中西醫(yī)結合課件紅斑狼瘡詳解

中西醫(yī)結合課件紅斑狼瘡詳解演示文稿當前1頁，總共92頁。（優(yōu)選）中西醫(yī)結合課件紅斑狼瘡當前2頁，總共92頁。目的與要求1LE的性質(zhì)及分類？（掌握）2中醫(yī)的病因病機？（理解）3西醫(yī)的發(fā)病機理？（了解）4DLE的臨床表現(xiàn)？（理解）5SLE的診斷？（掌握）6SLE的臨床治療思維？（掌握）當前3頁，總共92頁。重點與難點重點：紅斑狼瘡的臨床表現(xiàn)、診斷標準、鑒別診斷、內(nèi)治法。難點：紅斑狼瘡的臨床表現(xiàn)、診斷標準、鑒別診斷。當前4頁，總共92頁。斑禿Alopeciaareata當前5頁，總共92頁。脂溢性皮炎Seborrheicdermatitis當前6頁，總共92頁。病案一馮××，女，45歲主訴：發(fā)熱1月，面部紅斑10余天，加重1周。病史：患者1月前不明原因出現(xiàn)發(fā)熱，初起體溫波動在38℃左右，4天后升至38.8℃，遂到廣州市紅十字會醫(yī)院門診就診，給予地塞米松10mg、VitC靜滴后，熱可退，但體溫旋即升至39.6℃。此后改用藥(具體不詳)，體溫降至正常，但半天后又出現(xiàn)發(fā)熱。并伴肌肉酸痛，再予激素治療，熱退停激素又后反復發(fā)熱，并在雙面頰、雙上肢及背部出現(xiàn)紅斑，以日曬后明顯，遂至我院，由門診收入院治療。當前7頁，總共92頁。入院癥見：神清，精神稍疲倦，發(fā)熱，肌肉酸痛，脫發(fā)，口干無口苦，盜汗，手足心發(fā)熱，面頰部見紫紅色蝶形紅斑，雙上肢及背部散在暗紅色斑點。舌紅少苔，脈細數(shù)。?？茩z查：面頰部見紫紅色蝶形紅斑，雙上肢及背部散在暗紅色斑點，壓之可褪色；雙上肢近端、雙下肢近端肌肉有輕壓痛，關節(jié)無腫脹及屈伸不利；雙手指尖、指甲周可見浸潤性紅斑。當前8頁，總共92頁。入院后實驗室檢查：BRT:血白細胞3.0（4－10）x10e9/L，紅細胞、血小板均正常；URT:尿紅細胞（-），蛋白（+-）；血沉：130mm／h；免疫檢查ANA(+)、抗Sm(+)、抗ds-DNA(+)、抗SSA(+)、抗SSB(+)、抗DNP(+)；肌電圖、胸片雙腎B超無異常；心電圖示竇性心動過速，T波改變；心臟彩超示二尖瓣及三尖瓣輕度關閉不全。診斷？當前9頁，總共92頁。概論當前10頁，總共92頁。LE的性質(zhì)？自身免疫性疾病結締組織疾病當前11頁，總共92頁。LE的分類病譜性疾病盤狀紅斑狼瘡(DLE)（Discoidlupuserythematosus,）深在性紅斑狼瘡(LEP)

(Lupuserythematosusprofundus)

亞急性皮膚型紅斑狼瘡（SCLE)系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）（Systemiclupuserythematosus）皮損＋多系統(tǒng)多臟器損害皮膚損害為主（Subacutecutaneouslupuserythematosus

）當前12頁，總共92頁。定義

紅斑狼瘡（LE），是一種可累及到全身多臟器的自身免疫性結締組織疾病。本病是一病譜性疾病，可分為盤狀紅斑狼瘡(DLE)、亞急性皮膚型紅斑狼瘡（SCLE)、深在性紅斑狼瘡(LEP)、系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）。當前13頁，總共92頁。根據(jù)形象化描述：紅蝴蝶斑，茱萸丹，馬纓丹，日曬瘡按病機歸類：血熱發(fā)斑、陰虛發(fā)斑、血瘀發(fā)斑其他似屬中醫(yī)：虛勞、心悸、水腫、痹證[中醫(yī)病名]當前14頁，總共92頁。[中醫(yī)病因病機]稟賦不足勞倦過度七情內(nèi)傷日曬藥毒其他（創(chuàng)傷、產(chǎn)后…）臟腑虧損真陰不足火熱內(nèi)盛外受邪毒陰陽失調(diào)氣血失和外阻肌膚內(nèi)傷臟腑盤狀紅斑狼瘡系統(tǒng)性紅斑狼瘡當前15頁，總共92頁。中醫(yī)病因病機熱毒熾盛燔灼營血

