慢性乙型肝炎抗病毒治療藥物臨床試驗(yàn)技術(shù)指導(dǎo)原則

————慢性乙型肝炎抗病毒治療藥物臨床試驗(yàn)技術(shù)指導(dǎo)原則一、概述慢性乙型肝炎是我國(guó)最常見(jiàn)的慢性傳染性疾病之一，發(fā)病率較高、具有傳染性、預(yù)后差、治愈困難，其長(zhǎng)期并發(fā)癥包括肝硬化、肝功能衰竭和肝細(xì)胞癌等，已成為一個(gè)重要的公共衛(wèi)生問(wèn)題。根據(jù)我國(guó)2015年新版《慢性乙型肝炎防治指南》，慢性乙肝臨床治療目標(biāo)為：最大限度地長(zhǎng)期抑制乙型肝炎病毒（HBV）復(fù)制，減輕肝細(xì)胞炎性壞死及肝纖維化，延緩和減少肝功能衰竭、肝硬化失代償、肝細(xì)胞癌（HCC）及其并發(fā)癥的發(fā)生，從而改善患者的生活質(zhì)量和XX存活時(shí)間。這也是慢性乙型肝炎抗病毒治療藥物新藥研發(fā)的目標(biāo)。作為新藥，同時(shí)還應(yīng)具備安全性及依從性良好、耐藥屏障高、療效持久、停藥后疾病不復(fù)發(fā)等特點(diǎn)。目前認(rèn)為有效的抗乙肝病毒治療是控制慢性乙型肝炎及其進(jìn)展階段的一項(xiàng)重要干預(yù)措施，但目前可獲得的治療達(dá)到臨床治愈或臨床理想的治療終點(diǎn)尚有困難，存在未被滿足的臨床需求。慢性乙型肝炎抗病毒治療藥物臨床試驗(yàn)的目的就是在評(píng)價(jià)新藥的抗病毒療效基礎(chǔ)上，觀察其延緩慢性乙型肝炎疾病進(jìn)展的有效性及安全性，并判斷藥物治療對(duì)疾病轉(zhuǎn)歸和結(jié)局（如減少肝硬化、肝功能失代償、肝細(xì)胞癌以及因HBV相關(guān)性肝病死亡）的影響。由于上市前臨床試驗(yàn)的周期、受試人群范圍和數(shù)量存在局限性，在臨床試驗(yàn)中以疾病的轉(zhuǎn)歸和結(jié)局作為主要研究終點(diǎn)難以實(shí)現(xiàn)。因此應(yīng)根據(jù)慢性乙型肝炎的臨床治療學(xué)原則和新藥的機(jī)制選擇與理想的主要終點(diǎn)最相關(guān)的療效指標(biāo)作為臨床試驗(yàn)的主要評(píng)價(jià)指標(biāo)，并確定足夠長(zhǎng)的試驗(yàn)療程，才能對(duì)新藥的療效和安全性做出客觀的評(píng)價(jià)。同時(shí)，由于現(xiàn)有治療慢性乙型肝炎藥物的長(zhǎng)期療效存在一定的局限性和不足，新機(jī)制、新靶點(diǎn)藥物的臨床研究方法也需要進(jìn)一步探討，包括研究人群、應(yīng)答指標(biāo)、療程、研究主要終點(diǎn)、治療終點(diǎn)、鞏固治療時(shí)間、停藥后隨訪、治療中的耐藥監(jiān)測(cè)和聯(lián)合治療的方案等。因此在新藥臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)時(shí)應(yīng)對(duì)這些問(wèn)題重點(diǎn)加以考慮。本指導(dǎo)原則對(duì)新藥臨床試驗(yàn)的設(shè)計(jì)及需要重點(diǎn)關(guān)注的問(wèn)題進(jìn)行了討論，旨在為治療慢性乙型肝炎新藥臨床試驗(yàn)的設(shè)計(jì)、實(shí)施和評(píng)價(jià)提供一般性的技術(shù)指導(dǎo)。對(duì)本指導(dǎo)原則的理解首先要基于臨床試驗(yàn)的一般要求，包括相關(guān)法規(guī)的規(guī)定和《藥物臨床試驗(yàn)質(zhì)量管理規(guī)范》以及業(yè)已發(fā)布的其他相關(guān)臨床試驗(yàn)技術(shù)指導(dǎo)原則。本指導(dǎo)原則屬于建議性的，不作為新藥上市注冊(cè)的強(qiáng)制性要求。隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)和醫(yī)療實(shí)踐的發(fā)展，疾病診斷、治療的手段會(huì)不斷改進(jìn)，藥物臨床試驗(yàn)的設(shè)計(jì)評(píng)價(jià)方法也會(huì)隨之更新。因而，本指導(dǎo)原則的觀點(diǎn)為階段性的，如果隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展出現(xiàn)了更加科學(xué)合理和公認(rèn)的方法，也可以采用，但需要提供相關(guān)依據(jù)。本二、臨床試驗(yàn)的重點(diǎn)考慮慢性乙型肝炎發(fā)展為肝硬化、肝衰竭、肝細(xì)胞癌乃至死亡通常是一個(gè)長(zhǎng)期緩慢的過(guò)程，這使得該類(lèi)藥物注冊(cè)臨床試驗(yàn)存在諸多困難。例如：療程和觀察周期、受試人群范圍和數(shù)量存在局限性，難以使用XX生命這一理想評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)作為終點(diǎn)。同時(shí)抗病毒治療并不適用于所有感染HBV的人群，且多需要長(zhǎng)期進(jìn)行，因此在治療慢性乙型肝炎藥物臨床試驗(yàn)中需要重點(diǎn)考慮試驗(yàn)?zāi)繕?biāo)人群的選擇、主要療效指標(biāo)的確定及臨床試驗(yàn)的療程這些基本問(wèn)題。（一）受試者新藥在臨床試驗(yàn)中，根據(jù)所申報(bào)的適應(yīng)癥，應(yīng)該對(duì)臨床治療目標(biāo)人群進(jìn)行明確定義，并以此清晰限定受試人群的選擇條件，以保證受試人群盡可能接近目標(biāo)人群。慢性乙型肝炎抗病毒治療藥物臨床試驗(yàn)中，其疾病定義、診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)符合當(dāng)前學(xué)術(shù)界共識(shí)，治療目標(biāo)可參照當(dāng)前臨床治療指南的設(shè)定。