健康管理服務(wù)培訓(xùn)

基本公共衛(wèi)生服務(wù)健康管理

項(xiàng)目培訓(xùn)句容市衛(wèi)生局-1-10健康管理服務(wù)培訓(xùn)第1頁(yè)健康管理概述健康管理定義：健康管理內(nèi)容：健康管理目標(biāo)：健康管理流程：健康管理優(yōu)點(diǎn)：健康管理服務(wù)培訓(xùn)第2頁(yè)健康管理概述健康管理(HealthManagement)定義：是對(duì)個(gè)體或群體健康進(jìn)行全方面監(jiān)測(cè)、分析、評(píng)定、提供健康咨詢(xún)和指導(dǎo)以及對(duì)健康危險(xiǎn)原因進(jìn)行干預(yù)全過(guò)程。廣義健康管理：指經(jīng)過(guò)吸納多行業(yè)相關(guān)資源，構(gòu)建一套完整、科學(xué)、當(dāng)代、多元化服務(wù)體系，在國(guó)家層面為全國(guó)人民制訂一整套完善強(qiáng)大周密健康防御計(jì)劃。狹義健康管理：是指基于健康體檢結(jié)果，建立健康檔案，給出健康情況評(píng)定，并有針對(duì)性提出個(gè)性化健康管理方案（處方），據(jù)此，由專(zhuān)業(yè)人士提供一對(duì)一咨詢(xún)指導(dǎo)和跟蹤輔導(dǎo)服務(wù)，使客戶(hù)從社會(huì)、心理、環(huán)境、營(yíng)養(yǎng)、運(yùn)動(dòng)等多個(gè)角度得到全方面健康維護(hù)和保障服務(wù)。

健康管理服務(wù)培訓(xùn)第3頁(yè)健康管理概述健康管理內(nèi)容：

健康管理是連續(xù)、長(zhǎng)久、循環(huán)往復(fù)、一直貫通過(guò)程；主要內(nèi)容是圍繞對(duì)個(gè)體和群體健康進(jìn)行全方面監(jiān)測(cè)、分析、評(píng)定、提供健康咨詢(xún)和指導(dǎo)及對(duì)健康危險(xiǎn)原因進(jìn)行干預(yù)展開(kāi)。健康管理服務(wù)可分為健康檔案管理、健康體檢管理、健康風(fēng)險(xiǎn)分析與評(píng)定管理、生活方式管理、亞臨床管理、疾病管理、健康需求管理、健康知識(shí)管理、動(dòng)態(tài)跟蹤管理等九部分內(nèi)容。健康管理服務(wù)培訓(xùn)第4頁(yè)健康管理概述健康管理目標(biāo)：就是要把科學(xué)健康生活方式傳授給健康需求者，變被動(dòng)護(hù)理健康為主動(dòng)管理健康，愈加有效地維護(hù)和促進(jìn)人們健康。健康管理服務(wù)實(shí)現(xiàn)目標(biāo)是未病先防，防患于未然；疾病早期及早發(fā)覺(jué)，得到及時(shí)治療，使疾病毀滅在萌芽狀態(tài)；對(duì)已患病者是防復(fù)發(fā)、防進(jìn)展，使病情程度減輕并得到良好控制，改進(jìn)健康情況，提升生活滿(mǎn)意度。

健康管理服務(wù)培訓(xùn)第5頁(yè)健康管理概述健康管理服務(wù)基本流程1．健康信息搜集健康信息管理。2．健康風(fēng)險(xiǎn)分析評(píng)定了解疾病危險(xiǎn)性。3．健康管理干預(yù)計(jì)劃采取行動(dòng)。4．健康動(dòng)態(tài)跟蹤隨訪(fǎng)效果評(píng)價(jià)。健康管理服務(wù)培訓(xùn)第6頁(yè)健康管理概述健康管理服務(wù)培訓(xùn)第7頁(yè)健康管理概述健康管理優(yōu)點(diǎn)健康管理服務(wù)培訓(xùn)第8頁(yè)基本公衛(wèi)與健康管理一、基本公共衛(wèi)生服務(wù)健康管理項(xiàng)目?jī)?nèi)容：1.居民健康檔案管理服務(wù)（6分）2.0-6歲兒童健康管理服務(wù)（5分）3.孕產(chǎn)婦健康管理服務(wù)（5分）4.65歲及以上老年人健康管理服務(wù)（5分）5.慢性病患者健康管理服務(wù)（10分）6.重性精神疾病患者健康管理服務(wù)（4分）健康管理服務(wù)培訓(xùn)第9頁(yè)基本公衛(wèi)與健康管理健康管理服務(wù)培訓(xùn)第10頁(yè)基本公衛(wèi)與健康管理0-6歲兒童孕產(chǎn)婦慢性病患者65歲及以上老年人普通人群健康管理服務(wù)培訓(xùn)第11頁(yè)基本公衛(wèi)與健康管理普通檔案0-6歲兒童檔案孕產(chǎn)婦慢性病患者老年人健康管理服務(wù)培訓(xùn)第12頁(yè)居民健康檔案管理服務(wù)服務(wù)對(duì)象：轄區(qū)內(nèi)常住居民，包含居住六個(gè)月以上戶(hù)籍及非戶(hù)籍居民。以0～6歲兒童、孕產(chǎn)婦、老年人、慢性病患者和重性精神疾病患者等人群為重點(diǎn)。

