CTCA在評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈發(fā)育變異中的價(jià)值

CTCA在評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈發(fā)育變異中的價(jià)值第1頁(yè)/共35頁(yè)背景自1998年4排SCT的問(wèn)世，特別是目前64層CT、雙原CT，寶石CT、256層CT、320層CT，甚至640層CT的出現(xiàn)，使得MDCT冠狀動(dòng)脈成像在冠心病的診斷中得到廣泛應(yīng)用，已成為一種簡(jiǎn)便易行、安全可靠的無(wú)創(chuàng)性篩查冠心病(CoronaryatheroscleroticHeartDisease,CHD)

的有效方法。因此，行冠狀動(dòng)脈CTA的病例越來(lái)越多，我們發(fā)現(xiàn)各種冠狀動(dòng)脈發(fā)育變異的機(jī)會(huì)也不斷增加，特別是一些能引起臨床癥狀的發(fā)育變異值得關(guān)注。第2頁(yè)/共35頁(yè)發(fā)育變異——

一個(gè)不容忽視的問(wèn)題在日常工作中，有時(shí)只注意到冠狀動(dòng)脈后天性問(wèn)題（如形態(tài)、粗細(xì)、有無(wú)斑塊及光滑程度），而忽略了一些冠狀動(dòng)脈的先天性發(fā)育變異。特別是一些能引起臨床癥狀（心絞痛、梗死、猝死）的發(fā)育變異值得關(guān)注。第3頁(yè)/共35頁(yè)內(nèi)容提要冠狀動(dòng)脈正常發(fā)育異常異常交通異常走行第4頁(yè)/共35頁(yè)RCA近段 （1）中段 （2）遠(yuǎn)段 （3）

后降支（4）左室后支（4）LCA主干（5）LAD近段（6）中段（7）遠(yuǎn)段（8）對(duì)角支1、2（9、10）

中間支LCX近段（11）

鈍緣支1（12）

中段 （13）遠(yuǎn)段（鈍緣支2）（14）31256711124481091413正常冠狀動(dòng)脈節(jié)段第5頁(yè)/共35頁(yè)正常心臟及冠狀動(dòng)脈M/42,14536第6頁(yè)/共35頁(yè)一、冠狀動(dòng)脈開(kāi)口異常

1.冠狀動(dòng)脈高位開(kāi)口，開(kāi)口高于竇管脊1.0cm以上；

2.冠狀動(dòng)脈低位開(kāi)口，開(kāi)口接近或低于竇底；RCA多見(jiàn)。二、冠狀動(dòng)脈起源異常

1.冠狀動(dòng)脈主支起源異常（1）LCX起源于右冠狀動(dòng)脈或右冠竇，占6.2%

（2）LM起源于無(wú)冠竇，占14.2%

（3）LM起源于右冠竇（4）LAD起源于RCA或是右冠竇，占4.9%

（5）RCA起源于左冠竇（6）LAD和LCX同時(shí)起源于無(wú)冠竇（7）冠狀動(dòng)脈起源于肺動(dòng)脈，LM多見(jiàn)

冠狀動(dòng)脈的發(fā)育異常第7頁(yè)/共35頁(yè)2.冠狀動(dòng)脈分支起源異常1）右側(cè)動(dòng)脈圓錐支直接起源于右冠竇，發(fā)生率30.0-56.5%2）右室前支起源于右冠竇，較少見(jiàn)。3.冠狀動(dòng)脈數(shù)目異常

