重點人群健康檔案管理詳解演示文稿

重點人群健康檔案管理詳解演示文稿當前1頁，總共86頁。（優(yōu)選）重點人群健康檔案管理當前2頁，總共86頁。2009年衛(wèi)生部發(fā)布《關(guān)于建立農(nóng)村居民健康檔案的工作方案》，首次正式提出為8億多農(nóng)民建立健康檔案。到2009年底，建立健康檔案的農(nóng)業(yè)人口數(shù)不低于本省農(nóng)業(yè)人口數(shù)的5%，到2011年建檔率不低于30%。

為農(nóng)民建立健康檔案是在農(nóng)村地區(qū)實施國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目的基礎(chǔ)性工作，是促進基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化的切入點，對于轉(zhuǎn)變農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)模式和改善衛(wèi)生服務(wù)公平性具有現(xiàn)實意義。健康檔案走近八億農(nóng)民當前3頁，總共86頁。衛(wèi)生部婦幼保健與社區(qū)衛(wèi)生司司長楊青——“通過健康檔案，及時了解農(nóng)民的健康狀況，從而定期地、連續(xù)地、動態(tài)地為其提供健康管理的服務(wù)，這樣就把我們國家長期提出來的預防為主的工作方針落在實處了?！毙l(wèi)生部政策法規(guī)司司長劉新明——“均等化的公共衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)是社會的‘安全網(wǎng)’和‘減震器’，健康檔案走進農(nóng)民的生活，有助于公平地提高8億多農(nóng)民的健康水平?！毙l(wèi)生部農(nóng)衛(wèi)司張朝陽副司長——建立農(nóng)村居民健康檔案是維護、管理和促進農(nóng)民健康的重要途徑和有效措施。建立農(nóng)村居民健康檔案要把握幾個關(guān)鍵環(huán)節(jié)：一是要逐漸規(guī)范農(nóng)村居民健康檔案的內(nèi)容；二是要不斷完善農(nóng)村居民健康檔案的管理模式；三是要積極探索健康檔案如何在農(nóng)民健康管理中有效地發(fā)揮作用。健康檔案為農(nóng)民健康護航當前4頁，總共86頁。農(nóng)村居民健康檔案管理的有關(guān)文件《關(guān)于建立農(nóng)村居民健康檔案的工作方案》確定了建立農(nóng)村居民健康檔案的工作目標和基本原則；規(guī)定了健康檔案的建立、管理和使用范圍；提出優(yōu)先為老年人、孕產(chǎn)婦、兒童、殘疾人、慢性病人等重點人群建立健康檔案，并逐步覆蓋到全人群?！掇r(nóng)村居民健康檔案管理規(guī)范》明確了農(nóng)民健康檔案由封面、知情同意書、家庭健康檔案和個人健康檔案等構(gòu)成；明確了建立農(nóng)民健康檔案的基本原則和程序，對健康檔案的建立、保管、存放、使用、利用和計算機管理等提出了具體的要求?！秶胰藱?quán)行動計劃（2009-2010年）》定期為65歲以上老年人做健康檢查，為3歲以下嬰幼兒做生長發(fā)育檢查，為孕產(chǎn)婦做產(chǎn)前檢查和產(chǎn)后訪視，為高血壓、糖尿病、精神疾病、艾滋病、結(jié)核病等人群提供防治指導服務(wù)。當前5頁，總共86頁。整縣推進，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院負責。農(nóng)民自愿、保護個人隱私。以家庭為單位，多種方式相結(jié)合。突出重點、循序漸進。規(guī)范管理，務(wù)求實效。建立農(nóng)村居民健康檔案的基本原則當前6頁，總共86頁。老年人健康管理服務(wù)規(guī)范今天討論的內(nèi)容慢性病管理服務(wù)規(guī)范高血壓管理糖尿病管理當前7頁，總共86頁。國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2009版）《關(guān)于建立農(nóng)村居民健康檔案的工作方案》（征求意見稿）農(nóng)村居民健康檔案管理規(guī)范（2009版）規(guī)范依據(jù)當前8頁，總共86頁。老年人健康管理服務(wù)規(guī)范當前9頁，總共86頁。通過實施老年人健康管理服務(wù)項目，對城鄉(xiāng)老年人進行健康危險因素調(diào)查和一般體格檢查，提供疾病預防、自我保健及傷害預防、自救等健康指導，減少主要健康危險因素，有效預防和控制慢性病和傷害，逐步使老年人享有均等化的基本公共衛(wèi)生服務(wù)。管理目標當前10頁，總共86頁。對轄區(qū)內(nèi)65歲及以上常住居民。服務(wù)對象當前11頁，總共86頁。每年進行1次老年人健康管理。生活方式和健康狀況評估。體格檢查。輔助檢查：每年檢查1次空腹血糖。告知居民健康體檢結(jié)果并進行相應(yīng)干預。對所有老年居民進行慢性病危險因素和疫苗接種、骨質(zhì)疏松預防及防跌倒措施、意外傷害和自救等方面的健康指導。服務(wù)內(nèi)容當前12頁，總共86頁。服務(wù)流程當前13頁，總共86頁。加強與村（居）委會、派出所等相關(guān)部門的聯(lián)系，掌握轄區(qū)內(nèi)老年人口信息變化。加強宣傳，告知服務(wù)內(nèi)容，使更多的老年居民愿意接受服務(wù)。預約65歲及以上居民到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）接受健康管理。對行動不便、臥床居民可提供預約上門健康檢查。每次健康檢查后及時將相關(guān)信息記入健康檔案，具體內(nèi)容詳見《城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范》健康體檢表。積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法為老年人提供養(yǎng)生保健、疾病防治等健康指導。服務(wù)要求當前14頁，總共86頁。老年人健康管理率＝接受健康管理人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)65歲及以上常住居民數(shù)×100%健康體檢表完整率＝填寫完整的健康體檢表數(shù)/抽樣的健康體檢表數(shù)×100%考核指標當前15頁，總共86頁。編號□□□□□□-□□□-□□-□□□□□

