全膝關(guān)節(jié)置換的截骨原則

全膝關(guān)節(jié)置換的截骨原則當(dāng)前1頁，總共45頁。手術(shù)目的解除疼痛恢復(fù)力線恢復(fù)功能切除受損關(guān)節(jié)面平衡軟組織松解攣縮韌帶、關(guān)節(jié)囊截骨矯正畸形內(nèi)翻畸形外翻畸形屈曲畸形強(qiáng)直畸形當(dāng)前2頁，總共45頁。截骨的基本要求屈伸等間隙恢復(fù)力線當(dāng)前3頁，總共45頁?；謴?fù)力線矯正畸形——恢復(fù)力線當(dāng)前4頁，總共45頁。股骨解剖軸踝關(guān)節(jié)中心股骨頭中心脛骨機(jī)械軸（解剖軸）股骨機(jī)械軸5～10°當(dāng)前5頁，總共45頁。┛┛股骨解剖軸股骨機(jī)械軸的垂線股骨機(jī)械軸脛骨解剖(機(jī)械)軸股骨解剖軸與機(jī)械軸的夾角脛骨解剖軸的垂線當(dāng)前6頁，總共45頁。解剖基礎(chǔ)軟組織平衡為什么要恢復(fù)力線？標(biāo)準(zhǔn)截骨松解軟組織恢復(fù)力線早期負(fù)重功能練習(xí)提高人工關(guān)節(jié)功能延長人工關(guān)節(jié)使用壽命當(dāng)前7頁，總共45頁。屈伸間隙相等最小截骨厚度最薄脛骨墊片當(dāng)前8頁，總共45頁。經(jīng)典式截骨3°截骨線當(dāng)前9頁，總共45頁。先截哪部分？股骨？擴(kuò)大工作窗可以清晰顯示脛骨后部截骨髓內(nèi)定位準(zhǔn)確脛骨？脛骨截骨后以脛骨截骨面為參考確定股骨遠(yuǎn)端及后髁截骨量，減少再次截骨可能，節(jié)省時間當(dāng)前10頁，總共45頁。矢狀面根據(jù)術(shù)前X線片在滑車溝中央、后交叉韌帶起點前0.5～1cm處為股骨髓腔入點股骨髁截骨：髓內(nèi)定位當(dāng)前11頁，總共45頁。股骨髁截骨：髓內(nèi)定位冠狀面——內(nèi)外翻髓內(nèi)定位確定外翻角5-7°髓外導(dǎo)向器輔助定位當(dāng)前12頁，總共45頁。同時要注意股骨遠(yuǎn)端的前弓，其對股骨髓內(nèi)導(dǎo)向桿前后方向的入點計劃以及假體的安放位置非常重要。W.M.Tang,K.Y.Chiu,etal.SagittalbowingofthedistalfemurinChinesepatientswhorequiretotalkneearthroplasty.JournalofOrthopaedicResearch,2005;23:41–45.

當(dāng)前13頁，總共45頁。注意拍片時肢體的旋轉(zhuǎn)位置，下肢應(yīng)處于旋轉(zhuǎn)中立位。否則矢狀面的曲度就會轉(zhuǎn)化為冠狀面的曲度。如拍片時下肢處于外旋位，股骨的前弓就會部分轉(zhuǎn)化為外側(cè)弓。外旋內(nèi)旋當(dāng)前14頁，總共45頁。股骨髁截骨：遠(yuǎn)端截骨量一般為11mm。如有屈曲攣縮，開始即可多截1～2mm，但不能過多，過多截骨致屈曲中期不穩(wěn)(屈膝10o～30o)。當(dāng)前15頁，總共45頁?？亢篦临N皮質(zhì)調(diào)旋轉(zhuǎn)勿多截后髁截骨：外側(cè)約8mm，內(nèi)側(cè)約10～11mm注意勿損傷側(cè)副韌帶與腘肌腱（PCL）股骨髁截骨：測定前后截骨量當(dāng)前16頁，總共45頁。PatellahypertensionNotchingGood當(dāng)前17頁，總共45頁。標(biāo)尺的尖端應(yīng)該放在哪里？外側(cè)嵴的高點；標(biāo)尺的尖端的位置就是擺鋸出皮質(zhì)的位置。當(dāng)前18頁，總共45頁。如選小號，前方截骨量固定，后髁多截骨，屈曲間隙增大。屈膝狀態(tài)下,膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)；如選大號，則后方截骨量減少，致屈曲間隙變小，屈膝受限。前方截骨量固定（因此可以避免出現(xiàn)Notching），但是屈曲間隙易受影響。股骨髁截骨：前參照截骨當(dāng)前19頁，總共45頁?？蓪@孔滑板微調(diào)向上，以增加后方、減少前方截骨量，這樣屈曲間隙加大。可能需作軟組織松解，以平衡屈／伸間隙。