高熱，肌肉酸痛，關節(jié)疼痛邪熱漸退陰虛火旺

低熱，神疲，盜汗后期脾腎陽虛

便溏溲少，四肢清冷，浮腫當前16頁，總共92頁。[現(xiàn)代醫(yī)學認為其病機]

免疫因素遺傳因素藥物病毒紫外線內(nèi)分泌其他……當前17頁，總共92頁。病理盤狀紅斑狼瘡表皮角化過度，毛囊角栓，表皮萎縮，基底細胞液化變性，有基底膜增厚。真皮上層膠原纖維可有嗜酸性變性，皮膚附件和血管周圍有灶性淋巴細胞浸潤。直接免疫熒光檢查50％－90％患者在真皮和表皮交界處可見IgG、IgM、C3呈顆粒樣帶狀沉積。當前18頁，總共92頁。病理系統(tǒng)性紅斑狼瘡

直接免疫熒光檢查在皮損、曝光處和非曝光處的外觀正常皮膚，均可有真皮表皮交界處IgG、IgM、IgA和C3補體的沉積。非曝光處外觀正常皮膚亦可呈陽性結果，有助于SLE和盤狀紅斑狼瘡的鑒別診斷，且有預示腎病的意義。當前19頁，總共92頁。臨床特點

及診斷當前20頁，總共92頁。盤狀紅斑狼瘡（DLE）1、好發(fā)年齡：

中、青年男女2、好發(fā)部位：曝光部位當前21頁，總共92頁。好發(fā)部位：主要--面頰部當前22頁，總共92頁。其次--鼻粱當前23頁，總共92頁?？诖疆斍?4頁，總共92頁。頭皮當前25頁，總共92頁。耳殼當前26頁，總共92頁。手背當前27頁，總共92頁。DLE的基本皮疹：紅斑、鱗屑

典型皮損：發(fā)于面頰和鼻梁部，呈蝴蝶狀紅斑：局限性持久性紅斑，初期邊界清楚紅色或淡紅色圓形或不規(guī)則型斑片，表面粘有鱗屑，揭去鱗屑可見哆開毛囊口，狀如篩孔。當前28頁，總共92頁。

日久

中心為萎縮微凹呈盤狀損害，可見有毛細血管擴張，有的發(fā)生色素減退或脫失當前29頁，總共92頁。鱗屑：粘附在紅斑之，剝下內(nèi)側(cè)有角質(zhì)栓，猶如釘板當前30頁，總共92頁。

DLE粘膜損害者：灰白色的小片糜爛，繞有紫色紅暈當前31頁，總共92頁。DLE伴口唇鱗狀細胞癌當前32頁，總共92頁。其他表現(xiàn)自覺癥狀：搔癢或燒灼感。對光敏感病程：慢性，夏季日曬后加重，入冬減輕轉(zhuǎn)歸：1－5％的DLE可演變成SLE，或繼發(fā)皮膚癌當前33頁，總共92頁。ＳＣＬＥ基本損害：環(huán)狀紅斑或丘疹鱗屑性丘疹好發(fā)部位：頸、背、前胸、手臂伸側(cè)光敏感明顯當前34頁，總共92頁。ＳＣＬＥ當前35頁，總共92頁。Lupuserythematosusprofundus當前36頁，總共92頁。系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）

好發(fā)于20～40歲的育齡婦女男女比例為1：7～9當前37頁，總共92頁。皮膚損害當前38頁，總共92頁。1：紅斑紅斑好發(fā)于易受日曬和受摩擦部位：頭面部（面頰、鼻梁、前額、耳廓）、頸部、胸上部、指（趾）末端、手的魚際部、手足側(cè)緣、小關節(jié)的伸側(cè)面、肘膝關節(jié)、臀部等光過敏當前39頁，總共92頁。SLE紅斑性損害：面頰、鼻梁

