神經(jīng)危重癥應(yīng)關(guān)注什么課件

神經(jīng)危重癥應(yīng)關(guān)注什么ViNICONTs潘速躍危重癥患者的每一變化均可能危及生命或預(yù)后，及早發(fā)現(xiàn)，及早處理可能化險為夷。下級醫(yī)師如何全面向上級醫(yī)師匯報？每天查房、開醫(yī)囑要看什么？患者病情變化要注意哪些內(nèi)容？如何全面了解和處理患者的病情，做到不遺漏，養(yǎng)成良好的習(xí)慣，從細(xì)微的發(fā)現(xiàn)及時終止病情發(fā)展，非常重要。南方醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科潘速躍ViNICONTsVitalsignsNeurologicalstatusInfectionCirculationOtherorganNutritionTest:檢驗，檢查Skin:皮膚、粘膜南方醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科潘速躍呼吸節(jié)律的改變:CCACA南方醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科潘速躍Neurologicalstatus意識狀態(tài)：GCS一、眼部檢查--瞳孔南方醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科潘速躍瞳孔擴大、無反應(yīng)

III顱神經(jīng)受壓交感興奮藥物

(可卡因)抗膽堿能藥物

(阿托品)小瞳孔、光反射存在

+/-Horner’s征下丘腦/間腦損害交感神經(jīng)受損鴉片,擬膽堿能藥物代謝性腦病南方醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科潘速躍查體—神經(jīng)系統(tǒng)檢查眼部檢查:軟硬、眼球位置自發(fā)性眼球游動：提示腦干功能好一側(cè)偏斜：大腦或橋腦注視鼻尖：丘腦病變、腦積水、廣泛中腦損害、代謝性障礙不對稱：III，IV顱神經(jīng)損害南方醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科潘速躍查體—神經(jīng)系統(tǒng)檢查一、眼部檢查--眼球運動除外頸椎骨折南方醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科潘速躍查體—神經(jīng)系統(tǒng)檢查眼底：水腫、出血、滲出眼瞼：眨眼提示網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)功能保存，扳開眼瞼后閉眼不對稱、閉眼快慢南方醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科潘速躍癱瘓：眼瞼閉合速度鼓帆征墜落試驗痛刺激：壓眶、甲床足外旋、屈雙膝雙足立于床面腱反射、肌張力、病理反射是否對稱南方醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科潘速躍查體—神經(jīng)系統(tǒng)檢查三、反射--腦干反射1．睫脊反射：疼痛刺激正常人的鎖骨上區(qū)引起同側(cè)瞳孔散大：消失而其他反射存在提示間腦受損。2．額眼輪匝肌反射：用手指向外上方牽拉受檢者眉梢外側(cè)皮膚并固定之，然后用叩診錘輕叩檢查者手指，引起同側(cè)眼輪匝肌收縮閉眼；消失而其他反射存在提示間腦-中腦水平受損。南方醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科潘速躍3．眼頭反射：陽性提示間腦損害；4．瞳孔對光反射：消失提示中腦平面受損；5．角膜反射：刺激雙側(cè)角膜，有無瞬目反射；消失提示腦橋上段受損6．下頜反射：消失提示腦橋上段受損；南方醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科潘速躍四、反射深淺反射、病理反射五、感覺：肢體運動、痛苦表情六、腦膜刺激征南方醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科潘速躍輔助檢查腦電圖、誘發(fā)電位、TCD腰穿CT或磁共振對原因不明者，要果斷抓住機會，盡快檢查。GCS，NIHSS，ICH南方醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科潘速躍以中低幅的β活動為背景，各區(qū)見散在低幅的θ波及δ波氟馬西尼清醒大量安定5-7C/S20-50uVθ南方醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科潘速躍靜點解痙藥后TCD基底動脈及雙側(cè)椎動脈南方醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科潘速躍鄧**，女，61歲，2011-10-14，9：30突發(fā)頭暈、意識障礙，BP210/110mmHg,頭顱CT（-），疑有癲癇發(fā)作，很快清醒，但有右側(cè)肢體偏癱。雙側(cè)病理征陽性。18：00會診：右側(cè)肢體偏癱，右下肢III級，右下肢II級，語言理解好，能很好配合，不能言語，雙眼向右側(cè)視麻痹。閱頭顱CT示左側(cè)放射冠有低信號。南方醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科潘速躍定位：癱瘓肢：下肢重于上肢；不能言語（運動性失語？）；雙眼注視癱瘓對側(cè)（病側(cè)）；頭顱CT示左側(cè)放射冠有低信號。左側(cè)大腦中動脈閉塞？南方醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科潘速躍腦干病變clue四肢癱，眩暈，眼球運動障礙，意識障礙，眼球震顫，共濟失調(diào)。后循環(huán)梗塞：癲癇起病不少見。半球病變：失語，大腦中動脈：下肢重于上肢。雙眼注視癱瘓肢體：腦干雙眼注視病灶（癱肢對側(cè)）：半球南方醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科潘速躍Infection:感染超過40%的患者卒中后并發(fā)呼吸道、泌尿系、消化道、鼻竇等部位的感染卒中后呼吸道感染是急性卒中最常見的感染并發(fā)癥，約占急性卒中患者的11-33%，其中肺炎的發(fā)生率為7-22%NCU中的統(tǒng)計顯示，卒中相關(guān)性肺炎的發(fā)病率更是高達21-22%肺炎是卒中的早期并發(fā)癥，大約一半的患者肺炎發(fā)生在卒中48小時內(nèi)，絕大部分患者肺炎發(fā)生在卒中1周以內(nèi)南方醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科潘速躍南方醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科潘速躍南方醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科潘速躍Sepeis的診斷是否SIRS:符合以下2項（新出現(xiàn)）：

