COPD的定義發(fā)病機制和診斷

COPD的定義發(fā)病機制和診斷第1頁/共73頁1.定義、

流行病學(xué)和危險因素2.發(fā)病機制、病理和病理生理3.臨床表現(xiàn)4.實驗室檢查5.診斷、鑒別診斷和病情分級主要內(nèi)容第2頁/共73頁一、定義、

流行病學(xué)和危險因素第3頁/共73頁COPD的定義

COPD是一種可以預(yù)防、可以治療的疾病，以氣流受限為特征，氣流受限不完全可逆，并呈進行性發(fā)展，與肺部對香煙煙霧等有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)。

COPD主要累及肺臟，但也可引起全身（或稱肺外）的不良效應(yīng)。正常COPD第4頁/共73頁COPD與慢支、肺氣腫慢性支氣管炎和肺氣腫的定義：(1)慢性支氣管炎：是指除外慢性咳嗽的其它各種原因后，患者每年慢性咳嗽，咳痰三個月以上，并連續(xù)二年。(2)肺氣腫：遠端的氣室到末端的細支氣管出現(xiàn)異常持久的擴張，并伴有肺泡壁和細支氣管的破壞而無明顯的纖維化?！捌茐摹笔侵负粑詺馐覕U大且形態(tài)缺乏均勻一致，肺泡及其組成部分的正常形態(tài)被破壞和喪失。

慢性支氣管炎的定義屬于臨床范疇，而肺氣腫的定義為病理解剖術(shù)語。

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1990

2020缺血性心臟病 腦血管疾病下呼吸道疾病腹瀉圍產(chǎn)期疾病COPD結(jié)核病麻疹交通事故肺癌第6位第3位全世界范圍COPD死亡率Source:Murray&Lopez.Lancet1997第6頁/共73頁

COPD的患病率－中國COPD流行病學(xué)研究*MaleVSFemale:P<0.01; #UrbanVSRural:P<0.01NanshanZhongetal.AmJRespirCritCareMed2007,176:753-76012.14.97.812.75.48.812.45.18.202468101214MaleFemaleTotalprevalenceofCOPD(%)UrbanRuralTotal*#第7頁/共73頁19.30%(1.4M)腫瘤19.10%(1.4M)腦血管疾病17.60%(1.28M)COPD15.0%(1.0M)心血管疾病1.2%(90,000)糖尿病0%2%4%6%8%10%12%14%16%18%20%死因%（2000年）COPD的死亡率－

COPD是中國主要致死性疾病(2000年）MOHDiseaseControlDepartmentandNCDC.ReportonChronicDiseaseinChina.2006.2005ReportinNCDCAnnualConference.第8頁/共73頁COPD的經(jīng)濟負擔(dān)花費極高直接花費（用于疾病診斷、治療的的直接醫(yī)療消耗）間接花費（疾病造成的致殘、誤工、早亡、家庭花費等）美國2002年COPD的直接花費是180億美金，間接花費是141億美金1992年美國，65歲以上COPD患者每人每年花費（8,482美金），是非COPD患者（3,511美金）的2.5倍第9頁/共73頁COPD的危險因素營養(yǎng)感染社會經(jīng)濟狀態(tài)基因肺臟生長與發(fā)育（抗胰蛋白酶缺乏、支氣管哮喘和氣道高反應(yīng)性是COPD的危險因素，可能與機體某些基因和環(huán)境因素有關(guān)）第10頁/共73頁二、發(fā)病機制、病理和病理生理第11頁/共73頁

(一）COPD的發(fā)病機制第12頁/共73頁1.氣道炎癥COPD中的炎癥細胞中性粒細胞巨噬細胞T淋巴細胞

B淋巴細胞

嗜酸粒細胞上皮細胞

參與COPD的炎癥介質(zhì)趨化因子：LTB4

吸引中性粒細胞和T淋巴細胞IL-8

吸引中性粒細胞和單核細胞致炎因子：TNF-、IL-6

放大炎癥反應(yīng)生長因子：轉(zhuǎn)化生長因子-

誘導(dǎo)小氣道纖維化

第13頁/共73頁全身炎癥全身氧化負荷異?！h(huán)血液中細胞因子↑炎癥細胞異?；罨趋兰」δ懿涣脊趋兰≈亓恐饾u減輕呼吸衰竭肺源性心臟病Systemicinflammation第14頁/共73頁肌肉萎縮/廢用

