腦梗死病人的個案護理

PAGEPAGE10/12腦梗死病人的個案護理學生姓名：黃新雯 指導老師：吳玉目 錄一、介紹 1頁二、生理解剖·························2-4頁三、病因及病理生理······················4-5四、個案資料 5頁五、入院評估·························5-6六、相關檢查 6七、護理計劃·························6-7八、護理診斷 7九、預期目標 7頁十、護理措施·························7-9十一、健康教育 10十二、體會 10頁十三、參考文獻·······················10-11附錄····························11-12附錄一：腦梗死介紹附錄三：NIHSS介紹一、介紹腦梗死（cerebralinfaiction,CI)又稱缺血性腦卒中(ischemiscstroke)，在腦血70%（見附錄50-60歲以上中1-2日內(nèi)達到高峰。患者大多意識清楚或有不同程度的意識障礙。腦梗死后應用適時、合理的護理程序，對病人進行治療、護理、健康教育時使病人一目了然，可預知自己住院期間的治療、護理計劃及目標，這樣既滿足了病人的知二、生理解剖1、腦由腦干、小腦、間腦、和端腦組成。腦干自上而下由中腦、腦橋和延。端腦是腦的最高級部分，主要由左、右大腦半球組成，劃分有額、頂、顳、枕、島葉，大腦的表層為灰質(zhì)，稱大腦皮質(zhì)，深面的白質(zhì)稱髓質(zhì)。大腦劃分為多個不同的功能分區(qū)，負責支配隨意運動、感覺、說話、情感和行為等（圖二。間腦一般被分成丘腦、丘腦上部、丘腦下部、丘腦底部和丘腦后部五個部分。丘腦是間腦中最大的卵圓形灰質(zhì)核團，位于第三腦室的兩側(cè)，左、右丘腦借灰質(zhì)團塊（稱中間塊）Y形的白質(zhì)板（稱內(nèi)髓板）分隔成(圖三。前核群：位于內(nèi)髓板分叉部的前上方，是邊緣系統(tǒng)中的一個重要中繼站，其功能與內(nèi)臟活動有關。內(nèi)側(cè)核群：居內(nèi)髓板內(nèi)側(cè)，（圖三）丘腦核群模式圖（圖一）腦的正中矢狀面（圖二）大腦皮質(zhì)重要中樞2、腦血液循環(huán)：腦是體內(nèi)代謝最旺盛的器官，因而血液供應十分豐富。腦的動脈分屬兩個動脈系統(tǒng)：即頸內(nèi)動脈系和椎--基底動脈系。概言之，以頂枕溝2/31/3布區(qū)的一個缺血軟化灶。三、病因及病理生理1、病因腦血栓形成最常見的病因是腦動脈粥樣硬化，若同時伴有高血壓，兩者相互影響，使病情加重。高血脂、糖尿病可加速腦動脈硬化的進展。另外，各種動脈炎、先天性血管狹窄、腫瘤、血液高凝狀態(tài)均可引發(fā)該病。2、病理生理在動脈粥樣硬化、高脂血癥等病因基礎上，使腦血管受損，檢查未能發(fā)現(xiàn)栓子，或因栓子大小，或已于生前或死后溶解（如圖。四、個案資料患者,歲，于2012-3-6,18時左右，休息時無明顯誘因突發(fā)左側(cè)肢體乏力，表現(xiàn)為左下肢站立不穩(wěn)向左傾斜，無摔倒，說話不清，但能與家人3-8即由家人送至我院急診科因“”CT示“雙側(cè)基底節(jié)區(qū)多發(fā)腔隙性腦梗塞”可能，建議進一步磁共振檢查，遂收住我科進一步治療。起病后患者無抽搐、意識障礙，無頭暈，飲水嗆咳，吞咽困難，視力模糊，肢體麻木，精神睡眠差，混合性失語，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直2mm435級（見附錄。