健康管理服務(wù)培訓(xùn)第13頁(yè)居民健康檔案管理服務(wù)服務(wù)內(nèi)容1-居民健康檔案內(nèi)容：居民健康檔案內(nèi)容包含個(gè)人基本信息、健康體檢、重點(diǎn)人群健康管理統(tǒng)計(jì)和其它醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)統(tǒng)計(jì)。1.個(gè)人基本情況包含姓名、性別等基礎(chǔ)信息和既往史、家族史等基本健康信息。2.健康體檢包含普通健康檢驗(yàn)、生活方式、健康情況及其疾病用藥情況、健康評(píng)價(jià)等。3.重點(diǎn)人群健康管理統(tǒng)計(jì)包含國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目要求0～6歲兒童、孕產(chǎn)婦、老年人、慢性病和重性精神疾病患者等各類(lèi)重點(diǎn)人群健康管理統(tǒng)計(jì)。4.其它醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)統(tǒng)計(jì)包含上述統(tǒng)計(jì)之外其它接診、轉(zhuǎn)診、會(huì)診統(tǒng)計(jì)等。健康管理服務(wù)培訓(xùn)第14頁(yè)居民健康檔案管理服務(wù)服務(wù)內(nèi)容2-居民健康檔案建立1.轄區(qū)居民到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）接收服務(wù)時(shí)，由醫(yī)務(wù)人員負(fù)責(zé)為其建立居民健康檔案，并依據(jù)其主要健康問(wèn)題和服務(wù)提供情況填寫(xiě)對(duì)應(yīng)統(tǒng)計(jì)。同時(shí)為服務(wù)對(duì)象填寫(xiě)并發(fā)放居民健康檔案信息卡。2.經(jīng)過(guò)入戶(hù)服務(wù)（調(diào)查）、疾病篩查、健康體檢等各種方式，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）組織醫(yī)務(wù)人員為居民建立健康檔案，并依據(jù)其主要健康問(wèn)題和服務(wù)提供情況填寫(xiě)對(duì)應(yīng)統(tǒng)計(jì)。3.已建立居民電子健康檔案信息系統(tǒng)地域應(yīng)由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）經(jīng)過(guò)上述方式為個(gè)人建立居民電子健康檔案，并發(fā)放國(guó)家統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療保健卡。4.將醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)過(guò)程中填寫(xiě)健康檔案相關(guān)統(tǒng)計(jì)表單，裝入居民健康檔案袋統(tǒng)一存放。農(nóng)村地域能夠家庭為單位集中存放保管。居民電子健康檔案數(shù)據(jù)存放在電子健康檔案數(shù)據(jù)中心。健康管理服務(wù)培訓(xùn)第15頁(yè)居民健康檔案管理服務(wù)服務(wù)內(nèi)容3-居民健康檔案使用1.已建檔居民到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）復(fù)診時(shí)，應(yīng)持居民健康檔案信息卡（或醫(yī)療保健卡），在調(diào)取其健康檔案后，由接診醫(yī)生依據(jù)復(fù)診情況，及時(shí)更新、補(bǔ)充對(duì)應(yīng)統(tǒng)計(jì)內(nèi)容。2.入戶(hù)開(kāi)展醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)時(shí)，應(yīng)事先查閱服務(wù)對(duì)象健康檔案并攜帶對(duì)應(yīng)表單，在服務(wù)過(guò)程中統(tǒng)計(jì)、補(bǔ)充對(duì)應(yīng)內(nèi)容。已建立電子健康檔案信息系統(tǒng)機(jī)構(gòu)應(yīng)同時(shí)更新電子健康檔案。3.對(duì)于需要轉(zhuǎn)診、會(huì)診服務(wù)對(duì)象，由接診醫(yī)生填寫(xiě)轉(zhuǎn)診、會(huì)診統(tǒng)計(jì)。4.全部服務(wù)統(tǒng)計(jì)由責(zé)任醫(yī)務(wù)人員或檔案管理人員統(tǒng)一匯總、及時(shí)歸檔。