居民健康檔案

姓名：

現(xiàn)住址：

戶籍地址：

聯(lián)系電話：

鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）名稱：

村（居）委會名稱：

建檔單位：

建檔人：

責任醫(yī)生：

建檔日期：

年

月

日第一段為6位數(shù)字，表示縣及縣以上的行政區(qū)劃，統(tǒng)一使用《中華人民共和國行政區(qū)劃代碼》（GB2260）；第二段為3位數(shù)字，表示鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)，按照國家標準《縣以下行政區(qū)劃代碼編碼規(guī)則》（GB/T10114-2003）編制；第三段為2位數(shù)字，表示村民委員會或居民委員會，根據(jù)當?shù)赜嘘P(guān)部門確定的編碼規(guī)則進行編制；第四段為5位數(shù)字，表示居民家庭序號，由建檔機構(gòu)根據(jù)建檔順序編制。在填寫健康檔案的其他表格時，必須填寫居民健康檔案編號，但只需填寫后7位編碼。健康檔案封面當前16頁，總共86頁。老年人健康體檢年檢表本表用于居民首次建立健康檔案以及老年人、高血壓患者、2型糖尿病患者和重性精神疾病患者等的年度健康檢查。當前17頁，總共86頁。1粗篩陰性2粗篩陽性，老年人抑郁評分檢查，總分

□老年人情感狀態(tài)*1粗篩陰性2粗篩陽性，簡易智力狀態(tài)檢查，總分

□老年人認知功能*腰臀圍比值cm臀

圍體質(zhì)指數(shù)cm腰圍kg體重cm身高/mmHg/mmHg左側(cè)血壓次/分鐘呼吸頻率次/分鐘脈率℃體溫一般狀況□/□/□/□/□/□/□/□/□/□1無癥狀2頭痛3頭暈4心悸5胸悶6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困難10多飲11多尿12體重下降13乏力14關(guān)節(jié)腫痛15視力模糊16手腳麻木17尿急18尿痛19便秘20腹瀉21惡心嘔吐22眼花23耳鳴24乳房脹痛25其他癥狀檢查項目內(nèi)容責任醫(yī)生年月日體檢日期右側(cè)姓名：編號□□-□□□□□此項目可以多選，在方框內(nèi)填寫相應(yīng)癥狀編號的數(shù)字，如有其它癥狀，請在“其它”一欄中具體描述?！?”號為有條件的地區(qū)，可選擇開展的項目。填寫體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、臀圍的測量數(shù)值，計算體質(zhì)指數(shù)和腰臀圍比值的數(shù)值。體質(zhì)指數(shù)=體重（千克）/身高（米）的平方。例：70/1.6*1.6=27.34WHR=腰圍/臀圍當男性腰臀圍比值大于0.9、女性大于0.8時就表示中心型肥胖，而腰臀圍比值小于0.76時則為臀股肥胖。

簡易智力狀態(tài)檢查又稱簡易精神狀態(tài)檢查。漢密頓抑郁量表當前18頁，總共86頁。1無2有（具體職業(yè)

從業(yè)時間

年)□毒物種類化學品

防護措施1無2有□毒物

防護措施1無2有□射線

防護措施1無2有□職業(yè)暴露情況1白酒2啤酒3紅酒4黃酒５其他

□/□飲酒種類1是2否□近一年內(nèi)是否曾醉酒歲開始飲酒年齡1未戒酒2已戒酒，戒酒年齡：

歲□是否戒酒平均兩日飲酒量飲酒頻率飲酒情況歲戒煙年齡歲開始吸煙年齡平均支日吸煙量1從不吸煙2已戒煙3吸煙□吸煙狀況吸煙情況飲食習慣鍛煉方式年堅持鍛煉時間分鐘每次鍛煉時間鍛煉頻率體育鍛煉生活方式□1可順利完成2無法獨立完成其中任何一個動作運動功能□1聽見2聽不清或無法聽見聽

力左眼

右眼

（矯正視力：左眼

右眼

）視

力口

腔臟器功能填寫采用對數(shù)視力表測量后的具體數(shù)值，對佩戴眼鏡者，可戴其平時所用眼鏡測量矯正視力。在被檢查者耳旁輕聲耳語“你叫什么姓名？”，注意檢查者的臉在被檢查者視線之外。請被檢查者完成以下動作：“兩手觸枕后部”；“撿起這支筆”；“從椅子上站起，行走幾步，轉(zhuǎn)身，坐下。”指主動鍛煉，即有意識地為強體健身而進行的活動。項目可以多選，在方框內(nèi)填寫相應(yīng)選項編號的數(shù)字?！皬牟晃鼰熣摺辈槐靥顚憽叭瘴鼰熈俊薄ⅰ伴_始吸煙年齡”、“戒煙年齡”等。指因患者職業(yè)原因造成的化學品、毒物或射線接觸情況。如有，需填寫具體化學品、毒物、射線名或填不詳?！皬牟伙嬀普摺辈槐靥顚懫渌嘘P(guān)飲酒情況項目?！叭诊嬀屏俊睉?yīng)折合相當于白酒“××兩”。白酒1兩折合葡萄酒4兩、黃酒半斤、啤酒1瓶、果酒4兩。當前19頁，總共86頁。查體皮膚1正常2潮紅3蒼白4發(fā)紺5黃染6色素沉著7其他