代謝綜合征（II型糖尿?。┬难芗膊」琴|(zhì)疏松局部炎癥肺部炎癥炎癥在COPD中的全身效應(yīng)－肺部炎癥引起全身效應(yīng)第15頁/共73頁2.氧化應(yīng)激香煙煙霧和其它吸入顆粒能產(chǎn)生氧化物

COPD患者內(nèi)源性抗氧化物產(chǎn)生下降COPD患者呼出氣濃縮物、痰、血中氧化應(yīng)激的標(biāo)志物（如過氧化氫和8-isoprostane）增加

氧化應(yīng)激對肺組織的不利影響激活炎癥基因使抗蛋白酶失活刺激粘液高分泌導(dǎo)致糖皮質(zhì)激素的抗炎活性下降

第16頁/共73頁3.蛋白酶/抗蛋白酶失衡

COPD患者肺組織中分解結(jié)締組織的蛋白酶和對抗此作用的抗蛋白酶之間存在失衡彈性蛋白是肺實質(zhì)結(jié)締組織的主要成分，蛋白酶引起彈性蛋白破壞，是導(dǎo)致肺氣腫的重要原因，并且是不可逆的第17頁/共73頁參與COPD的蛋白酶和抗蛋白酶蛋白酶增加絲氨酸蛋白酶中性粒細胞彈性蛋白酶CathepsinG蛋白酶3半胱氨酸蛋白酶CathepsinB,K,L,S基質(zhì)金屬蛋白酶（MMPs）MMP-8,MMP-9,MMP-12抗蛋白酶減少1-抗胰蛋白酶1-抗糜蛋白酶分泌型白細胞蛋白酶抑制劑ElafinCystatinsMMP1-4組織抑制劑（TIMP1-4）第18頁/共73頁蛋白酶蛋白酶抑制劑？CD8+淋巴細胞吸煙

O2/H2O2/HO肺泡巨噬細胞嗜中性粒細胞化學(xué)趨動因子白介素（IL-8）介質(zhì)（LTB4）嗜中性粒細胞嗜中性細胞彈性蛋白酶組織蛋白酶基質(zhì)金屬蛋白酶-抗胰蛋白酶SLP1TIMPS肺泡壁破壞（肺氣腫）粘液分泌亢進（慢性支氣管炎）發(fā)病機制－總結(jié)第19頁/共73頁（二）COPD的病理生理COPD氣流受限和氣體限閉氣體交換異常粘液高分泌肺動脈高壓第20頁/共73頁炎癥

氣流受限病理生理－1小氣道疾病氣道炎癥氣道重建肺實質(zhì)破壞肺泡牽拉作用消失彈性回縮力下降第21頁/共73頁粘液高分泌

纖毛功能失調(diào)氣流受限

氣體陷閉肺過度充氣氣體交換異常肺動脈高壓慢性咳、痰肺心病病理生理－2氣道重塑肺彈性回縮力第22頁/共73頁

可逆因素支氣管內(nèi)炎癥細胞的聚集、粘液的分泌和血漿滲出物中央和外周氣道平滑肌的收縮運動時肺動態(tài)充氣過度COPD氣流受限不完全可逆的原因病理生理－3

