ACC專家幻燈-高血壓血脂

ACC專家幻燈——高血壓血脂第1頁/共34頁

腎交感神經(jīng)射頻消融術(shù)用于血壓未控制的高血壓患者：SYMPLICITYHTN3試驗的結(jié)果DeepakBhatt,MDExecutiveDirectorInterventionalCardiovascularProgramsBrighamandWomen’sHospital第2頁/共34頁SYMPLICITYHTN-3:腎交感神經(jīng)射頻消融術(shù)腎主動脈治療由遠及近≥5mm距離第3頁/共34頁SYMPLICITYHTN-3:試驗設(shè)計診室SBP≥160mmHg應(yīng)用全劑量藥物≥3種過去兩周內(nèi)無藥物變化6個月內(nèi)未計劃改變藥物家庭血壓監(jiān)測&高血壓藥物治療證實診室SBP≥160mmHg24-hABPMSBP≥135mmHg記錄藥物依從性第1次篩查隨訪第2次篩查隨訪腎血管造影;對符合標準的受試者隨機分組家庭血壓監(jiān)測&高血壓藥物治療證實家庭血壓監(jiān)測&高血壓藥物治療證實主要終點2周

2周

假手術(shù)腎交感神經(jīng)射頻消融術(shù)1月1月3月3月6月6月12-60月關(guān)于治療情況，對患者、血壓評估者、研究人員均設(shè)盲6個月內(nèi)藥物治療無改變2周BhattDLetal.NEngJMed.2014[Epubbeforeprint]第4頁/共34頁

SYMPLICITYHTN-3:安全性終點主要不良事件(MAE)發(fā)生率績效目標=9.8%p<0.001腎交感神經(jīng)射頻消融術(shù)

(N=364)假手術(shù)

(N=171)差異

[95%CI]P值*MAE1.4%(5/361)0.6%(1/171)0.8%[-0.9%,2.5%]0.67*與對照組比較MAE第5頁/共34頁SYMPLICITYHTN-3:療效終點Δ=-14.1±23.9(p<0.001)Δ=-11.7±25.9(p<0.001)Δ=-2.39(95%CI,-6.89to2.12)p=0.26*診室SBP(mmHg)(N=364)(N=171)(N=353)(N=171)180mmHg166mmHg180mmHg168mmHg腎交感神經(jīng)射頻消融術(shù)假手術(shù)基線6個月第6頁/共34頁SYMPLICITYHTN-3:結(jié)論在這項針對血壓未控制的難治性高血壓患者的前瞻性、多中心、隨機、盲法、假手術(shù)對照的試驗中，經(jīng)皮腎交感神經(jīng)射頻消融術(shù)(RDN)是安全的，但對診室血壓或動態(tài)血壓無明顯的額外降低作用。這些結(jié)果強調(diào)，在評價新裝置時采用盲法和假手術(shù)對照的重要性。未來需要開展嚴格設(shè)計的臨床試驗研究，以證實之前研究中報告的RDN對難治性高血壓患者的益處，或者驗證RDN的其他方法。BhattDLetal.NEngJMed.2014[Epubbeforeprint]第7頁/共34頁SYMPLICITYHTN-3:疑問假手術(shù)對照試驗符合倫理嗎，或者說合適嗎?這項隨機對照試驗?zāi)芊从痴鎸嵉呐R床實踐嗎(特別是缺乏藥物治療的依從性)?這些結(jié)果可以外推到其他的交感神經(jīng)射頻消融系統(tǒng)中嗎?本試驗中腎神經(jīng)確實被消融了?MesserliFH,BangaloreS.NEnglJMed.2014[Epubbeforeprint]第8頁/共34頁