□鞏膜1正常2黃染3充血4其他

□淋巴結(jié)1未觸及2鎖骨上3腋窩4其他

□肺桶狀胸：1否2是□呼吸音：1正常2異常

□羅音：1無2干羅音3濕羅音4其他

□心臟心率

次/分鐘心律：1齊2不齊3絕對不齊□雜音：1無2有□腹部壓痛：1無2有

包塊：1無2有

肝大：1無2有

脾大：1無2有

移動性濁音：1無2有

下肢水腫1無2單側(cè)3雙側(cè)不對稱4雙側(cè)對稱□足背動脈搏動1未觸及2觸及雙側(cè)對稱3觸及左側(cè)弱或消失4觸及右側(cè)弱或消失□肛門指診*1未及異常2觸痛3包塊4前列腺異常5其他

□乳腺*1未見異常2乳房切除3異常泌乳4乳腺包塊5其他

□/□/□/□婦科外陰*1未見異常2異常

□陰道*1未見異常2異常

□宮頸*1未見異常2異常

□宮體*1未見異常2異常

□附件*1未見異常2異常

□其他*在相應(yīng)描述后的方框內(nèi)填寫對應(yīng)被選項序號的數(shù)字?！捌渌睓谡垯z查扁桃體、腮腺等附屬器官。如為單側(cè)下肢水腫請在單側(cè)后填寫“左”或”右”。“*”查體有選擇性。糖尿病患者必須進行此項檢查。

心臟除描述心率外，還要有雜音描述。

肝脾肋下觸診大小。前列腺觸診大小。

外陰，記錄發(fā)育情況及婚產(chǎn)式，如有異常情況請具體描述；陰道，記錄是否通暢，黏膜情況、分泌物量、色、性狀以及有無異味等；宮頸，記錄大小、質(zhì)地、有無糜爛、撕裂、息肉、腺囊腫；有無接觸性出血、舉痛等；宮體，記錄位置、大小、質(zhì)地、活動度；有無壓痛等；附件，記錄有無塊物、增厚或壓痛；若捫及塊物，記錄其位置、大小、質(zhì)地；表面光滑與否、活動度、有無壓痛以及與子宮及盆壁關(guān)系。左右兩側(cè)分別記錄。檢查外觀有無異常，有無異常泌乳及包塊。當前20頁，總共86頁。輔助檢查空腹血糖*_________________mmol/L或___________________mg/dL血常規(guī)*血紅蛋白__________g/L白細胞___________/L血小板___________/L其他____________________________________尿常規(guī)*尿蛋白__________尿糖__________尿酮體__________尿潛血___________其他____________________________________尿微量白蛋白*_______________________________________mg/dL大便潛血*1陰性2陽性□肝功能*血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶

U/L血清谷草轉(zhuǎn)氨酶

U/L白蛋白

g/L總膽紅素

μmol/L結(jié)合膽紅素

μmol/L腎功能*血清肌酐

μmol/L血尿素氮

mmol/L血鉀濃度

mmol/L血鈉濃度

mmol/L血脂*總膽固醇

mmol/L甘油三酯

mmol/L血清低密度脂蛋白膽固醇

mmol/L血清高密度脂蛋白膽固醇

mmol/L糖化血紅蛋白*

%乙型肝炎表面抗原*1陰性2陽性□眼底*1正常2異?！跣碾妶D*1正常2異常□胸部X線片*1正常2異?！魾超*1正常2異?！鯇m頸涂片*1正常2異常□其他*該項目根據(jù)各地實際情況及不同人群情況，有選擇地開展。老年人健康體檢、高血壓患者、2型糖尿病患者和重性精神疾病患者年度健康檢查時應(yīng)免費檢查的項目。尿常規(guī)可以填寫定性檢查結(jié)果，陰性填“－”，陽性根據(jù)檢查結(jié)果填寫“＋”、“＋＋”、“＋＋＋”或“＋＋＋＋”，也可以填寫定量檢查結(jié)果，定量結(jié)果需寫明計量單位。血鉀濃度、血鈉濃度為高血壓患者年度健康檢查時應(yīng)檢查的項目，建議有條件的地區(qū)為高血壓患者提供該項檢查。為糖尿病患者應(yīng)檢查的項目，建議有條件的地區(qū)為糖尿病患者提供該項檢查。表中列出的檢查項目以外的輔助檢查結(jié)果填寫在“其他”一欄。當前21頁，總共86頁。中醫(yī)體質(zhì)辨識*平和質(zhì)1是2基本是□氣虛質(zhì)1是2傾向是□陽虛質(zhì)1是2傾向是□陰虛質(zhì)1是2傾向是□痰濕質(zhì)1是2傾向是□濕熱質(zhì)1是2傾向是□血瘀質(zhì)1是2傾向是□氣郁質(zhì)1是2傾向是□特秉質(zhì)1是2傾向是□

該項由有條件的地區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)中醫(yī)醫(yī)務(wù)人員或經(jīng)過培訓的其他醫(yī)務(wù)人員填寫。體質(zhì)辨識方法：采用量表的方法，依據(jù)中華中醫(yī)藥學會頒布的《中醫(yī)體質(zhì)分類與判定標準》進行測評。根據(jù)不同的體質(zhì)辨識，提供相應(yīng)的健康指導。當前22頁，總共86頁?！?未發(fā)現(xiàn)2有

