新版中醫(yī)單病種-心房顫動

心房顫動【定義】心房顫動（簡稱房顫）是指規(guī)則有序的心房電活動喪失，代之以快速無序的顫動波，是最嚴重的心房電活動紊亂。心房無序地顫動，失去了有效的收縮與舒張，心房泵血功能變差或喪失，加之房室結(jié)對快速心房激動的遞減傳導，引起心室極不規(guī)則的反應。心室律紊亂、心功能受損和心房血栓形成是房顫患者的主要病理生理特點。本病多屬于中醫(yī)學“心悸””怔忡”范圍?！驹\斷標準】心房顫動的診斷必須依據(jù)心電圖，常規(guī)心電圖或動態(tài)心電圖表現(xiàn)為P波消失，代之以大小、形態(tài)及時限均不規(guī)則的顫動波，頻率為350?600次/分。房顫波可粗可細,有時細至必須用右房或食管內(nèi)電極方能記錄到。心室律大多絕對不規(guī)則。當心電圖顯示室上性型QRS，律不規(guī)則，又無P波時，應懷疑房顫可能。房室傳導正常且未經(jīng)治療的患者心室率大多為100~160次/分；預激綜合征患者并發(fā)房顫時，心室率有時可超過300次/分，可致室顫。房顫時，眾多心房顫動在房室結(jié)內(nèi)隱匿傳導或阻滯，心室律因而完全不規(guī)則。參照美國心臟協(xié)會（AHA）、美國心臟病學會（ACC）及美國心律學會（HRS）聯(lián)合發(fā)布的2014年AHA/ACC/HRS房顫指南，將房顫分為五類：.首發(fā)性房顫首次證實，伴或不伴癥狀。.陣發(fā)性房顫指房顫持續(xù)時間W7天，可自行恢復為竇性心律，可反復發(fā)作。.持續(xù)性房顫指房顫持續(xù)時間＞7天但W1年。.長程持續(xù)性房顫指房顫持續(xù)時間超過12個月的持續(xù)性房顫。.永久性房顫指房顫用藥物或電轉(zhuǎn)復后不能恢復為竇性心律，或轉(zhuǎn)復為竇性心律后個能用藥物維持，在轉(zhuǎn)復后易復發(fā)者，或醫(yī)生和患者放棄復律治療的持續(xù)性房顫，以改善患者癥狀為主要目的?！颈孀C分型】房顫的辨證應分虛實，虛者系指臟腑氣血陰陽虧虛,實者多指痰飲、瘀血、火邪上擾，基本病機為本虛標實，氣血陰陽虧虛為本，痰濕瘀阻為標。房顫的病位在心，心臟病變可以導致其他臟腑功能失調(diào)或虧損，”心動則五臟六腑皆搖”（《靈樞?口問》）；同樣，其他臟腑病變亦可直接或間接影響心，故臨床應分清心臟與他臟的病變情況，有利于決定治療的先后緩急。臨床上房顫一般以一個主癥+兩個次癥，兼顧舌脈為主要原則，大體分為氣陰兩虛、心陽不振、心腎陽虛、痰濁阻滯、心脈瘀阻五種不同證型。一、氣陰兩虛證.主癥心悸氣短，心慌胸悶，神疲乏力，五心煩熱，咽燥口干。.次癥午后顴紅，自汗盜汗。.舌脈舌淡紅或舌紅、少苔或無苔，脈細數(shù)，脈虛無力。二、心陽不振證.主癥心悸氣短，胸悶，畏寒肢冷，面色蒼白。.次癥便溏而尿清長。.舌脈舌質(zhì)胖苔潤，脈沉微遲或結(jié)代或虛弱。三、心腎陽虛證.主癥心悸氣短，胸悶脘痞，形寒肢冷，下肢水腫。.次癥小便短少，惡心嘔吐。.舌脈舌淡苔滑或白膩，脈弦滑數(shù)或沉細而滑。四、痰濁阻滯證.主癥心悸，胸悶脘痞。.次癥痰多，惡心。.舌脈舌苔白膩或滑膩，脈弦滑或結(jié)代。五、心脈瘀阻證.主癥心悸氣短，胸悶，或胸痛時作（痛有定處）。.次癥唇甲色紫，失眠多夢。.舌脈舌質(zhì)暗或有瘀斑、瘀點，脈澀或結(jié)代?！局委煼桨浮恳弧⒖偟闹委熢瓌t房顫總的治療原則是控制心室率，復律、抗凝治療預防血栓。二、辨證施治本病的基本治則為補虛瀉實，補益氣血，調(diào)理陰陽，化痰滌飲，活血化瘀。（一）氣陰兩虛證.治法益氣養(yǎng)陰，寧心安神。.方藥生脈飲加減（人參、麥冬、五味子等加水共煎）或炙甘草湯加減（炙甘草、黨參、生地黃、桂枝、阿膠，麥冬、炒棗仁、生姜、大棗5枚、黃酒4兩，加水共煎）。（二）心陽不振證.治法溫補心陽。.方藥桂枝甘草龍骨牡蠣湯加減［桂枝（去皮）、炙甘草、牡蠣、龍骨等加水共煎］或麻黃細辛附子湯加減（麻黃、附子、細辛等加水共煎）。（三）心腎陽虛證.治法振奮心陽，化氣利水。.