丙肝肝硬化的分級抗病毒治療策略

合成解毒滅活代謝分解病毒酒精藥物中毒免疫引起肝臟炎癥的因素多當(dāng)前1頁，總共53頁。作家路遙演員傅彪畫家陳逸飛當(dāng)前2頁，總共53頁。丙型病毒性肝炎的危害

發(fā)病率高—病毒性丙型肝炎發(fā)病逐年上升經(jīng)濟(jì)損失嚴(yán)重—直接經(jīng)濟(jì)損失逾800億具有中國特色—輸血,手術(shù)，吸毒虛假廣告多—“游醫(yī)”和“虛假廣告”欺騙病人并發(fā)癥多—肝外表現(xiàn)，糖尿病脂肪肝當(dāng)前3頁，總共53頁。急性肝炎慢性肝炎重型肝炎肝炎肝硬化免疫細(xì)胞肝炎病毒當(dāng)前4頁，總共53頁。肝炎病毒（HCV)慢性感染的自然史當(dāng)前5頁，總共53頁。HCV的發(fā)現(xiàn)HoughtonM領(lǐng)導(dǎo)的研究組首次克隆、鑒定丙肝病毒基因序列衣殼RNA基因組病毒顆粒（核心）蛋白ChooQL,etal.Science.1989;244:359-62.DiBisceglieAM,etal.NEnglJMed.1989;321:1506-10.DavisGL,etal.NEnglJMed.1989;321:1501-06.1989病毒顆粒（核心）蛋白病毒顆粒（核心）蛋白當(dāng)前6頁，總共53頁。當(dāng)前7頁，總共53頁。>3%（14?。?～3%（11省）<2%（6?。┬陆鞑厮拇ㄙF州海南廣東廣西云南河南江蘇安徽湖北臺灣福建江西湖南寧夏山西陜西遼寧上海天津黑龍江山東青海甘肅北京河北浙江吉林內(nèi)蒙古重慶（1992-1995全國病毒性肝炎血清流行病學(xué)調(diào)查）我國省市自治區(qū)抗-HCV流行率當(dāng)前8頁，總共53頁。當(dāng)前9頁，總共53頁。當(dāng)前10頁，總共53頁。SidneyPestka1982年Roche公司生產(chǎn)出基因工程干擾素當(dāng)前11頁，總共53頁。在HC的發(fā)現(xiàn)同時

開始探索IFN治療丙型肝炎

2項普通IFN對慢性丙肝的前瞻性RCT，均證實對患者有效衣殼RNA基因組病毒顆粒（核心）蛋白ChooQL,etal.Science.1989;244:359-62.DiBisceglieAM,etal.NEnglJMed.1989;321:1506-10.DavisGL,etal.NEnglJMed.1989;321:1501-06.1989IFN-αIFN-γIFN-βIFN-Ω↓當(dāng)前12頁，總共53頁。SVR率(%)134480010203040506070普通干擾素1998年1普通干擾素+利巴韋林2002年4派羅欣?+利巴韋林2005年6派羅欣?2004年34125PEG-IFNα-2b(12KD)2001年2PEG-IFNα-2b(12KD)+利巴韋林2001554單藥治療方案聯(lián)合治療方案丙型肝炎抗病毒治療的發(fā)展80當(dāng)前13頁，總共53頁。慢性丙肝抗病毒治療的歷程1.FriedMWetal.NEnglJMed.2002;347(13):975-82；2./2002/2002HepatitisC2002116main.htm;3.HadziyannisSJ,etal.AnnInternMed.2004;140(5):346-55；4.ZeuzemS,etal.JHepatol.2005;43(2):250-7;5.Swainetal,EASL2007

2002200420072005至今羅氏派羅欣全球上市III期臨床派羅欣療效全面優(yōu)于普通干擾素1獲得國際多中心臨床試驗最高總體SVR率4制定慢性丙肝標(biāo)準(zhǔn)治療方案3派羅欣是治療慢性丙肝的標(biāo)準(zhǔn)用藥證實派羅欣治療獲得SVR即為徹底根治5NIH推薦派羅欣+利巴韋林作為丙肝治療的金標(biāo)準(zhǔn)2G1:SVR約40–50%G2/3:SVR約80%SVR=66%HCVRNA維持陰性>99%當(dāng)前14頁，總共53頁。丙肝治療方案的演變48周固定療程優(yōu)化基因型EVR更優(yōu)化基因型治療期間的病毒學(xué)應(yīng)答病毒載量當(dāng)前15頁，總共53頁。Hadziyannis研究奠定