其他系統(tǒng)疾病□1未發(fā)現(xiàn)2有

神經(jīng)系統(tǒng)疾病□/□/□1未發(fā)現(xiàn)2視網(wǎng)膜出血或滲出3視乳頭水腫4白內(nèi)障5其他

眼部疾病□/□/□1未發(fā)現(xiàn)2夾層動脈瘤3動脈閉塞性疾病4其他

血管疾病□/□/□/□/□6心前區(qū)疼痛7其他

1未發(fā)現(xiàn)2心肌梗死3心絞痛4冠狀動脈血運重建5充血性心力衰竭心臟疾病□/□/□/□/□6其他

1未發(fā)現(xiàn)2糖尿病腎病3腎功能衰竭4急性腎炎5慢性腎炎腎臟疾病□/□/□/□/□6其他

1未發(fā)現(xiàn)2缺血性卒中3腦出血4蛛網(wǎng)膜下腔出血5短暫性腦缺血發(fā)作腦血管疾病現(xiàn)存主要健康問題

指曾經(jīng)出現(xiàn)或一直存在，并影響目前身體健康狀況的疾病。在相應(yīng)描述后的方框內(nèi)填寫對應(yīng)被選項序號的數(shù)字，可以多選。后兩項如有，請描述具體疾病。當前23頁，總共86頁。住院治療情況住院史入/出院日期原因醫(yī)療機構(gòu)名稱病案號//家庭病床史建/撤床日期原因醫(yī)療機構(gòu)名稱病案號//主要用藥情況藥物名稱用法用量用藥時間服藥依從性1規(guī)律2間斷3不服藥123456指最近1年內(nèi)的住院治療情況。日期填寫年月，年份必須寫4位。如因慢性病急性發(fā)作或加重而住院/家庭病床，請?zhí)貏e說明。醫(yī)療機構(gòu)名稱應(yīng)寫全稱。對長期服藥的慢性病患者了解其最近1年內(nèi)的主要用藥情況，西藥填寫化學名（通用名）而非商品名，中藥填寫藥品名稱或中藥湯劑，用法、用量按醫(yī)生醫(yī)囑填寫。用藥時間指在此時間段內(nèi)一共服用此藥的時間，單位為年、月或天。服藥依從性是指對此藥的依從情況，“規(guī)律”為按醫(yī)囑服藥，“間斷”為未按醫(yī)囑服藥，頻次或數(shù)量不足，“不服藥”即為醫(yī)生開了處方，但患者未使用此藥。當前24頁，總共86頁。非免疫規(guī)劃預防接種史名稱接種日期接種機構(gòu)123健康評價1體檢無異?！?有異常異常1

異常2

異常3

異常4

健康指導1定期隨訪2納入慢性病患者健康管理3建議復查4建議轉(zhuǎn)診□/□/□/□危險因素控制：□/□/□/□/□/□1戒煙2健康飲酒3飲食4鍛煉5減體重（目標

）6建議疫苗接種

7其他

填寫最近1年內(nèi)接種的疫苗的名稱、接種日期和接種機構(gòu)。疫苗名稱填寫應(yīng)完整準確。下次年檢日期年月患者或家屬簽字：健康評價是根據(jù)所收集的個人健康信息預測個人在一定時間內(nèi)發(fā)生某種疾病或健康危險的可能性。如有異常首先在方塊中打鉤，然后在異常1、2或3處出描述異常表現(xiàn)。

當前25頁，總共86頁。慢性病管理服務(wù)規(guī)范社會的發(fā)展以人為本人的發(fā)展以健康為本當前26頁，總共86頁。慢性非傳染性疾病（簡稱慢?。┦切哪X血管疾病、腫瘤、糖尿病、慢性阻塞性肺疾患、慢性牙病、骨質(zhì)疏松癥、神經(jīng)精神病、慢性肝腎疾病、慢性骨關(guān)節(jié)病、良性前列腺肥大和先天異常等疾病的總稱。慢病是一些發(fā)病隱匿、潛伏期長，一旦發(fā)病，不能自愈或很難治愈的常見病、多發(fā)病。慢病具有多種因素共同治?。灰环N危險因素引起多種疾病，相互關(guān)聯(lián)、一體多病等特點。慢性病的定義和特點當前27頁，總共86頁。我國居民死于慢病的比例超過80%，2005年慢性病死亡人數(shù)為750萬；患病人數(shù)，以糖尿病為例，患者人數(shù)超過2300萬。2006年中國慢性病報告當前28頁，總共86頁。防治內(nèi)容的綜合一、二、三級預防、康復防治措施的綜合藥物、非藥物防治機構(gòu)和人員的綜合疾控、臨床、社區(qū)醫(yī)務(wù)人員、病人、家庭或社區(qū)成員等學科的綜合臨床醫(yī)學、預防醫(yī)學、全科醫(yī)學醫(yī)學、社會學、行為學、傳播學，……綜合防治的具體內(nèi)涵當前29頁，總共86頁。慢病防治的3個環(huán)節(jié)和3個人群當前30頁，總共86頁。衛(wèi)生部“健康中國2020”戰(zhàn)略十大行動計劃中有五項與慢病預防控制有關(guān)控制煙草和心腦血管疾病、癌癥防控行動計劃，降低發(fā)病率。以行為教育和心理關(guān)懷為核心的心理健康行動計劃，提高居民精神健康水平。以科學健身運動為導向的青少年健康行動計劃，興起全民健身熱潮。老年人健康行動計劃，改善老齡人口生活質(zhì)量。食品、飲用水安全促進和食源性疾病防控行動計劃，加強風險性評估、營養(yǎng)科學評價和監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)建設(shè)。國家層面慢性病防治策略

當前31頁，總共86頁。在國家基本衛(wèi)生保健制度框架下，以基層衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)為平臺，利用健康管理和疾病管理兩大技術(shù)手段，以控制危險因素和慢性病管理為目標，由基層衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)和轄區(qū)居民簽訂慢性病相關(guān)服務(wù)合約，為居民提供連續(xù)的、相互銜接的公共衛(wèi)生服務(wù)、基本醫(yī)療服務(wù)及其它醫(yī)療服務(wù)?；鶎勇圆》乐尾呗援斍?2頁，總共86頁。

