婦產科疾病醫(yī)療及管理知識學

婦產科學婦產科疾病醫(yī)療及管理知識學第1頁《婦產科學》(第8版)

配套課件“十二五”普通高等教育本科國家級規(guī)劃教材衛(wèi)生部“十二五”規(guī)劃教材全國高等醫(yī)藥教材建設研究會“十二五”規(guī)劃教材全國高等學校教材供基礎、臨床、預防、口腔醫(yī)學類專業(yè)用主編謝幸茍文麗婦產科疾病醫(yī)療及管理知識學第2頁編者朱蘭（北京協和醫(yī)學院）第二十七章

盆底功效障礙性及生殖器官損傷疾病3婦產科疾病醫(yī)療及管理知識學第3頁盆底功效障礙性及生殖器官損傷疾病盆底功效障礙性疾病因為退化、創(chuàng)傷等原因，造成其盆底支持微弱，使女性生殖器官與其相鄰臟器發(fā)生移位，臨床上表現為子宮脫垂、陰道前后壁膨出、壓力性尿失禁等疾病生殖器官損傷疾病損傷造成女性生殖器官與相鄰泌尿道、腸道間形成異常通道，臨床上表現為尿瘺和糞瘺4婦產科疾病醫(yī)療及管理知識學第4頁第二十七章盆底功效障礙性及生殖器官損傷疾病概述5婦產科疾病醫(yī)療及管理知識學第5頁女性盆底組織解剖及功效

盆底支持結構

盆底韌帶（PelvicLigaments）肛提肌及周圍組織（Levatoranimuscleandconnectivetissue）6婦產科疾病醫(yī)療及管理知識學第6頁7婦產科疾病醫(yī)療及管理知識學第7頁8婦產科疾病醫(yī)療及管理知識學第8頁盆底肌群（PelvicFloorMuscles）肛提肌是一對寬厚肌肉，兩側肌肉相互對稱，向下向內聚集成漏斗狀，對盆腔臟器有很強支持作用肛提肌腱弓（tendinousarch）恥尾肌髂尾肌坐尾肌9婦產科疾病醫(yī)療及管理知識學第9頁10婦產科疾病醫(yī)療及管理知識學第10頁腔室理論在垂直方向將盆底分為前、中、后三腔室前腔室：陰道前壁、膀胱、尿道中腔室：陰道頂部、子宮后腔室：陰道后壁、直腸由此可將脫垂量化到各個腔室11婦產科疾病醫(yī)療及管理知識學第11頁DeLancey三水平理論水平一：上層支持結構（主韌帶－宮骶韌帶復合體）水平二：旁側支持結構（肛提肌群及膀胱、直腸陰道筋膜）水平三：遠端支持結構（會陰體及括約?。?2婦產科疾病醫(yī)療及管理知識學第12頁13婦產科疾病醫(yī)療及管理知識學第13頁盆底功效障礙性疾病（pelvicfloordysfunction,PFD）

又稱盆底缺點（pelvicfloordefects）或盆底支持組織松弛（relaxationofpelvicsupports）主要內容子宮脫垂壓力性尿失禁陰道前壁膨出陰道后壁膨出陰道穹隆膨出14婦產科疾病醫(yī)療及管理知識學第14頁第二十七章盆底功效障礙性及生殖器官損傷疾病第一節(jié)陰道前壁膨出15婦產科疾病醫(yī)療及管理知識學第15頁陰道前壁膨出(bulgeofpariesanteriorvaginase)病因

分娩

產后過早參加體力勞動分類膀胱膨出（cystocele）尿道膨出（urethrocele）16婦產科疾病醫(yī)療及管理知識學第16頁治療癥狀輕者無癥狀重者陰道內腫物脫出，伴腰酸、下墜感尿頻、尿急、尿痛壓力性尿失禁癥狀排尿困難體征