特征性皮疹為分布于面部及雙頰和鼻梁處的蝶形紅斑，呈略有水腫性的鮮紅或紫紅色斑，表面光滑或有灰白色薄鱗屑當前40頁，總共92頁。SLE紅斑性損害：面頰、鼻梁

嚴重時可有滲出或有水皰及結痂當前41頁，總共92頁。SLE紅斑性損害：面頰

當前42頁，總共92頁。SLE紅斑性損害：趾端另一種特征性皮疹為甲周及指趾尖的紫紅色斑點或瘀點，可伴有指尖點狀萎縮當前43頁，總共92頁。SLE紅斑性損害：手指當前44頁，總共92頁。紅斑性損害：甲周當前45頁，總共92頁。SLE紅斑性損害：指腹、魚際部當前46頁，總共92頁。SLE紅斑性損害：手掌當前47頁，總共92頁。SLE紅斑性損害：手背當前48頁，總共92頁。2：盤狀損害當前49頁，總共92頁。

3：脫發(fā)（５０－７０％）當前50頁，總共92頁。４：粘膜損害（２７－４１％）唇紅和口腔黏膜可有充血或出血性斑片當前51頁，總共92頁。５：雷諾氏現(xiàn)象（Raynaud’ssign)

又稱為肢端A痙攣現(xiàn)象（１７－３０％）

陣發(fā)性三相交： 蒼白

紫紺潮紅當前52頁，總共92頁。

６：網(wǎng)狀青斑當前53頁，總共92頁。7：色素沉著當前54頁，總共92頁。9：皮膚壞死性血管炎（小腿）當前55頁，總共92頁。皮膚壞死性血管炎（前臂）當前56頁，總共92頁。10：皮膚硬化

當前57頁，總共92頁。全身癥狀當前58頁，總共92頁。多系統(tǒng)多器官損害(1)發(fā)熱:90%(2)關節(jié)痛:95%(3)腎損害:75%.最常見最嚴重(4)心血管系統(tǒng)損害(5)呼吸系統(tǒng)(6)消化系統(tǒng)(7)神經(jīng)系統(tǒng)(8)其它當前59頁，總共92頁。3、實驗室檢查血常規(guī)：A、中度貧血:血紅蛋白、B、白細胞下降(4000/mm3)以下，以淋巴細胞減少為主（1500/mm3以下）；C、血小板下降（10萬/mm3以下）,2.尿常規(guī)：

蛋白尿（0.5g/２４h以上）、管型、RBC、WBC。當前60頁，總共92頁。3、實驗室檢查3.血清蛋白電泳：

白蛋白下降、球蛋白明顯增高4.肝功能：大多不正常．5.血沉上升當前61頁，總共92頁。6、免疫反應：A、紅斑狼瘡細胞（LEC）

活動期陽性率高，對確診有重要價值，但它不是特異性，其它結締組織病（如類風濕性關節(jié)炎、硬皮病、皮肌炎、結節(jié)性周圍炎、DLE）也可出現(xiàn)陽性。同時使用激素后，其陽性率下降。當前62頁，總共92頁。B、免疫熒光檢查抗核抗體（ANA）試驗：

陽性滴度升高常在臨床發(fā)作前l(fā)－2周出現(xiàn)．約90%患者陽性，滴度1：80以上有診斷價值，熒光染色的核型分均質(zhì)型、斑點型、核仁型及周邊型，后者在其他疾病幾乎不發(fā)生，故對SLE早期診斷很有幫助。當前63頁，總共92頁。C、皮損狼瘡帶試驗（LBT）：

陽性特異性很高，并可估計病情的活動性和預后，診斷取發(fā)損或暴光部正常皮膚，判斷預后取非暴光部位皮膚作檢查。當前64頁，總共92頁。D、補體：活動期、補體下降?？傃a體下降對診斷價值高E、類風濕因子（RF）及抗鏈球菌溶血素試驗：

