規(guī)范化疼痛的管理和護(hù)理專家講座

規(guī)范化疼痛管理與護(hù)理規(guī)范化疼痛的管理和護(hù)理專家講座第1頁規(guī)范化疼痛的管理和護(hù)理專家講座第2頁第五生命體征規(guī)范化疼痛的管理和護(hù)理專家講座第3頁患者權(quán)利醫(yī)生義務(wù)政府責(zé)任社會良知人類共識

要求無痛是

規(guī)范化疼痛的管理和護(hù)理專家講座第4頁疼痛定義是伴隨現(xiàn)實(shí)或潛在組織損傷而產(chǎn)生一個(gè)不愉快感覺和情緒上感受，是機(jī)體對有害刺激一個(gè)保護(hù)性防御反射。痛覺疼痛生理病理反應(yīng)痛反應(yīng)情緒反應(yīng)行為反應(yīng)規(guī)范化疼痛的管理和護(hù)理專家講座第5頁疼痛三個(gè)特征

1.疼痛是個(gè)體身心受到侵害危險(xiǎn)警告。是一個(gè)對周圍環(huán)境保護(hù)性適應(yīng)方式

2.疼痛是一個(gè)身心不舒適感覺（主觀感受）。

3.疼痛提醒個(gè)體防御功效或人整體性受到侵害經(jīng)歷疼痛人所描述怎樣疼就是怎樣疼他說疼痛存在，疼痛就是存在規(guī)范化疼痛的管理和護(hù)理專家講座第6頁疼痛是個(gè)體在身心

兩方面同時(shí)經(jīng)歷感受

身體疼痛：身體某一部位感覺不舒適，如手指切割傷。心理疼痛：精神方面防御功效被破壞，個(gè)體情緒完整性受到傷害，如失去親人引發(fā)憂郁和難過。規(guī)范化疼痛的管理和護(hù)理專家講座第7頁疼痛發(fā)生機(jī)制各種刺激作用于機(jī)體受損部位組織釋放致痛物質(zhì)作用于痛覺感覺器痛覺沖動沿傳入神經(jīng)傳導(dǎo)到脊髓丘腦大腦皮質(zhì)疼痛

丘腦束網(wǎng)狀束規(guī)范化疼痛的管理和護(hù)理專家講座第8頁痛覺感受器表層痛覺感受器：皮膚、角膜、口腔深層痛覺感受器：牙、肌膜、關(guān)節(jié)囊、肌層內(nèi)臟痛覺感受器：內(nèi)臟被膜、腔壁皮膚表面（疼痛最敏感）動脈管壁肌肉關(guān)節(jié)肌腱筋膜深層組織和內(nèi)臟

規(guī)范化疼痛的管理和護(hù)理專家講座第9頁疼痛原因損傷：機(jī)械性、物理性、化學(xué)性感染：紅、腫、熱、痛缺血梗阻：痛則不通，通則不痛癌腫：早期無痛，晚期疼痛猛烈心理原因：頭痛，胃痛規(guī)范化疼痛的管理和護(hù)理專家講座第10頁影響疼痛原因患者方面：年紀(jì)、經(jīng)歷、注意力、情緒、社會文化背景、疲乏、個(gè)體差異、社會支持系統(tǒng)治療及護(hù)理方面規(guī)范化疼痛的管理和護(hù)理專家講座第11頁疼痛分類1程度2病程3部位4解剖學(xué)部位規(guī)范化疼痛的管理和護(hù)理專家講座第12頁按程度分輕微疼痛：程度很輕或隱痛中度疼痛：較猛烈，如切割痛猛烈疼痛：難以忍受，如絞痛規(guī)范化疼痛的管理和護(hù)理專家講座第13頁按部位分淺表痛：位于體表皮膚或粘膜深部痛：內(nèi)臟、關(guān)節(jié)、肌腱、韌帶、骨膜銳痛局限定位準(zhǔn)由脊髓神經(jīng)傳導(dǎo)由C類無髓神經(jīng)纖維傳導(dǎo)不局限鈍痛定位不準(zhǔn)規(guī)范化疼痛的管理和護(hù)理專家講座第14頁牽涉痛一些內(nèi)臟器官病變時(shí)，在體表一定區(qū)域產(chǎn)生感覺過敏或疼痛感覺現(xiàn)象，稱為牽涉痛。規(guī)范化疼痛的管理和護(hù)理專家講座第15頁按病程分急性疼痛：短期存在，少于2個(gè)月慢性疼痛：連續(xù)3個(gè)月或以上規(guī)范化疼痛的管理和護(hù)理專家講座第16頁按解剖學(xué)部位分頭痛頸肩痛胸痛腰痛腹痛規(guī)范化疼痛的管理和護(hù)理專家講座第17頁疼痛病人護(hù)理評定主訴：時(shí)間、部位、性質(zhì)、程度、伴隨癥狀身體運(yùn)動情況聲音：呻吟、喘息、尖叫、哭泣病人控制疼痛模式

