《中國自身免疫性腦炎診治專家共識》要點(diǎn)

《中國自身免疫性腦炎診治專家共識》要點(diǎn)腦炎是由腦實(shí)質(zhì)的彌漫性或者多發(fā)性炎性病變導(dǎo)致的神經(jīng)功能障礙。其病理改變以灰質(zhì)與神經(jīng)元受累為主，也可累及白質(zhì)和血管。自身免疫性腦炎(autoimmuneencephalitis，AE)泛指一類由自身免疫機(jī)制介導(dǎo)的腦炎。AEAEAE性腦炎者，稱為副腫瘤性邊緣性腦炎。2007N-甲基-D-天冬氨酸受體(NMDAR)腦炎被發(fā)現(xiàn)以來，一系列抗神經(jīng)元細(xì)胞表面或者突觸蛋白的自身抗體被陸續(xù)發(fā)現(xiàn)。目前AE患病比例占腦炎病例的10％～20NMDARAE者的80％，其次為抗富含亮氨酸膠質(zhì)瘤失活蛋白1-B(GABABRAE(ADEMBickerstaffAEADEM屬于中樞神經(jīng)系統(tǒng)(CNS)MillerFisher●臨床分類與臨床表現(xiàn)一、臨床分類AE可分為3種主要類型NMDARNMDARAE邊緣性腦炎；以精神行為異常、癲癇發(fā)作(起源于顳葉)和近記憶力障礙為主要癥狀，腦電圖與神經(jīng)影像學(xué)符合邊緣系統(tǒng)受累，腦脊液檢查提示炎性改變?？筁Gll抗體、抗GABARAMPARAEGABABR伴有強(qiáng)直與肌陣攣的進(jìn)行性腦脊髓炎(PERM(DPPX)2(D2RIgLON5AECNS二、臨床表現(xiàn)1，前驅(qū)癥狀與前驅(qū)事件：抗NMDAR腦炎常見發(fā)熱、頭痛等前驅(qū)癥狀。主要癥狀：包括精神行為異常、認(rèn)知障礙、近事記憶力下降、癲NMDAR其他癥狀：(1)睡眠障礙： (2)CNS局灶性損害周圍神經(jīng)和神經(jīng)肌肉接頭受累：推薦意見：抗神經(jīng)元表面蛋白抗體相關(guān)AE包括抗NMDAR腦炎、邊緣AE3AEAE抗NMDAR腦炎常表現(xiàn)為癥狀多樣且全面的彌漫性腦炎，抗LGllGABABRAMPAR●一般診斷流程與診斷標(biāo)準(zhǔn)一、AE的診斷流程AE的診斷首先需要綜合分析患者的臨床表現(xiàn)、腦脊液檢查、神經(jīng)影像學(xué)和腦電圖等結(jié)果，確定其患有腦炎，繼而選擇AE相關(guān)的抗體檢測予以診斷。AE診斷的一般程序如下(表2)。二、AE診斷標(biāo)準(zhǔn)(一)診斷條件包括臨床表現(xiàn)、輔助檢查、確診實(shí)驗(yàn)與排除其他病因4個方面。臨床表現(xiàn)：急性或者亞急性起病(<31(131(2)腦炎綜合征：彌漫性或者多灶性腦損害的臨床表現(xiàn)。(3)基底節(jié)和(或)間腦/下丘腦受累的臨床表現(xiàn)。(4)精神障礙，且精神心理專科認(rèn)為不符合非器質(zhì)疾病。1(1)腦脊液異常：(2)神經(jīng)影像學(xué)或者電生理異常：(3AE的特定類型的腫瘤，。確診實(shí)驗(yàn)：抗神經(jīng)元表面抗原的自身抗體陽性。(二)診斷標(biāo)準(zhǔn)包括可能的AE與確診的AE?？赡艿腁E：符合上述診斷條件中的第1、第2與第4條。確診的AE：符合上述診斷條件中的第1～4條。推薦意見：AE的診斷需要綜合患者的臨床表現(xiàn)、腦脊液檢查、神經(jīng)影像學(xué)和腦電圖檢查等結(jié)果，抗神經(jīng)元抗體陽性是確診的主要依據(jù)。各型AE的臨床特點(diǎn)、診斷要點(diǎn)與鑒別診斷●各型AE的臨床特點(diǎn)、診斷要點(diǎn)與鑒別診斷一、抗NMDAR腦炎臨床特點(diǎn)：(1(2)急性起病，一般在2周至數(shù)周內(nèi)達(dá)高峰。(3)可有發(fā)熱和頭痛等前驅(qū)癥狀。(4/礙/不自主運(yùn)動，意識水平下降/昏迷、自主神經(jīng)功能障礙等，自主神經(jīng)功能障礙包括竇性心動過速、心動過緩、泌涎增多、中樞性低通氣低血壓和中樞性發(fā)熱等。(5)CNS實(shí)驗(yàn)室檢查：(2)MRIFLAIR和T26．診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)Graus與Dalmau標(biāo)準(zhǔn)(2016年確診的抗NMDAR 腦炎需要符合以下3個條件下列6項(xiàng)主要癥狀中的1項(xiàng)或者多項(xiàng)：①精神行為異?