陰道前壁呈球狀膨出潰瘍17婦產科疾病醫(yī)療及管理知識學第17頁分度*傳統分度法Ⅰ度：陰道前壁球狀物突出，達處女膜緣，但仍在陰道Ⅱ度：部分陰道前壁突出于陰道口外Ⅲ度：陰道前壁全部突出于陰道口外陰道半程系統分級法（halfwaysystem）Ⅰ度：陰道前壁突出部位下降到了距處女膜半程處Ⅱ度：陰道前壁突出部位抵達處女膜Ⅲ度：陰道前壁突出部位達處女膜以外18婦產科疾病醫(yī)療及管理知識學第18頁診療病史查體注意：膀胱膨出尿道膨出二者合并存在壓力性尿失禁19婦產科疾病醫(yī)療及管理知識學第19頁治療輕、中度無癥狀患者不需治療重度有癥狀患者可子宮托等非手術治療重度有癥狀患者應行加用網片（合成網片或生物補片）陰道前壁修補術合并壓力性尿失禁者同時行陰道無張力尿道中段懸吊帶術20婦產科疾病醫(yī)療及管理知識學第20頁第二十七章盆底功效障礙性及生殖器官損傷疾病第二節(jié)陰道后壁膨出21婦產科疾病醫(yī)療及管理知識學第21頁陰道后壁膨出（Douglascele

）陰道分娩高齡便秘常伴有直腸膨出（rectocele）22婦產科疾病醫(yī)療及管理知識學第22頁臨床表現癥狀

輕度多無不適重度有外陰摩擦異物感下墜感、腰酸痛排便困難，需下壓陰道后壁方能排便體征

可見陰道后壁黏膜呈球狀物膨出，陰道松馳，多伴陳舊性會陰裂傷肛門檢驗手指向前方可觸及向陰道凸出直腸23婦產科疾病醫(yī)療及管理知識學第23頁分度傳統分度法Ⅰ度：陰道后壁達處女膜緣，但仍在陰道內Ⅱ度：陰道后壁部分脫出陰道口Ⅲ度：陰道后壁全部脫出陰道口外盆底器官膨出陰道半程系統分級法

Baden-Walker’shalfwaysystemⅠ度：陰道后壁突出部下降到了距處女膜半程處Ⅱ度：陰道后壁突出部位抵達處女膜Ⅲ度：陰道后壁突出部位達處女膜以外直腸膨出檢驗24婦產科疾病醫(yī)療及管理知識學第24頁診療病史查體注意：了解肛提肌肌力和生殖裂隙寬度25婦產科疾病醫(yī)療及管理知識學第25頁治療輕、中度無癥狀患者不需治療重度有癥狀患者可子宮托等非手術治療有癥狀陰道后壁膨出伴會陰陳舊性裂傷者應行陰道后壁（合成網片/生物補片）及會陰修補術26婦產科疾病醫(yī)療及管理知識學第26頁陰道穹隆膨出（vaultprolapse）病因：子宮切除后陰道支持軸第一水平仍微弱第三十四章妊娠滋養(yǎng)細胞疾病27婦產科疾病醫(yī)療及管理知識學第27頁臨床表現癥狀

輕度患者有下墜、腰酸痛不適重度患者有外陰異物感，行走不便摩擦可有破潰和糜爛

體征

可見陰道口壁黏膜呈球狀物膨出，陰道松馳如合并有腸膨出，指診可觸及疝囊內小腸28婦產科疾病醫(yī)療及管理知識學第28頁分度Ⅰ度：穹隆下降達坐骨棘水平Ⅱ度：穹隆下降超出坐骨棘水平但未到達陰道外口Ⅲ度：穹隆下降已到陰道外口Ⅳ度：穹隆下降超出陰道外口以屏氣下膨出最大程度來判定29婦產科疾病醫(yī)療及管理知識學第29頁診療病史主觀癥狀排便習慣查體膀胱功效直腸功效30婦產科疾病醫(yī)療及管理知識學第30頁非手術治療手術治療同子宮脫垂治療31婦產科疾病醫(yī)療及管理知識學第31頁第二十七章盆底功效障礙性及生殖器官損傷疾病第三節(jié)子宮脫垂32婦產科疾病醫(yī)療及管理知識學第32頁病因妊娠、分娩產后過早參加體力勞動腹腔內壓力增加：慢性咳嗽、腹水、頻繁舉重、便秘、肥胖年紀增加，絕經醫(yī)源性33婦產科疾病醫(yī)療及管理知識學第33頁臨床表現（1）癥狀

外陰腫物脫出輕癥患者普通無不適重癥患者腰骶部酸痛或下墜感排便排尿困難、便秘，殘余尿增加壓力性尿失禁、排尿困難、尿路感染潰瘍、出血34婦產科疾病醫(yī)療及管理知識學第34頁臨床表現（2）體征

常伴陰道前后壁膨出陰道黏膜增厚角化宮頸肥大并延長隨脫垂子宮下移，膀胱、輸尿管下移與尿道開口形成正三角區(qū)35婦產科疾病醫(yī)療及管理知識學第35頁盆腔器官脫垂定量分期法