口訴評分法評定疼痛程度

視覺模擬評分法（VAS）靜止不動無目亂動保護(hù)動作規(guī)律性或按摩動作規(guī)范化疼痛的管理和護(hù)理專家講座第18頁評分法測量數(shù)字評分法（NRS）1文字描述評分法（VDS2視覺模擬評分法(VAS)3面部表情測量圖(FES)4規(guī)范化疼痛的管理和護(hù)理專家講座第19頁世界衛(wèi)生組織疼痛分級0級1級2級3級無疼痛輕度疼痛中度疼痛重度疼痛無痛有疼痛感不嚴(yán)重可忍受睡眠不受影響疼痛顯著不能忍受睡眠受干擾要求用鎮(zhèn)痛藥疼痛猛烈不能忍受睡眠嚴(yán)重受干擾需要用鎮(zhèn)痛藥規(guī)范化疼痛的管理和護(hù)理專家講座第20頁數(shù)字評分法NRS無痛疼痛影響睡眠無法入睡劇痛輕度中度重度01

2

3

4

5

6

7

8

910規(guī)范化疼痛的管理和護(hù)理專家講座第21頁文字描述評分法（VDS）：無痛輕微痛中度痛重度痛極重疼痛無法忍受痛規(guī)范化疼痛的管理和護(hù)理專家講座第22頁視覺模擬評分法(VAS)不痛劇痛規(guī)范化疼痛的管理和護(hù)理專家講座第23頁面部表情量表(FES)

0246810

無痛有點(diǎn)痛輕微疼痛疼痛顯著疼痛嚴(yán)重猛烈痛規(guī)范化疼痛的管理和護(hù)理專家講座第24頁護(hù)理診療123疼痛焦慮或恐懼低效型呼吸狀態(tài)456睡眠形態(tài)紊亂活動無耐力知識缺乏規(guī)范化疼痛的管理和護(hù)理專家講座第25頁護(hù)理辦法（一）降低或消除引發(fā)疼痛原因（二）緩解或解除疼痛（三）心理護(hù)理（四）促進(jìn)舒適（五）健康教育規(guī)范化疼痛的管理和護(hù)理專家講座第26頁癌癥病人疼痛手術(shù)后疼痛護(hù)理辦法

普通疼痛特殊疼痛

特殊疼痛規(guī)范化疼痛的管理和護(hù)理專家講座第27頁普通疼痛護(hù)理辦法

1、去除或降低使疼痛加重原因解除病人對疼痛恐懼心理為病人提供舒適休息條件改進(jìn)病人生活單調(diào)狀態(tài)講解相關(guān)疼痛知識了解、同情病人對疼痛反應(yīng)規(guī)范化疼痛的管理和護(hù)理專家講座第28頁2、幫助病人采取適當(dāng)無創(chuàng)傷性解除疼痛辦法1、熱療2、冷療1、指導(dǎo)骨骼肌放松技術(shù)2、利用枕頭和毛毯支撐疼痛部位3、擦背、按摩或溫水浴4、深呼吸1、電療2、光療3、磁療4、石蠟療法松弛法皮膚刺激法理療規(guī)范化疼痛的管理和護(hù)理專家講座第29頁3、使用鎮(zhèn)痛劑選擇適當(dāng)用藥注意呼吸情況預(yù)防性給藥了解藥品作用及副作用規(guī)范化疼痛的管理和護(hù)理專家講座第30頁4、疼痛解除后總結(jié)經(jīng)驗(yàn)長久醫(yī)囑給藥疼痛加劇前服藥給藥半小時(shí)后評定引發(fā)疼痛活動或操作前給藥規(guī)范化疼痛的管理和護(hù)理專家講座第31頁特殊疼痛護(hù)理辦法鎮(zhèn)痛藥品

