臨床醫(yī)療質量考核表

臨床醫(yī)療各科室醫(yī)療質量通用考核表（200分）科室：日期：得分：考核內容考核方法及評分標準分值扣分存在的問題1、依法執(zhí)業(yè)抽查的病歷中，發(fā)現(xiàn)有不具備獨立執(zhí)業(yè)的人員或超范圍執(zhí)業(yè),報院辦公會討論處罰。一票否決。102、認真履行崗位職責，遵守勞動紀律遲到一人扣1分，遲到達半小時扣2分；經杳擅離職守扣5分；曠工及擅離職守，另行處理。103、行為規(guī)范以病員投訴核實為準，態(tài)度不好次扣2分,吵架扣5分并另行處理。54、執(zhí)行首診負責制,無推諉、拒診、遺棄病人查實扣5分,情節(jié)嚴重報院辦公會討論處罰55、知情告知3日內無醫(yī)患溝通及記錄，每次扣2分，記錄簡單不全面扣2分，缺相關知情同意書每次扣5分，可以倒扣156、醫(yī)療技術準入凡擅自開展新技術、新項目，查實扣5分，另報院辦公會討論處罰57、合理用藥重點查抗菌藥、營養(yǎng)藥、激素，凡5

考核內容考核方法及評分標準分值扣分存在的問題無指征使用每項扣1分;抗菌素不合理聯(lián)合使用扣1分;選用抗菌藥物不當扣1分。藥品比例超標按醫(yī)院相關文件執(zhí)行8、合理檢杳查閱當月病歷，凡發(fā)現(xiàn)應檢查未檢查或者無指征的檢查項目，每項扣1分；特殊檢查未征得病員及家屬同意扣1分；查當月CT、X光片，陽性率V70%分別扣1分109、合理治療杳閱病歷，無適宜治療計劃扣1分;特殊治療未征得病員及家屬同意扣1分；輸血無明確指征扣1分1010、查對制度每發(fā)現(xiàn)一次違規(guī)者扣5分511、單病種管理及臨床路徑未達到單病種控制指標，每項扣2分，無病種質量及費用分析報告扣2分，臨床路徑不按要求實施扣2分（此項可倒扣）512、“三基三嚴”培訓、考核“基礎理論、基本知識、基本技能”合格率達100%，1人以上不合格扣5

考核內容考核方法及評分標準分值扣分存在的問題5分13、醫(yī)療質量及持續(xù)改進PDCA未做到扣5分（按三乙標準考核）514、各科室各質控報表數(shù)據(jù)準確，上報醫(yī)務部內容不準確一次扣1分;不及時上報每次扣3分；未上報扣5分515,不良事件及隱患上報漏報一例扣5分1016、醫(yī)療安全及持續(xù)改進小差錯次扣2分；重大差錯扣5分，醫(yī)療事故另行處理，無持續(xù)改進扣5分1517、五個敏感制度執(zhí)行情況執(zhí)行欠缺一次扣2分，未執(zhí)行扣5分518、入、出院診斷符合率#95%每低于標準1%扣2分519、平均住院日W12天每超過一日扣2分520、危重病人搶救成功率#80%每下降1%扣2分1021、治愈好轉率每下降1%扣2分10

考核內容考核方法及評分標準分值扣分存在的問題285%22、臨床主要診斷及病理診斷符合率260%每下降1%扣2分1023、甲級病歷率290%,住院病歷科室質量管理小組評定病歷等級誤差V10%,無丙級病歷發(fā)現(xiàn)一份乙級病歷扣10分；出現(xiàn)丙級病歷扣40分?？剖也v評定等級誤差＞10%扣10分/份1024、處方書寫合格率295%,麻醉、精神藥品處方合格率100%（具體標準見《處方檢查合格標準》）每降低2%扣2分525、入院3日確診率295%每降低1%扣2分526、門診診斷及每降低1%扣2分5