慢性丙肝個體化、規(guī)范化方案的基礎(chǔ)HadziyannisS,etal.AnnInternMed2004;140:346-55.基因1型——派羅欣?180g+RBV1000–1200mg/天，48周療程基因2/3型——派羅欣?180g+RBV800mg/天，24周療程當(dāng)前16頁，總共53頁。《丙型肝炎防治指南》的首選用藥以循證醫(yī)學(xué)為原則，參照國內(nèi)外研究成果制訂派羅欣+利巴韋林方案是《中國丙肝防治指南》推薦的首選方案中華肝臟病雜志,2004,12(4):194-198當(dāng)前17頁，總共53頁。中國丙肝防治指南慢性丙肝標(biāo)準(zhǔn)治療方案PEGIFNa-2a180mg+利巴韋林1000mg/d48周>=2logHCVRNA考慮停藥治療到24周HCVRNA檢測丙肝病毒定性試驗(-)丙肝病毒定性試驗(+)繼續(xù)治療至48周停藥觀察HCVRNA定性檢測（-）或定量(-)繼續(xù)治療至48周《中國丙肝防治指南》基因型1型或HCVRNA>2×106拷貝/ml<2logHCVRNA12周早期病毒學(xué)反應(yīng)當(dāng)前18頁，總共53頁。中國丙肝防治指南

慢性丙肝標(biāo)準(zhǔn)治療方案治療方案：PEG-IFN-2a180μg，每周1次，聯(lián)合應(yīng)用利巴韋林800mg/d，治療24周。注：不能耐受利巴韋林者：可單用PEG-IFN《中國丙肝防治指南》基因非1型或(和)HCVRNA

<2106

拷貝/ml

當(dāng)前19頁，總共53頁?；蛐蛣e病毒載量病毒因素認(rèn)知水平藥物類型不良反應(yīng)治療因素應(yīng)答情況應(yīng)答快慢應(yīng)答程度身體狀況肥胖肝硬化合并癥宿主因素個體化治療患者的個體差異需要更個體化的治療方案當(dāng)前20頁，總共53頁。我國丙型肝炎病毒感染的臨床特征以上世紀(jì)末輸血或血源感染者為多西部和農(nóng)村地區(qū)發(fā)病比例較高臨床表現(xiàn)隱匿，多數(shù)發(fā)現(xiàn)時就診斷為肝硬化脾功能亢進(jìn)表現(xiàn)較早，WBC和PLT下降明顯干擾素治療遇到困難缺乏疫苗和有效并可用于治療的中和抗體當(dāng)前21頁，總共53頁?；颊?，女，45歲20年前有輸血史抗HCV+,HCV-RNA

106copies/mlALT80u/L,AST58u/LB超未見異常血常規(guī)正常診斷慢性丙型肝炎處理

PEG-IFN-α180ug皮下注射1/周利巴韋林300mg口服3/日

療程48周典型病例一當(dāng)前22頁，總共53頁。病例2患者，女，47歲，1989年生產(chǎn)時有輸血史抗-HCV+,HCV-RNA

2.8×105copies/mlALT65u/L,AST78/LB超肝光點增粗增強(qiáng),

脾大,門靜脈內(nèi)徑1.4cm血常規(guī)WBC2.1×109/L,PLT28×109/L典型病例二診斷丙肝肝硬化伴脾功能亢進(jìn)處理

失去了干擾素抗病毒機(jī)會

只能對癥處理

保肝、升白細(xì)胞、抗纖維化等

當(dāng)前23頁，總共53頁。分析討論已診斷為丙型肝炎10年前通干擾素規(guī)范治療病情穩(wěn)定5年本次病毒定量反彈再次應(yīng)用PEG-IFN治療病例1病例210年前發(fā)現(xiàn)HCV感染2年前發(fā)現(xiàn)PLT下降發(fā)展到丙肝肝硬化無法用PEG-IFN治療肝功能損傷恢復(fù)困難當(dāng)前24頁，總共53頁。鐘某，女，46歲，(ID:10687216)15年前有輸血史“肝硬化伴門脈高壓”住普通外科“脾功能亢進(jìn)”進(jìn)行了脾切除手術(shù)全面檢查發(fā)現(xiàn)，脾亢解除HCV-RNA在104