阿片類：嗎啡、杜冷丁、芬太尼等手術(shù)后疼痛鎮(zhèn)痛方法肌肉、硬脊膜外、自控鎮(zhèn)痛（PCA）規(guī)范化疼痛的管理和護(hù)理專家講座第32頁特殊疼痛護(hù)理辦法硬膜外鎮(zhèn)痛慣用嗎啡→硬脊膜外→蛛網(wǎng)膜下隙→脊髓后角阿片受體成人劑量2-3mg+0.9%氯化鈉10ml注入，30分鐘后起效維持12小時(shí)，可重復(fù)給藥不良反應(yīng)：惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、尿潴留、呼吸抑制規(guī)范化疼痛的管理和護(hù)理專家講座第33頁特殊疼痛護(hù)理辦法自控鎮(zhèn)痛自控鎮(zhèn)痛需要PCA儀1.注藥泵2.自動控制裝置3.輸入管道和預(yù)防返流單向活瓣調(diào)整2個(gè)基本數(shù)據(jù)1.單次劑量2.鎖定時(shí)間規(guī)范化疼痛的管理和護(hù)理專家講座第34頁特殊疼痛護(hù)理辦法自控靜脈鎮(zhèn)痛：靜脈給藥（麻醉性鎮(zhèn)痛藥為主）嗎啡、杜冷?。≒CIA）自控硬膜外鎮(zhèn)痛硬脊膜外隙給藥：局麻藥和麻醉性鎮(zhèn)痛藥（PCIA）復(fù)合應(yīng)用：低濃度布比卡因+小劑量芬太尼或嗎啡規(guī)范化疼痛的管理和護(hù)理專家講座第35頁癌癥病人疼痛護(hù)理規(guī)范化疼痛的管理和護(hù)理專家講座第36頁1、WHO推薦三階梯療法

非阿片類藥品±輔助藥品弱阿片類藥品±非阿片類鎮(zhèn)痛藥±輔助藥品強(qiáng)阿片類藥品±非阿片類鎮(zhèn)痛藥±輔助藥品疼痛消失輕度中度重度規(guī)范化疼痛的管理和護(hù)理專家講座第37頁三階梯止痛在癌痛控制中作用神經(jīng)阻斷、姑息手術(shù)與部分切除術(shù)，1－5％硬膜外和鞘內(nèi)止痛藥2－6％靜脈和皮下用藥5－20％口服、經(jīng)皮和直腸用藥75－80％規(guī)范化疼痛的管理和護(hù)理專家講座第38頁臨床上能夠使用其它藥品替換針劑慢性疼痛治療要：淘汰注射——選擇口服淘汰即釋——選擇緩釋替換藥品：1、硫酸嗎啡緩釋片2、鹽酸羥考酮緩釋片規(guī)范化疼痛的管理和護(hù)理專家講座第39頁常見鎮(zhèn)痛藥分級第一階梯輕度鎮(zhèn)痛藥：非甾體類藥品為主阿斯匹林制劑意施丁(消炎痛控釋片)▲優(yōu)妥(阿西美辛）泰諾（林）(對乙酰氨基酚為主)百服寧(對乙酰氨基酚為主)必理通(對乙酰氨基酚)幸福止痛素(對乙酰氨基酚為主)散利痛(對乙酰氨基酚+咖啡因等)芬必得(布洛芬)扶他林(雙氯芬酸鈉)凱扶蘭（雙氯芬酸鉀）英太青(雙氯芬酸鈉)奧濕克(雙氯芬酸鈉+米索前列醇)萘普生奇諾力(舒林酸)美舒寧(尼美舒利)●莫比可(美洛昔康)●瑞力芬（萘丁美酮）●Celecoxib(西樂葆)●萬絡(luò)第二階梯中度鎮(zhèn)痛藥：弱阿片類藥品為主曲同康(鹽酸曲馬多緩釋片）雙克因(酒石酸二氫可待因控釋片)路蓋克(可待因+對乙酰氨基酚)泰諾因(可待因+對乙酰氨基酚)氨酚待因(可待因+對乙酰氨基酚)強(qiáng)痛定針第三階梯重度鎮(zhèn)痛藥：強(qiáng)阿片類藥品