考核內容考核方法及評分標準分值扣分存在的問題出院診斷符合率290%28、開展成份輸血比例290%每降低1%扣2分5住院部臨床非手術科室醫(yī)療質量考核表（200分）科室：日期：得分：考核內容考核方法及評分標準分值存在的問題1、首診負責制~~病人首先就診的科室為首診科室，接診醫(yī)師為首診醫(yī)師，須對病人的初步診斷、檢查、治療、搶救等做到迅速、果斷、正確、執(zhí)行有缺陷，扣5分/例次，嚴重違規(guī)或引發(fā)醫(yī)患糾紛者，不得分，另報院辦公會討論處罰2、二級醫(yī)師查房制（凡新入病人48小時內要有主治醫(yī)師查房；1周以內要有主任或副主任醫(yī)師以上杳房。病危病人每天，病重病人48小時內，病情穩(wěn)定病人7天內必須有上級醫(yī)師查房）查病程記錄，每發(fā)現(xiàn)少查房1次扣3分（詢問病人了解住院醫(yī)師巡視病人的情況。上級醫(yī)師查房實行審簽制，一例審簽不合格者扣2分3、疑難、危重病人討論~~診斷困難療效不佳的病人應在1每少一次扣5分10

考核內容考核方法及評分標準分值存在的問題周內進行疑難病例討論—._、 、丫、a —._、 .■**r*?―..* t、4、夕匕亡討一周內討療爭議的檢病例，內進行一丁論死亡:論；特殊病病例應及時待病埋報告病例要求例、有醫(yī)'討論。尸■后，一周查對統(tǒng)計報表，每少一例記錄登記扣2分；討論內容記錄不完善扣1分。無死亡討論扣10分105、危重病人搶救搶救應及時、措施有效、記錄完整；搶救藥品、器材專人保管，定位放置，定量貯存，及時補充倉救程丿予、記錄不完善扌2分；搶救藥品及器材管理不到位扣2分；倉救不及時扣10分106、接會診通知后24小時內必須完成會診，急會診10分鐘內到位。會診醫(yī)師原則上應具備主治醫(yī)師以上資質Z、口E班完衣及時會診扣5分/次。（晚上的急會診，值班醫(yī)師必要時請示二線值班醫(yī)師，完成會診）。未完成扣10分/次107、查對制度病人的各種治療、檢查及查房時每發(fā)現(xiàn)一例木執(zhí)仃扣5分一、、— 108、病歷書與：入院記錄（入院24小時內），首次病程錄（入院8小時內），搶救記錄（6小時內），病程記錄應在規(guī)定時間內完成 入院記錄、首次病程錄、搶救記錄未在規(guī)定時間內完成，扣5分/例次。病程記錄未完成，扣3分/例次9、病歷歸檔及時。病人出院后3日內病歷應及時歸檔并書寫規(guī)范、完善不及時歸檔扣1分/份天1010、臨床用皿嚴格適應癥，完善手續(xù)申用血超過2000ml履續(xù)）掌握輸皿報（一次行報批手執(zhí)行有缺陷，扣2分/例次；未執(zhí)行扣10分，并按醫(yī)院規(guī)定另行處理1011、醫(yī)囑制度 卜達醫(yī)囑必須是本院具備注冊執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格下達及執(zhí)行醫(yī)囑制度有缺陷，扣5分/例次1012、醫(yī)囑制度下達醫(yī)囑必須是本院具備注冊執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格執(zhí)行醫(yī)囑制度有缺陷，扣5分/例次1013、各種,寫合格率《檢驗單書寫質量化驗、檢查298%（具,及特殊檢查標準》體標準見t申請單每降低2%扣1分1014、、輔助錄、分析及相應的處理意見每發(fā)現(xiàn)一次違規(guī)，扌口~3-分常、執(zhí)行醫(yī)療技術規(guī)范及操作每發(fā)現(xiàn)一例違規(guī)者扣5分101、6、父（接）班記錄容應有新入院、手術查（治療）、危重和j病人的病情和處理事:父班內:、特殊檢替在隱患:項交接班記錄內容不完善，發(fā)現(xiàn)一例缺陷扣2分，缺一次醫(yī)生簽字扣2分10

住院部臨床手術科室醫(yī)療質量考核表（300分）科室：日期：得分：考核內容考核方法及評分標準分值扣分存在的問題1、首診負責制病人首先就診的科室為首診科室，接診醫(yī)師為首診醫(yī)師，須對病人的初步診斷、檢查、治療、搶救等做到迅速、果斷、正確執(zhí)行有缺陷，扣5分/例次，嚴重違規(guī)或引發(fā)醫(yī)患糾紛者，不得分，另報院辦公會討論處罰102、三級醫(yī)師查房制（凡新入病人48小時內要有主治醫(yī)師查房；1周以內要有主任或副主任醫(yī)師以上杳房。病危病人每天，病重病人48小時內，病情穩(wěn)定病人7天內必須有上級醫(yī)師查房）查病程記錄，每發(fā)現(xiàn)少查房1次扣3分（詢問病人了解住院醫(yī)師巡視病人的情況。）上級醫(yī)師查房實行審簽制，一例審簽不合格者扣2分203、疑難、危重病人討論診斷困難療效不佳的病人應在1周內進行疑難病例討論每少一次扣5分10

