、體改進(jìn)征、術(shù)后復(fù)查病人注明手術(shù)后時(shí)間、相關(guān)的X線、超聲、化驗(yàn)檢查等檢查結(jié)

措施果及初步診斷意見，需增強(qiáng)者應(yīng)作碘過敏試驗(yàn)并注明碘過敏試驗(yàn)結(jié)果；③申請(qǐng)檢查部位、方法和目的。備注醫(yī)務(wù)處來我科檢查各醫(yī)學(xué)影像裝備運(yùn)轉(zhuǎn)、維修情況。質(zhì)控員簽字科主任簽字放射科質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期

2012年1月

檢查人員主要檢查內(nèi)容醫(yī)療質(zhì)量存在問題

放射科疑難病例閱片落實(shí)個(gè)別醫(yī)技人員參加疑難病例分析讀片會(huì)，不積極，尤其是在專題涉及介入、放療的讀片分析時(shí)，認(rèn)為不涉及本專業(yè)，不上心，沒有意識(shí)到放射醫(yī)學(xué)影像各個(gè)方面都是觸類旁通的。預(yù)期目疑難病例分析讀片是由主任組織、資深醫(yī)師參加知道的難得的學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)，希標(biāo)改進(jìn)措施

望各個(gè)醫(yī)師珍惜這些難得的學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)，學(xué)為己用。1、每月由科主任組織，醫(yī)療質(zhì)量管理小組成員主持，進(jìn)行一次疑難病例、少見病例或典型病例集體讀片討論。2、疑難病例讀片由接診醫(yī)師準(zhǔn)備病例資料、介紹病情、檢查經(jīng)過；參加人

員不分資歷，各抒己見，主持人作總結(jié)分析，提出診斷意見。3、疑難病例討論必要時(shí)應(yīng)邀請(qǐng)臨床或其他醫(yī)技人員參加，廣泛聽取各種意見，相互參考，以求作出更準(zhǔn)確的診斷。4、遇有緊急情況，隨時(shí)組織讀片討論，以縮短搶救治療時(shí)間。規(guī)范臨床醫(yī)師放射申請(qǐng)單填寫：1、一般資料：按“基本要求”填寫，門診圖像質(zhì)患者應(yīng)填寫患者詳細(xì)地址、郵政編碼和聯(lián)系電話等；、主要的臨床癥狀和量改進(jìn)體征，應(yīng)盡量詳細(xì)填寫；3、術(shù)后復(fù)查的病人注明手術(shù)復(fù)查，應(yīng)簡要填寫；措施4、寫清楚臨床初步診斷，以便放射科醫(yī)生檢查前心中有數(shù)，確定檢查方法；5、檢查部位要清楚具體。備注：我科檢查各醫(yī)學(xué)影像裝備運(yùn)轉(zhuǎn)、維修情況。質(zhì)控員簽字科主任簽字放射科質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期主要檢查內(nèi)容

2012年2月放射科X線影片評(píng)片落實(shí)

檢查人員醫(yī)療質(zhì)1、個(gè)別人員攝影技術(shù)不過關(guān)，在攝影人員相對(duì)不足的情況下，存在無證上量

崗的情況。存在問2、由于患者人數(shù)增多，技師投照時(shí)一味求快，而不注重?cái)z影質(zhì)量，從而使題

甲片率明顯下降。預(yù)期目照片質(zhì)量：優(yōu)良率≥95％、優(yōu)級(jí)率≥55％、良級(jí)率≥40％、廢片率≤2％

標(biāo)改進(jìn)措1、為了不斷提高本科技術(shù)人員的攝片質(zhì)量和責(zé)任感，保證Ｘ線的診斷準(zhǔn)確施圖像質(zhì)量改進(jìn)措施

性和臨床診斷可靠性，每天拍攝的照片采取民主評(píng)片制，以使本科技術(shù)人員在每日的實(shí)踐中取長補(bǔ)短，以資達(dá)到共同提高。2、優(yōu)劣照片評(píng)比標(biāo)準(zhǔn)⑴甲類片：①位置擺直正確②無人為之異常陰影③對(duì)比度適當(dāng)④黑化度滿意理想⑤良好的清晰度⑥失真度在最小限度內(nèi)，以上即為甲類片。⑵乙類片①位置正確②無人為之異常陰影③對(duì)比度，黑化度均不理想適當(dāng)④失真度增大⑶丙類片①位置偏斜②失真增大③對(duì)比度、黑化度、清晰度均不理想，細(xì)微組織結(jié)構(gòu)模糊，自然光的曝面微小，但不影響診斷。⑷廢片①位置不正②失真度在最大范圍內(nèi)③自然光曝面大片影響診斷3、差錯(cuò)及事故：⑴左右位置顛放⑵片號(hào)擺錯(cuò)⑶要求的部位投掉或投錯(cuò)⑷自然光曝面引起不能診斷⑸照片經(jīng)投照丟失和干烤中照片嚴(yán)重粘連造成不能診斷。備注：我科檢查各醫(yī)學(xué)影像裝備運(yùn)轉(zhuǎn)、維修情況。質(zhì)控員簽字科主任簽字放射科質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期2012年3月