健康管理服務(wù)培訓(xùn)第16頁(yè)居民健康檔案管理服務(wù)健康管理服務(wù)培訓(xùn)第17頁(yè)居民健康檔案管理服務(wù)健康管理服務(wù)培訓(xùn)第18頁(yè)居民健康檔案管理服務(wù)服務(wù)要求：居民健康檔案管理分工；健康檔案建立和管理要保護(hù)個(gè)人隱私；建檔及更新要求；編碼要求；內(nèi)容要求；保管要求；中醫(yī)藥應(yīng)用;信息化建設(shè)要求;健康管理服務(wù)培訓(xùn)第19頁(yè)居民健康檔案管理服務(wù)考評(píng)指標(biāo)：（一）健康檔案建檔率=建檔人數(shù)/轄區(qū)內(nèi)常住居民數(shù)×100％。（二）電子健康檔案建檔率=建立電子健康檔案人數(shù)/轄區(qū)內(nèi)常住居民數(shù)×100％。（三）健康檔案合格率=抽查填寫(xiě)合格檔案份數(shù)/抽查檔案總份數(shù)×100％。（四）健康檔案使用率=抽查檔案中有動(dòng)態(tài)統(tǒng)計(jì)檔案份數(shù)/抽查檔案總份數(shù)×100％。健康管理服務(wù)培訓(xùn)第20頁(yè)居民健康檔案管理服務(wù)考評(píng)方法：考評(píng)每縣（區(qū)）隨機(jī)抽查建立居民健康檔案抽查檔案數(shù)應(yīng)滿(mǎn)足最少20份不失訪(fǎng)檔案不足20份全部抽取，剩下份數(shù)隨機(jī)抽查檔案補(bǔ)足。核實(shí)：（1）核查檔案信息是否真實(shí)；（2）在真實(shí)檔案中，依據(jù)檔案統(tǒng)計(jì)，核查檔案填寫(xiě)是否符合國(guó)家規(guī)范要求。

健康管理服務(wù)培訓(xùn)第21頁(yè)65歲及以上健康管理服務(wù)一、服務(wù)對(duì)象：轄區(qū)內(nèi)65歲及以上常住居民。二、服務(wù)內(nèi)容1每年為老年人提供1次健康管理服務(wù)，包含生活方式和健康情況評(píng)定、體格檢驗(yàn)、輔助檢驗(yàn)和健康指導(dǎo)。健康管理服務(wù)培訓(xùn)第22頁(yè)二、服務(wù)內(nèi)容2（一）生活方式和健康情況評(píng)定。經(jīng)過(guò)問(wèn)診及老年人健康狀態(tài)自評(píng)了解其基本健康情況、體育鍛煉、飲食、吸煙、飲酒、慢性疾病常見(jiàn)癥狀、既往所患疾病、治療及當(dāng)前用藥和生活自理能力等情況。（二）體格檢驗(yàn)。包含體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢驗(yàn)，并對(duì)口腔、視力、聽(tīng)力和運(yùn)動(dòng)功效等進(jìn)行粗測(cè)判斷。（三）輔助檢驗(yàn)。包含血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功效（血清谷草轉(zhuǎn)氨酶、血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶和總膽紅素）、腎功效（血清肌酐和血尿素氮）、空腹血糖、血脂和心電圖檢測(cè)。65歲及以上健康管理服務(wù)健康管理服務(wù)培訓(xùn)第23頁(yè)二、服務(wù)內(nèi)容3（四）健康指導(dǎo)。通知健康體檢結(jié)果并進(jìn)行對(duì)應(yīng)健康指導(dǎo)。1.對(duì)發(fā)覺(jué)已確診原發(fā)性高血壓和2型糖尿病等患者納入對(duì)應(yīng)慢性病患者健康管理。2.對(duì)體檢中發(fā)覺(jué)有異常老年人提議定時(shí)復(fù)查。3.進(jìn)行健康生活方式以及疫苗接種、骨質(zhì)疏松預(yù)防、防跌倒辦法、意外傷害預(yù)防和自救等健康指導(dǎo)。4.通知或預(yù)約下一次健康管理服務(wù)時(shí)間。65歲及以上健康管理服務(wù)健康管理服務(wù)培訓(xùn)第24頁(yè)三、服務(wù)流程

65歲及以上健康管理服務(wù)健康管理服務(wù)培訓(xùn)第25頁(yè)四、服務(wù)要求（一）開(kāi)展老年人健康管理服務(wù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心應(yīng)該具備服務(wù)內(nèi)容所需基本設(shè)備和條件。（二）加強(qiáng)與村（居）委會(huì)、派出所等相關(guān)部門(mén)聯(lián)絡(luò)，掌握轄區(qū)內(nèi)老年人口信息改變。加強(qiáng)宣傳，通知服務(wù)內(nèi)容，使更多老年人愿意接收服務(wù)。（三）每次健康檢驗(yàn)后及時(shí)將相關(guān)信息記入健康檔案。詳細(xì)內(nèi)容詳見(jiàn)《城鎮(zhèn)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范》健康體檢表。