治療目標(biāo)進(jìn)行的調(diào)整應(yīng)符合科學(xué)性原則，有充分理論和臨床依據(jù)。具體制定受試者選擇標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，建議綜合考慮病毒學(xué)、血清學(xué)、生化學(xué)和組織學(xué)等因素，受試者一般應(yīng)符合當(dāng)前臨床治療指南推薦的抗HBV治療指征，提出新的目標(biāo)治療人群或者入選標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)有充分理由和科學(xué)依據(jù)（例如：以HBsAg消失為主要治療目標(biāo)的臨床試驗(yàn)，可以考慮納入接受核苷（酸）類(lèi)似物（NA）鞏固治療的患者，這些患者ALT水平正?；騼H輕度升高，HBVDNA水平低或無(wú)法檢測(cè)到。）。在=3\*ROMANIII期療效確證性試驗(yàn)中，建議依據(jù)肝組織學(xué)的活動(dòng)性評(píng)分（HAI評(píng)分炎癥評(píng)分）確定部分入選人群。也可以選擇其他非侵入性的方法進(jìn)行肝纖維化評(píng)估，但應(yīng)提供方法學(xué)驗(yàn)證資料。做基線評(píng)價(jià)時(shí)，應(yīng)當(dāng)考慮到HBV感染過(guò)程的波動(dòng)性，包括6個(gè)月期間連續(xù)測(cè)定ALT、HBVDNA、HBsAg和HBeAg/抗HBe所得到的數(shù)據(jù)。由程度。然而，應(yīng)權(quán)衡評(píng)價(jià)更多組織學(xué)數(shù)據(jù)的潛在益處，與多次肝臟組織活檢中可引起的小概率風(fēng)險(xiǎn)。做基線評(píng)價(jià)時(shí)，還應(yīng)考慮到HBV感染過(guò)程的波動(dòng)性，必要時(shí)進(jìn)行病毒基因型的分析。通常認(rèn)為，HBeAg陰性慢性乙型肝炎是一種需要單獨(dú)進(jìn)行分析、有別于HBeAg陽(yáng)性慢性乙型肝炎的獨(dú)特疾病類(lèi)型，在臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)中需分別加以考慮。對(duì)耐藥的慢性乙型肝炎患者，應(yīng)說(shuō)明其以往抗病毒治療情況、病毒變異情況以及HBVDNA水平。此外需要考慮宿主因素對(duì)于新機(jī)制藥物的應(yīng)答或安全性影響的評(píng)估。在完成肝功能代償期初治慢性乙型肝炎患者的臨床研究后，在有證據(jù)可以預(yù)測(cè)新藥可能在肝功能失代償患者、免疫功能抑制患者、肝移植患者以及與其他肝炎病毒或HIV合并感染人群中的安全有效性后，才可進(jìn)行下列適應(yīng)癥人群的臨床試驗(yàn)。此時(shí)應(yīng)根據(jù)其不同的疾病特點(diǎn)和研究目的確定適宜的入選標(biāo)準(zhǔn)。-免疫抑制患者-肝功能失代償?shù)穆砸倚透窝谆颊?原位肝移植（OLT）患者-合并感染患者（HIV、HCV和HDV）-核苷類(lèi)似物和干擾素經(jīng)治患者和核苷類(lèi)似物耐藥患者當(dāng)已在成人中合理地明確了安全性并可獲得療效數(shù)據(jù)時(shí)，方可以開(kāi)展在兒童患者中的臨床試驗(yàn)。（二）終點(diǎn)指標(biāo)目前在治療慢性乙型肝炎藥物臨床試驗(yàn)中所用的終點(diǎn)指標(biāo)包括：病毒學(xué)、血清學(xué)、組織學(xué)、生化學(xué)，以及綜合評(píng)估的聯(lián)合應(yīng)答指標(biāo)/臨床結(jié)局。1.病毒學(xué)應(yīng)答病毒學(xué)應(yīng)答是指治療過(guò)程中血清HBVDNA水平低于檢測(cè)下限（PCR法）。包括初始應(yīng)答、治療結(jié)束時(shí)應(yīng)答、維持應(yīng)答和持久應(yīng)答，以及病毒學(xué)突破、病毒學(xué)復(fù)發(fā)和耐藥等。初始應(yīng)答（initialresponse）：在開(kāi)始治療的最初6個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)的應(yīng)答。治療結(jié)束時(shí)應(yīng)答（end－of－treatmentresponse）：所確定的療程結(jié)束時(shí)出現(xiàn)的應(yīng)答（24或48周或者更長(zhǎng)時(shí)間）。維持應(yīng)答（maintainedresponse）：在連續(xù)、長(zhǎng)療程（即超過(guò)48周）抗病毒治療過(guò)程中，達(dá)到初始應(yīng)答之后，繼續(xù)治療時(shí)最近一次隨訪時(shí)仍存在的應(yīng)答。持續(xù)應(yīng)答（sustainedresponse）：在達(dá)到治療結(jié)束時(shí)應(yīng)答、并在停藥后隨訪24或48周時(shí)仍存在的應(yīng)答。病毒學(xué)突破（Virologicalbreakthrough）：抗病毒治療依從性良好的患者，達(dá)到了初始應(yīng)答，但在未更改治療的情況下，HBVDNA水平重新升高，比治療最低點(diǎn)上升1個(gè)log值，或一度轉(zhuǎn)陰后又轉(zhuǎn)為陽(yáng)性，并在一個(gè)月后以相同試劑重復(fù)檢測(cè)加以確認(rèn)?？捎谢驘o(wú)ALT升高。病毒學(xué)復(fù)發(fā)（Virologicalrelapse）：達(dá)到了治療結(jié)束時(shí)應(yīng)答，但停藥后1個(gè)月兩次檢測(cè)HBVDNA水平均大于2000IU/ml。耐藥（resistance）：直接抗HBV藥物治療過(guò)程中，發(fā)生與藥物作用部位相關(guān)的HBV基因突變，導(dǎo)致對(duì)該藥物的敏感性下降，稱(chēng)為耐藥。