；蛘哒J(rèn)知障礙；②言語障礙；③癲癇發(fā)作；④運(yùn)動障礙不自主運(yùn)動意識水平下降自主神經(jīng)功能障礙或者中樞性低通氣抗NMDAR 抗體陽性：建議以腦脊液CBA法抗體陽性為準(zhǔn)。若僅有血清標(biāo)本可供檢測，除了CBA結(jié)果陽性，還需要采用TBA與培養(yǎng)神經(jīng)元進(jìn)行予以最終確認(rèn)且低滴度的血清陽性不具有確診意義合理地排除其他病因。二、抗LGll抗體相關(guān)腦炎．臨床特點(diǎn)：(FBDS)作，其發(fā)作時間短暫，一般僅數(shù)秒，發(fā)作頻繁者可達(dá)每日數(shù)十次；可伴有(5合并語言障礙、睡眠障礙、小腦性共濟(jì)失調(diào)和抗利尿激素分泌不當(dāng)綜合征(頑固性低鈉血癥)等。(1)腦脊液檢查：多數(shù)患者腰椎穿刺壓力正常，腦脊液白細(xì)胞數(shù)正?；蛘咻p度升高，腦脊液寡克隆區(qū)帶可呈陽性。(2多數(shù)可見單側(cè)或者雙側(cè)顳葉內(nèi)側(cè)(杏仁體與海馬)異常信號，部分可見杏仁體肥大，以FLAIR像敏感，部分患者可見基底節(jié)區(qū)異常信號。(3)PET可見內(nèi)側(cè)顳葉與基底節(jié)區(qū)呈高代謝。(4)腦電圖：FBDS診斷要點(diǎn)：(1(2)臨床符合FBDS(3)腦脊液白細(xì)胞數(shù)正?；蛘叱瘦p度淋巴(4顯異常。(5)腦電圖異常。(6LGll三、抗GABABR抗體相關(guān)腦炎臨床特點(diǎn)：(1(2)急性起病，(3(4(5)少數(shù)患者可以合并語言障礙、睡眠障礙和小腦性共濟(jì)失調(diào)。(1)腦脊液檢查：多數(shù)腰椎穿刺壓力正常，少數(shù)壓力升高。腦脊液白細(xì)胞數(shù)輕度升高或者正常，腦脊液細(xì)胞學(xué)呈淋巴細(xì)胞性炎(2)多數(shù)患者頭顱MRI(3)腦電圖：可見(41/3診斷要點(diǎn)：(1(2)臨床表現(xiàn)符合邊緣性腦炎。(3)腦脊液淋巴細(xì)胞輕度升高或者白細(xì)胞數(shù)正常。(4)頭顱MRI或者單側(cè)的顳葉內(nèi)側(cè)異常信號；或者未見異常。(5)腦電圖異常。(6)血清GABA。RCASPR2該病罕見，IgLON5該病罕見。六、鑒別診斷感染性疾病：包括病毒性腦炎代謝性與中毒性腦?。簶虮灸X?。篊NS遺傳性疾?。荷窠?jīng)系統(tǒng)變性?。和扑]意見：AENMDARNMDAR●治療AE的治療包括免疫治療、對癲癇發(fā)作和精神癥狀的癥狀治療、支持治療、康復(fù)治療。合并腫瘤者進(jìn)行切除腫瘤等抗腫瘤治療。一、免疫治療分為一線免疫治療、二線免疫治療和長程免疫治療。一線免疫治療包(IVIg)和血漿交換。二線免疫藥物包括利妥昔單抗與靜脈用環(huán)磷酰胺，主要用于一線免疫治療效果不佳的患者。長程免疫治療藥物包括嗎替麥考酚酯與硫唑嘌呤等，主要用于復(fù)發(fā)病NMDAR1AE，也可酌情試用一線免疫治療藥物。糖皮質(zhì)激素：一般采用糖皮質(zhì)激素沖擊治療，方法為：甲潑尼龍1000mg/d，連續(xù)靜脈滴注3d，然后改為500mg/d，靜脈滴注3d。而后可減量為甲潑尼龍40～80mg/d，靜脈滴注2潑尼松1mg·kg-1·d-1，2周(或者口服甲潑尼龍，按5mg醋酸潑尼松=4mg25mg6過程中需要評估腦炎的活動性，注意病情波動與復(fù)發(fā)。Ig2g/kg，分3～5d2～4IVIg。血漿交換：可與激素聯(lián)合使用。利妥昔單抗：按375mg/m2體表面積靜脈滴注，每周1CD20B3～4CD20細(xì)胞為止。靜脈注射環(huán)磷酰胺：嗎替麥考酚酯：硫唑嘌呤：NMDARAE如果合并惡性腫瘤，應(yīng)由相關(guān)?？七M(jìn)行手術(shù)、化療與放療等綜合抗腫瘤治療；在抗腫瘤治療期問一般需要維持對AE的免疫治療，以一線免疫治療為主。三、癲癇癥狀的控制AE四、精神癥狀的控制等藥物。IVIg對重癥患者可以重復(fù)使用IVIg。利妥昔單抗作為二線免疫治療的主要選擇，可酌情用于一線免疫治療無效的重癥患者。對于復(fù)發(fā)與難