對(duì)于已納入對(duì)應(yīng)慢病健康管理老年人，此次健康管理服務(wù)可作為一次隨訪(fǎng)服務(wù)。（四）主動(dòng)應(yīng)用中醫(yī)藥方法為老年人提供養(yǎng)生保健、疾病防治等健康指導(dǎo)65歲及以上健康管理服務(wù)健康管理服務(wù)培訓(xùn)第26頁(yè)五、考評(píng)指標(biāo)（一）老年人健康管理率＝接收健康管理人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)65歲及以上常住居民數(shù)×100％。（二）健康體檢表完整率＝抽查填寫(xiě)完整健康體檢表數(shù)/抽查健康體檢表數(shù)×100％。六、附件：老年人生活自理能力評(píng)定表65歲及以上健康管理服務(wù)健康管理服務(wù)培訓(xùn)第27頁(yè)高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范一、服務(wù)對(duì)象轄區(qū)內(nèi)35歲及以上原發(fā)性高血壓患者。健康管理服務(wù)培訓(xùn)第28頁(yè)二、服務(wù)內(nèi)容1（一）篩查1.對(duì)轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民，每年在其第一次到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）就診時(shí)為其測(cè)量血壓。2.對(duì)第一次發(fā)覺(jué)收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg居民在去除可能引發(fā)血壓升高原因后預(yù)約其復(fù)查，非同日3次血壓高于正常，可初步診療為高血壓。如有必要，提議轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院確診，2周內(nèi)隨訪(fǎng)轉(zhuǎn)診結(jié)果，對(duì)已確診原發(fā)性高血壓患者納入高血壓患者健康管理。對(duì)可疑繼發(fā)性高血壓患者，及時(shí)轉(zhuǎn)診。3.提議高危人群每六個(gè)月最少測(cè)量1次血壓，并接收醫(yī)務(wù)人員生活方式指導(dǎo)。高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范健康管理服務(wù)培訓(xùn)第29頁(yè)二、服務(wù)內(nèi)容2（二）隨訪(fǎng)評(píng)定對(duì)原發(fā)性高血壓患者，每年要提供最少4次面對(duì)面隨訪(fǎng)。（1）測(cè)量血壓并評(píng)定是否存在危急情況，如出現(xiàn)收縮壓≥180mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg；意識(shí)改變、猛烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力含糊、眼痛、心悸、胸悶、喘憋不能平臥及處于妊娠期或哺乳期同時(shí)血壓高于正常等危急情況之一，或存在不能處理其它疾病時(shí)，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對(duì)于緊急轉(zhuǎn)診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應(yīng)在2周內(nèi)主動(dòng)隨訪(fǎng)轉(zhuǎn)診情況。（2）若不需緊急轉(zhuǎn)診，問(wèn)詢(xún)上次隨訪(fǎng)到此次隨訪(fǎng)期間癥狀。（3）測(cè)量體重、心率，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（BMI）。（4）問(wèn)詢(xún)患者疾病情況和生活方式，包含心腦血管疾病、糖尿病、吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)、攝鹽情況等。（5）了解患者服藥情況。高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范健康管理服務(wù)培訓(xùn)第30頁(yè)（三）分類(lèi)干預(yù)（1）對(duì)血壓控制滿(mǎn)意（收縮壓<140且舒張壓<90mmHg）、無(wú)藥品不良反應(yīng)、無(wú)新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無(wú)加重患者，預(yù)約進(jìn)行下一次隨訪(fǎng)時(shí)間。