根據(jù)檢測(cè)耐藥的方法不同或出現(xiàn)耐藥的表現(xiàn)不同又可分為基因型耐藥（genotypicresistance）、表型耐藥（phenotypicresistance）、交叉耐藥（crossresistance）和多藥耐藥（multidrugresistance）。通常在探索性試驗(yàn)和確證性試驗(yàn)中可以選擇治療結(jié)束時(shí)應(yīng)答為主要終點(diǎn)。由于慢性乙型肝炎的病程呈波動(dòng)性，需要進(jìn)行連續(xù)測(cè)定，以明確受試者HBV的復(fù)制狀態(tài)（如病毒學(xué)突破，病毒學(xué)反彈等）。為了監(jiān)測(cè)藥物對(duì)HBVDNA的動(dòng)態(tài)影響，建議在試驗(yàn)中，設(shè)定合理的訪視時(shí)間點(diǎn)，以充分評(píng)估不同HBVDNA水平的下降模式與持久應(yīng)答的潛在關(guān)系。除了量化檢測(cè)HBVDNA水平，還建議檢測(cè)病毒學(xué)的其他特征，如基因型和耐藥變異株等。HBVDNA的檢測(cè)應(yīng)采用當(dāng)前公認(rèn)的、靈敏的檢測(cè)方法，在經(jīng)過(guò)充分的方法學(xué)驗(yàn)證的中心實(shí)驗(yàn)室統(tǒng)一進(jìn)行。2.血清學(xué)應(yīng)答血清學(xué)應(yīng)答是指血清HBeAg陰轉(zhuǎn)或HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換；或HBsAg消失或HBsAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換。對(duì)于新機(jī)制的藥物，探索和機(jī)制相關(guān)的探索性應(yīng)答指標(biāo)，如對(duì)于直接抑制ＨBsAg合成或分泌的化合物，在探索性研究中可以用HBsAg下降幅度作為主要終點(diǎn)或次要治療終點(diǎn)。為保證對(duì)血清學(xué)指標(biāo)的客觀評(píng)價(jià)，臨床試驗(yàn)中HBV血清學(xué)標(biāo)志應(yīng)在中心實(shí)驗(yàn)室采用當(dāng)前公認(rèn)的方法統(tǒng)一檢測(cè)。對(duì)于以HBsAg消失或HBsAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換為主要終點(diǎn)的臨床試驗(yàn)，采用靈敏度更高并得到驗(yàn)證的HBsAg檢測(cè)方法至關(guān)重要。應(yīng)對(duì)相關(guān)檢測(cè)方法進(jìn)行詳細(xì)說(shuō)明。3.組織學(xué)應(yīng)答組織學(xué)應(yīng)答又稱(chēng)組織學(xué)評(píng)分改善，是指肝臟組織學(xué)炎癥壞死或纖維化程度改善達(dá)到某一規(guī)定值。肝臟組織學(xué)改變可以用不同分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)判斷肝臟的炎癥、壞死以及纖維化的程度。有許多評(píng)分系統(tǒng)可用于病毒性肝炎相關(guān)的組織學(xué)檢查，目前通常使用Knodell組織學(xué)活動(dòng)指數(shù)（HAI）和Ishak評(píng)分系統(tǒng)。使用評(píng)分系統(tǒng)的基本要求是能夠?qū)乃佬匝装Y病變活動(dòng)度與纖維化分期分開(kāi)，可進(jìn)行單獨(dú)評(píng)分。對(duì)所選擇的評(píng)分系統(tǒng)要說(shuō)明理由。建議收集和分析部分組織學(xué)數(shù)據(jù)?，F(xiàn)已有證據(jù)經(jīng)表明病毒載量減少與組織學(xué)改善之間的相關(guān)性。非侵入性無(wú)創(chuàng)評(píng)估方法也可以部分替代肝組織學(xué)檢查。執(zhí)行相關(guān)操作須權(quán)衡從組織學(xué)檢查中預(yù)期獲得的信息與實(shí)施肝活檢時(shí)潛在的風(fēng)險(xiǎn)。4.生化學(xué)應(yīng)答血清肝轉(zhuǎn)氨酶水平升高被視為肝臟損傷的生化標(biāo)志物。生化學(xué)應(yīng)答是指血清ALT水平降至正常范圍內(nèi)。建議對(duì)檢測(cè)的方法和判斷的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行統(tǒng)一的規(guī)定。在進(jìn)行試驗(yàn)總結(jié)時(shí)，需要統(tǒng)計(jì)ALT恢復(fù)正常患者的比例和ALT恢復(fù)正常所需時(shí)間的數(shù)據(jù)，還要探討基線ALT和病毒學(xué)應(yīng)答之間的相關(guān)性。對(duì)ALT水平正常的患者不能進(jìn)行生化學(xué)應(yīng)答的評(píng)價(jià)，應(yīng)當(dāng)從統(tǒng)計(jì)分析中排除。在創(chuàng)新藥研究中要充分鑒別管理治療過(guò)程中ALT上升的原因，鑒定區(qū)分是治療應(yīng)答、治療失敗還是不良反應(yīng)。如果為治療應(yīng)答，應(yīng)有處理ALT升高的方案以避免出現(xiàn)可能的肝功能惡化或失代償。5．聯(lián)合應(yīng)答本指導(dǎo)原則中的聯(lián)合應(yīng)答是包括病毒學(xué)應(yīng)答、血清學(xué)應(yīng)答、生化學(xué)應(yīng)答和組織學(xué)應(yīng)答的復(fù)合指標(biāo)。聯(lián)合應(yīng)答率是指在病毒學(xué)、血清學(xué)、生化學(xué)和組織學(xué)同時(shí)出現(xiàn)應(yīng)答的患者的百分率。