骶尾部皮膚完整?！?、P：76次/分、R：18次/分、BP:164/79mmHg122極高危組。病人入院后遵醫(yī)囑給予抗炎、溶栓、抗凝及脫水治療，防治并發(fā)癥及支持等處理，現(xiàn)病情好轉(zhuǎn)繼續(xù)進行治療。五、入院評估評估項目：患者一般情況：患者入院時急性面容，查體較合作，應答較切題，NIHSS10雙側(cè)瞳孔等圓等大，直徑為2mm，對光反射靈敏，語言表達含糊，四肢活動無力，不能完全自理。P：76次/R：18次/分、BP:164/79mmHg?？谇恍l(wèi)生良好，營養(yǎng)中等，聽、視力正常。睡眠差，自訴“晚上不易睡著，睡著6年，否認糖尿病、冠心病等病史，否認肝炎、肺結(jié)核、傷輸注血史，預防接種史不詳，無跌倒史。個人史與社會關系：出生于四川，原籍長大，已婚，否認疫水接觸史及疫源地居住史。小學畢業(yè)，現(xiàn)在東莞打工，說普通話，無煙酒嗜好。家族史：否認家族中遺傳病、傳染病及精神病患者存在。心理及情感：入院時患者急性面容，言語少，睡眠障礙，興趣缺乏，食欲不振，溝通被動，交談時表現(xiàn)出明顯的對病情的憂慮。六、相關檢查1、CT示“雙側(cè)基底節(jié)區(qū)多發(fā)腔隙性腦梗塞”可能；磁共振示：1)胼胝體膝部、右側(cè)半卵圓中心腦梗塞（新鮮灶）；2)腦干、雙側(cè)基底節(jié)區(qū)、放射冠多發(fā)腦梗塞、軟化灶；3)腦白質(zhì)疏松。2、入院急查靜脈血檢驗結(jié)果：凝血酶時間（TT）23.5秒；白細胞計數(shù)（WBC）9.310E9/L；淋巴細胞百分比1.89mmol/L；高密度脂蛋白膽固醇（HDC--C）0.63mmol/L；載脂蛋白A(APOA)1.00g/L；尿素氮（BUN）9.39mmol/L;肌酸激酶（CK）202.5U/L。七、護理計劃→共同建立護理目標→選擇護理方法→協(xié)同實施護理計劃→院天數(shù)，并增加護士的護理知識和操作能力。八、護理診斷1、軀體移動障礙(自理缺陷） 與腦血管閉塞，腦組織缺血、缺氧使錐束受損導致肢體癱瘓有關。2、排尿異常-留置導尿 與神經(jīng)病變膀胱括約肌麻痹有關。3、有跌倒的危險 與病人肌力減退和過于自信有關。4、抑郁 與突然發(fā)病不能正常工作有關。5、睡眠型態(tài)紊亂 與進入新環(huán)境、疼痛和睡眠習慣改變有關九、預期目標1、滿足病人日常生活所需，并確保病人一個星期后能維持一定的自理能力。2、置管期間無尿路感染，拔除導尿管后能自行解小便。3、病人能夠達到最佳的活動水平，并能避免跌倒。4、做好心理護理，使病人情緒穩(wěn)定。5、病人能建立良好睡眠習慣，患者睡眠型態(tài)能達到最佳平衡狀態(tài)。十、護理措施（一）一般護理1、環(huán)境要求環(huán)境安靜、安全，溫濕度合適，防止受涼、感冒；常規(guī)安置床欄，以防患者不安時墜床。2、休息與活動急性期告知絕對臥床休息，急性期過后注意功能鍛煉。3飲食與飲水 給予低鹽低脂易消化的食物供給足夠的熱量與水分證營養(yǎng)平衡，多吃蔬菜、水果，以刺激腸蠕動，防止便秘。4生活護理 將日用品和呼叫器置于患者健側(cè)隨手可及處指導和協(xié)助患者洗漱、進食、入廁、穿脫衣服及搞好個人衛(wèi)生；保持床單位整潔、干燥；定翻身拍背，飯后漱口，保持口腔清潔，早晚溫水全身擦浴，促進肢體血液循環(huán)感覺舒適；指導患者學會配合和使用便器，保持大小便通暢和會陰清潔。（二）病情觀察嚴密觀察意識、血壓、脈搏、瞳孔、體溫變化，如果患者再次出現(xiàn)偏（三）對癥護理1、滿足病人日常生活所需，并確保病人一個星期后能維持一定的自理能力。