全球SYMPLICITY注冊研究

腎動脈交感神經(jīng)射頻消融術(shù)對真實世界中血壓未控制的高血壓患者的安全性與療效

MichaelB?hm,MDProfessorofInternalMedicineandCardiologyDirectorofInternalMedicineUniversityoftheSaarlandHomburg,Saarland,Germany第9頁/共34頁全球SYMPLICITY注冊研究:設(shè)計前瞻性、開放標簽、多中心、國際注冊研究5000例真實世界中血壓未控制的高血壓患者，一些伴有交感神經(jīng)系統(tǒng)激活的情況關(guān)鍵入選標準：年齡18歲以上Symplicity?導管系統(tǒng)得到當?shù)乇O(jiān)管部門的批準，腎交感神經(jīng)射頻消融術(shù)(RDN)的候選者在ACC.14年會上報告：6個月隨訪數(shù)據(jù)(N=992)第10頁/共34頁全球SYMPLICITY注冊研究(GSR):

SYMPLICITY-3與GSR的安全性HTN-3RDN組

(n=364)GSR所有患者(n=1000)GSROSBP≥160/ASBP≥135(n=327)主要不良事件1.4%0.8%1.3%6個月時死亡0.6%0.4%0.3%新發(fā)終末期腎病0.0%0.2%0.3%導致終末器官損害的明顯血栓事件0.3%0.0%0.0%腎動脈再次介入0.0%0.2%0.0%血管并發(fā)癥0.3%0.4%0.7%高血壓危象/急癥2.6%1.0%1.7%新發(fā)腎動脈狹窄>70%0.3%0.0%0.0%GSR=全球SYMPLICITY注冊研究;RDN=腎交感神經(jīng)射頻消融術(shù);OSBP=診室收縮壓;ASBP=動態(tài)收縮壓第11頁/共34頁全球SYMPLICITY注冊研究:

診室收縮壓的變化*3個月及6個月時距基線的變化P<0.0001?3個月時P=0.14，6個月時P=0.0006所有患者*<140mmHg*140-159mmHg?≥160mmHg*第12頁/共34頁6個月時診室收縮壓的變化:

GSR與SYMPLICITYHTN-3*使用≥3種抗高血壓藥物?使用≥3種最大可耐受劑量的抗高血壓藥物n=751n=244n=62n=353n=171第13頁/共34頁全球SYMPLICITY注冊研究:

動態(tài)收縮壓的變化*3個月及6個月時距基線的變化P<0.0001?3個月時P=0.007，6個月時P=0.0004所有患者*<140mmHg?140-159mmHg*≥160mmHg*n=401n=404n=55n=67n=139n=130n=199n=203第14頁/共34頁6個月時動態(tài)收縮壓的變化:

GSR與SYMPLICITYHTN-3n=404n=176n=52n=325n=159*使用≥3種抗高血壓藥物?使用≥3種最大可耐受劑量的抗高血壓藥物第15頁/共34頁全球SYMPLICITY注冊研究:

收縮壓的分布基線時診室SBP≥160mmHg及動態(tài)SBP≥135*mmHg的患者(*使用≥3種抗高血壓藥物)基線3個月6個月患者第16頁/共34頁全球SYMPLICITY注冊研究:結(jié)論迄今為止真實世界中最大規(guī)模的RDN患者數(shù)據(jù)集，顯示出良好的操作和臨床安全性。診室血壓和動態(tài)血壓相對于基線值均顯著下降與SYMPLICITYHTN-3試驗的不同之處在于，HTN-3試驗是一項隨機、盲法、假手術(shù)對照的試驗，有嚴格的血壓入選標準及抗高血壓藥物治療強度，同時入選了非裔美國人。盡管與盲法RCT試驗相比，注冊研究有缺陷，但治療后6個月GSR研究人群的血壓數(shù)值下降更大。第17頁/共34頁Evolocumab相關(guān)研究第18頁/共34頁Evolocumab試驗:背景PCSK9抑制劑肌內(nèi)給藥140mg，兩周一次420mg，一月一次多項研究主要終點：LDL下降除一項試驗外，其他研究均短期隨訪12周第19頁/共34頁PCSK9單克隆抗體對LDL受體表達的影響McKennyJ.ACCScientificSessions2012.溶酶體核內(nèi)體LDL受體LDL-R循環(huán)LDL顆粒肝細胞披網(wǎng)格蛋白小泡內(nèi)吞作用第20頁/共34頁Evolocumab試驗RUTHERFORD-2LDL下降60%；63-80%的患者達到LDL<70mg/dL的目標值MENDEL-2LDL下降60%，致動脈粥樣硬化的血脂水平降低GAUSS-2(他汀不耐受患者)LDL下降53%；無副作用LAPLACE-2加用他汀時LDL下降60-75%DESCARTES所有受試者52周時LDL下降57%第21頁/共34頁GAUSS-2:主要終點兩周一次一月一次LDL-C距基線的平均百分比變化LDL-C距基線的平均百分比變化研究周數(shù)研究周數(shù)研究藥物每月一次SC給藥研究藥物每月一次SC給藥第22頁/共34頁DESCARTES:UCLDL-C距基線值的%變化