聯(lián)合應(yīng)答（臨床治愈）指持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答且HBsAg消失或伴有抗-HBs陽(yáng)轉(zhuǎn)、ALT正常、肝組織病變輕微或無(wú)病變。適用于HBeAg陽(yáng)性和HBeAg陰性慢性乙型肝炎。聯(lián)合應(yīng)答率可以較全面地評(píng)價(jià)慢性乙型肝炎患者的臨床受益情況。6．臨床結(jié)局由于疾病具有無(wú)癥狀過(guò)程，所以在肝功能代償患者中，難以評(píng)價(jià)臨床療效。因此，根據(jù)臨床事件進(jìn)行療效評(píng)價(jià)適用于特殊人群，XX肝功能失代償患者。（三）試驗(yàn)周期基于慢性乙型肝炎的治療特點(diǎn)及抗病毒藥物的作用機(jī)制，從評(píng)價(jià)療效和安全性的角度共同考慮，目前普遍認(rèn)為，以持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答或組織學(xué)應(yīng)答為主要終點(diǎn)的抗病毒藥物，療效探索性臨床試驗(yàn)應(yīng)進(jìn)行至少12～24周給藥的試驗(yàn)，療效確證臨床試驗(yàn)至少應(yīng)進(jìn)行48周連續(xù)用藥的試驗(yàn)，在申請(qǐng)注冊(cè)時(shí)需提供受試者用藥至少48周的數(shù)據(jù)及評(píng)價(jià)結(jié)果。而以血清學(xué)應(yīng)答（HBsAg消失或轉(zhuǎn)換）為主要終點(diǎn)的抗病毒藥物，則通常需要更長(zhǎng)時(shí)間的療程，如96周以上。對(duì)于直接作用HBsAg，可能單純HBsAg消失不足夠，需要等待HbsAb出現(xiàn)才能停藥。而間接激活宿主特異性免疫應(yīng)答的抗病毒藥物，可能出現(xiàn)HBsAg消失，鞏固治療6—12個(gè)月就足夠。由于部分受試者需要長(zhǎng)期服藥，建議繼續(xù)進(jìn)行雙盲治療期結(jié)束后的觀察，提供更長(zhǎng)時(shí)間的有效性和安全性數(shù)據(jù)。建議按時(shí)間順序系統(tǒng)地評(píng)價(jià)抗病毒治療的應(yīng)答結(jié)果，設(shè)計(jì)合理的訪視點(diǎn)，進(jìn)行初始應(yīng)答、治療結(jié)束時(shí)應(yīng)答和維持應(yīng)答的評(píng)價(jià)。在研究方案中，建議說(shuō)明確定治療過(guò)程中訪視、治療結(jié)束時(shí)訪視、治療結(jié)束后其他訪視和整個(gè)隨訪期間訪視時(shí)間點(diǎn)的依據(jù)。研究報(bào)告中說(shuō)明每次訪視時(shí)所有缺失數(shù)據(jù)的原因。建議按時(shí)間順序系統(tǒng)地描述抗病毒治療應(yīng)答的特征。（四）安全性評(píng)價(jià)安全性評(píng)價(jià)的內(nèi)容包括臨床不良事件、實(shí)驗(yàn)室檢查和其他檢查。對(duì)臨床試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)的不良事件應(yīng)當(dāng)分析其與治療劑量、用藥持續(xù)時(shí)間、緩解時(shí)間、年齡和其他相關(guān)因素的關(guān)系。還應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者相關(guān)特征，XX基線時(shí)的一般情況（如年齡、性別、肝腎功能）和感染的嚴(yán)重程度，及根據(jù)最常用的合并用藥對(duì)不良事件及不良反應(yīng)列表總結(jié)。必需的實(shí)驗(yàn)室檢查和其他檢查的項(xiàng)目和頻率決定于化合物的特性。需要根據(jù)藥物臨床前研究的發(fā)現(xiàn)，在早期臨床研究中設(shè)定相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)室檢查和/或其他臨床檢查項(xiàng)目以及頻率，并評(píng)估觀察臨床前發(fā)現(xiàn)和臨床安全性事件的關(guān)聯(lián)。對(duì)于某個(gè)效應(yīng)，與其相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查相比，有時(shí)臨床觀察可能是該效應(yīng)更早、更可靠的指標(biāo)。在實(shí)驗(yàn)室檢查中，應(yīng)特別關(guān)注ALT變化的監(jiān)測(cè)和管理。ALT變化可以是對(duì)治療的應(yīng)答，也可能是藥物性肝損傷或其他原因所致，應(yīng)嚴(yán)密觀察、仔細(xì)甄別，并制定針對(duì)性管理措施。如果研究藥物和已上市的藥物間存在著作用機(jī)制、化學(xué)結(jié)構(gòu)或者藥理學(xué)的相似性，可能存在可預(yù)測(cè)的潛在安全性風(fēng)險(xiǎn)（如：已知核苷類(lèi)似物有引起線粒體功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)），應(yīng)在其臨床研究計(jì)劃或項(xiàng)目中有針對(duì)性的監(jiān)測(cè)評(píng)估。建議分析不良事件與性別或種族間的關(guān)系。三、不同開(kāi)發(fā)階段的試驗(yàn)設(shè)計(jì)要點(diǎn)（一）新藥進(jìn)入臨床試驗(yàn)的基本條件新藥進(jìn)入臨床試驗(yàn)前，應(yīng)進(jìn)行充分的藥效、藥代動(dòng)力學(xué)和毒理等非臨床研究。