美菲康(嗎啡控釋片)奧施康定（鹽酸羥可酮控釋片）鹽酸嗎啡針規(guī)范化疼痛的管理和護(hù)理專家講座第40頁標(biāo)準(zhǔn)一：按階梯給藥規(guī)范化疼痛的管理和護(hù)理專家講座第41頁依據(jù)病人疼痛程度給予對應(yīng)階梯藥品天花板效應(yīng)天花板效應(yīng)第二階梯天花板效應(yīng)第一階梯321規(guī)范化疼痛的管理和護(hù)理專家講座第42頁標(biāo)準(zhǔn)二：無創(chuàng)給藥在可能情況下，選擇口服、透皮貼劑等。簡單、經(jīng)濟(jì)、方便，易于接收嗎啡血藥濃度平穩(wěn)，峰值低，不產(chǎn)生欣快感，臨床不易產(chǎn)生成癮性和藥品依賴性。規(guī)范化疼痛的管理和護(hù)理專家講座第43頁標(biāo)準(zhǔn)三：按時(shí)給藥按要求間隔給藥，如每12小時(shí)給藥一次，不論當(dāng)初病人是否發(fā)作疼痛，而不是病人痛時(shí)才給藥，這么可確保疼痛連續(xù)緩解。規(guī)范化疼痛的管理和護(hù)理專家講座第44頁

標(biāo)準(zhǔn)四：個(gè)體化給藥不一樣患者痛閾和對麻醉性鎮(zhèn)痛藥品敏感度個(gè)體間差異很大。規(guī)范化疼痛的管理和護(hù)理專家講座第45頁標(biāo)準(zhǔn)五：注意詳細(xì)細(xì)節(jié)對于用止痛藥患者要注意監(jiān)護(hù)，親密觀察其反應(yīng)規(guī)范化疼痛的管理和護(hù)理專家講座第46頁椎管內(nèi)給藥骶管腔注藥規(guī)范化疼痛的管理和護(hù)理專家講座第47頁神經(jīng)叢阻斷蛛網(wǎng)膜下腔注藥規(guī)范化疼痛的管理和護(hù)理專家講座第48頁護(hù)士指導(dǎo)患者正確用藥-1選擇正確給藥路徑是首選給藥路徑，因?yàn)榘踩?、方便、?jīng)濟(jì)。在美國，口服給藥占各種給藥路徑80%適合用于惡心嘔吐不能進(jìn)食病人，不適于有肛門或直腸疾患，以及腹瀉，老年體弱患者適合用于患者不能口服情況下經(jīng)皮膚給藥直腸給藥口服規(guī)范化疼痛的管理和護(hù)理專家講座第49頁護(hù)士指導(dǎo)患者正確用藥-2口服控緩釋片劑不能嚼碎或碾碎按時(shí)給藥是連續(xù)緩解癌痛前提提升病人順應(yīng)性了解各階梯代表藥品及主要副作用預(yù)防不良反應(yīng)規(guī)范化疼痛的管理和護(hù)理專家講座第50頁疼痛護(hù)理—

減輕藥品副作用惡心、嘔吐過分鎮(zhèn)靜便秘呼吸抑制尿潴留規(guī)范化疼痛的管理和護(hù)理專家講座第51頁止痛效果評價(jià)-1疼痛控制標(biāo)準(zhǔn)一：1睡眠不受疼痛影響2白天平靜時(shí)無疼痛3站立活動時(shí)無疼痛規(guī)范化疼痛的管理和護(hù)理專家講座第52頁疼痛控制標(biāo)準(zhǔn)二：患者疼痛評分≤3分24小時(shí)疼痛頻率≤3次24小時(shí)內(nèi)需要解救藥品≤3次盡可能在24小時(shí)之內(nèi)