處于低危險狀態(tài)進入疾病危險狀態(tài)發(fā)生早期改變出現(xiàn)臨床癥狀不同的預后疾病健康疾病疾病管理健康管理慢病管理的科學基礎(chǔ)當前33頁，總共86頁。健康管理是一種對個人和人群的健康危險因素進行全面管理的過程。其目的是——調(diào)動個人及集體的積極性，有效地利用有限的資源來達到最大健康效果；控制危險因素，防止亞健康狀態(tài)演變成疾??；促進慢病的早預防、早發(fā)現(xiàn)、早診療和早治療。健康管理：定義與目的當前34頁，總共86頁。健康管理——發(fā)現(xiàn)問題、認識問題直到解決問題不斷循環(huán)的過程危險因素評價健康促進診療管理（干預）健康信息收集（體檢）發(fā)現(xiàn)健康問題解決健康問題（核心）認識健康問題健康當前35頁，總共86頁。步驟收集個人健康信息進行健康及疾病風險評估進行健康干預流程通過健康檢查→進行健康危險因素綜合評價→發(fā)現(xiàn)健康危險因素、亞健康者和患者→制定健康維護計劃→進行健康生活方式行為指導→健康狀況改善

健康管理：步驟與流程當前36頁，總共86頁。疾病管理是有組織地，主動地，通過多種途徑和方法為人群中患有某種特定疾病的所有患者提供衛(wèi)生保健服務(wù)，如糖尿病。是以整個疾病及并發(fā)癥發(fā)生發(fā)展的自然過程，包括并發(fā)癥的預防和衛(wèi)生服務(wù)提供的相關(guān)方面為重點的一體化的保健服務(wù)。

發(fā)現(xiàn)患者-治療、隨訪管理-改善健康結(jié)局疾病管理：定義與目的當前37頁，總共86頁。醫(yī)療實踐以應(yīng)對病人的急性問題來組織，不能為慢病提供滿意的服務(wù)。衛(wèi)生服務(wù)提供模式是坐等病人前來就診。各醫(yī)療機構(gòu)間缺乏協(xié)作，無法提供連續(xù)性的服務(wù)。治療目標通常是短期的，如急性癥狀的控制。醫(yī)生占主導地位，病人只能被動接受治療。醫(yī)生更注重藥物和技術(shù)應(yīng)用，很少關(guān)注病人行為改變和自我管理的能力。相當比例的慢病患者沒有得到有效治療，控制效果差，生活質(zhì)量低。疾病管理：傳統(tǒng)保健模式當前38頁，總共86頁?，F(xiàn)代的疾病管理是以人群為基礎(chǔ)的。為目標人群（如某病患者）的所有成員的健康結(jié)果和衛(wèi)生服務(wù)利用負責。不僅為特定時期尋求治療的個體服務(wù)，是根據(jù)疾病嚴重程度和危險程度，對不同種類病人給予不同的干預措施。每個病人都由一名初級醫(yī)生管理，以病人教育、醫(yī)生教育，以及對保健計劃的依從為重點。疾病管理：現(xiàn)代特征當前39頁，總共86頁。健康管理疾病發(fā)生疾病管理疾病發(fā)生疾病治療高危狀態(tài)臨床癥狀低危狀態(tài)早期癥侯健康評估早期預防疾病管理控制疾病危險因素提高康復率、減少并發(fā)癥，改善生命質(zhì)量健康管理與疾病管理并行當前40頁，總共86頁。通過實施基本公共衛(wèi)生服務(wù)慢性病管理項目，對城鄉(xiāng)居民的慢性病及相關(guān)危險因素實施干預措施，減少主要健康危險因素，有效預防和控制高血壓、糖尿病等慢性病。到2011年，高血壓、糖尿病等慢性非傳染性疾病防治工作得以加強，以上兩類人群登記管理率城鄉(xiāng)分別達到90％和50％。在2009年項目年度實施期內(nèi)高血壓患者和糖尿病患者登記管理率城鄉(xiāng)分別達到30％和20％。其中2009年底高血壓患者和糖尿病患者登記管理率城鄉(xiāng)分別達到10%和5％。國家慢性病管理目標當前41頁，總共86頁。通過實施以健康促進為主要策略的干預活動，降低人群中慢病的危險因素，控制慢病發(fā)病率和死亡率的上升趨勢。通過高危人群和患者的早期發(fā)現(xiàn)、隨訪管理與規(guī)范化治療與干預，控制病情穩(wěn)定，預防和延緩并發(fā)癥生命質(zhì)的發(fā)生，提高生命質(zhì)量。社區(qū)慢性病管理目標當前42頁，總共86頁。國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目當前43頁，總共86頁。高血壓患者管理高血壓患者發(fā)現(xiàn)高血壓患者隨訪高血壓患者健康檢查糖尿病患者管理糖尿病患者發(fā)現(xiàn)糖尿病患者隨訪糖尿病患者健康檢查慢性病管理內(nèi)容當前44頁，總共86頁。隨訪管理

當確定了入戶服務(wù)或隨訪對象后，由入戶服務(wù)的醫(yī)護人員到健康檔案室調(diào)取相應(yīng)服務(wù)對象的個人健康檔案，按本次隨訪情況填寫相應(yīng)健康檔案內(nèi)容。與管理對象約定下一次隨訪日期，記入管理隨訪記錄表。責任醫(yī)生應(yīng)每天核查當日應(yīng)完成的隨訪對象的個人健康檔案，如隨訪對象沒有按期復診，醫(yī)生需要按照有關(guān)管理規(guī)范主動進行隨訪，保證健康管理的連續(xù)性。對無特殊隨訪要求的人群，責任醫(yī)生或護士應(yīng)按年度進行健康風險評估，周期性健康體檢應(yīng)主要由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院完成。負責隨訪的醫(yī)務(wù)人員，原則上要與農(nóng)民熟悉，工作場所便于開展隨訪工作，因此，隨訪工作建議由村醫(yī)或部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員完成。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院負責對隨訪工作進行管理，要有轄區(qū)隨訪對象目錄，并按隨訪要求對隨訪責任人進行監(jiān)督。當前45頁，總共86頁。慢性病管理的業(yè)務(wù)功能收集服務(wù)人群健康信息識別高危人群和人群分類高危人群及患者行為及生物危險因素水平評估個體化行為危險因素干預和患者管理管理效果評價人群慢病信息匯總分析當前46頁，總共86頁。高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范當前47頁，總共86頁。