非臨床藥代動(dòng)力學(xué)試驗(yàn)和毒理學(xué)研究參照相關(guān)非臨床研究技術(shù)指導(dǎo)原則，應(yīng)明確介導(dǎo)藥物代謝的主要代謝酶，及肝臟特異性轉(zhuǎn)運(yùn)體對(duì)藥物肝組織分布的貢獻(xiàn)，以及相關(guān)轉(zhuǎn)運(yùn)體或代謝酶種屬差異可能導(dǎo)致藥物分布差異的特征。非臨床毒理學(xué)研究結(jié)果除了解藥物在臨床研究的給藥劑量范圍，還應(yīng)指導(dǎo)臨床安全性監(jiān)測(cè)計(jì)劃，包括安全性監(jiān)測(cè)項(xiàng)目和時(shí)間點(diǎn)，以及和體內(nèi)藥物暴露的關(guān)系。非臨床藥效學(xué)可以開(kāi)展體外研究如利用原代人肝細(xì)胞，樹(shù)鼩原代肝細(xì)胞等模型；體內(nèi)研究如樹(shù)鼩、各類(lèi)轉(zhuǎn)基因小鼠、小鼠尾靜脈高壓注射等動(dòng)物模型，研究新藥作用機(jī)制，為確認(rèn)新藥的作用方式和臨床試驗(yàn)參考。總體而言，非臨床研究描述用于臨床試驗(yàn)的處方特性，包括任何可獲得的生物利用度數(shù)據(jù)。處方應(yīng)與藥物開(kāi)發(fā)的周期相適應(yīng)。較為理想的是，提供的制劑應(yīng)適用于進(jìn)行一定劑量范圍內(nèi)的系列研究。更為重要的是，非臨床研究要明確所開(kāi)展的試驗(yàn)對(duì)人體臨床試驗(yàn)方案設(shè)計(jì)提供參考和支持，如起始劑量、給藥間隔、觀察指標(biāo)、搶救措施制訂等。（二）早期臨床試驗(yàn)早期研究應(yīng)包括人體耐受性研究、人體藥代動(dòng)力學(xué)（PK）和藥動(dòng)學(xué)/藥效學(xué)（PK/PD）研究。其研究目的是評(píng)價(jià)藥物的人體耐受劑量范圍、PK特征以及暴露/效應(yīng)關(guān)系，為推薦后期研究的給藥方案提供數(shù)據(jù)支持。1.人體耐受性試驗(yàn)包括單次給藥和多次給藥耐受性試驗(yàn)。試驗(yàn)可以在健康志愿者或者患者中進(jìn)行，從倫理學(xué)和科學(xué)性方面考慮，主要經(jīng)肝臟消除的藥物，可選擇患者作為研究對(duì)象。試驗(yàn)可以是開(kāi)放、基線對(duì)照的，也可以采用隨機(jī)化和盲法以提高觀察結(jié)果的有效性，以排除受試者之間的主觀癥狀的相互影響，及研究者判斷癥狀時(shí)的主觀因素影響。由于抗HBV的藥物多需要長(zhǎng)期給藥，因此，除非受藥物的毒性或藥理作用所禁忌，在多次給藥耐受性試驗(yàn)中給藥的時(shí)間應(yīng)足夠長(zhǎng)，最少應(yīng)連續(xù)給藥一周，若藥物及其代謝物血濃度不能達(dá)穩(wěn)態(tài)，則應(yīng)適當(dāng)XX。2.藥代動(dòng)力學(xué)和藥動(dòng)學(xué)/藥效學(xué)試驗(yàn)應(yīng)當(dāng)遵循現(xiàn)行相關(guān)的指導(dǎo)原則，在健康志愿者和慢性乙型肝炎患者中進(jìn)行新藥的藥代動(dòng)力學(xué)研究，充分說(shuō)明其藥代動(dòng)力學(xué)特性及主要活性代謝產(chǎn)物特征，如藥代動(dòng)力學(xué)特征個(gè)體間變異較大，應(yīng)分析造成變異的相關(guān)原因，如年齡和性別差異、特異性轉(zhuǎn)運(yùn)體或代謝酶基因型差異，食物影響、藥物相互作用、肝功能和腎功能損傷程度的影響等。其中的部分研究也可根據(jù)藥物的特性和研究目的在后續(xù)臨床試驗(yàn)中逐步進(jìn)行。慢性乙型肝炎患者肝功能不同程度的損傷可能影響藥物體內(nèi)處置過(guò)程，必要時(shí)，應(yīng)進(jìn)行肝功能損傷人群藥代動(dòng)力學(xué)研究。如果新藥計(jì)劃用于肝硬化失代償患者，還應(yīng)在此類(lèi)患者中研究其藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)。在藥物的早期臨床開(kāi)發(fā)階段，應(yīng)以病毒載量變化為藥效動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，免疫調(diào)節(jié)劑的藥效學(xué)指標(biāo)可以病毒學(xué)指標(biāo)和相關(guān)的免疫性指標(biāo)結(jié)合，進(jìn)行小樣本、短療程的藥效研究探索，并進(jìn)行藥動(dòng)學(xué)/藥效學(xué)的評(píng)估，更全面了解藥物的暴露/效應(yīng)作用特點(diǎn)，為后續(xù)臨床試驗(yàn)和臨床應(yīng)用提供指導(dǎo)。藥效動(dòng)力學(xué)效應(yīng)指標(biāo)應(yīng)滿足多點(diǎn)采樣要求。對(duì)于生物技術(shù)藥物，還應(yīng)關(guān)注免疫原性相關(guān)檢測(cè)，如抗藥物抗體的變化。3.藥物相互作用研究早期臨床試驗(yàn)中應(yīng)針對(duì)藥物體內(nèi)處置過(guò)程關(guān)鍵環(huán)節(jié)，如關(guān)鍵代謝酶或轉(zhuǎn)運(yùn)體的底物、誘導(dǎo)劑或抑制劑等，開(kāi)展藥物相互作用研究?；诼砸倚透窝卓共《局委熕幬锏牟粩喟l(fā)展，可能需要聯(lián)合其他藥物共同使用，以達(dá)到治療目標(biāo)，因此還應(yīng)研究與其聯(lián)合應(yīng)用的藥物間是否存在相互作用。探索性和確證性臨床研究開(kāi)展群體藥代動(dòng)力學(xué)分析，也有助于描述已知或新確定相互作用的臨床影響，并確定研究藥物作為底物劑量改變的建議。（三）探索性試驗(yàn)探索性臨床試驗(yàn)階段的主要目的是收集新藥短期抗HBV活性的數(shù)據(jù)并進(jìn)行初步安全性觀察，為療效確證臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)中確定給藥劑量和給藥方案提供依據(jù)，并可以進(jìn)行適用人群的探索。