（2）對(duì)第一次出現(xiàn)血壓控制不滿(mǎn)意，即收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg，或出現(xiàn)藥品不良反應(yīng)患者，結(jié)合其服藥依從性，必要時(shí)增加現(xiàn)用藥品劑量、更換或增加不一樣類(lèi)降壓藥品，2周內(nèi)隨訪(fǎng)。（3）對(duì)連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿(mǎn)意或藥品不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重患者，提議其轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪(fǎng)轉(zhuǎn)診情況。（4）對(duì)全部患者進(jìn)行有針對(duì)性健康教育，與患者一起制訂生活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪(fǎng)時(shí)評(píng)定進(jìn)展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時(shí)應(yīng)馬上就診。高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范健康管理服務(wù)培訓(xùn)第31頁(yè)（四）健康體檢對(duì)原發(fā)性高血壓患者，每年進(jìn)行1次較全方面健康檢驗(yàn)，可與隨訪(fǎng)相結(jié)合。內(nèi)容包含體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢驗(yàn)，并對(duì)口腔、視力、聽(tīng)力和運(yùn)動(dòng)功效等進(jìn)行粗測(cè)判斷。詳細(xì)內(nèi)容參考《城鎮(zhèn)居民健康健康檔案管理服務(wù)規(guī)范》健康體檢表。高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范健康管理服務(wù)培訓(xùn)第32頁(yè)三、服務(wù)流程：高血壓篩查流程圖高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范健康管理服務(wù)培訓(xùn)第33頁(yè)高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范三、服務(wù)流程：高血壓隨訪(fǎng)流程圖健康管理服務(wù)培訓(xùn)第34頁(yè)四、服務(wù)要求（一）高血壓患者健康管理由醫(yī)生負(fù)責(zé)，應(yīng)與門(mén)診服務(wù)相結(jié)合，對(duì)未能按照管理要求接收隨訪(fǎng)患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）醫(yī)務(wù)人員應(yīng)主動(dòng)與患者聯(lián)絡(luò)，確保管理連續(xù)性。（二）隨訪(fǎng)包含預(yù)約患者到門(mén)診就診、電話(huà)追蹤和家庭訪(fǎng)視等方式。（三）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）可經(jīng)過(guò)當(dāng)?shù)赜蛐^(qū)衛(wèi)生診療和門(mén)診服務(wù)等路徑篩查和發(fā)覺(jué)高血壓患者。有條件地域，對(duì)人員進(jìn)行規(guī)范培訓(xùn)后，可參考《中國(guó)高血壓防治指南》對(duì)高血壓患者進(jìn)行健康管理。（四）發(fā)揮中醫(yī)藥在改進(jìn)臨床癥狀、提升生活質(zhì)量、防治并發(fā)癥中特色和作用，主動(dòng)應(yīng)用中醫(yī)藥方法開(kāi)展高血壓患者健康管理服務(wù)。（五）加強(qiáng)宣傳，通知服務(wù)內(nèi)容，使更多患者和居民愿意接收服務(wù)。（六）每次提供服務(wù)后及時(shí)將相關(guān)信息記入患者健康檔案。高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范健康管理服務(wù)培訓(xùn)第35頁(yè)五、考評(píng)指標(biāo)（一）高血壓患者健康管理率=年內(nèi)已管理高血壓人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)高血壓患者總?cè)藬?shù)×100％。注：轄區(qū)高血壓患病總?cè)藬?shù)估算：轄區(qū)常住成年人口總數(shù)×成年人高血壓患病率（經(jīng)過(guò)當(dāng)?shù)亓餍胁W(xué)調(diào)查、小區(qū)衛(wèi)生診療取得或是選取本?。