為調(diào)查當年全國估計患病率。為年齡標化患病率。與1991年相比，患病率的相對增長量為31%，患病人數(shù)的絕對增長量為7千多萬人。全國四次高血壓調(diào)查患病率比較當前48頁，總共86頁?！叭摺薄疾÷矢?、死亡率高、殘疾率高?！叭汀薄獣月实?、治療率低、控制率低?！叭弧薄粣塾盟?、不規(guī)律服藥、不難受不吃藥。我國高血壓病流行的特點當前49頁，總共86頁。高血壓知曉率、治療率及控制率當前50頁，總共86頁。城市與農(nóng)村“三低”對比當前51頁，總共86頁。大動脈及周圍動脈病變危險增加腦卒中發(fā)病和死亡增加冠心病發(fā)病和死亡增加腎臟疾病發(fā)生危險增加

心力衰竭發(fā)病和死亡增加血壓水平升高高血壓的危害當前52頁，總共86頁。中國高血壓控制現(xiàn)狀調(diào)查發(fā)起機構(gòu)：中國醫(yī)師協(xié)會心血管內(nèi)科醫(yī)師分會、中國高血壓聯(lián)盟。2009年4月已在我國22個城市的100家三級甲等醫(yī)院全面啟動，在心血管內(nèi)科、內(nèi)分泌科和腎內(nèi)科總計納入5186例高血壓患者，對醫(yī)、患雙方進行雙向問卷調(diào)查以分析血壓控制的現(xiàn)狀、患者行為的改變、影響血壓達標的原因等。當前53頁，總共86頁。高血壓合并其他疾病的比例較高，血脂異常43.2%、糖尿病37.1%、冠心病22.6%、腎功能不全18.3%，凸顯了靶器官保護的重要性。一、二線城市接受治療的患者中，以140/90mmHg作為降壓目標，已有45.1%的患者達標，若將130/80mmHg設(shè)為糖尿病、腎病等高?；颊叩闹委熌繕?，則達標率為31.1%?；颊邔Ω哐獕旱闹匾暢潭扔刑岣?，近70%的患者每個月至少就診一次，約60%的患者從不漏服降壓藥物。依從性和藥物療效。依從性的下降主要反映在不按時服藥，停藥和擅自換藥等方面。50%的患者為單藥治療。我國高血壓發(fā)病和治療現(xiàn)狀當前54頁，總共86頁。收縮壓130-139mmHg和/或舒張壓85-89mmHgBMI≥24kg/㎡或≥28kg/㎡，和/或腰圍男≥85cm，女≥80cm）高血壓家族史（一、二級親屬）長期過量飲酒〔每日飲白酒≥100ml（2兩）〕男性≥55歲，更年期后的女性長期膳食高鹽易患高血壓的高危對象的確定標準當前55頁，總共86頁。肥胖： 超重：BMI24kg/m2 肥胖：BMI28kg/m2

腹型肥胖：WC男85cm；女80cm

高鹽飲食:我國北方鹽攝入量15g/d，高血壓患病率較高中度飲酒：北方飲酒量較大，高血壓患病率較高精神緊張：長期精神過度緊張高血壓的危險因素當前56頁，總共86頁。測量工具：水銀柱式血壓計、電子血壓計。袖帶的大小適合，至少覆蓋上臂臂圍的2/3。袖帶下緣應(yīng)在肘彎上2.5cm。聽診器胸件置于肘窩肱動脈處。收縮壓讀數(shù)取柯氏音第Ⅰ時相，舒張壓讀數(shù)取柯氏音第V時相。相隔1-2分鐘重復測量，取2次讀數(shù)平均值記錄。血壓測量標準方法當前57頁，總共86頁。測量前一小時內(nèi)避免劇烈運動、進食、喝含咖啡的飲料、吸煙、服用影響血壓的藥物；精神放松、排空膀胱；至少安靜休息5分鐘。確定血壓讀數(shù)：所有讀數(shù)均應(yīng)以水銀柱凸面的頂端為準；讀數(shù)應(yīng)取偶數(shù)（0、2、4、6、8）。電子血壓計以顯示數(shù)據(jù)為準。如果收縮壓或舒張壓的2次讀數(shù)相差5mmHg以上應(yīng)再次測量，以3次讀數(shù)平均值作為測量結(jié)果。12歲以下兒童、妊娠婦女、嚴重貧血、甲狀腺功能亢進、主動脈瓣關(guān)閉不全及柯氏音不消失者，以柯氏音第IV時相(變音)作為舒張壓讀數(shù)。血壓測量標準方法當前58頁，總共86頁。初診者詢問病史，家族史，生活習慣。體格檢查：雙上肢血壓，心率，聽診（心肺、血管雜音）。實驗室檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、空腹血鉀、血糖、血脂、肌酐、尿酸、心電圖等。必要檢查：X線、腎素、醛固酮、超聲、影像。高血壓的常規(guī)檢查當前59頁，總共86頁。項目一級管理二級管理三級管理管理對象低?；颊咧形；颊吒呶：秃芨呶；颊呓⒔】禉n案立即立即立即非藥物治療立即開始立即開始立即開始藥物治療（初診者）可隨訪觀察6個月后仍≥140/90mmHg即開始可隨訪觀察3個月后仍≥140/90mmHg即開始立即開始作為主要治療手段常規(guī)隨訪監(jiān)測血壓3個月一次2個月一次至少1個月一次測BMI、腰圍1－2年一次6月一次3月一次檢測血脂1－2年一次1年一次根據(jù)病情需要檢測血糖1－2年一次1年一次根據(jù)病情需要檢測尿常規(guī)1－2年一次1年一次根據(jù)病情需要檢測腎功能1－2年一次1年一次根據(jù)病情需要心電圖檢查1－2年一次1年一次根據(jù)病情需要眼底檢查選做選做選做超聲心動圖檢查選做選做選做轉(zhuǎn)診為排除繼發(fā)性高血壓；必要時必要時必要時高血壓分級管理內(nèi)容當前60頁，總共86頁。高血壓治療主要目標是血壓達標，以便最大限度地降低心腦血管病發(fā)病率及死亡率目標血壓普通高血壓患者血壓降至140/90mmHg以下老年收縮期高血壓患者的收縮壓降至150mmHg以下年輕人或糖尿病及腎病，冠心病，腦卒中后患者降至130/80mmHg以下如能耐受，所有患者的血壓還可進一步降低在治療高血壓的同時，干預患者檢查出來的所有危險因素，并適當處理病人同時存在的各種臨床情況。高血壓治療目標