考核內容考核方法及評分標準分值扣分存在的問題4、死亡討論死亡病例要求一周內討論；特殊病例、有醫(yī)療爭議的病例應及時討論。尸檢病例，待病埋報告后，一周內進行查對統(tǒng)計報表，每少一例記錄登記扣2分；討論內容記錄不完善扣1分。無死亡討論扣10分105、危重病人搶救搶救應及時、措施有效、記錄完整；搶救藥品、器材專人保管，定位放置，定量貯存，及時補充搶救程序、記錄不完善扣2分；搶救藥品及器材管理不到位扣2分；搶救不及時扣10分106、接會診通知后24小時內必須完成會診，急會診10分鐘內到位。會診醫(yī)師原則上應具備主治醫(yī)師以上資質未及時扣5分/次。（晚上的急會診，值班醫(yī)師必要時請示二線值班醫(yī)師，完成會診）。未完成扣10分/次107、手術（有創(chuàng)操作）分級管理嚴格按照醫(yī)院制定的手術級別、準入管理、執(zhí)業(yè)醫(yī)凡違反規(guī)定，扣5分/例次，嚴重者扣20分/例次，并另20

考核內容考核方法及評分標準分值扣分存在的問題師手術授權管理及手術分類細則等開展工作行處理8、術刖討論內容包括術刖準備、手術指征、擬實施手術方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施等需術前討論而無術前討論及記錄，扣10分，內容不完善扣0.5分/例次109、執(zhí)行重大疑難手術報告審批制度1010、手術記錄手術情況、經過、術中發(fā)現(xiàn)及處理等情況，手術記錄由手術者書寫，特殊情況可由第一助手書寫,但必須由手術者審簽（進修、實習醫(yī)生所寫視無記錄），手術記錄應于手術后及時（24小時內）完成記錄內容不完善（如患者姓名住院號、手術時間、診斷、名稱等）扌扣2分/例次，無記錄扣10分，并另行處理2011、無非計劃再次手術及無嚴重術后并發(fā)癥及一般性失誤發(fā)現(xiàn)一例扣5分；術中一般性失誤一例扣5分；嚴重失誤者扣20分20

考核內容考核方法及評分標準分值扣分存在的問題12、無菌手術切口甲級愈合率297%每降低1%扣5分1013、無菌手術切口感染率W0.5%每上升0.5%，扣5分1014、查對制度嚴格執(zhí)行三查七對制度，無論直接或間接用于病人的各種治療、檢查發(fā)現(xiàn)一例扣5分1015、病歷書寫首次病程錄（入院8小時內），搶救記錄（6小時內）、病程記錄應在規(guī)定時間內完成首次病程錄、搶救記錄未在規(guī)定時間內完成，扌扣5分/例次。病程記錄未完成，扣3分/例次2016、病歷歸檔及時。病人出院后7日內病歷應及時歸檔并書寫規(guī)范、完善不及時歸檔扣5分/份2017、臨床用血嚴格掌握輸血適應癥,完善手續(xù)申報（一次用血超過2000ml履行報批手續(xù)）執(zhí)行有缺陷，扣2分/例次;未執(zhí)行扣10分，并按醫(yī)院規(guī)定另行處理10

考核內容考核方法及評分標準分值扣分存在的問題18、醫(yī)囑制度下達及執(zhí)行醫(yī)囑必須是本院具備注冊執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格執(zhí)行醫(yī)囑制度有缺陷，扣5分/例次1019、入院、出院、轉科、轉院嚴格按醫(yī)院制度執(zhí)行發(fā)現(xiàn)執(zhí)行欠缺一例扣2分，未按規(guī)定執(zhí)行例扣5分1020、各種化驗、檢杳申請單書寫合格率298%（具體標準見《檢驗單及特殊檢查申請單書寫質量標準》）每降低2%扣1分1021、輔助檢查結果應及時記錄、分析及相應的處理意見每發(fā)現(xiàn)一次違規(guī)，扣3分2022、執(zhí)行醫(yī)療技術規(guī)范及操作常規(guī)每發(fā)現(xiàn)一例違規(guī)者扣5分1023、交（接）班記錄交班內容應有新入院、手術、特殊檢杳（治療）、危重和潛在隱患病人的病情和處理事項交接班記錄內容不完善，發(fā)現(xiàn)一例缺陷扣2分，缺一次醫(yī)生簽字扣2分10