-FAS-80-70-60-50-40-30-20-1001020患者數(shù)FAS=全分析集，UC=超速離心法UCLDL-CPercentChangefromBaseline,Mean(±SE)基線12周52周StudyWeek599582542302294264PlaceboQM(N=302)Evolocumab420mgQM(N=599)-51.5%6.0%治療差異57%UCLDL-C距基線值的百分比變化，均值(±SE)研究周數(shù)安慰劑QM(N=302)第23頁/共34頁Evolocumab相關(guān)研究:結(jié)論能降低LDL水平，幅度達50%以上140mg劑量兩周一次與420mg劑量一月一次的療效相當對他汀不耐受患者無副作用效果長達1年第24頁/共34頁

STABILITY

開始Darapladib治療穩(wěn)定動脈粥樣硬化斑塊HarveyD.White,MB,ChB,DScDirectorofCoronaryCareandCardiovascularResearchGreenLaneCardiovascularServiceAucklandCityHospital,NewZealand第25頁/共34頁STABILITY:研究背景人動脈粥樣硬化病變區(qū)中脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2(Lp-PLA2)高表達可預(yù)測心血管(CV)事件1JohnsonJLetal.PLoSOne.2014;9:e89034.Lp-PA2增加促炎因子和促凋亡因子生成Darapladib：一種口服有效、強效、可逆性Lp-PLA2抑制劑已證實可降低人頸動脈斑塊中Lp-PLA2活性1Lp-PLA2第26頁/共34頁STABILITY:研究設(shè)計慢性冠心病(CHD)患者(既往MI>1個月，之前接受過冠脈血運重建，多血管CAD)其他入組標準：≥60歲、糖尿病、低HDL、吸煙、明顯的腎功能障礙、多血管病變15,828例患者隨機分組Darapladib160mg安慰劑優(yōu)化指南治療中位隨訪3.7年；1,588次事件主要復合終點：CV死亡、MI、卒中次要終點：主要冠脈事件、總冠脈事件STABILITYInvestigators.NEnglJMed.2014[Epubbeforeprint].第27頁/共34頁STABILITY:至首次發(fā)生主要冠脈事件時間安慰劑組事件=814Darapladib160mg組事件=737HR(95%CI)=0.90(0.82,1.00)P=0.045患者百分比危險人數(shù)安慰劑Darapladib隨機分組后時間(月)治療組安慰劑第28頁/共34頁STABILITY:冠脈相關(guān)終點主要冠脈事件心肌梗死CHD死亡緊急冠脈血運重建總冠脈事件任何冠脈血運重建因不穩(wěn)定性心絞痛而入院風險比(HR)有利于Darap有利于安慰劑P值安慰劑第29頁/共34頁STABILITY:結(jié)論在優(yōu)化藥物治療的前提下，采用darapladib治療穩(wěn)定性CHD患者，隨訪3.7年：未顯著降低主要復合終點CV死亡、MI或卒中的發(fā)生率對卒中或總死亡率沒有影響減少冠脈相關(guān)的次要終點：減少主要冠脈事件(絕對降低1%)和總冠脈事件(絕對降低1.5%)，具有統(tǒng)計學差異(P<0.05)STABILITYInvestigators.NEnglJMed.2014[Epubbeforeprint].第30頁/共34頁對下面兩張幻燈片的解釋Tony有以下兩張幻燈片，第2張幻燈片僅為“SYMPLICITY試驗動態(tài)血壓監(jiān)測?”—可能他需要這張我們尚不清楚他在