1）單一冠狀動(dòng)脈，極為罕見(jiàn)，占0.04%，常合并其它嚴(yán)重的心臟畸形，如大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位、共同動(dòng)脈干和法樂(lè)氏四聯(lián)癥。2）副冠狀動(dòng)脈，即冠狀動(dòng)脈第三級(jí)分支與左右冠狀動(dòng)脈一樣直接發(fā)自冠狀動(dòng)脈竇，較為常見(jiàn)，發(fā)生率44.2%。副冠狀動(dòng)脈多從右冠竇發(fā)出，一般1-3支。3）后降支缺如，左室膈面和室間隔下1/3的血液由右冠遠(yuǎn)段分支和LCX供應(yīng)。冠狀動(dòng)脈的發(fā)育異常第8頁(yè)/共35頁(yè)開(kāi)口異常：RCA高位開(kāi)口第9頁(yè)/共35頁(yè)冠狀動(dòng)脈起源異常臨床應(yīng)用左冠LM缺如，LAD和LCX分別起源于左冠竇第10頁(yè)/共35頁(yè)冠狀動(dòng)脈起源異常右冠起源左冠竇左旋支起源右冠竇臨床應(yīng)用第11頁(yè)/共35頁(yè)左冠起源無(wú)冠竇冠狀動(dòng)脈起源異常第12頁(yè)/共35頁(yè)冠脈起源異常：RCA、LCA均起源于右冠竇58949，M/68,反復(fù)心前區(qū)胸悶3年，加重1月。CEG：偶發(fā)性單發(fā)房早、室早。彩超：左室舒張功能減退，二尖瓣輕度返流。第13頁(yè)/共35頁(yè)LM起源于右冠竇冠狀動(dòng)脈起源異常第14頁(yè)/共35頁(yè)冠狀動(dòng)脈起源異常右冠起源肺動(dòng)脈臨床應(yīng)用第15頁(yè)/共35頁(yè)冠狀動(dòng)脈起源異常臨床應(yīng)用右室前壁支直接起源于右冠竇第16頁(yè)/共35頁(yè)右側(cè)肺動(dòng)脈圓錐支起源于右冠竇冠狀動(dòng)脈起源異常第17頁(yè)/共35頁(yè)冠狀動(dòng)脈異常交通

——冠狀動(dòng)脈瘺第18頁(yè)/共35頁(yè)39024，M/57,體檢,左冠狀動(dòng)脈左室瘺第19頁(yè)/共35頁(yè)

LCA/PA瘺第20頁(yè)/共35頁(yè)LCA/PA瘺第21頁(yè)/共35頁(yè)SN支左房瘺第22頁(yè)/共35頁(yè)走行異常

－心肌橋（MyocardialBridge）概念通常冠狀動(dòng)脈主干及其較大分支走行在心包臟層（心外膜）深面或其下脂肪中；當(dāng)冠狀動(dòng)脈的主干或分支的某一段穿行于心肌內(nèi)，被淺層心肌所掩蓋，這段動(dòng)脈稱為壁冠狀動(dòng)脈，覆蓋冠狀動(dòng)脈的心肌纖維也被稱為心肌橋。發(fā)生率，尸檢中5－86％，冠脈造影中0.5－40％，目前一般認(rèn)為約30％左右（M?hlenkampS,HortW,GeJ,etal.UpdateonMyocardialBridging.Circulation，2002;106:2616-2622）

，前降支最多見(jiàn)，其次為后降支、對(duì)角支、右室前支、鈍緣支。臨床癥狀嚴(yán)重者于心室收縮期造成顯著冠狀動(dòng)脈狹窄，出現(xiàn)心絞痛癥狀。假性心肌橋由于心臟明顯增大緊貼胸壁，可以出現(xiàn)類似心肌橋樣的冠狀動(dòng)脈狹窄。鑒別：心臟增大且與胸壁緊貼，心室舒張期出現(xiàn)限局性冠狀動(dòng)脈狹窄，心室收縮期狹窄消失。第23頁(yè)/共35頁(yè)

壁冠狀動(dòng)脈(Parietalcoronaryartery)

和心肌橋(Myocardialbridge)

第24頁(yè)/共35頁(yè)MyocardialBridge59783,M/39，反復(fù)心悸、胸悶較常規(guī)冠狀動(dòng)脈造影更直觀第25頁(yè)/共35頁(yè)71088,M/58間斷性心前區(qū)悶痛２月MyocardialBridge第26頁(yè)/共35頁(yè)LAD中段心肌橋，近端管腔局限性狹窄伴管壁點(diǎn)狀鈣化斑塊CTCAGCAGIVUS第27頁(yè)/共35頁(yè)DiasysDiasys相對(duì)于舒張期，心肌橋段于收縮期呈明顯“陷下”狀改變第28頁(yè)/共35頁(yè)CPRLAD心肌橋，共兩段，壁冠狀動(dòng)脈段本身均無(wú)粥樣硬化改變第29頁(yè)/共35頁(yè)假性肌橋：F/76，冠心病75％R-R間期，舒張中后期45％R-R間期，收縮末期第30頁(yè)/共35頁(yè)冠狀動(dòng)脈少見(jiàn)分支中間支第31頁(yè)/共35頁(yè)雙LAD冠狀動(dòng)脈少見(jiàn)分支第32頁(yè)/共35頁(yè)小結(jié)總之，MDCT冠狀動(dòng)脈成像方法簡(jiǎn)便、安全