重癥監(jiān)護室醫(yī)療質量考核表附加部分（100分）重癥監(jiān)護室在執(zhí)行《住院部臨床非手術科室醫(yī)療質量考核標準》或《住院部臨床手術科室醫(yī)療質量考核標準》基礎上，同時執(zhí)行如下考核：日期：得分：考核內容考核方法及評分標準分值扣分存在的問題1、嚴格執(zhí)行病人入、出重癥監(jiān)護病房標準未按制度執(zhí)行，每發(fā)現(xiàn)一例扣2分102、執(zhí)行?？浦委煹倪B續(xù)性，保持及?？频穆?lián)系未及時及?？坡?lián)系、會診，每發(fā)現(xiàn)一例扣5分103、嚴格執(zhí)行無菌操作技術，落實消毒隔離制度及措施抽查無菌操作技術情況，違反者例扣2分104、重癥患者病情有連續(xù)性監(jiān)測記錄記錄不及時、不完善扣1分/例次105、加強各種醫(yī)療文書的書寫及時書寫各種醫(yī)療文書按病歷質量評分標準56、確診困難或療效不佳的病例要有疑難病例討論記錄抽查病歷，少一次扣2分107、設備、設施能保證未達到要求，每次扣1分5

考核內容考核方法及評分標準分值扣分存在的問題臨床工作要求8、執(zhí)行醫(yī)患溝通制度，履行告知義務未做到，發(fā)現(xiàn)一次扣5分109、遇有特殊情況，執(zhí)行不良事件報告制度，報告醫(yī)務部，反饋信息到臨床未做到每次扣2分1010、堅守工作崗位，嚴密觀察患者病情變化，嚴格執(zhí)行交接班查值班安排表、交接班記錄及危重病人觀察記錄單，未做到每項扣1分511、質量及安全指標檢查見等級醫(yī)院評審標準P84頁1012、嚴格執(zhí)行探視制度執(zhí)行欠佳，扣1分/次5麻醉科醫(yī)療質量考核表（100分）日期：得分：考核內容考核方法及評分標準分值扣分存在的問題1、監(jiān)督執(zhí)行手術分級管理制度未執(zhí)行，每發(fā)現(xiàn)一例扣5分10

考核內容考核方法及評分標準分值扣分存在的問題2、麻醉死亡率W0.02%未做到不記分53、嚴格執(zhí)行無菌操作抽查麻醉操作無菌技術情況，違反者例扣1分104、麻醉藥品專人負責、保管、專柜存放、專用帳冊，帳物相符一項未做到扣2分55、手術前、后訪視病人，要有訪視記錄抽查病人病歷，一項未做到扣2分56、有麻醉同意書并簽名抽查病人病歷，無麻醉同意書扣5分107、按要求認真填寫好麻醉記錄，每份記錄單科主任評定記分評定不認真扣5分，不評定扣10分，評定成績90分以下者每例扣4分,80分以下者每例扣5分108、麻醉中，麻醉師堅守工作崗位認真仔細觀察病人發(fā)現(xiàn)一人次未做到者扣5分109、各科搶救病人需麻醉科參加時（如氣管插管）必須及時到位（10以科室投訴后核實，未做到者一例扣10分20

考核內容考核方法及評分標準分值扣分存在的問題分鐘內）10、對麻醉后24小時內死亡病人進行分析查統(tǒng)計報表，未做到扣5分511、嚴格按照《衛(wèi)生部臨床輸血指南》規(guī)定輸血輸血指征未符合要求的扣2分/例次512、積極參及疑難、危重病人的術前討論征求臨床醫(yī)生意見，根據(jù)反饋意見評分5醫(yī)技各科室醫(yī)療質量通用考核表（100分）科室：日期：得分：考核內容考核方法及評分標準分值扣分存在的問題1、依法執(zhí)業(yè)抽查的病歷中，發(fā)現(xiàn)有不具備獨立執(zhí)業(yè)的人員或超范圍執(zhí)業(yè)，報院辦公會討論處罰。一票否決。102、認真履行崗位職責，遵守勞動紀律遲到一人扣1分,遲到達半小時扣2分；經杳擅離職守扣5分；曠工及擅離職守，另行處理。10