_106copies/mlALT/AST反復(fù)異常PEG-IFN-利巴韋林抗病毒丙肝肝硬化—脾切除—抗病毒治療

當(dāng)前25頁，總共53頁。丙肝肝硬化脾切除或皮栓塞后抗病毒治療的臨床觀察

當(dāng)前26頁，總共53頁。外科脾功能亢進(jìn)的脾切除指證對脾功能亢進(jìn)患者，首先應(yīng)治療原發(fā)病。不能收效而原發(fā)病允許，可以考慮脾切除。脾亢脾切除的指征有以下幾點：①脾大顯著，造成明顯壓迫癥狀②嚴(yán)重溶血性貧血③相當(dāng)程度的血小板減少及出血癥狀④粒細(xì)胞極度減少并有反復(fù)感染史當(dāng)前27頁，總共53頁。丙肝肝硬化—脾栓塞—抗病毒治療應(yīng)用部分脾栓塞(PSE)方法治療脾亢是介入治療學(xué)發(fā)展的結(jié)果栓塞的范圍選擇一般在40-70%對脾亢的改善有明確的效果與脾切除相比其并發(fā)癥較多對脾臟較大者、伴門脈高壓癥食道靜脈曲張明顯者，不主張進(jìn)行栓塞治療當(dāng)前28頁，總共53頁。不同治療結(jié)束后各組病毒學(xué)應(yīng)答例數(shù)（%）分組RVREVR ETVR CHC組 10（35.7） 19（67.9） 23（82.1） GM-CSF組

7（28.0） 14（56.0） 17（68.0） PEG-IFN6（26.1） 9（39.1） 13（56.5）減量組 GM-CSF“陪伴”PEG-IFN-α聯(lián)合利巴韋林治療丙肝肝硬化

當(dāng)前29頁，總共53頁。

各組隨訪時病毒學(xué)應(yīng)答情況例數(shù)（%）分組 ETVR 隨訪24周隨訪48周

SVR復(fù)發(fā)SVR復(fù)發(fā) CHC組23 17（73.9）6（26.1）16（69.6）7（30.4） GM-CSF組

17 11（64.7）6（35.3）9（52.9）8（47.1） PEG-IFN減量組13 5（38.5）8（61.5）4（30.8）9（69.2）GM-CSF“陪伴”PEG-IFN-α聯(lián)合利巴韋林治療停藥后的隨訪當(dāng)前30頁，總共53頁。丙肝肝硬化“分級”抗病毒概念的提出肝硬化的分期：代償期和失代償期對肝功能的分級臨床上常用Child分級，MELD分級，我們國家1983年武漢會議提出的分級標(biāo)準(zhǔn)對于丙肝肝硬化病人，干擾素治療的限制主要是脾功能亢進(jìn)導(dǎo)致的血細(xì)胞減少問題對脾功能亢進(jìn)的分級：主要是根據(jù)血細(xì)胞下降的程度，分為輕、中、重三個度當(dāng)前31頁，總共53頁。我們提出：HCV肝硬化的“分級”抗病毒的建議Ⅰ級：HCV肝硬化，脾亢由骨髓代償，應(yīng)用一般升白細(xì)胞藥物可以耐受干擾素抗病毒Ⅱ級：輕度脾亢，應(yīng)用G-MSF和IL-11，可以耐受干擾素抗病毒治療Ⅲ級：中度脾亢，脾臟重大中度以下，可以應(yīng)用部分脾栓塞治療脾亢，然后耐受干擾素抗病毒治療Ⅳ級：中或重度脾亢，脾腫大明顯，伴中、重度食道靜脈曲張，采用脾切除后，可應(yīng)用正常劑量或減少劑量干擾素抗病毒Ⅴ級：丙肝肝硬化肝移植術(shù)后，可應(yīng)用干擾素抗病毒治療當(dāng)前32頁，總共53頁。已上市的DAA藥物將歐美基因1型患者的SVR提高至65－72%SPRINT-2研究:boceprevir+Peg-IFNa-2b治療G1初治患者PoordadF,etal.Hepatology2010;52(S1)[abstractLB-4]