不可逆因素氣道纖維化性窄肺泡破壞使彈性回縮力減弱肺泡支撐破壞使小氣道關(guān)閉第23頁/共73頁正常人的肺泡排空第24頁/共73頁COPD

患者中,由于肺泡彈性的喪失、支持組織的破壞和小氣道狹窄等，氣流發(fā)生受限。COPD患者的肺泡排空第25頁/共73頁正常人的呼吸正常人的吸氣和呼氣循環(huán)第26頁/共73頁COPD患者的呼吸COPD患者呼吸時氣流受限，導(dǎo)致氣體陷閉第27頁/共73頁（三）病理中央氣道（氣管、內(nèi)徑>2mm的支氣管）炎癥細胞：巨噬細胞、CD8+T淋巴細胞結(jié)構(gòu)變化：杯狀細胞、粘液腺增大、鱗狀上皮化生外周氣道（內(nèi)徑<2mm的細支氣管）炎癥細胞：巨噬細胞、T淋巴細胞（CD8+>CD4+）纖維母細胞結(jié)構(gòu)變化：氣道壁增厚、支氣管周圍纖維化、氣道腔炎性滲出、氣道狹窄第28頁/共73頁COPD患者氣道平滑肌增厚不吸煙正常人COPDSaetta.1998第29頁/共73頁病理肺實質(zhì)（呼吸性細支氣管和肺泡）炎癥細胞：巨噬細胞、CD8+T淋巴細胞。結(jié)構(gòu)變化：肺泡壁破壞、上皮和內(nèi)皮細胞凋亡、肺氣腫形成肺血管炎癥細胞：巨噬細胞、T淋巴細胞結(jié)構(gòu)變化：內(nèi)膜增厚、平滑肌增生第30頁/共73頁慢性缺氧肺血管收縮肌肉去極化內(nèi)膜增生纖維化、閉塞肺動脈高壓肺心病

死亡水腫COPD合并肺動脈高壓Source:PeterJ.Barnes,MD第31頁/共73頁三、臨床表現(xiàn)第32頁/共73頁1．癥狀：(1)慢性咳嗽：首發(fā)癥狀。初起咳嗽呈間歇性，早晨較重，后早晚或整日均有咳嗽，但夜間咳嗽并不明顯。少數(shù)病例咳嗽不伴咳痰。少數(shù)病例雖有明顯氣流受限、但無咳嗽癥狀。(2)咳痰：咳嗽后通常咳少量黏液性痰，部分患者在清晨較多；合并感染時痰量增多，常有膿性痰。第33頁/共73頁(3)氣短或呼吸困難：

標(biāo)志性癥狀，焦慮不安的主要原因，早期于勞力時出現(xiàn)，后漸加重，日?；顒由踔列菹r也感氣短。(4)喘息和胸悶：不是特異性癥狀。部分患者，特別是重度患者有喘息；胸部緊悶感通常于勞力后發(fā)生，與呼吸費力、肋間肌等容性收縮有關(guān)。第34頁/共73頁(5)全身性癥狀：COPD伴有全身性癥狀，體重下降、食欲減退、外周肌肉萎縮和功能障礙、精神抑郁和(或)焦慮等。合并感染時咳血痰或咯血。第35頁/共73頁2．病史特征：(1)吸煙史：長期大量吸煙史。(2)職業(yè)性、環(huán)境有害物質(zhì)接觸史：(3)家族史：COPD家族聚集傾向。(4)發(fā)病年齡及好發(fā)季節(jié)：中年發(fā)病，好發(fā)于秋冬寒冷季節(jié)，反復(fù)呼吸道感染及急性加重史。隨病情進展，急性加重愈漸頻繁。(5)慢性肺原性心臟病史：出現(xiàn)低氧血癥和(或)高碳酸血癥，并發(fā)慢性肺原性心臟病和右心衰竭。第36頁/共73頁3．體征：早期體征不明顯。疾病進展后體征：(1)視診及觸診：胸廓形態(tài)異常：胸部過度膨脹、前后徑增大、腹上角增寬及腹部膨凸等；呼吸變淺，頻率增快，輔助呼吸肌如斜角肌及胸鎖乳突肌參加呼吸，重癥可見胸腹矛盾運動；縮唇呼吸；前傾坐位；低氧血癥者出現(xiàn)粘膜及皮膚紫紺，右心衰竭者下肢水腫、肝臟增大。

第37頁/共73頁(2)叩診：肺過度充氣使心濁音界縮小，肺肝界降低，肺叩診呈過度清音。(3)聽診：兩肺呼吸音可減低，呼氣相延長，平靜呼吸時可聞干性啰音，兩肺底或其他肺野可聞濕啰音；心音遙遠，劍突部心音較清晰響亮。第38頁/共73頁四、實驗室檢查第39頁/共73頁1．肺功能檢查：判斷氣流受限的客觀指標(biāo)，重復(fù)性好，對診斷、嚴重度評價、疾病進展、預(yù)后及治療反應(yīng)等均有重要意義。氣流受限程度判斷：（1）FEVl占預(yù)計值的百分比（2）FEVl/FVC之比