考核內容考核方法及評分標準分值扣分存在的問題3、行為規(guī)范以病員投訴核實為準，態(tài)度不好一次扣2分，吵架扣10分并另行處理。104、執(zhí)行首診負責制，無推諉、拒診、遺棄病人查實扣5分，情節(jié)嚴重報院辦公會討論處罰55、醫(yī)患溝通尊重患者權利未做到扣5分56、醫(yī)療技術準入凡擅自開展新技術、新項目，查實扣10分，另報院辦公會討論處罰107、查對制度每發(fā)現(xiàn)一次違規(guī)者扣10分108、科內質控未做到扣10分109、各科室各質控報表數(shù)據(jù)準確，上報醫(yī)務部內容不準確一次扣1分;不及時上報每次扣3分；未上報扣10分1010、“三基三嚴”培訓、考核“基礎理論、基本知識、基本技能”合格率達100%,1人以上不合格扣10分10

考核內容考核方法及評分標準分值扣分存在的問題11、醫(yī)療安全小差錯次扣5分;重大差錯扣10分，醫(yī)療事故另行處理10檢驗科工作質量考核表（100分）日期：得分：考核內容考核方法及評分標準分值扣分存在的問題1、各室建立表操作程序（S0P文件）抽查操作，不符每次扣2分。無SOP文件扣5分/項102、各室堅持每日室內質抽查每日質控記錄，1控每缺1次扣1分03、儀器校準及保養(yǎng)維護。不同儀器間有對比試驗且有記錄缺相關記錄，母缺1次扣0.5分5有制度并按制度執(zhí)104、實驗室牛物安全管理行，發(fā)現(xiàn)違規(guī)一人次扣1分5、建立投訴處理程序未做到不記分5

考核內容考核方法及評分標準分值扣分存在的問題6、所用試劑做到專人負責保管，專用帳冊、帳物相符一項未做到扣1分57、各種化驗單必須雙簽，報告單整齊，清潔，無錯項、漏項，簽名清楚，報告單有專人審查無雙簽、誤報或延遲報告延誤診治者例扣5分，錯漏項者一例扣2分，簽名不清，扌扣1分/例，報告單無專人審查扣5分/次108、急會診化驗必須及時檢查，將結果電話通知送檢科室根據(jù)舉報、投訴，發(fā)現(xiàn)一例扣2分，情節(jié)嚴重者另行處理109、各項檢查標本執(zhí)行簽收制度，不得丟失標本未執(zhí)行簽收制度扣5分，丟失標本一例扣3分510、參加臨床檢驗中心開展的室間質控，應達到或高于全省平均水平未達到省級水平扣10分10

考核內容考核方法及評分標準分值扣分存在的問題11、按《醫(yī)療廢物管理條例》，各種檢驗污物，嚴格消毒后處理未做到不記分512、科主任每月按質控要求檢查科內工作,并有具體記錄未做到不記分513、危急值報告制度根據(jù)舉報、投訴，查記錄，發(fā)現(xiàn)一例扣2分10輸血科工作質量考核表（100分）日期：得分：考核內容考核方法及評分標準分值扣分存在的問題1、嚴格執(zhí)行《臨床輸血技術規(guī)范》違反則每項扣1分102、血液入庫、核對、儲血、登記不完善的，每1發(fā)血登記內容符合規(guī)范要求缺1項扣1分03、按A、B、0、AB血型將全達不到規(guī)定要求1血、血液成份分別儲存于血庫的，每發(fā)現(xiàn)一次扣0

考核內容考核方法及評分標準分值扣分存在的問題專用冰箱不同層內，并有明顯標識2分4、血庫冰箱每周消毒一次，作細菌培養(yǎng)每月次并有記錄達不到規(guī)定要求的，每發(fā)現(xiàn)一次扣2分105、監(jiān)督輸血申請單內容填寫完整給內容填寫不全的申請單配血，每發(fā)現(xiàn)一張扣1分106、指導臨床科學合理用血，有信息反饋及處理記錄有信息反饋，但無記錄，每發(fā)現(xiàn)一次扣0.5分107、保證急診用血不能保證（排除客觀因素）每次扣1分58、建立輸血不良反應及輸血感染疾病的登記報告和調查處理制度并落實未建立制度，扣5分。無登記記錄本，扣3分。有情況無記錄每次扣1分109、儲存專用冰箱每日四次測量記錄，不得存放血液以外的未做到不記分10