當前61頁，總共86頁。平衡膳食適量運動戒煙限酒控制體重終身治療定期隨訪心理平衡預防為主高血壓非藥物治療的內(nèi)容

當前62頁，總共86頁。轄區(qū)內(nèi)35歲及以上原發(fā)性高血壓患者。高血壓篩查。對原發(fā)性高血壓患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）每年要提供至少4次面對面的隨訪。高血壓患者每年應(yīng)至少進行1次較全面健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。服務(wù)對象與內(nèi)容當前63頁，總共86頁。服務(wù)流程（高血壓篩查流程圖）當前64頁，總共86頁。服務(wù)流程（高血壓患者隨訪流程圖）當前65頁，總共86頁。高血壓防治管理流程圖社區(qū)人群高血壓篩查檢查評估危險因素靶器官損害并存疾患檢出繼發(fā)性高血壓低危層（一級管理）隨訪6個月血壓高于140/90開始藥物治療至少3個月一次血壓、體重等血壓達標中危層（二級管理）隨訪3個月血壓高于140/90開始藥物治療至少2個月一次血壓、體重、RF等高危/很高危（三級管理）立即開始藥物治療至少1個月一次血壓、體重、RF等血壓未達標或需轉(zhuǎn)出者檢出診斷評估開始非藥物治療開始藥物治療隨訪管理規(guī)范治療上級醫(yī)院開始健康教育并持之以恒高血壓危險分層常規(guī)隨訪隨訪內(nèi)容轉(zhuǎn)回當前66頁，總共86頁。廣泛宣傳高血壓防治知識，提高社區(qū)人群自我保健知識，引導社會對高血壓防治的關(guān)注。倡導“合理膳食、適量運動、戒煙限酒、心理平衡”的健康生活方式，提高社區(qū)人群高血壓及其并發(fā)癥防治的知識和技能，樹立高血壓及其并發(fā)癥可以預防和控制的信念。鼓勵社區(qū)人群改變不良行為和生活方式，減少高血壓危險因素的流行，預防和控制高血壓及相關(guān)疾病的發(fā)生，改善社區(qū)人群生活質(zhì)量，提高健康水平。健康教育的目的當前67頁，總共86頁。利用各種渠道（如講座、健康教育畫廊、專欄、板報、廣播、播放錄像、張貼和發(fā)放健康教育材料等），宣傳普及健康知識，提高轄區(qū)人群對高血壓及其危險因素的認識，提高健康意識。根據(jù)不同場所（居民社區(qū)、機關(guān)、企事業(yè)單位、學校等）人群的特點，開展生活/工作/學習場所的健康教育活動。開展社區(qū)調(diào)查，發(fā)現(xiàn)社區(qū)人群的健康問題和主要目標人群，并開展相應(yīng)的健康教育。健康教育的方法當前68頁，總共86頁。高血壓患者的健康管理由醫(yī)生負責，應(yīng)與門診服務(wù)相結(jié)合，對未能按照管理要求接受隨訪的患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）醫(yī)務(wù)人員應(yīng)主動與患者聯(lián)系，保證管理的連續(xù)性。隨訪包括預約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）可通過本地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生診斷和門診服務(wù)等途徑篩查和發(fā)現(xiàn)高血壓患者。對于血壓值為130～139mmHg/85～89mmHg的正常高值人群，建議每半年測量1次血壓。積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法開展高血壓患者健康管理服務(wù)。加強宣傳，告知服務(wù)內(nèi)容，使更多的患者和居民愿意接受服務(wù)。每次提供服務(wù)后及時將相關(guān)信息記入患者的健康檔案。服務(wù)要求當前69頁，總共86頁。管理覆蓋率=年內(nèi)已管理高血壓人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)高血壓患病總?cè)藬?shù)×100％規(guī)范管理率=按照要求進行高血壓患者管理的人數(shù)/年內(nèi)管理高血壓患者人數(shù)×100％血壓控制率=最近一次隨訪血壓達標人數(shù)/已管理的高血壓人數(shù)×100％防治知識知曉率=高血壓防治知識知曉率=被調(diào)查社區(qū)居民高血壓防治知識正確人數(shù)/被調(diào)查總?cè)藬?shù)×100%考核指標當前70頁，總共86頁。規(guī)范化測量血壓，掌握患者病情變化。定期進行高血壓病人危險因素分層評估，根據(jù)評估結(jié)果制定和調(diào)整隨訪時限、治療策略等。按“高血壓患者隨訪表”的項目內(nèi)容要求，開展流行病學調(diào)查，了解治療方法及效果，給予正規(guī)的藥物和非藥物治療。對患者進行強化健康教育和健康咨詢。高血壓隨訪內(nèi)容當前71頁，總共86頁。高血壓患者隨訪服務(wù)記錄表（1）隨訪日期