第40頁/共73頁正常和典型的輕、中度COPD患者的肺功能曲線第41頁/共73頁FEVl／FVC%是一項敏感指標(biāo)，可檢出輕度氣流受限。FEVl占預(yù)計值的百分比是中、重度氣流受限的良好指標(biāo)，變異性小，易操作，為COPD肺功能檢查的基本項目。吸入支氣管擴張劑后FEVl／FVC％＜70％，可確定為不能完全可逆的氣流受限。第42頁/共73頁氣流受限:

導(dǎo)致肺過度充氣，使肺總量、功能殘氣量和殘氣容量增高，肺活量減低。深吸氣量(IC)：減少。殘氣容量／肺總量：增高。一氧化碳彌散量(DLCO)降低：肺泡隔破壞及肺毛細血管床喪失可使彌散功能受損，DLCO與肺泡通氣量(VA)之比(DLCO／VA)比單純DLCO更敏感。第43頁/共73頁第44頁/共73頁何權(quán)瀛等：我國部分省市COPD診斷中肺功能測定初步調(diào)查：中華結(jié)核和呼吸雜志2003,26（1）39Anevensmallerpercentage(6.5%)ofdiagnosedsubjectshadeverbeenexaminedwithspirometry－NanshanZhongetal.AmJRespirCritCareMed2007,176:753-760第45頁/共73頁2．胸部X線檢查：目的：確定肺部并發(fā)癥及與其他疾病(如肺間質(zhì)纖維化、肺結(jié)核等)鑒別。早期胸片：無明顯變化，后期胸片：肺紋理增多、紊亂等非特征性改變；第46頁/共73頁主要X線征：肺過度充氣：肺容積增大，胸腔前后徑增長，肋骨走向變平，肺野透亮度增高，橫膈位置低平，心臟懸垂狹長，肺門血管紋理呈殘根狀，肺野外周血管紋理纖細稀少等。第47頁/共73頁肺氣腫和肺大泡形成第48頁/共73頁COPD晚期并發(fā)肺動脈高壓和肺原性心臟?。河倚脑龃蟮腦線征：肺動脈圓錐膨隆肺門血管影擴大

右下肺動脈增寬等。第49頁/共73頁3．胸部CT檢查：不作為常規(guī)檢查。HRCT對辨別小葉中心型或全小葉型肺氣腫及確定肺大皰的大小和數(shù)量有很高的敏感性和特異性，可預(yù)計肺大皰切除或外科減容手術(shù)等的效果。第50頁/共73頁旁間隔氣腫第51頁/共73頁全小葉肺氣腫第52頁/共73頁4．血氣檢查：FEVl＜40％預(yù)計值時或呼吸衰竭或右心衰竭者應(yīng)做血氣分析。表現(xiàn)為輕、中度低氧血癥。隨疾病進展低氧血癥加重，出現(xiàn)高碳酸血癥。呼吸衰竭的血氣診斷標(biāo)準(zhǔn)：靜息狀態(tài)海平面吸空氣時動脈血氧分壓(PaO2)＜60mmHg伴或不伴動脈血二氧化碳分壓(PaC02)＞50mmHg。第53頁/共73頁5．其他實驗室檢查：低氧血癥：PaO2＜55mmHg時，血紅蛋白及紅細胞可增高，紅細胞壓積＞55％診斷為紅細胞增多癥。感染：痰涂片見大量中性白細胞，痰培養(yǎng)：常見肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他摩拉菌、肺炎克雷伯桿菌等。第54頁/共73頁四、診斷、鑒別診斷和病情分級第55頁/共73頁COPD的漏診和誤診StangPetal.Chest2000;117:354S56-85%COPD患者被漏診和誤診第56頁/共73頁1．臨床評估診斷COPD