▍^(qū)、市）或全國(guó)近期高血壓患病率指標(biāo)）。（二）高血壓患者規(guī)范管理率=按照規(guī)范要求進(jìn)行高血壓患者管理人數(shù)/年內(nèi)管理高血壓患者人數(shù)×100％。（三）管理人群血壓控制率=最近一次隨訪(fǎng)血壓達(dá)標(biāo)人數(shù)/已管理高血壓人數(shù)×100％。高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范健康管理服務(wù)培訓(xùn)第36頁(yè)六、附件高血壓患者隨訪(fǎng)服務(wù)統(tǒng)計(jì)表高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范健康管理服務(wù)培訓(xùn)第37頁(yè)一、服務(wù)對(duì)象轄區(qū)內(nèi)35歲及以上2型糖尿病患者。二、服務(wù)內(nèi)容：篩查、隨訪(fǎng)評(píng)定、分類(lèi)干預(yù)、健康體檢（一）篩查對(duì)工作中發(fā)覺(jué)2型糖尿病高危人群進(jìn)行有針對(duì)性健康教育，提議其每年最少測(cè)量1次空腹血糖，并接收醫(yī)務(wù)人員健康指導(dǎo)。

糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范健康管理服務(wù)培訓(xùn)第38頁(yè)（二）隨訪(fǎng)評(píng)定1對(duì)確診2型糖尿病患者，每年提供4次無(wú)償空腹血糖檢測(cè)，最少進(jìn)行4次面對(duì)面隨訪(fǎng)。（1）測(cè)量空腹血糖和血壓，并評(píng)定是否存在危急情況，如出現(xiàn)血糖≥16.7mmol/L或血糖≤3.9mmol/L；收縮壓≥180mmHg和/或舒張壓≥110mmHg；有意識(shí)或行為改變、呼氣有爛蘋(píng)果樣丙酮味、心悸、出汗、食欲減退、惡心、嘔吐、多飲、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮膚潮紅；連續(xù)性心動(dòng)過(guò)速（心率超出100次/分鐘）；體溫超出39攝氏度或有其它突發(fā)異常情況，如視力突然驟降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常等危險(xiǎn)情況之一，或存在不能處理其它疾病時(shí)，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對(duì)于緊急轉(zhuǎn)診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應(yīng)在2周內(nèi)主動(dòng)隨訪(fǎng)轉(zhuǎn)診情況。

糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范健康管理服務(wù)培訓(xùn)第39頁(yè)隨訪(fǎng)評(píng)定2（2）若不需緊急轉(zhuǎn)診，問(wèn)詢(xún)上次隨訪(fǎng)到此次隨訪(fǎng)期間癥狀。（3）測(cè)量體重，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（BMI），檢驗(yàn)足背動(dòng)脈搏動(dòng)。（4）問(wèn)詢(xún)患者疾病情況和生活方式，包含心腦血管疾病、吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)、主食攝入情況等。（5）了解患者服藥情況。糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范健康管理服務(wù)培訓(xùn)第40頁(yè)（三）分類(lèi)干預(yù)（1）對(duì)血糖控制滿(mǎn)意（空腹血糖值<7.0mmol/L），無(wú)藥品不良反應(yīng)、無(wú)新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無(wú)加重患者，預(yù)約進(jìn)行下一次隨訪(fǎng)。（2）對(duì)第一次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿(mǎn)意（空腹血糖值≥7.0mmol/L）或藥品不良反應(yīng)患者，結(jié)合其服藥依從情況進(jìn)行指導(dǎo)，必要時(shí)增加現(xiàn)有藥品劑量、更換或增加不一樣類(lèi)降糖藥品，2周內(nèi)隨訪(fǎng)。