考核內容考核方法及評分標準分值扣分存在的問題物品10、各種血液管理制度、執(zhí)行記錄抽杳血液入庫、儲存、發(fā)放、報廢記錄，血袋回收登記等記錄，無記錄不得分1011、保持室內清潔衛(wèi)生未做到每次扣2分5藥劑科工作質量考核表（200分）日期：得分：考核內容考核方法及評分標準分值存在的問題1、門診、住量：（1）每一少于10人、（2）發(fā)藥〕法（3） 保證:（4） 耐心$（5） 記錄匚并事后向科醫(yī)師整改.王院部窗口服務質配方窗口候藥人數(shù)袋上寫清藥名及用發(fā)藥準確無誤解釋病人的詢問書寫不合格處方，、?主任報告，并責成抽杳現(xiàn)場，檢杳工作，一項未做到者扣3分藥品出、入庫手續(xù)標’嚴格未做到一項，一例次扣5分 103、嚴格麻￡神藥品管理存放，發(fā)放冊日清月結醉藥品和第一類精!,雙人雙鎖保險柜簽字登記、建立帳i，帳物相符不、符條例專柜不相處理寸合《麻醉約品管理刊》規(guī)定扣1分，無巨存放扣4分，帳物目符扣4分（并另行里） 104、嚴格執(zhí)行查對制度發(fā)約發(fā)生差錯次扣5分，發(fā)錯藥造成后果另行處理10

考核內容考核方法及評分標準分值存在的問題5、根嚴格方權及權據(jù)醫(yī)手執(zhí)行扌邛限的?邛限院制定的處力權限，抗菌藥物、麻醉藥處把關，核對簽字留樣*-rr*八八 s.rz.r.?. \ *抽查處方，發(fā)現(xiàn)一例扣0.5分/張106、品處合格執(zhí)行的管理，確保處精神手 寸寫該類處力的保管、領取、使用、退回、銷毀記錄不完善扣5分107、跟蹤/隨訪所報告的不艮反應，記錄不良反應的治療及預后情況，若有情況及時上報醫(yī)務部 根據(jù)一例;節(jié)嚴』舉報、投訴，發(fā)現(xiàn)不作為扣5分，情重者另行處理108、討論治和實施積極參加臨床會診、炳例》，參及疑難、危重病人救口藥物治療方案的擬定及五，提出建議參及?10分理缶床反饋，未及時扣3分;未至到場扣/例次。并另行處9、（種失效內、外屯類、攵期清;、藥房藥品擺放整齊標簽），入庫時間、楚擺放零亂扣3分/窗，發(fā)現(xiàn)過期、淘汰、變質藥品扣10分，并另行處理10、報告改進亍、處理制度。原因甘措施記錄清楚分析、現(xiàn)場;及制未及時乾查，報叟不:寸處理?致或差錯扣2分1011、嚴格禁止新藥臨床試驗違反規(guī)行處于猶定不得分，開另里1012、嚴格執(zhí)行投訴處理程序，并有效實施，記錄完整投訴扣1分也理記錄不完善分 ……一1013、期月期」約品動態(tài)監(jiān)測（如圍手木弓藥）及超常預警報告，定二報、.公示結果.合理用約建議監(jiān)測不完善?次乂及約品扣1分/例1014、丿林、精約品處方專冊登記，交接班、空安瓿/廢貼回收、麻/精處方銷毀、剩余藥品回收等記錄完整查看記錄，不完善扣1分/例次1015、度慢第-定要門急i訓生患:「類精彳曇求的：診癌癥疼痛和中、重者長期使用麻醉和神藥品時有符合規(guī)相關措施未建立病歷扣1分；未簽署《知情同意書》扣0.5分；未留存診斷證明或身份證明復印件扣0.5分1016、師進使月訓主行麻醉藥品和精神寸知識和規(guī)范化管理師和約弓約品泊勺培無培訓扣10分；考核記錄不完善扣0.5分10表，及時上報醫(yī)務部、藥事管理委員會等 未及時完成不得分5查科『內工作質量，做好記錄1查看記錄，未做到不記分5放射科（CT）工作質量考核表（100分）日期： 得分：