該階段多采用隨機(jī)、對(duì)照的試驗(yàn)設(shè)計(jì)。建議對(duì)受試者進(jìn)行嚴(yán)格篩選，以保證受試者的同質(zhì)性。對(duì)照藥可采用安慰劑或公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)治療方案。主要終點(diǎn)的確定決定于藥物的作用機(jī)制和目標(biāo)人群。通常對(duì)于直接抑制乙肝病毒復(fù)制的藥物，主要終點(diǎn)可以選擇病毒載量的動(dòng)態(tài)變化或病毒學(xué)應(yīng)答的動(dòng)態(tài)變化，評(píng)價(jià)的時(shí)間點(diǎn)為治療的3—6個(gè)月。并同時(shí)觀察血清學(xué)、生化學(xué)等指標(biāo)，以及藥物的安全性。以HBsAg消失為主要治療目標(biāo)的臨床試驗(yàn)，可以考慮納入接受NA鞏固治療的患者，該類(lèi)患者HBVDNA可能已低于檢測(cè)下限，因此需要基于新藥的作用機(jī)制選擇合適的指標(biāo)。對(duì)于作用于HBsAg合成或者分泌的藥物，探索性研究可以接受以HBsAg水平（國(guó)際單位/毫升）的改變作為研究終點(diǎn)指標(biāo)，評(píng)價(jià)時(shí)間點(diǎn)可為6個(gè)月。但建議在充分臨床前和臨床數(shù)據(jù)的支持下，適當(dāng)延X(jué)X療時(shí)間，以觀察HBsAg消失和/或血清學(xué)轉(zhuǎn)換。同時(shí)，需要兼顧患者獲益，在適當(dāng)時(shí)間點(diǎn)，結(jié)束研究治療，讓患者即時(shí)接受到現(xiàn)有的標(biāo)準(zhǔn)治療。對(duì)于調(diào)節(jié)宿主免疫的藥物，在探索性研究中也可以選擇相關(guān)免疫因子作為藥效學(xué)評(píng)估指標(biāo)，同時(shí)結(jié)合對(duì)于血清學(xué)和病毒學(xué)指標(biāo)的評(píng)估。需要特別注意免疫風(fēng)暴的監(jiān)測(cè)計(jì)劃和處理?；谠缙谂R床試驗(yàn)的相關(guān)發(fā)現(xiàn)，可采用群體藥代動(dòng)力學(xué)研究方法，在探索性試驗(yàn)中進(jìn)一步開(kāi)展藥物暴露量效應(yīng)關(guān)系及其影響因素研究。（四）療效確證性試驗(yàn)療效確證性試驗(yàn)?zāi)康脑谟谠谔剿餍栽囼?yàn)基礎(chǔ)上進(jìn)一步確證慢性乙型肝炎患者臨床獲益情況，為研究藥物獲得上市許可提供足夠的證據(jù)。通常采用隨機(jī)、對(duì)照、雙盲的試驗(yàn)設(shè)計(jì)。建議HBeAg陽(yáng)性和HBeAg陰性的患者分別進(jìn)行臨床試驗(yàn)。考慮到HBV不同基因型和獲得感染的方式對(duì)治療的影響，如與成人期獲得的感染相比，圍產(chǎn)期獲得的HBV感染病程不同，對(duì)治療的應(yīng)答也有可能不同。建議在入選的受試者中可考慮分層，例如按性別、HBV不同基因型和獲得感染的方式等分層。并保證每一亞組足夠數(shù)量的樣本量。按照預(yù)先計(jì)劃執(zhí)行的確證性亞組分析才能對(duì)某個(gè)亞組的療效進(jìn)行確定的統(tǒng)計(jì)推斷，其分析結(jié)論才可能作為藥物申請(qǐng)注冊(cè)上市的依據(jù)。反之，事后的分層分析結(jié)果只能作為以后研究的線索。目前NA類(lèi)藥物已經(jīng)取得較好的抑制病毒效果。在有相同治療目標(biāo)藥物上市的情況下，建議首選采用陽(yáng)性對(duì)照的設(shè)計(jì)。選用任何一個(gè)陽(yáng)性對(duì)照藥都應(yīng)說(shuō)明依據(jù)和理由。一個(gè)合適的陽(yáng)性對(duì)照藥，應(yīng)當(dāng)是當(dāng)前臨床普遍使用，其療效得到設(shè)計(jì)良好的優(yōu)效性試驗(yàn)確認(rèn)并定量，并可以在新的陽(yáng)性對(duì)照試驗(yàn)中保持其原有的療效。為此，在進(jìn)行新藥的臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)時(shí)，既要考慮陽(yáng)性對(duì)照藥原有效性試驗(yàn)的重要設(shè)計(jì)特點(diǎn)（入選標(biāo)準(zhǔn)、用藥方案、主要終點(diǎn)等），還應(yīng)充分考慮到有關(guān)的臨床和統(tǒng)計(jì)實(shí)踐的進(jìn)展。在已有有效的抗乙肝病毒藥物上市的前提下，在長(zhǎng)期臨床試驗(yàn)中采用安慰劑對(duì)照，以及在晚期肝病患者中使用安慰劑對(duì)照是不合乎倫理的。但在某些特殊目的試驗(yàn)中，使用安慰劑對(duì)照確定藥物療效的試驗(yàn)設(shè)計(jì)是可接受的，仍然建議在安慰劑對(duì)照之外，同時(shí)設(shè)置陽(yáng)性藥物對(duì)照，進(jìn)行三臂設(shè)計(jì)的臨床試驗(yàn)，以便合理評(píng)價(jià)和對(duì)比新藥的療效及安全性。以HBsAg消失為主要治療目標(biāo)的臨床試驗(yàn)，目前可以采用安慰劑對(duì)照，并根據(jù)受試人群的選擇情況，考慮聯(lián)合使用NA類(lèi)藥物作為基礎(chǔ)治療。確證性臨床試驗(yàn)中，主要終點(diǎn)的設(shè)定決定于新藥的治療目標(biāo)。對(duì)于慢性乙型肝炎患者，治療目標(biāo)是：最大限度地長(zhǎng)期抑制HBV復(fù)制，減輕肝細(xì)胞炎性壞死及肝纖維化，延緩和減少肝功能衰竭、肝硬化失代償、HCC及其他并發(fā)癥的發(fā)生，從而改善生活質(zhì)量和XX生存時(shí)間。肝功能衰竭、肝硬化失代償和HCC是慢性乙型肝炎的重要臨床結(jié)局，也是首選臨床終點(diǎn)。