（3）對(duì)連續(xù)兩次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿(mǎn)意或藥品不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重患者，提議其轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪(fǎng)轉(zhuǎn)診情況。（4）對(duì)全部患者進(jìn)行針對(duì)性健康教育，與患者一起制訂生活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪(fǎng)時(shí)評(píng)定進(jìn)展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時(shí)應(yīng)馬上就診。糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范健康管理服務(wù)培訓(xùn)第41頁(yè)（四）健康體檢對(duì)確診2型糖尿病患者，每年進(jìn)行1次較全方面健康體檢，體檢可與隨訪(fǎng)相結(jié)合。內(nèi)容包含體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢驗(yàn)，并對(duì)口腔、視力、聽(tīng)力和運(yùn)動(dòng)功效等進(jìn)行粗測(cè)判斷。詳細(xì)內(nèi)容參考《城鎮(zhèn)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范》健康體檢表（附件4）。

糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范健康管理服務(wù)培訓(xùn)第42頁(yè)糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范-服務(wù)流程健康管理服務(wù)培訓(xùn)第43頁(yè)四、服務(wù)要求（一）2型糖尿病患者健康管理由醫(yī)生負(fù)責(zé)，應(yīng)與門(mén)診服務(wù)相結(jié)合，對(duì)未能按照健康管理要求接收隨訪(fǎng)患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應(yīng)主動(dòng)與患者聯(lián)絡(luò)，確保管理連續(xù)性。（二）隨訪(fǎng)包含預(yù)約患者到門(mén)診就診、電話(huà)追蹤和家庭訪(fǎng)視等方式。（三）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）要經(jīng)過(guò)當(dāng)?shù)赜蛐^(qū)衛(wèi)生診療和門(mén)診服務(wù)等路徑篩查和發(fā)覺(jué)2型糖尿病患者，掌握轄區(qū)內(nèi)居民２型糖尿病患病情況。（四）發(fā)揮中醫(yī)藥在改進(jìn)臨床癥狀、提升生活質(zhì)量、防治并發(fā)癥中特色和作用，主動(dòng)應(yīng)用中醫(yī)藥方法開(kāi)展糖尿病患者健康管理服務(wù)。（五）加強(qiáng)宣傳，通知服務(wù)內(nèi)容，使更多患者愿意接收服務(wù)。（六）每次提供服務(wù)后及時(shí)將相關(guān)信息記入患者健康檔案。糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范-服務(wù)流程健康管理服務(wù)培訓(xùn)第44頁(yè)五、考評(píng)指標(biāo)（一）糖尿病患者健康管理率=年內(nèi)已管理糖尿病患者人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)糖尿病患者總?cè)藬?shù)×100％。注：轄區(qū)內(nèi)糖尿病患者總?cè)藬?shù)估算：轄區(qū)常住成年人口總數(shù)×成年人糖尿病患病率（經(jīng)過(guò)當(dāng)?shù)亓餍胁W(xué)調(diào)查、小區(qū)衛(wèi)生診療取得或是選取本?。▍^(qū)、市）或全國(guó)近期2型糖尿病患病率指標(biāo)）。（二）糖尿病患者規(guī)范健康管理率=按照要求進(jìn)行糖尿病患者健康管理人數(shù)/年內(nèi)管理糖尿病患者人數(shù)×100％。（三）管理人群血糖控制率=最近一次隨訪(fǎng)空腹血糖達(dá)標(biāo)人數(shù)/已管理糖尿病患者人數(shù)×100％。糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范健康管理服務(wù)培訓(xùn)第45頁(yè)糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范五、考評(píng)指標(biāo)（一）糖尿病患者健康管理率=年內(nèi)已管理糖尿病患者人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)糖尿病患者總?cè)藬?shù)×100％。注：轄區(qū)內(nèi)糖尿病患者總?cè)藬?shù)估算：轄區(qū)常住成年人口總數(shù)×成年人糖尿病患病率（經(jīng)過(guò)當(dāng)?shù)亓餍胁W(xué)調(diào)查、小區(qū)衛(wèi)生診療取得或是選取本?。▍^(qū)、市）或全國(guó)近期2型糖尿病患病率指標(biāo)）。（二）糖尿病患者規(guī)范健康管理率=按照要求進(jìn)行糖尿病患者健康管理人數(shù)/年內(nèi)管理糖尿病患者人數(shù)×100％。（三）管理人群血糖控制率=最近一次隨訪(fǎng)空腹血糖達(dá)標(biāo)人數(shù)/已管理糖尿病患者人數(shù)×100％。健康管理服務(wù)培訓(xùn)第46頁(yè)六、附件2型糖尿病患者隨訪(fǎng)服務(wù)統(tǒng)計(jì)表糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范健康管理服務(wù)培訓(xùn)第47頁(yè)重性精神疾病患者管理服務(wù)規(guī)范一、服務(wù)對(duì)象轄區(qū)內(nèi)診療明確、在家居住重性精神疾病患者。重性精神疾病是指臨床表現(xiàn)有幻覺(jué)、妄想、嚴(yán)重思維障礙、行為紊亂等精神病性癥狀，且患者社會(huì)生活能力嚴(yán)重受損一組精神疾病。主要包含精神分裂癥、分裂情感性障礙、偏執(zhí)性精神病、雙相障礙、癲癇所致精神障礙、精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙。健康管理服務(wù)培訓(xùn)第48頁(yè)二、服務(wù)內(nèi)容（一）患者信息管理在將重性精神疾病患者納入管理時(shí)，需由家眷提供或直接轉(zhuǎn)自原負(fù)擔(dān)治療任務(wù)專(zhuān)業(yè)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)疾病診療相關(guān)信息，同時(shí)為患者進(jìn)行一次全方面評(píng)定，為其建立普通居民健康檔案，并按照要求填寫(xiě)重性精神疾病患者個(gè)人信息補(bǔ)充表。重性精神疾病患者管理服務(wù)規(guī)范健康管理服務(wù)培訓(xùn)第49頁(yè)（二）隨訪(fǎng)評(píng)定對(duì)應(yīng)管理重性精神疾病患者每年最少隨訪(fǎng)4次，每次隨訪(fǎng)應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行危險(xiǎn)性評(píng)定；檢驗(yàn)患者精神情況，包含感覺(jué)、知覺(jué)、思維、情感和意志行為、自知力等；問(wèn)詢(xún)患者軀體疾病、社會(huì)功效情況、服藥情況及各項(xiàng)試驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果等。其中，危險(xiǎn)性評(píng)定分為6級(jí)重性精神疾病患者管理服務(wù)規(guī)范健康管理服務(wù)培訓(xùn)第50頁(yè)重性精神疾病患者管理服務(wù)規(guī)范（三）分類(lèi)干預(yù)1依據(jù)患者危險(xiǎn)性分級(jí)、精神癥狀是否消失、自知力是否完全恢復(fù)，工作、社會(huì)功效是否恢復(fù)，以及患者是否存在藥品不良反應(yīng)或軀體疾病情況對(duì)患者進(jìn)行分類(lèi)干預(yù)。1.病情不穩(wěn)定患者。若危險(xiǎn)性為3～5級(jí)或精神病癥狀顯著、自知力缺乏、有急性藥品不良反應(yīng)或嚴(yán)重軀體疾病，對(duì)癥處理后馬上轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院。必要時(shí)匯報(bào)當(dāng)?shù)毓膊块T(mén)，幫助送院治療。對(duì)于未住院患者，在精神專(zhuān)科醫(yī)師、居委會(huì)人員、民警共同幫助下，2周內(nèi)隨訪(fǎng)。2.病情基本穩(wěn)定患者。若危險(xiǎn)性為1～2級(jí)，或精神癥狀、自知力、社會(huì)功效情況最少有首先較差，首先應(yīng)判斷是病情波動(dòng)或藥品療效不佳，還是伴有藥品不良反應(yīng)或軀體癥狀?lèi)夯?。分別采取在要求劑量范圍內(nèi)調(diào)整現(xiàn)用藥品劑量和查找原