年

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日隨訪方式1門診2家庭3電話1門診2家庭3電話1門診2家庭3電話1門診2家庭3電話癥狀0.沒有癥狀1.頭痛頭暈2.惡心嘔吐3.眼花耳鳴4.呼吸困難5.心悸胸悶6.鼻衄出血不止7.四肢發(fā)麻8.下肢水腫□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□其他：其他：其他：其他：體征血壓mmHg／mmHg／mmHg／mmHg／mmHg體重Kg／／／／BMI心率／／／／其他生活方式指導吸煙/支/天/支/天/支/天/支/天飲酒/兩/天/兩/天/兩/天/兩/天運動次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次攝鹽情況（克/天）////心理調(diào)整1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□遵醫(yī)行為1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□此項目可以多選，在方框內(nèi)填寫相應(yīng)癥狀編號的數(shù)字，如有其它癥狀，請在“其它”一欄中具體描述。當前72頁，總共86頁。高血壓患者隨訪服務(wù)記錄表（2）實驗室檢查血糖___（mmol/Lmg/dl）其他：血糖___（mmol/Lmg/dl）其他：血糖___（mmol/Lmg/dl）其他：血糖___（mmol/Lmg/dl）其他：用藥情況服藥依從性1規(guī)律2間斷3不服藥1規(guī)律2間斷3不服藥1規(guī)律2間斷3不服藥1規(guī)律2間斷3不服藥藥物名稱1用法1每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg藥物名稱2用法2每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg藥物名稱3用法3每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg其它藥物用法4每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg藥物副作用1無2有

1無2有

1無2有

1無2有

轉(zhuǎn)診科別原因此次隨訪分類1控制滿意2控制不滿意3不良反應(yīng)4并發(fā)癥1控制滿意2控制不滿意3不良反應(yīng)4并發(fā)癥1控制滿意2控制不滿意3不良反應(yīng)4并發(fā)癥1控制滿意2控制不滿意3不良反應(yīng)4并發(fā)癥下次隨訪時間隨訪醫(yī)生簽名當前73頁，總共86頁。糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范當前74頁，總共86頁。來自世界衛(wèi)生組織的數(shù)據(jù)統(tǒng)計目前全球糖尿病患者人數(shù)已達1.9億，據(jù)估計到2025年，糖尿病患者人數(shù)將達到3.3億。我國現(xiàn)有糖尿病患者約3千萬，居世界第二位（第一位為印度，第三位為美國）。預測1995-2025年間，我國糖尿病增長幅度將達68%，增長率居全球首位，屆時糖尿病患者絕對人數(shù)將達5000萬人。當前75頁，總共86頁。什么是糖尿??？由于遺傳和不良生活因素導致胰島素分泌的缺陷或/和胰島素作用障礙，造成以慢性高血糖為特征的多種代謝紊亂，引起肌體多個組織的并發(fā)癥，使人致殘的一組綜合癥。當前76頁，總共86頁。糖尿病的損害近期直接酮癥酸中毒高滲性昏迷乳酸酸中毒低血糖遠期潛在感染腎損害眼病神經(jīng)病變外周血管病變心血管病變腦血管病變當前77頁，總共86頁。服務(wù)對象與內(nèi)容轄區(qū)內(nèi)35歲及以上2型糖尿病患者。2型糖尿病篩查。對確診的2型糖尿病患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）要提供每年至少4次的面對面隨訪。2型糖尿病患者每年至少應(yīng)進行1次較全面的健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。當前78頁，總共86頁。服務(wù)流程當前79頁，總共86頁。2型糖尿病患者的健康管理由醫(yī)生負責，應(yīng)與門診服務(wù)相結(jié)合，對未能按照健康管理要求接受隨訪的患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應(yīng)主動與患者聯(lián)系，保證管理的連續(xù)性。隨訪包括預約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）要通過本地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生診斷和門診服務(wù)等途徑篩查和發(fā)現(xiàn)2型糖尿病患者，掌握轄區(qū)內(nèi)居民２型糖尿病的患病情況。積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法開展糖尿病患者健康管理服務(wù)。加強宣傳，告知服務(wù)內(nèi)容，使更多的患者愿意接受服務(wù)。每次提供服務(wù)后及時將相關(guān)信息記入患者的健康檔案。服務(wù)要求當前80頁，總共86頁。糖尿病患者健康管理率=年內(nèi)已管理糖尿病人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)糖尿病患病總?cè)藬?shù)×100％。糖尿病患者規(guī)范健康管理率=按照要求進行糖尿病患者健康管理的人數(shù)/年內(nèi)管理糖尿病患者人數(shù)×100％。管理人群血糖控制率=最近一次隨訪空腹血糖達標人數(shù)/已管理的糖尿病患者人數(shù)×100％?？己酥笜水斍?1頁，總共86頁。隨訪內(nèi)容空腹血糖、尿糖自測、體重、一般情況、下次隨訪時間和隨訪人等。糖尿病隨訪當前82頁，總共86頁。糖尿病患者隨訪服務(wù)記錄表（1）隨訪日期隨訪方式1門診2家庭3電話□1門診2家庭3電話□1門診2家庭3電話□1門診2家庭3電話□癥狀1無癥狀2多飲3多食4多尿5視力模糊6感染7手腳麻木8下肢浮腫□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□其他其他其他其他體征血壓（mmHg）體重（kg）////體質(zhì)指數(shù)足背動脈搏動1未觸及2觸及□1未觸及2觸及□1未觸及2觸及□1未觸及2觸及□其他生活方式指導日吸煙量/支/支/支/支日飲酒量/兩/兩/兩/兩運動次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次主食（克/天）////控制油鹽攝入鹽

克/天油

克/天鹽

克/天油

克/天鹽

克/天油

克/天鹽

克/天油

克/天心理調(diào)整1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□遵醫(yī)行為1良好2一般3差□1良