心率大于90次/分；呼吸大于20次/分；體溫<36或>38.3急性意識或精神狀態(tài)改變；血糖>7.7(無糖尿病)；WBC>12或<4

是否有新的感染：如為是，則為sepsis

是否有任何器官功能障礙?

SBP<90/MAP<65mmHg(經(jīng)液體復(fù)蘇后)；尿量<0.5ml/kg/h,>2h；乳酸>2mmol/L(經(jīng)液體復(fù)蘇)肌酐>177umol/L；INR>1.5或aPTT>60s；血小板<100;膽紅素>34umol/L；SPO2<90%(不給氧)是，severesepsis南方醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科潘速躍SepticshockSeveresepsisSirsinfection南方醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科潘速躍南方醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科潘速躍1小時內(nèi)早期處理抗菌素每延遲一小時使用，死亡率增加5-10%南方醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科潘速躍抗菌素的每延遲一小時使用，死亡風(fēng)險增加12%南方醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科潘速躍時刻注意有無SIRS和感染。肺部、尿道（尿液性狀）、鼻竇、導(dǎo)管、消化道。一旦確定應(yīng)盡快用藥，Sepsis當(dāng)作溶栓一樣盡快處理南方醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科潘速躍Circulation心功能（BNP），出入量，CVP，脫水，電解質(zhì)，酸堿平衡失調(diào)。心電監(jiān)護：心電保持出入量平衡，維持等血容量，是神經(jīng)危重癥的重要目標(biāo)。南方醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科潘速躍敏感度和特異度有限血管外體液減少要在體液少于體重的10%時才能表現(xiàn)出來，體位性低血壓20-30%動態(tài)評估更為可靠南方醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科潘速躍血容量的管理患者卓XX，女，29歲，已婚，因“全身浮腫1月余”于2009-11-3010:00入我院中醫(yī)內(nèi)科，因“突發(fā)四肢抽搐伴意識不清12小時”于2009-12-17，04:50轉(zhuǎn)入我院神經(jīng)內(nèi)科。診斷：系統(tǒng)性紅斑狼瘡狼瘡性腎炎腎病綜合征急性腎功能衰竭多漿膜腔積液（心包、腹腔、胸腔）狼瘡性血液系統(tǒng)性損害狼瘡性心臟損害心功能IV級神經(jīng)科診斷：狼瘡性腦病南方醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科潘速躍第二天出現(xiàn)上消化道出血和急性左心衰竭，纖支鏡下吸出大量粉紅色泡沫痰，床邊胸片示兩肺肺水腫。給予吸痰、增大PEEP，西地蘭強心，硝普納擴血管、速尿利尿、嗎啡等治療后病情仍有波動。于2009-12-19行PICCO監(jiān)測。南方醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科潘速躍南方醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科潘速躍PICCO循環(huán)監(jiān)測下的治療