檢查人員

主要檢查內(nèi)容

放射科X線診斷報(bào)告追蹤落實(shí)1、放射科的診斷報(bào)告追蹤記錄不夠詳細(xì)、存在敷衍、不認(rèn)真的情況，不醫(yī)療質(zhì)量能起到積累經(jīng)驗(yàn)、學(xué)習(xí)資料之用。存在問題2、放射科的記錄采用打印的方式，記錄比較準(zhǔn)確，且專人負(fù)責(zé)，不失為一個(gè)詳細(xì)的醫(yī)學(xué)記錄和借鑒方式。預(yù)期目標(biāo)將診斷報(bào)告追蹤記錄當(dāng)做一個(gè)學(xué)習(xí)、強(qiáng)化的過程，而不是敷衍了事。1、每月派專人追蹤一次。2、追蹤內(nèi)容按病例追蹤登記簿逐項(xiàng)填寫，特殊情況應(yīng)在備注中說明，以改進(jìn)措施備注：質(zhì)控員簽字科主任簽字

備復(fù)核。3、目的：首要作為積累經(jīng)驗(yàn)，提高診斷水平，其次作為質(zhì)量考核依據(jù)，供上級(jí)檢查參考。4、追蹤的病例由專人保管，作醫(yī)學(xué)資料存檔。我科檢查各醫(yī)學(xué)影像裝備運(yùn)轉(zhuǎn)、維修情況。放射科質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期主要檢查內(nèi)容

2012年4月放射科每日朝會(huì)制度落實(shí)

檢查人員醫(yī)療質(zhì)每日朝會(huì)制度是對(duì)前一天全科工作的總結(jié)和評(píng)價(jià)，包括注意一些相關(guān)問題

量

和對(duì)某些醫(yī)院內(nèi)容的傳達(dá)。但是一些同志對(duì)此不重視，經(jīng)常接口早上有病存在問人，無故不參加，對(duì)此提出批評(píng)。題預(yù)期目每日朝會(huì)制度是對(duì)前一天全科工作的總結(jié)和評(píng)價(jià)，包括注意一些相關(guān)問題標(biāo)改進(jìn)措施圖像質(zhì)量改進(jìn)措施

和對(duì)某些醫(yī)院內(nèi)容的傳達(dá)，一定要保證全科每個(gè)同志的參加。1、每周1－5早晨8時(shí)30分為科內(nèi)朝會(huì)時(shí)間。2、全科工作人員，實(shí)習(xí)進(jìn)修醫(yī)師均按時(shí)參加科內(nèi)朝會(huì)。3、夜班值班醫(yī)師、技師于前日晚作好交班準(zhǔn)備工作（包括填寫工作日志及值班情況）。4、朝會(huì)時(shí)間全科人員應(yīng)嚴(yán)肅認(rèn)真參加，衣帽整潔，細(xì)心聽取交班內(nèi)容。5、交班人員應(yīng)向全科人員報(bào)告前日工作統(tǒng)計(jì)，機(jī)器使用，科內(nèi)安全，照片是否齊全以及其他有關(guān)事宜或注意情況。6、朝會(huì)期間，科主任或其它醫(yī)師、技師、登記員等均可在此時(shí)提出有關(guān)問題，以利科內(nèi)工作正常進(jìn)行。改進(jìn)關(guān)于焦片距和肢片距的選擇：投照時(shí)病人應(yīng)盡量使肢體貼近暗盒，并且與膠片平行。在肢體與膠片不能靠近時(shí)，應(yīng)盡量增加焦片距，可同樣收到放大率小、銳利度高的效果。不能平行時(shí)，應(yīng)根據(jù)幾何投影原理減少影像變形。備注：醫(yī)務(wù)處來我科檢查各醫(yī)學(xué)影像裝備運(yùn)轉(zhuǎn)、維修情況。質(zhì)控員簽字科主任簽字放射科質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄

檢查日期

2012年4月

檢查人員主要檢查內(nèi)容醫(yī)療質(zhì)量存在問題預(yù)期目標(biāo)改進(jìn)措施圖像質(zhì)量改進(jìn)措施備注：質(zhì)控員簽字科主任簽字