部分陽性當前65頁，總共92頁。SLE的診斷標準

（美國風濕病學會，1982年修訂）當前66頁，總共92頁。1、面頰蝶形紅斑2、盤狀紅斑3、光過敏4、關節(jié)炎不伴畸形5、口腔潰瘍6、漿膜炎、胸膜炎或心包炎7、蛋白尿>0.5g/日，細胞或顆粒管型8、癲癇或精神癥狀9、溶血性貧血或白細胞<4000/mm3或淋巴細胞直接計數(shù)<1500/mm3或血小板<10萬／mm310、LE細胞（＋）或ds-DNA抗體或SM抗體（＋）或梅毒血清試驗假陽性,持續(xù)６月以上，并經(jīng)ＴＰＨＡ證實不是梅毒。11、ANA（+）具備以上4項或4項以上者可診斷SLE１９９７年修訂：（1）取消LE細胞陽性（2）將梅毒血清試驗假陽性改為“抗磷脂抗體陽性，當前67頁，總共92頁。我國1987年制定的SLE診斷標準1、蝶形紅斑或盤狀紅斑2．日光過敏3、口腔潰瘍4、非畸形性關節(jié)炎或關節(jié)痛5、漿膜炎（胸膜炎或心包炎）6、腎臟病史：蛋白尿和（或）管型尿和（或）血尿當前68頁，總共92頁。我國1987年制定的SLE診斷標準7、神經(jīng)系統(tǒng)損害（癲癇或精神、神經(jīng)癥狀）8、血液學異常：白細胞<4×109/L和血小板<80×109見和（或）溶血性貧血9、狼瘡細胞和（或）抗dsDNA抗體陽性10、抗SM抗體陽性11、免疫熒光抗核抗體陽性（IFANA）當前69頁，總共92頁。對SLE診斷的一些看法美國風濕病學會的診斷標準世界公認，我國現(xiàn)也以１９９７年的診斷為標準。早期約50％的SLE患者就診時不夠指標，需要追溯病史，結合先后出現(xiàn)過其他一些臨床和實驗室的異常，幫助確診。長期不能確診的可疑患者，有必要加作狼瘡帶試驗，腎穿刺活檢和免疫熒光檢查當前70頁，總共92頁。早期診斷中的幾點問題SLE首發(fā)癥狀常不典型，當陽性癥狀不足，診斷不成立時，容易被忽略，造成漏疹、誤診。早期癥狀以發(fā)熱、關節(jié)痛、面部紅斑多見；此外尚有急腹癥、心肌炎、心包炎、血小板減少性紫癜、溶血性貧血、再障等一些發(fā)病率較高的早期癥狀可疑作為早期診斷的參考。（1）發(fā)熱（2）關節(jié)痛（3）皮疹（4）雷諾現(xiàn)象（5）光敏感（6）實驗室檢查異常當前71頁，總共92頁。與其他面部紅斑性疾病鑒別脂溢性皮炎紅斑性天皰瘡、多形性日光疹黃褐斑酒渣鼻SLE的鑒別診斷當前72頁，總共92頁。與其他結締組織疾病鑒別皮肌炎（DM）系統(tǒng)性硬皮病（PSS）混合結締組織?。∕CTD）類風濕性關節(jié)炎（RA）SLE的鑒別診斷當前73頁，總共92頁。治療當前74頁，總共92頁。DLE中醫(yī)治療

1、風熱上攻：皮損初起。斑疹色紅或淡紅，境界清楚，日曬后加重，伴搔癢或灼熱感等風熱之癥。 治法：祛風清熱解毒 方藥：銀翹散加減當前75頁，總共92頁。DLE的中醫(yī)治療2、陰虛火旺：斑疹局限，淡紅浮腫，日曬加重，伴陰虛內(nèi)熱之癥。治法：滋陰補腎，涼血清熱方藥：二至丸合地骨皮湯加減3、氣滯血瘀：皮損日久，時輕時重，疹色黯紅，周圍色素沉著，中央肌膚萎縮，毛細血管擴張，婦人月經(jīng)年少、夾血塊等淤血之癥

治法：理氣活血祛瘀方藥：桃紅四物湯加減當前76頁，總共92頁。SLE的中藥治療1、熱毒熾盛：

癥候：突然高熱持續(xù)不退，蝶型紅斑或水腫性紅斑，甚至大皰或血皰，全身無力，關節(jié)酸痛，煩躁不眠，甚至吐血等熱入血分之項。相當于SLE急性活動期或急性發(fā)作期，或撤減激素不當，引起反跳。