隨機(jī)分組隊列1=938非黑人患者;隊列2=159黑人患者BOC=boceprevir(800mgPOtid);PEG=Peg-IFNa-2b(1.5mg/kg/wk);RBV=ribavirin(600-1400mg/d)1097G1初治患者042448722812BOC(RGT)N=368BOC+Peg-IFNa-2b+RBVN=366對照組N=368TW8-24HCVRNA陰性TW8-24HCVRNA陽性PEG+RBV4wkPEG+RBV4wkPEG+RBV4wk安慰劑+Peg-IFNa-2b+RBV44wkBOC+Peg-IFNa-2b+RBV44wkBOC+Peg-IFNa-2b+RBV24wk安慰劑+Peg-IFNa-2b+RBV20wk隨訪24wk隨訪24wk隨訪24wk隨訪24wk07247212472241247228241247248282412472048282412472當(dāng)前33頁，總共53頁。DAA三聯(lián)方案為歐美基因1型患者

帶來更高的治愈希望ADVANCETelaprevir+Peg-IFN-2aSVR(%)SVR(%)4438020406080100020406080100三聯(lián)療法SOC三聯(lián)療法SOCSPRINT-2Boceprevir+Peg-IFN-2b7265JacobsonIM,etal;ADVANCEStudyTeam.NEnglJMed.2011;364(25):2405-16.PoordadF,etal;SPRINT-2Investigators.NEnglJMed.2011;364(13):1195-206.Δ=28Δ=27當(dāng)前34頁，總共53頁。但是同樣三聯(lián)治療也帶來的新的問題

更加復(fù)雜的治療方案是否需要RGTExtendedRVR等概念的提出耐藥問題貧血、皮疹、味覺障礙等不良反應(yīng)發(fā)生率高>30%和其它合并用藥之間的相互作用尚不明了當(dāng)前35頁，總共53頁。未來中國丙型肝炎的個體化治療方案？第一代DAA從安全性及療效提高角度而言，對中國初治丙肝患者意義有限當(dāng)前36頁，總共53頁。酶抑制劑±±免疫調(diào)節(jié)劑利巴韋林以干擾素為平臺的丙肝聯(lián)合治療方案病毒抑制更高效更廣譜更高的耐藥屏障PEG-IFN是未來丙肝治療方案的基礎(chǔ)用藥當(dāng)前37頁，總共53頁。中醫(yī)治療辨病治療辨證治療病因治療辨病與辨證結(jié)合治療當(dāng)前38頁，總共53頁。食燥濕化痰之品，如薏苡仁、粳米、冬瓜、荷葉等，忌食肥甘厚味之品。食益氣健脾之品，如黃豆、扁豆、大棗等，少食具有耗氣作用的食物。食淡滲泄熱之品，如赤小豆、綠豆、莧菜、藕、荸薺等，忌食甘酸滋膩、辛溫助熱食物。食舒肝行氣、活血散結(jié)之品，如黑豆、海藻、海帶、紫菜、金橘，忌食滋膩食物。瘀血體質(zhì)濕熱體質(zhì)氣虛體質(zhì)痰濕體質(zhì)病因治療當(dāng)前39頁，總共53頁。濕熱化痰祛濕半夏、陳皮、茯苓、澤瀉、貝母等氣虛血瘀四

治療策略—中醫(yī)治療健脾益氣黃芪、黨參、茯苓、白術(shù)等理氣活血柴胡、香附、丹參、郁金等當(dāng)前40頁，總共53頁。

NAFLD中西醫(yī)結(jié)合診療共識中分辨證分型為：肝郁氣滯肝郁脾虛痰濕內(nèi)阻濕熱蘊(yùn)結(jié)痰瘀互結(jié)常用方有柴胡疏肝散加減逍遙散加減二陳湯加減茵陳蒿湯合茵梔黃加減膈下逐瘀湯合二陳湯加減四

治療策略—中醫(yī)辨證治療當(dāng)前4