但慢性乙型肝炎的進(jìn)展是一個(gè)緩慢的過(guò)程，對(duì)于常規(guī)的臨床試驗(yàn)不具有可操作性。組織學(xué)應(yīng)答或包含組織學(xué)應(yīng)答的聯(lián)合應(yīng)答在既往新藥的臨床試驗(yàn)中已經(jīng)成為廣為使用的替代終點(diǎn)。但應(yīng)注意到，組織學(xué)評(píng)價(jià)需要受試者至少經(jīng)受兩次肝活檢以評(píng)價(jià)療效，需要權(quán)衡獲益與風(fēng)險(xiǎn)。目前已經(jīng)有大量的臨床研究數(shù)據(jù)支持HBVDNA減少和組織學(xué)改善之間的關(guān)系，新藥只要能夠成功抑制病毒載量就可以改善其組織學(xué)結(jié)局。因此，在新分子的確證性臨床試驗(yàn)中，可以選擇病毒學(xué)應(yīng)答作為主要替代終點(diǎn)，療程至少應(yīng)為48周，并進(jìn)行持續(xù)應(yīng)答的觀察。HBsAg消失對(duì)于臨床治療是一個(gè)重要的目標(biāo)，也可以作為臨床試驗(yàn)的主要終點(diǎn)，但需結(jié)合持續(xù)病毒載量的抑制考慮，建議采用治療后6個(gè)月的評(píng)價(jià)。已經(jīng)有證據(jù)證明，HBsAg的消失是一個(gè)良好的與預(yù)后改善相關(guān)的替代指標(biāo)，例如與減少包括肝硬化、肝功能衰竭和肝癌等乙型肝炎并發(fā)癥相關(guān)，還與治療的持續(xù)抗病毒應(yīng)答有關(guān)，HBsAg消失的患者在停止治療后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)低。在選定主要終點(diǎn)后，仍需要次要終點(diǎn)數(shù)據(jù)的支持，包括必要的組織學(xué)、病毒學(xué)、血清學(xué)、生化學(xué)及聯(lián)合指標(biāo)。需要計(jì)算各指標(biāo)的應(yīng)答率及經(jīng)時(shí)變化，同時(shí)進(jìn)行事件及發(fā)生時(shí)間分析（例如病毒反彈包括耐藥及發(fā)生時(shí)間分析、應(yīng)答發(fā)生時(shí)間分析、疾病緩解發(fā)生時(shí)間分析等）。每個(gè)研究都應(yīng)當(dāng)有足夠把握度以顯示試驗(yàn)藥物的有效性（非劣效或優(yōu)效）。要根據(jù)具體情況和統(tǒng)計(jì)學(xué)原則確定合理的界值，保證足夠的樣本量，并要詳細(xì)說(shuō)明確定的依據(jù)。另外，在確定樣本量時(shí)，還必須考慮安全性評(píng)價(jià)的需要。對(duì)所有人群的研究結(jié)果包括意向治療人群（ITT）、符合方案人群（PPS）和亞組人群的結(jié)果均應(yīng)進(jìn)行分析。（五）隨訪評(píng)價(jià) 用于治療慢性乙型肝炎的抗病毒新藥進(jìn)行注冊(cè)時(shí)，建議確定可以暫時(shí)停止治療的時(shí)間點(diǎn)，制訂終止治療的明確標(biāo)準(zhǔn)和闡明整個(gè)系統(tǒng)性隨訪持續(xù)時(shí)間的理由。一般情況下，對(duì)于達(dá)到治療目的而停藥的受試者，應(yīng)進(jìn)行治療結(jié)束后24～48周持久應(yīng)答的隨訪評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)指標(biāo)仍采用病毒學(xué)、血清學(xué)、生化學(xué)和/或組織學(xué)應(yīng)答指標(biāo)。對(duì)于核苷類(lèi)似物，患者用藥48周時(shí)達(dá)到治療目的而停藥者可能并不多，因此對(duì)患者的隨訪評(píng)價(jià)在上市后應(yīng)繼續(xù)進(jìn)行，在申請(qǐng)?jiān)僮?cè)時(shí)提供隨訪結(jié)果，以得到對(duì)藥物評(píng)價(jià)的完整的數(shù)據(jù)。建議在批準(zhǔn)上市后繼續(xù)進(jìn)行長(zhǎng)期抗病毒治療臨床轉(zhuǎn)歸的臨床實(shí)踐隊(duì)列研究，應(yīng)當(dāng)隨訪和分析肝衰竭、HCC和肝臟相關(guān)性死亡的發(fā)生率。上市后應(yīng)通過(guò)恰當(dāng)?shù)呐R床試驗(yàn)進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪，以此評(píng)價(jià)持久應(yīng)答的長(zhǎng)久性和肝臟相關(guān)性并發(fā)癥的發(fā)生率，對(duì)此在進(jìn)行申請(qǐng)注冊(cè)時(shí)應(yīng)做出計(jì)劃并詳細(xì)說(shuō)明。四、其他需要關(guān)注的問(wèn)題（一）停藥后復(fù)發(fā)要特別注意在治療結(jié)束后可能出現(xiàn)的復(fù)發(fā)，尤其是要評(píng)價(jià)在停止治療后至少6～12個(gè)月的時(shí)間里，有癥狀或無(wú)癥狀肝炎復(fù)發(fā)和肝功能失代償發(fā)生的危險(xiǎn)。（二）耐藥性的發(fā)生HBV是高變異的病毒，可以在慢性持續(xù)性感染過(guò)程中自然變異，也可受人體的免疫壓力導(dǎo)致變異，還可因各種抗病毒藥物治療誘導(dǎo)病毒變異。在治療慢性乙型肝炎新藥臨床試驗(yàn)中，獲得性耐藥變異株的出現(xiàn)應(yīng)成為一個(gè)需要關(guān)注的安全性問(wèn)題。評(píng)估抗HBV新藥發(fā)生耐藥變異株的可能性是試驗(yàn)期間和研究結(jié)束后監(jiān)測(cè)工作的重要組成部分。