治法：清熱解毒涼血

方藥：犀角地黃湯加減當前77頁，總共92頁。2、氣滯血瘀：

癥候：多見于SLE的肝臟損害，皮損中多紅中帶紫，或有色素沉著、瘀斑、紫癜、毛細血管擴張、雷諾現(xiàn)象等，伴氣滯血瘀的全身表現(xiàn)

治法：活血理氣，逐瘀疏肝

方藥：血府逐瘀湯加減當前78頁，總共92頁。3、陰虛火旺：

癥候：發(fā)熱、關節(jié)痛、皮損色紅面帶水腫或斑中夾疹，伴陰虛內(nèi)熱之象。

治法：滋陰降火方藥：六味地黃九、大補陰九加減4、脾腎陽虛：

主證：皮膚紅斑不明顯或有色素沉著，伴虛寒之象。多見于慢性狼瘡性腎炎、輕度氮質(zhì)血癥、腎性高血壓。

治法：溫腎壯陽，健脾利水

方藥：附子理中湯合腎氣丸加減當前79頁，總共92頁。西醫(yī)治療盤狀紅斑狼瘡（DLE）

先局部治療，效果不顯者再加用全身療法（1）抗瘧藥、反應停（2）皮質(zhì)類固醇激素軟膏外用（3）冷凍療法當前80頁，總共92頁。系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)（1）輕癥：非甾體類抗炎藥、抗瘧藥、小劑量激素：強的松15-20mg/d（2）重癥：A、皮質(zhì)激素：首選藥，劑量強的松（kg.d）B、免疫抑制劑：環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤C、免疫調(diào)節(jié)劑：左旋咪唑、胸腺素、轉(zhuǎn)移因子D、血漿置換療法當前81頁，總共92頁。外治皮損外治以保護、避光、潤膚為原則。外擦：生肌白玉膏皮內(nèi)注射激素當前82頁，總共92頁。其他療法針灸體針耳針保留灌腸液氮或二氧化碳雪冷凍療法血漿交換療法當前83頁，總共92頁。五、中西醫(yī)結合治療當前84頁，總共92頁。（一）、中西醫(yī)結合思路

我國已故著名中西醫(yī)結合皮膚病專家張志禮教授總結幾十年應用中西醫(yī)結合方法治療SLE基本經(jīng)驗，提出中西醫(yī)結合治療SLE應采用辯證與辯病相結合的原則，根據(jù)SLE不同的發(fā)病階段采用不同的中西醫(yī)結合治療方法當前85頁，總共92頁。即急性進展期以皮質(zhì)激素治療為主，以便迅速控制病情，同時配合清熱解毒涼血的中藥以護陰養(yǎng)陰。病情控制后,由于病變的損傷及消耗，使機體內(nèi)環(huán)境紊亂、抵抗力下降出現(xiàn)氣陰兩傷證，這時中醫(yī)藥治療應上升到主導地位，以補虛扶正為主要治療手段，發(fā)揮中醫(yī)藥養(yǎng)陰益氣、健脾益腎、扶正固本、改善體質(zhì)、調(diào)節(jié)機體免疫功能的優(yōu)勢，同時逐漸減停皮質(zhì)激素，以減少其毒副作用和合并癥，提高療效。當前86頁，總共92頁。

上海醫(yī)科大學中山醫(yī)院皮膚科秦萬章教授在應用皮質(zhì)激素加中藥雷公藤制劑治療SLE方面有比較豐富的經(jīng)驗，主張在SLE病情活動期，有發(fā)熱、關節(jié)疼痛，斑疹等病情驟急狀態(tài)，宜采用皮質(zhì)激素治療為主，雷公藤治療為輔；待病情穩(wěn)定后，則以雷公藤治療為主，同時撤減皮質(zhì)激素。并且認為一般中、輕型的SLE可酌情少用或根本不用皮質(zhì)激素，亞急性皮膚型紅斑狼瘡，盤狀紅斑狼瘡以不用皮質(zhì)激素為宜，可單用雷公藤治療。當前87頁，總共92頁。中山醫(yī)科大學不同的個體，不同的病變重點，采取不同的中西醫(yī)結合治療方案：（1）以皮膚關節(jié)病變?yōu)橹髡?，給予每天小劑量