患者行PICCO監(jiān)測后測CVP11mmHg，BP122/77mmHg，CI4.5，GEDI790，ELWI22.6，分析病情，考慮患者雖然CVP和BP均正常，但CI、GEDI正常而ELWI明顯增高，說明患者心肌收縮力及前負(fù)荷正常，但存在肺水過多。第二日CVP14mmHg，BP162/97mmHg，CI4.3，GEDI766，ELWI19.9，說明仍然存在肺水過多，當(dāng)時PVPI值為4.0，略有增高，提示肺水過多的原因中靜水壓和滲透性增高兩方面的因素都有參與。南方醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科潘速躍結(jié)合當(dāng)時患者全身水腫明顯，低蛋白血癥嚴(yán)重，于第三日開始CRRT治療。治療過程中患者CVP波動于9-11之間，BP波動于151-169/94-106之間，CI波動在2.65-2.8之間，GEDI波動在650-719之間，ELWI波動在6.5-13.8之間。22小時后CRRT結(jié)束，共超濾17925ml液體，患者水腫明顯消退。南方醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科潘速躍當(dāng)晚校正體表面積后測得PICCO各指標(biāo)較前明顯好轉(zhuǎn)，CVP5，BP168/109，CI4.3，GEDI1092，ELWI7.8，PVPI2.2。分析PICCO各指標(biāo)，提示患者心肌收縮力、前負(fù)荷均正常，肺水腫也明顯好轉(zhuǎn)，肺循環(huán)滲透性也恢復(fù)正常。南方醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科潘速躍南方醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科潘速躍之后持續(xù)予PICCO監(jiān)測，各項指標(biāo)均未見明顯變化。患者病情漸趨穩(wěn)定，于第8日停用呼吸機，第9日拔除氣管插管并停用PICCO監(jiān)測。南方醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科潘速躍神經(jīng)內(nèi)科住院患者營養(yǎng)風(fēng)險發(fā)生率36.3%蔣朱明等中國臨床營養(yǎng)雜志2008；335-337Nutrition南方醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科潘速躍AntoniDávalos,Stroke.1996;27:1028-1032BI=BarthelIndexCSS=CanadianStrokeScale南方醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科潘速躍ACCEPT,加拿大隨機多中心研究采用有循證依據(jù)的流程作營養(yǎng)支持14家醫(yī)院,462名患者CMAJ?JAN.20,2004;170(2)P=0.05P=0.006P=0.65南方醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科潘速躍***,男，83歲，吞咽困難、食物反流60余年于2007年11月22日診斷為賁門失弛緩癥入我院消化科。自20歲起吞咽困難，與體位有明顯關(guān)系。11月27日行胃鏡檢查，術(shù)中出現(xiàn)嘔吐，隨后意識障礙、四肢紫紺、呼吸心跳驟停，搶救成功后出現(xiàn)癲癇持續(xù)狀態(tài)，左側(cè)肢體癱瘓，轉(zhuǎn)入神經(jīng)內(nèi)科。經(jīng)治療12月1日清醒，但左側(cè)肢體肌力0級，右側(cè)肢體肌力IV級。南方醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科潘速躍1.多臟器功能衰竭（腎衰、心衰、呼衰）2.分水嶺腦梗塞3.缺氧性腦病4.繼發(fā)性癲癇癲癇持續(xù)狀態(tài)5.肺部感染6.賁門失弛緩癥7.冠心病急性前間壁心肌梗塞心律失常心源性休克8.低蛋白血癥9.貧血10.腸道菌群失調(diào)11.電解質(zhì)紊亂12.急性腎功能衰竭13.雙側(cè)胸腔積液、腹腔積液14.重度營養(yǎng)不良南方醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科潘速躍LossofGutEpithelialIntegrityINTESTINALEPITHELIUMSIRSBacteriaDISTALORGANINJURY(Lung,Kidneys)viathoracicductUnderlyingPathophysiology