鋪干潔；2服、整理床鋪、如廁，以提高病人日常生活的自理能力；健側(cè)跨過身體的病側(cè)取物品，增加對患側(cè)的關心和注意；④予適宜輔助器，協(xié)助病人使用輪椅、四腳架等；⑤協(xié)助病人肢體功能位，指導按摩肢體，每日2~3次，每次15~20min止關節(jié)僵硬。評價：病人生活需要得到滿足，310同下可以借墻邊扶手走路。2、置管期間無尿路感染，拔除導尿管后能自行解小便。①妥善固定留置導尿管，保證其有效引流；②注意觀察小便的性質(zhì)、顏色、量的變化；③遵醫(yī)囑用消毒液棉球擦拭尿道口、龜頭及包皮，每天兩次；④遵醫(yī)囑用0.02%的呋喃西林液膀胱沖洗，預防感染的發(fā)生。3~4排空，促進膀胱功能的恢復；⑥指導家屬做好個人衛(wèi)生，勤換褲子。目的。評價：置管期間無尿路感染，311解小便。3、病人能夠達到最佳的活動水平，并能避免跌倒。①在患者床頭放置醒目的高危跌倒警示標記；堆放雜物，衛(wèi)生間使用坐式馬桶，安裝扶手；時，一定要有人陪伴?；颊哌\動功能；⑤穿合腳的防滑布鞋，衣褲大小要合適。31154倒的發(fā)生。4、心理護理①患者因活動長期受限易產(chǎn)生自卑，消極的心理，可變得性情急躁，愛發(fā)脾氣，這樣常常會使血壓升高，加重病情，我們應主動關心患者，從思想上開導患者；友之間進行養(yǎng)身經(jīng)驗交流，以增強患者與疾病做斗爭的信心。作上的擔心；8情有所好轉(zhuǎn)，310日上午面帶笑容主動向醫(yī)護人員問好。5、病人能建立良好睡眠習慣，患者睡眠型態(tài)能達到最佳平衡狀態(tài)。①了解干擾患者晚上睡眠的因素，如環(huán)境、睡覺習慣、疼痛等，并能適當?shù)臏p除其原因；②提供患者舒適的環(huán)境，改正以前不規(guī)律睡眠習慣；4小時進食含咖啡因的飲料，如茶、咖啡等；④必要時，可依醫(yī)囑提供鎮(zhèn)靜劑。評價：38遵醫(yī)囑用藥后可入睡，310日，初步建立了良好的睡眠習慣，能自行間斷入睡。十一、健康教育菜、ft楂、香蕉、海帶、大棗豆類、食醋等，保證營養(yǎng)，保持大便通暢。5-10min作能力，早日重返家庭和社會。十二、體會十三、參考文獻：1版．北京:人民衛(wèi)生出版杜．1991:197．《神經(jīng)解剖學》主編：蔣文華副主編：劉才棟復旦大學出版社第一版《基礎護理學》主編：李小萍副主編：王克芳段功香 人民衛(wèi)生出版社第二版。P212-213。蔣樂龍，呂云玲主編。內(nèi)科護理學.第四軍醫(yī)大學出版社。P484-488。萬雪梅,劉肇清.理.現(xiàn)代護理雜志,8(5),2002：334~335.尤黎明等主編.內(nèi)科護理學.第四版.2006.8：62321(5)，2005：73—74．附錄一 腦梗死的介紹定義：腦梗死（cerebralinfaiction,CI)又稱缺血性腦卒中(ischemiscstroke),是指局部腦組織由于缺血而發(fā)生壞死所致的腦軟化。分類：腦梗死臨床上常見的類型有腦血栓形成、腦栓塞和腔隙性腦梗死附錄二 肌力分級標準：級 肌肉完全癱瘓，無收縮。級 可看到或觸及肌肉輕微收縮，但不能產(chǎn)生動作。級 肌肉在不受重力影響下可進行運動即肢體能在床面上移動但能抬高。級 能對抗一定的阻力，但較正常人為低。級 正常肌力。附錄三 NIHSS介紹NIHSS即美國國立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評分，1989年，Thmos等為了急性15個項目的神經(jīng)功能檢查量表