（pelvicorganprolapsequantitation,POP-Q）36婦產科疾病醫(yī)療及管理知識學第36頁子宮脫垂POP-Q分度

37婦產科疾病醫(yī)療及管理知識學第37頁評價盆腔器官功效解剖學分期用力屏氣時進行分度功效評價

還應分別問詢病人泌尿系癥狀、腸道癥狀、性生活情況等癥狀，才能更準確地評價盆腔器官功效POP-Q九格表38婦產科疾病醫(yī)療及管理知識學第38頁診療病史體格檢驗向下用力屏氣時進行分度直腸檢驗：區(qū)分直腸膨出和腸疝注意潰瘍有沒有壓力性尿失禁癥狀陰道前、后壁膨出程度39婦產科疾病醫(yī)療及管理知識學第39頁判別診療陰道壁腫物宮頸延長

宮體在盆腔內，屏氣不下移子宮黏膜下肌瘤40婦產科疾病醫(yī)療及管理知識學第40頁治療標準：安全、簡單、有效分類：非手術治療手術治療41婦產科疾病醫(yī)療及管理知識學第41頁非手術治療盆底肌肉鍛煉（Kegel運動）適合用于輕度或POP-Q分期Ⅰ度和Ⅱ度子宮脫垂者縮肛門運動，用力收縮盆底肌肉3秒鐘以上后放松，每次10～15min，每日2～3次，輔助生物反饋效果更加好子宮托適合用于：患者全身情況不宜做手術；妊娠期和產后膨出面潰瘍手術前促進潰瘍面愈合副反應：瘺、嵌頓、出血、感染中藥和針灸42婦產科疾病醫(yī)療及管理知識學第42頁手術治療：個體化（1）曼氏手術（manchester手術）：適合用于年紀較輕、宮頸延長子宮脫垂患者。診療性刮宮宮頸部分切除術陰道前后壁修補主韌帶縮短43婦產科疾病醫(yī)療及管理知識學第43頁手術治療：個體化（2）經陰道子宮全切除及陰道前后壁修補術：適合用于年紀較大、無需考慮生育功效患者，重度脫垂復發(fā)率高。

當前觀點：

增加陰道頂端支持重建

骶棘韌帶固定術坐骨棘筋膜固定縫合術髂尾肌筋膜固定縫合術高位骶韌帶懸吊縫合術44婦產科疾病醫(yī)療及管理知識學第44頁手術治療：個體化（3）陰道封閉術：術后失去性交功效，故僅適合用于年老體弱不能耐受較大手術者。夫婦雙方簽字。陰道半封閉術（又稱LeFort手術）陰道全封閉術45婦產科疾病醫(yī)療及管理知識學第45頁手術治療：個體化（4）盆底重建手術（經陰道、腹腔鏡和開腹）骶骨前固定術加用網片盆底重建手術46婦產科疾病醫(yī)療及管理知識學第46頁第二十七章盆底功效障礙性及生殖器官損傷疾病第四節(jié)壓力性尿失禁47婦產科疾病醫(yī)療及管理知識學第47頁壓力性尿失禁

（stressurinaryincontinence,SUI）定義：腹壓突然增加造成尿液不自主流出中國成年女性現患率為18.9%48婦產科疾病醫(yī)療及管理知識學第48頁病因解剖型壓力性尿失禁占90%以上盆底組織松弛：妊娠、陰道分娩損傷、絕經尿道內括約肌障礙型<10%先天發(fā)育異常49婦產科疾病醫(yī)療及管理知識學第49頁臨床表現腹壓增加下不自主溢尿不伴尿急、尿頻和緊迫尿失禁排尿后膀胱區(qū)脹滿感可伴有膀胱膨出50婦產科疾病醫(yī)療及管理知識學第50頁分度主觀分度Ⅰ級：尿失禁只發(fā)生在猛烈壓力下諸如咳嗽、打噴嚏或慢跑Ⅱ級：尿失禁發(fā)生在中度壓力下諸如快速運動、上下樓梯。Ⅲ級：尿失禁發(fā)生在輕度壓力下站立時即發(fā)生，仰臥位時可控制尿液。客觀分度尿墊試驗51婦產科疾病醫(yī)療及管理知識學第51頁診療病史查體輔助檢驗：排除緊迫性尿失禁、充盈性尿失禁及感染等情況壓力試驗（stresstest）指壓試驗（Bonneytest）棉簽試驗（Q-tiptest）尿動力學檢驗（urodynamics）尿道膀胱鏡檢驗（cystoscopy）超聲檢驗52婦產科疾病醫(yī)療及管理知識學第52頁治療（1）非手術治療：輕、中度壓力性尿失禁盆底肌肉鍛煉盆底電刺激膀胱訓練尿道周圍填充物注射-腎上腺素能激動劑（Alpha-adrenergicagonist）雌激素替換53婦產科疾病醫(yī)療及管理知識學第53頁治療（2）手術治療恥骨后膀胱尿道懸吊術陰道無張力尿道中段懸吊帶術（一線治療方法）54婦產科疾病醫(yī)療及管理知識學第54頁Tension-FreeVaginalTape(TVT)