ofCriticalIllness南方醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科潘速躍IntensiveCareMed(2005)31:12–23南方醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科潘速躍是否需要營養(yǎng)支持：NRS2002，哇田試驗何時開始營養(yǎng)支持？營養(yǎng)支持的途徑？營養(yǎng)制劑的選擇、熱卡，計劃？調(diào)整終止南方醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科潘速躍返流誤吸：窒息，肺部感染腹瀉便秘血糖控制，血脂監(jiān)測：GRV，消化道，營養(yǎng)狀態(tài)南方醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科潘速躍Otherorgan肝、腎功能、血液。有的患者肌酐、血小板在正常范圍，但變化趨勢很重要。南方醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科潘速躍江**，男，25歲，ZA2883596，發(fā)熱8天，精神異常1天于2010-4-13入院。體溫36.8℃、脈搏80次/分、呼吸18次/分、血壓92/56mmHg淡漠，少言寡語，查體不配合，雙側(cè)瞳孔等大等圓，光反射靈敏，雙側(cè)額紋、鼻唇溝對稱，頸軟，四肢肌肉形態(tài)無異常，無不自主運動，雙側(cè)病理征未引出，Kernig征(-)，Brudzinski征(-)南方醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科潘速躍CSF清，壓力170mmH2O,南方醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科潘速躍青年，男性，發(fā)熱起病，精神異常查：少言寡語，余NS（-）EEG：中度異常頭顱CT(-)CSF:細(xì)胞數(shù)110/ul，單核70%，糖略低，細(xì)胞學(xué)淋巴細(xì)胞反應(yīng)病毒性腦炎首先考慮南方醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科潘速躍4月14日8:30左右出現(xiàn)氣促、呼吸困難，言語無力。查體：神清，呼吸30次/分，心率80次/分，血氧飽和度波動于80-90%之間，雙肺可聞及大量濕啰音，予轉(zhuǎn)NICU監(jiān)護治療。南方醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科潘速躍南方醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科潘速躍血小板血紅蛋白南方醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科潘速躍白細(xì)胞南方醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科潘速躍病毒性腦炎+藥物不良反應(yīng)：骨髓抑制，肝、腎損害；肺部感染？肝、腎功能損害、三系減少不同步骨髓抑制，肝、腎損害是疾病的發(fā)展過程：多系統(tǒng)疾病？南方醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科潘速躍南方醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科潘速躍系統(tǒng)性紅斑狼瘡！南方醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科潘速躍Test要認(rèn)真閱讀檢驗報告，弄清每一個問題，每一個異常指標(biāo)要能解釋。有的檢驗報告要1周才出，不要忘了。（血培養(yǎng)）要密切注意變化趨勢影響學(xué)檢查要親自閱片。南方醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科潘速躍Skin皮膚：焦痂（陰囊），水腫，脫水，皮溫，花斑，關(guān)節(jié)紅腫，色素沉著，腋窩干燥，出汗，皮疹。粘膜：干燥，潰瘍?nèi)朐簳r要檢查全身皮膚、粘膜平時要密切觀察患者的脫水、水腫、皮溫、皮疹情況南方醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科潘速躍Mottlingscore與14天的死亡率有關(guān)（0-1,OR1;2-3,OR16;4-5OR74），經(jīng)液體復(fù)蘇后MS下降者預(yù)后較好（14天），（77%：12%）南方醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科潘速躍梁**，男，47歲，ZA2833656，腹瀉、發(fā)熱4天，意識不清2天于2010-4-17入院。4月13日患者出現(xiàn)腹瀉，為黃色軟便；第二日腹瀉較前明顯加重并伴有發(fā)熱；15日患者出現(xiàn)意識不清，四肢抽搐，口吐白沫。家人將其急送至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查血糖為2.2mmol/l，血鈉、鈣均低，查血壓為80/60mmHg。于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“急性胃腸炎沙門氏菌腸道感染？病毒性腦炎？”；當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予“頭孢地嗪鈉、更昔洛韋等治療”，在外院期間患者癥狀未見明顯好轉(zhuǎn)，腹瀉較前明顯加重，伴有發(fā)熱，發(fā)熱最高達40℃，反應(yīng)遲鈍，為求進一步治療轉(zhuǎn)入我院。

患者于十余年前出現(xiàn)腹瀉，發(fā)熱，予止瀉等治療后腹瀉有好轉(zhuǎn)；2006年6月份患者再次出現(xiàn)發(fā)熱、腹瀉，于白云區(qū)人民醫(yī)院門診治療（具體病史不詳），患者腹瀉發(fā)熱緩解。近2年體重下降10余斤南方醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科潘速躍體溫：36.2℃，脈搏：85次/分，呼吸：18次/分，血壓：97/47mmHg，查：心肺無明顯異常，腹部觸診略韌，無壓痛，腹部聽診腸鳴音稍