時首先應(yīng)進行臨床評估，病史采集，包括癥狀、既往史和系統(tǒng)回顧、接觸史。癥狀：慢性咳嗽、咳痰、氣短。第57頁/共73頁既往史：童年時哮喘、變態(tài)反應(yīng)性疾病、感染及其他呼吸道疾?。ㄈ缃Y(jié)核）；COPD和呼吸系統(tǒng)疾病家族史；COPD急性加重和住院史；其他疾病史:如心臟、外周血管和神經(jīng)系統(tǒng)疾??；非特異性癥狀:喘息、胸悶、胸痛和晨起頭痛；吸煙史（以包年計算）及職業(yè)、環(huán)境有害物質(zhì)接觸史。第58頁/共73頁暴露于危險因子煙草職業(yè)室內(nèi)/室外污染肺功能測定è癥狀咳嗽咳痰呼吸困難2.

COPD的診斷方法第59頁/共73頁

COPD的診斷－1?以癥狀為基礎(chǔ)*氣道高反應(yīng)性的癥狀：慢性咳嗽、咳痰（慢性咳嗽：開始間歇性進展每日咳嗽，很少僅有夜間咳嗽）*肺結(jié)構(gòu)改變的癥狀：呼吸困難（進行性、持續(xù)性、活動后加重、感染后加重）、喘鳴和胸痛。第60頁/共73頁

COPD的診斷－2?具有危險因素的病史

——吸煙

——職業(yè)粉塵和化學(xué)物質(zhì)

——烹調(diào)、油煙、燃料、煙霧

——個體因素：1抗胰蛋白酶缺乏，肺發(fā)育受影響 因素，感染、經(jīng)濟地位第61頁/共73頁

COPD的診斷－3?哮喘、無氣流限制的慢性支氣管炎、肺氣腫 不屬于COPD?

不是所有咳嗽、咳痰癥狀患者均會發(fā)展為COPD?

已知病因或具有特異病理改變的并有氣流受限疾病，如支氣管擴張癥、肺結(jié)核、囊性纖維化、DPB、閉塞性細支氣管炎不屬于COPD第62頁/共73頁

COPD的診斷－4?肺功能檢查是COPD診斷與評估的金標(biāo)準(zhǔn)

特點：標(biāo)準(zhǔn)化，可重復(fù)和較客觀FEV1（第一秒用力呼氣容積）/FVC（用力肺活量）＜70%，F(xiàn)EV1均為使用支氣管擴張劑后，說明氣流受阻，并不完全可逆。第63頁/共73頁

COPD的診斷－5（小結(jié)）COPD診斷：根據(jù)臨床評估、危險因素接觸史、體征及實驗室檢查等，綜合分析確定。存在不完全可逆性氣流受限是診斷COPD的必備條件。肺功能檢查是診斷COPD的金標(biāo)準(zhǔn)。應(yīng)用支氣管擴張劑后FEVl／FVC%＜70％可確定為不完全可逆性氣流受限。第64頁/共73頁

3.鑒別診斷：慢性阻塞性肺疾病和其他疾病

診斷

鑒別診斷要點

慢性阻塞性肺疾病中年發(fā)??；癥狀緩慢進展；吸煙史；活動后氣促；不可逆性氣流受限支氣管哮喘早年發(fā)病(通常在兒童期)；每日癥狀變化快；夜間和清晨癥狀明顯；過敏史、過敏性鼻炎和（或）濕疹；哮喘家族史；氣流受限大部分可逆

充血性心力衰竭

聽診肺基底部可聞細啰音；X線胸片示心臟擴大、肺水腫；肺功能測定示限制性通氣障礙(而非氣流受限)支氣管擴張大量膿痰；伴有細菌感染；粗濕啰音、杵狀指；X線胸片或CT示支氣管擴張、管壁增厚

結(jié)核病

所有年齡均可發(fā)??；X線胸片示肺浸潤性病灶或結(jié)節(jié)狀陰影；微生物檢查可確診；流行地區(qū)高發(fā)

閉塞性細支氣管炎發(fā)病年齡較輕、不吸煙；可能有類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病史或煙霧接觸史、CT在呼氣相顯示低密度影

彌漫性泛細支氣管炎

大多為男性非吸煙者；患者均有慢性鼻竇炎；X線胸片和高分辨率CT顯示彌漫性小葉中央結(jié)節(jié)影和過度充氣征

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