應(yīng)當(dāng)在治療期間和第48周，以及長(zhǎng)期隨訪階段，監(jiān)測(cè)耐藥性的發(fā)生，病毒學(xué)突破時(shí)，應(yīng)對(duì)病毒分離株進(jìn)行測(cè)序，進(jìn)行病毒株基因分析。如果出現(xiàn)耐藥就應(yīng)當(dāng)執(zhí)行事先確定的處理方案，并對(duì)這些患者進(jìn)行監(jiān)測(cè)。另外，在繼續(xù)治療和長(zhǎng)期隨訪階段，還需監(jiān)測(cè)出現(xiàn)耐藥株患者的轉(zhuǎn)歸和肝病惡化的情況。發(fā)生耐藥性的數(shù)據(jù)和治療結(jié)束后復(fù)發(fā)的數(shù)據(jù)是長(zhǎng)期隨訪的重要組成部分，應(yīng)定期報(bào)告。作為監(jiān)測(cè)工作的一部分鼓勵(lì)研究耐藥株傳播的可能性。五、附錄附錄1縮略語(yǔ)表ALTAlanineAminotransferase（丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶）CHBChronicHepatitisB（慢性乙型肝炎）HCCHepatocellularCarcinoma（肝細(xì)胞癌）HAIHistologyActivityIndex（組織學(xué)活動(dòng)評(píng)分指數(shù)）HBeAbAnti-HBeAntibody（抗-HBe） HBeAgHepatitisBeAntigen（乙型肝炎e抗原）HBsAbHepatitisBSurfaceAntibody（抗-HBs）HBsAgHepatitisBSurfaceAntigen（乙型肝炎表面抗原）HBVHepatitisBVirus（乙型肝炎病毒）HCVHepatitisCVirus（丙型肝炎病毒）HDVHepatitisDvirus（丁型肝炎病毒）HIVHumanImmunodeficiencyVirus（人類(lèi)免疫缺陷病毒）ITTIntentionto-treat（意向性分析）NANucleos（t）idesAnalogs（核苷（酸）類(lèi)似物）OLTOrthotopicLiverTransplantation（原位肝移植）PCRPolymeraseChainReaction（聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)）PDPharmacodynamics（藥效學(xué)）PKPharmacokinetic（藥代動(dòng)力學(xué)）PPSPerProtocolSet（符合方案集）

附錄2肝組織學(xué)活動(dòng)指數(shù)（HAI）評(píng)分系統(tǒng)匯管周?chē)鷫乃涝u(píng)分肝小葉內(nèi)變性和灶性壞死評(píng)分匯管區(qū)炎癥評(píng)分肝纖維化評(píng)分匯管周?chē)鷫乃罒o(wú)0無(wú)0無(wú)0無(wú)0無(wú)輕度片狀壞死1輕度（嗜酸小體、氣球樣變性和/或<1/3結(jié)節(jié)中散在的肝細(xì)胞壞死灶）注：PF為匯管區(qū)纖維化；P-P匯管-匯管橋接纖維化；P-C為匯管-中央橋接纖維化1輕度（<1/3匯管區(qū)出現(xiàn)炎癥細(xì)胞）1匯管區(qū)纖維性擴(kuò)大1輕度片狀壞死中度片狀壞死（累及<50%匯管周?chē)?中度（累及1/3～2/3肝小葉或結(jié)節(jié)）3中度（1/3～2/3匯管區(qū)炎癥細(xì)胞增加）3橋狀纖維連接（匯管區(qū)－匯管區(qū)或匯管區(qū)－中央靜脈連接）3中度片狀壞死（累及<50%匯管周?chē)┟黠@片狀壞死（累及>50%匯管周?chē)?明顯（累及>2/3肝小葉或結(jié)節(jié)）4明顯（>2/3匯管區(qū)炎癥細(xì)胞密度增加）4肝硬化4明顯片狀壞死（累及>50%匯管周?chē)┲卸绕瑺顗乃?橋狀壞死5中度片狀壞死+橋狀壞死明顯片狀壞死+橋狀壞死6明顯片狀壞死+橋狀壞死多小葉壞死10多小葉壞死匯管周?chē)鷫乃涝u(píng)分肝小葉內(nèi)變性和灶性壞死評(píng)分匯管區(qū)炎癥評(píng)分肝纖維化評(píng)分匯管周?chē)鷫乃栏戒?肝纖維化分期半定量評(píng)估系統(tǒng)依據(jù)對(duì)肝纖維化的分布、纖維化的形式及數(shù)量改變參數(shù)進(jìn)行量化評(píng)估，組織學(xué)分期按F0-F4區(qū)分。F0和F1反映輕度纖維化；F2和F3為中度纖維化；F4為重度纖維化。幾種肝纖維化分期半定量評(píng)估系統(tǒng)評(píng)分KnodellIshakScheuerMETAVIR0無(wú)纖維化無(wú)纖維化無(wú)纖維化無(wú)纖維化1匯管區(qū)擴(kuò)大有些PF±短纖維隔匯管區(qū)擴(kuò)大PF無(wú)纖維隔2多數(shù)PF±短纖維隔PF，纖維隔形成PF，少量間隔3橋接纖維化P-P/P-C多數(shù)PF，偶有P-P纖維隔伴小葉結(jié)構(gòu)紊亂間隔纖維化4肝硬化PF伴明顯P-P和P-C可能或肯定肝硬化肝硬化5明顯P-P/P-C，偶有結(jié)節(jié)6可能或肯定肝硬化注：PF為匯管區(qū)纖維化；P-P匯管-匯管橋接纖維化；P-C為匯管-中央橋接纖維化以F0-1表示無(wú)明顯纖維化；而以纖維隔或橋接纖維化的出現(xiàn)，即Scheuer和METAVIR≥F2或Ishak≥F3定為臨床明顯纖維化（CSF），因此，評(píng)估F2與F3之間的纖維化進(jìn)展較F1與F2之間的進(jìn)展顯得更為重要。六、參考文獻(xiàn)1．中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)和中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì).慢性乙型肝炎防治指南（2015年更新版）.臨床肝膽病雜志，2015，12：1941—1959.2.WHO.Globalhealthsectorstrategyonviralhepatitis2016-2021.s:///Web/