放射科政治學(xué)習(xí)落實(shí)作為一個(gè)部隊(duì)醫(yī)院，政治學(xué)習(xí)是不可或缺的內(nèi)容，是我軍在政治上、思想上與黨保持一致性的法寶和勝利保證。個(gè)別人員沒有把政治學(xué)習(xí)的重要性提高到思想認(rèn)知的高度，參加政治學(xué)習(xí)不及時(shí)，筆記記錄不完全。把政治學(xué)習(xí)的重要性提高到思想認(rèn)知的高度，及時(shí)參加科內(nèi)組織的政治學(xué)習(xí)，并記錄筆記。1、科內(nèi)每周政治學(xué)習(xí)不少于１小時(shí)，學(xué)習(xí)時(shí)作好記錄（人員內(nèi)容、討論情況）。2、政治學(xué)習(xí)內(nèi)容為：傳達(dá)院周會(huì)內(nèi)容，學(xué)習(xí)醫(yī)院政治處布置學(xué)習(xí)文件及醫(yī)德醫(yī)風(fēng)有關(guān)文章及報(bào)導(dǎo)等。3、定期或不定期參加醫(yī)院政治處的各種考試，將各種考試成績?cè)诳苾?nèi)存檔。4、凡院有關(guān)政治學(xué)習(xí)的大會(huì)，每人必須按時(shí)參加，缺席者按缺勤處理。5、政治學(xué)習(xí)記錄作為科內(nèi)每人年終考評(píng)或晉升的參考資料之一。改善中心線與斜射線的利用：中心線垂直于被攝體和膠片為最好的投影方式。與膠片不平行而成角者中心線應(yīng)與肢體與膠片夾角的分角面垂直，傾斜中心線與利用斜射線可得到相同效果。醫(yī)務(wù)處來我科檢查各醫(yī)學(xué)影像裝備運(yùn)轉(zhuǎn)、維修情況。

放射科質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期主要檢查內(nèi)容醫(yī)療質(zhì)

2012年4月放射科業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)考核結(jié)果檢查

檢查人員量

個(gè)別同志在業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)后的考核結(jié)果中成績僅為合格，凸顯了其對(duì)于放射科存在問的基本知識(shí)掌握不牢固，不重視。題預(yù)期目標(biāo)

加強(qiáng)全科同志的基本理論，基本知識(shí)，基本操作學(xué)習(xí)。1、為培養(yǎng)人才，提高業(yè)務(wù)素質(zhì)，科內(nèi)必須建立業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及考核制度。2、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)以基本理論，基本知識(shí)，基本操作為主，另外舉辦專題講座，以助知識(shí)更新。3、為加強(qiáng)科內(nèi)新業(yè)務(wù)的開展，根據(jù)科內(nèi)設(shè)備添置及新項(xiàng)目開展，特邀院外改進(jìn)措教授，專家來科講學(xué)，指導(dǎo)實(shí)際操作，但必須書寫申請(qǐng)報(bào)告上報(bào)院醫(yī)務(wù)施

處，獲準(zhǔn)后方可進(jìn)行。4、科內(nèi)進(jìn)行定期或不定期專業(yè)專題講課，建立業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄。5、為促進(jìn)人才競爭，科內(nèi)將根據(jù)新入科人員、住院醫(yī)師、技士、技師、主治醫(yī)師及主管技師等不同類別人員進(jìn)行不同業(yè)務(wù)內(nèi)容考核，并建立考核檔案，以助晉升參考。備注：我科檢查500MAX光機(jī)電控柜電容擊穿，已經(jīng)及時(shí)更換后裝備運(yùn)轉(zhuǎn)正常。質(zhì)控員簽字科主任

簽字放射科日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期主要檢查內(nèi)容醫(yī)療質(zhì)

2009年9月X線影片檔案管理制度

檢查人員量存在問題預(yù)期目標(biāo)改進(jìn)措施

部分值班人員在借閱X線片時(shí)，存在借閱手續(xù)不全的情況。嚴(yán)格落實(shí)各種X線片的借閱制度，實(shí)現(xiàn)各種片子的借閱根據(jù)記錄能追蹤落實(shí)到人。1、Ｘ線片和錄盤系醫(yī)學(xué)資料之一，必須妥善保管，為加強(qiáng)檔案管理工作，特別制定本條例。2、凡來科檢查者的Ｘ線片，必須于次日上午交檔案室內(nèi)歸檔，歸卡。3、當(dāng)時(shí)檢查的Ｘ線片未經(jīng)評(píng)片或／和未寫報(bào)告的影片均不辦理借片手續(xù)。若遇有急診者，由急診值班醫(yī)師來科閱片。4、院內(nèi)各臨床科醫(yī)師對(duì)所主管病人的Ｘ線片若要閱片，必須到檔案室辦理借閱手續(xù)，非本院醫(yī)生不辦借閱Ｘ線片，若系進(jìn)修醫(yī)師，必須由本院醫(yī)生簽字后方可辦理借閱手續(xù)，借期為二周。5、凡住院病人的Ｘ線片，病人家屬及其它人員不得辦理借閱手續(xù)。6、非住院病人借閱Ｘ線片，需交押金辦理借片手續(xù)，借期二周，若有損壞者，必須按價(jià)賠償（或扣押金）。7、科內(nèi)血管造影片和錄盤由檔案室專人保管，