TransobturatorSling

婦產科疾病醫(yī)療及管理知識學第55頁第二十七章盆底功效障礙性及生殖器官損傷疾病第五節(jié)生殖道瘺56婦產科疾病醫(yī)療及管理知識學第56頁生殖道瘺因為各種原因造成生殖器官與其毗鄰器官之間形成異常通道稱為生殖道瘺。

分類

尿瘺（urinaryfistula）

糞瘺（fecalfistula）

混合性瘺（combinedfistula）

57婦產科疾病醫(yī)療及管理知識學第57頁尿瘺及糞瘺58婦產科疾病醫(yī)療及管理知識學第58頁尿瘺（URINARYFISTULA）分類膀胱陰道瘺尿道陰道瘺膀胱尿道陰道瘺膀胱宮頸瘺膀胱宮頸陰道瘺輸尿管陰道瘺膀胱子宮瘺59婦產科疾病醫(yī)療及管理知識學第59頁病因產傷壞死型尿瘺創(chuàng)傷型尿瘺盆腔手術損傷其它病因外傷、放射治療后、膀胱結核、晚期生殖泌尿道腫瘤、子宮托安放不妥、局部藥品注射治療等60婦產科疾病醫(yī)療及管理知識學第60頁臨床表現（1）漏尿：尿液不能控制自陰道流出連續(xù)漏尿體位性漏尿壓力性尿失禁膀胱充盈性漏尿等漏尿發(fā)生時間壞死型尿瘺：產后及手術后3～7日開始漏尿手術直接損傷：術后即開始漏尿放射損傷：漏尿發(fā)生時間晚且常合并糞瘺61婦產科疾病醫(yī)療及管理知識學第61頁臨床表現（2）外陰部不適

癢、燒灼痛濕疹、丘疹樣皮炎改變繼發(fā)感染后疼痛顯著尿路感染

尿頻尿急尿痛下腹部不適62婦產科疾病醫(yī)療及管理知識學第62頁診斷病史：手術史、漏尿發(fā)生時間和漏尿表現查體輔助檢驗漏出液與尿液、血液中電解質和肌酐含量亞甲藍試驗靛胭脂試驗膀胱鏡、輸尿管鏡檢驗靜脈腎盂造影腎圖63婦產科疾病醫(yī)療及管理知識學第63頁治療（1）非手術治療：僅限于分娩或手術后1周內發(fā)生膀胱陰道瘺和輸尿管小瘺孔放置導尿管膀胱造瘺雌激素（絕經后婦女）注意預防感染64婦產科疾病醫(yī)療及管理知識學第64頁治療（2）手術治療手術時間：直接損傷——盡早手術修補；其它原因——等候3～6個月手術方式：經陰道手術，經腹或經腹-陰道聯合手術手術目標：保護腎功效解除尿路梗阻恢復輸尿管完整性預防泌尿系感染65婦產科疾病醫(yī)療及管理知識學第65頁預防提升產科質量，疑有損傷者，留置導尿管10日婦科手術時，對盆腔粘連嚴重、惡性腫瘤有廣泛浸潤等預計手術困難時，術前放入輸尿管導管術中須明確解剖關系后再行手術操作術中發(fā)覺輸尿管或膀胱損傷，必須及時修補使用子宮托須日放夜取子宮頸癌進行放射治療時注意陰道內放射源安放和固定，放射劑量不能過大66婦產科疾病醫(yī)療及管理知識學第66頁糞瘺（FECALFISTULA）病因產傷盆腔手術損傷感染性腸病先天畸形其它67婦產科疾病醫(yī)療