考核內容考核方法及評分標準分值扣分存在的問題1、按照《放射診療管理規(guī)定》，嚴格執(zhí)行質量管理控制表并有整改措施查看記錄或抽查相關人員，了解質控表及執(zhí)行情況。不知道不得分，執(zhí)行有缺陷扣1分/例次102、急診X線照片，隨到隨檢查，及時報出結果。實行24小時服務一例未做到扣2分103、嚴格執(zhí)行影像資料的保存、使用流程等工作人員未按流程不得分，未達到規(guī)定要求扣1分104、X片檢杳陽性率270%、CT檢杳陽性率270%降低1%扣2分，并要求有改進措施。未登記、統(tǒng)計不得分105、報告及時、規(guī)范、有審核急診影像W30分鐘；常規(guī)影像W2小時；大型影像設備（如CT）、造影等W48小時?，F(xiàn)場抽查或查閱報告，未做到扣1分/例次10

考核內容考核方法及評分標準分值扣分存在的問題6、報告單診斷準確，內容完整對錯誤的診斷報告有上級醫(yī)師的更正及簽名，誤報影響診治例扣5分107、嚴格執(zhí)行影像報告的分級審核、簽字本院醫(yī)師未符合簽發(fā)一例扣2分。不按簽收制送報告單一次扣1分108、對員工有防護培訓、健康檔案無記錄不得分，記錄不完善扣2分59、定期進行劑量、基準的監(jiān)測及校正，并有記錄查看相關記錄，記錄不完善扣1分510、開展臨床隨訪或及臨床聯(lián)合讀片，每月不得少于4次，有記錄母缺次扣2分，無記錄不得分，并追究相關責任人1011、科主任母半年到臨床征求意見未做到不評分。做的不好，酌情扣分512、開展臨床隨訪每月至少一次未做到不得分。做的不好，酌情扣分5

病理科工作質量考核表（100分）日期：得分：考核內容考核方法及評分標準分值扣分存在的問題1、嚴格執(zhí)行各種標本父接制度接送檢標本無簽收記錄或記錄不全每發(fā)現(xiàn)一次扣2分102、有效執(zhí)行疑難病理會診及集體閱片制度、臨床回訪制度及誤診分析制度達不到規(guī)定要求的每發(fā)現(xiàn)一次扣2分103、病理診斷準確率295%降低1%扣2分，并要求有改進措施。未登記、統(tǒng)計不得分54、病理制片技術：切片優(yōu)良率285%降低1%扣2分，并要求有改進措施。未登記、統(tǒng)計不得分55、病理報告單規(guī)范、準確、發(fā)出及時三個工作日內發(fā)出普通組織病理診斷報告，24小時內發(fā)出細胞病埋診斷報告。未做到每次扣1分/例106、妥善保管、處理病理標未按規(guī)定執(zhí)行每次扣1

考核內容考核方法及評分標準分值扣分存在的問題本1分/例07、執(zhí)行傳染病管理規(guī)定，未按規(guī)定執(zhí)行每次扣5妥善處理標本1分/例8、按要求登記、發(fā)放、保未做到每發(fā)現(xiàn)一次扣1存檢查結果2分09、嚴格執(zhí)行貴重儀器、設備操作規(guī)程，妥善保管、維護儀器及設備未做到每發(fā)現(xiàn)一次扣1分5對疑難病例診斷不1010、執(zhí)行會診制度明，未組織會診每發(fā)現(xiàn)一次扣2分/例11、尊重死者遺體，妥善整理尸檢后的尸體未做到不得分1012、按規(guī)定程序保管，查、未按規(guī)定執(zhí)行每發(fā)現(xiàn)5借閱病理切片資料一次13、保持室內清潔衛(wèi)生未做到每次扣2分5超聲科、心電圖室、腦電圖室工作質量考核表（50分）日期：得分：

考核內容考核方法及評分標準分值扣分存在的問題1、一般檢查不預約時間，檢查開始到出具結果時間W30分鐘無特殊原因每延長天一例扣1分，無故拖延不記分102、報告及時、準確、規(guī)范，有審核報告內容及病人情況不付一例扣3分，結論及扌田述不致扣2分，未簽名扣1分103、報告單一律由本院醫(yī)師復核發(fā)出未做到，不得分54、對錯誤的診斷報告有上級醫(yī)師的更正重新報告及簽字隨機抽查報告單，未達到規(guī)定要求的不得分55、建立疑難病例會診討論制度，做好討論記錄未建立制度不得分，執(zhí)行缺陷扣5分106、業(yè)務培訓、進修資料完整無相關記錄不得分57、科主任每月按質控要求檢杳工作，做記錄，及時填報統(tǒng)計報表，報質控辦不按時完成不記分5