模具垂直桿選擇大一號，但換上的截骨模具為小一號。這樣前后方均適當(dāng)多截。然后放置小一號髁假體。調(diào)整假體型號時，屈曲間隙不受影響，但前皮質(zhì)可能刻傷，或髕—股關(guān)節(jié)壓力增加骨折股骨髁截骨：后參照截骨當(dāng)前20頁，總共45頁。兩種技術(shù)的選用不是一成不變的。應(yīng)根據(jù)患者關(guān)節(jié)端和假體的尺寸以及軟組織張力情況作出綜合選擇。股骨髁截骨：前參照、后參照？當(dāng)前21頁，總共45頁。后髁線外旋3o內(nèi)／外上髁線平行滑車最深點與髁間凹最高點之間連線垂直截骨線股骨前、后髁截骨的旋轉(zhuǎn)定位當(dāng)前22頁，總共45頁。經(jīng)典式截骨3°截骨線當(dāng)前23頁，總共45頁。目前被廣泛采用的確定股骨假體旋轉(zhuǎn)對線的方法,是參照股骨后髁軸外旋3°截骨并安放假體,且大多數(shù)股骨外旋截骨模板是固定于外旋3°,但有時臨床效果并不滿意。Berge等測得的股骨后髁角(股骨上髁軸與后髁軸夾角):男4.7°±3.5°;女5.2°±4.1°。BergerRAetal.Determiningtherotationaalignmentofthefemoralcomponentintotalkneearthroplastyusingtheepicondylaraxis[J].ClinOrthop,1993,286:40.上髁軸是更可靠的解剖標(biāo)志當(dāng)前24頁，總共45頁。各種假體系統(tǒng)的股骨假體的旋轉(zhuǎn)一般來說都是通過雙側(cè)股骨后髁來確定的。因此在確定旋轉(zhuǎn)時一定要注意：雙側(cè)股骨后髁沒有明顯的磨損或畸形；同時采用其他的參照系統(tǒng)來印證：Whiteside線內(nèi)外上髁連線當(dāng)前25頁，總共45頁。脛骨近端截骨：髓外定向近端脛骨結(jié)節(jié)中、內(nèi)1／3外側(cè)髁間嵴的內(nèi)緣遠(yuǎn)端內(nèi)／外踝中點內(nèi)5mm左右距骨中點此軸在腳背的延長線對應(yīng)第二跖骨冠狀位當(dāng)前26頁，總共45頁。新觀點MatsuiY,etal.Rotationaldeformityinvarusosteoarthritisoftheknee:analysiswithcomputedtomography.ClinOrthopRelatRes,2005,(433):147-151.脛骨假體前方的旋轉(zhuǎn)對線大約為脛骨粗隆內(nèi)側(cè)緣至中內(nèi)1/3線,而非以往所認(rèn)為的一律以脛骨結(jié)節(jié)中內(nèi)1/3線為準(zhǔn)。另外,應(yīng)對患者膝內(nèi)外翻畸形按程度加以區(qū)別,如內(nèi)翻畸形也可以按Matsui等的方式分為三組,輕度膝內(nèi)翻患者的脛骨假體旋轉(zhuǎn)定位大約以脛骨粗隆內(nèi)側(cè)緣為準(zhǔn),重度的則參照脛骨粗隆中內(nèi)1/3線,而中度的則可以該區(qū)間的中線為標(biāo)志。當(dāng)前27頁，總共45頁。導(dǎo)向桿與脛骨前嵴平行脛骨近端截骨要有后傾角（3o～5o）過大后傾屈膝松弛，伸膝受限導(dǎo)向桿遠(yuǎn)端前移可增大后傾角，每前移5mm相當(dāng)于后傾1o矢狀位3°5mm→1°當(dāng)前28頁，總共45頁。關(guān)于脛骨平臺的后傾問題：正常情況下脛骨平臺的骨性表面有后傾，一般為7o～10o。但在半月板存在的情況下，脛骨平臺整體上無后傾。InsallandScott:SurgeryofTheKnee(ThirdEdition).Elsevier,2001.當(dāng)前29頁，總共45頁。脛骨近端截骨：截骨量脛骨近端截骨量一般8～10mm多截＞10mm膝基線下移、髕骨上移——髕股關(guān)節(jié)壓力增高薄墊片——膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)厚墊片——假體-骨界面早期松動少截＜8mm膝基線上移、髕骨下移——屈膝無力關(guān)節(jié)軟組織——膝關(guān)節(jié)屈伸受限當(dāng)前30頁，總共45頁。脛骨截骨與脛骨的機(jī)械軸垂直。由于生理狀態(tài)下脛骨平臺有3o