門診醫(yī)療質量考核表（100分）日期：得分：考核內容考核方法及評分標準分值扣分存在的問題1、普通門診和?？崎T診除特殊假日外，堅持天天開診，不隨意停診、拒診如隨意停診一例次扣3分，對直接責任人另行處理，特殊情況停診事先報醫(yī)務部同意102、督促患者出示門診病歷本，并認真書寫門診病歷未執(zhí)行不得分，書寫不完善扣1分/份103、認真檢查治療疾病，處理及時、合理。嚴格執(zhí)行醫(yī)保規(guī)定根據(jù)病員投訴，違反一例次扣2分，情節(jié)嚴重者另行處理104、門診病歷書寫率295%抽查100人份，每減少1%扣2分抽查門診病歷，發(fā)現(xiàn)一份扣2分105、門診病歷書寫合格率上90%每降低1%扣2分106、處方書寫合格率上95%（具體標準見《處方檢查合格標每降低1%扣2分10

考核內容考核方法及評分標準分值扣分存在的問題準》）7、各項檢查申請單書寫合格率298%（具體表見《檢驗單及特殊檢查申請單書寫質量標準》）每降低1%扣2分108、就診病員登記漏記率少于5%每增加1%扣2分109、疫情報告準確、及時并有登記報告不及時，不準確，每例次扣2分，漏報超過5%不記分510、門診部管理質量、檢查服務流程（包括科室工作協(xié)調，門診病員的投訴、處理，窗口服務態(tài)度，以及門診工作任務的完成）根據(jù)門診工作任務完成情況記分15急診（科）醫(yī)療質量考核表（100分）日期：得分

考核內容考核方法及評分標準分值扣分存在的問題1、堅持急診24小時應診制度，實行首診負責制，危重病人正確及時搶救，不拒絕非急診病人救治，?？茖Ｖ伟l(fā)現(xiàn)一例次違反規(guī)定扣2分，造成嚴重后果者另行處理102、接受“120“院前調度，醫(yī)護人員5分鐘內隨車出診未達到要求不得分，造成嚴重后果者另行處理103、急救設備器材完好未達到要求不得分54、危重病人收治入院必須有發(fā)現(xiàn)一例未做到扣25醫(yī)護人員護送分5、急診病歷書寫率達100%（含留觀病歷）每降低1%扣1分56、病歷書寫合格率達90%以上每降低1%扣1分57、處方書寫合格率295%每降低1%扣1分58、危重病人搶救成功率上80%每降低1%扣1分59、做好留觀病人的床頭及書面交接班工作，交接班要共發(fā)現(xiàn)一例次未做到扣2分（查病歷記載）10

考核內容考核方法及評分標準分值扣分存在的問題冋查房次，并在病歷上記載10、危重病員的科內搶救必須在病情改善，允許轉送時才收入病房，不準不經搶救或處置直送病房發(fā)現(xiàn)一例未做到扣5分1011、急診工作流程清楚，工作秩序暢通急診手術、入院、轉診流程合理。任一流程W20分鐘；急診會診不超過10分鐘。未達要求扣2分/例次512、準確、及時進行疫情報告，做好登記漏報一例扣2分，未報不記分513、急診留觀時間原則上不超過48小時。平均W72小時未做到一次扣2分514、急診科管理工作質量（每日科主任參加科內交接班，參加危重病人搶救，每月檢查急診工作質量，按時上報有關報表等）未做到不記分10考核內容考核方法及評分標準分值扣分存在的冋題15、完成指令性任務未完成不得分5留觀病歷書寫質量評估表（100分）項目書寫要求缺陷內容分標準存在的冋題病案首頁5分1、 基本項目填寫完整準確。2、 所有的診斷、操作名稱需寫全稱，診斷主次排列有序。3、 要體現(xiàn)三級醫(yī)師負責制，應有上級醫(yī)師親自簽名。首頁空白填寫不全或漏填診斷填寫錯誤或肴遺漏無上級醫(yī)師簽名主訴重點突出,要。簡明扼缺主訴主訴描述欠準確、書寫不全1、 要求必須及主訴相關、相符。2、 能反映本次疾病起始、演曼、診養(yǎng)過程，重點突