的內(nèi)翻，因此一般情況下（內(nèi)翻膝和輕度的外翻膝）脛骨近端外側(cè)的截骨量要多于內(nèi)側(cè)。具體的截骨量應(yīng)參照術(shù)前計劃。當(dāng)前31頁，總共45頁。在軟組織松解充分的前提下，選用最薄的脛骨聚乙烯墊片，厚的墊片松動率更高當(dāng)前32頁，總共45頁。以缺損較少的一側(cè)為準(zhǔn)避免過量截骨骨缺損以骨水泥、植骨或金屬增厚片填補大多數(shù)內(nèi)側(cè)缺損骨缺損病例的關(guān)節(jié)線水平——植骨技術(shù)當(dāng)前33頁，總共45頁。脛骨近端截骨：髓內(nèi)定位進(jìn)入骨髓腔的平臺中心點略前內(nèi)，約居髁間嵴中心X線片上畫出脛骨中心軸如中心軸偏移較多，說明脛骨有彎曲，不宜髓內(nèi)定位當(dāng)前34頁，總共45頁。截骨后屈伸間隙不等的處理股骨髁后方截骨建立了屈曲間隙，即涉及到伸膝間隙和屈曲間隙的平衡問題。下面探討試行復(fù)位時可能出現(xiàn)的九種情況，反復(fù)研究這些情況和可能的解決方法很有意義。基本原則脛骨上端截骨量的多少同時影響屈膝和伸膝間隙。股骨截骨可影響屈曲或伸直間隙股骨遠(yuǎn)端截骨量影響伸直間隙股骨后髁截骨量影響屈曲間隙當(dāng)前35頁，總共45頁。試行復(fù)位時膝關(guān)節(jié)伸直和屈曲間隙可能出現(xiàn)的九種情況當(dāng)前36頁，總共45頁。1、伸膝和屈膝間隙都小臨床表現(xiàn)：屈／伸活動均受限制，兩側(cè)軟組織張力大。原因—————及—————處理：截骨量脛骨截骨量少—————————加大截骨量股骨遠(yuǎn)端截骨量少———————加大截骨量股骨后髁截骨量少———————加大截骨量軟組織攣縮—————————松解當(dāng)前37頁，總共45頁。臨床表現(xiàn)：伸直位厚度適當(dāng)?shù)乃芰媳P，在屈膝位出現(xiàn)前方翹起的所謂“翻書征”。原因—————及—————處理：截骨量股骨后髁截骨量少———————加大截骨量軟組織攣縮—————————松解（PCL、后關(guān)節(jié)囊）股骨髁后方骨贅———————切除骨贅2、屈膝緊而伸膝合適當(dāng)前38頁，總共45頁。臨床表現(xiàn)：膝關(guān)節(jié)屈曲受限，伸直位不穩(wěn)。原因—————及—————處理：截骨量股骨遠(yuǎn)端截骨量多—————股骨遠(yuǎn)端加墊片或植骨股骨后髁截骨量少————加大截骨量(選較小假體)軟組織攣縮——————松解(PCL、后關(guān)節(jié)囊)股骨髁后方骨贅————切除骨贅3、屈膝緊而伸膝松當(dāng)前39頁，總共45頁。臨床表現(xiàn)：伸膝受限(屈曲攣縮)原因—————及—————處理：截骨量股骨遠(yuǎn)端截骨量少————————股骨遠(yuǎn)端截骨軟組織攣縮—————————松解(PCL、后關(guān)節(jié)囊)股骨髁后方骨贅———————切除骨贅4、屈膝間隙好而伸膝間隙緊當(dāng)前40頁，總共45頁。臨床表現(xiàn)：屈、伸膝關(guān)節(jié)運動好、穩(wěn)定性原因—————及—————處理：各部位截骨量適宜沒有軟組織攣縮不需要任何的調(diào)整。最理想狀態(tài)5、屈伸膝間隙都合適當(dāng)前41頁，總共45頁。臨床表現(xiàn)伸膝松弛，甚至過伸原因—————及—————處理：截骨量股骨遠(yuǎn)端截骨量多————————股骨遠(yuǎn)端加墊片或植骨6、屈膝合適伸膝間隙偏大當(dāng)前42頁，總共45頁。臨床表現(xiàn)：欠伸(屈曲攣縮)，屈膝時不穩(wěn)。原因—————及—————處理：截骨量股骨遠(yuǎn)端截骨量少————————股骨遠(yuǎn)端截骨股骨后髁截骨量多————————股骨后髁加墊片，選大一號的股骨假體7、屈膝間隙松伸膝間隙緊當(dāng)前43頁，總共45頁。臨床表現(xiàn)：伸膝時穩(wěn)定，屈膝時不穩(wěn)，韌帶松弛；伸膝時適當(dāng)大小的塑料盤，屈膝位易于拉出。一側(cè)加力另側(cè)掀開征不超過3mm