方藥苓桂術(shù)甘湯加減（茯苓、，桂枝、白術(shù)、炙甘草等加水共煎）或真武湯加減（茯苓、芍藥、白術(shù)、生姜、附子等加水共勉。（四）痰濁阻滯證.治法理氣祛痰，化濁通絡(luò)。.方藥瓜萎薤白半夏湯加減（全瓜萎、薤白、制半夏、枳殼、石菖蒲、黃酒，加水共煎或黃連溫膽湯加減（黃連、半夏、竹茹、枳實、陳皮、茯苓、炙甘草等加水共煎）。（五）心脈瘀阻證.治法活血化瘀，理氣通絡(luò)。2.方藥桃仁紅花煎加減（紅花、當歸、桃仁、香附、延胡索、赤芍、川芎、乳香、丹參、青皮、熟地黃等加水共勉或血府逐瘀湯加減（桃仁、紅花、當歸、川芎、赤芍、川牛膝、桔梗、柴胡、枳殼等加水共煎）。三、西醫(yī)治療（一）控制心室率心室率控制的目標是減少和（或）消除癥狀、預防心動過速性心肌病。2014年AHA/ACC/HRS房顫指南提到適當放寬心率控制范圍，并未提出具體標準。目前對于急性期快室率（＞100次/分）房顫的目標心室率是＜110次/分，主要用藥包括B受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑和某些抗心律失常藥物。2014年房顫指南認為謹慎使用地高辛，主要是因為薈萃分析結(jié)果顯示地高辛可能有害。(二)轉(zhuǎn)復并維持竇性心律根據(jù)2014年AHA/ACC/HRS房顫指南，明確提出房顫的治療需要個體化，啟動抗心律失常藥物治療前，推薦治療突發(fā)或可逆性病因。既往突發(fā)或可逆性病因包括異位性房性心動過速，甲狀腺功能亢進疵簡稱甲亢)、急性酒精攝人、感染、慢性阻塞性肺疾病(COPD)或創(chuàng)傷等。現(xiàn)在肥胖、睡眠呼吸暫停、高血壓和代謝綜合征都已成為房顫突發(fā)或可逆性病因。復律的手段主要有藥物復律、電復律以及導管消融三種。近年來房顫消融治療進展較快，2014年AHA/ACC/HRS房顫指南對于抗心律失常藥物(AAD)治療無效的癥狀性陣發(fā)性房顫患者推薦導管消融(I，A)；對于AAD治療無效的癥狀性持續(xù)性房顫患者可考慮導管消融(Ila,B)。常規(guī)藥物復律及維持竇性心律的用藥原則如下：(1)若無器質(zhì)性心臟病，首選Ic類藥物，索他洛爾，多非利特等可作為第二選擇。(2)若伴高血壓，藥物的選擇與(1)相同。若有左心室肥厚存在，有可能引起尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動過速，故胺碘酮可作為第二選擇。但對有顯著心室肥厚(室間隔厚度＞14mm)的患者，I類抗心律失常藥不適宜。(3)若伴心肌缺血，避免使用I類藥物?？蛇x擇胺碘酮、索他洛爾，也可選擇多非利特與B受體阻滯劑合用。(4)若伴心力衰竭，應慎用抗心律失常藥物，必要時可考慮應用胺碘酮，或多非利特加一個適當?shù)腂受體阻滯劑。(5)若合并預激綜合征(WPW綜合征)，應首選對房室旁路行射頻消融治療。(6)對迷走神經(jīng)性房顫，丙吡胺具有抗膽堿能活性，療效肯定；不宜使用胺碘酮，因該藥具有一定的B受體阻斷作用，可加重該類房顫的發(fā)作。對交感神經(jīng)性房顫，B受體阻滯劑可作為一線治療藥物，此外還可選用索他洛爾和胺碘酮。(7)對孤立性房顫可先試用B受體阻滯劑，普羅帕酮、索他洛爾和氟卡尼的療效肯定，胺碘酮和多非利特僅作替代治療。(三)抗凝治療預防血栓栓塞并發(fā)癥.房顫血栓栓塞的危險分層①高危。既往有缺血性卒中，短暫性腦缺血發(fā)作(TIA),或體循環(huán)血栓栓塞史；年齡＞75歲，伴有高血壓，糖尿病或血管病變；臨床有心臟瓣膜病變，心力衰竭或左室功能受損的證據(jù)。②中危。年齡65~75歲，不伴有危險因素；年於65歲，伴有糖尿病、高血壓或血管病變。③低危。年齡＜65歲，不伴有中?；蚋呶Ｒ蛩?。房顫的危險分層不同，所需的抗凝方法也不同。2014年AHA/ACC/HRS房顫指南將新型口服抗凝藥(NOAC)與華法林并列作為房顫卒中高危患者的抗栓治療選擇?？顾ㄋ幬镞x擇需綜合考慮臨床因素、醫(yī)生和患者的意愿以及醫(yī)療花費等諸多因素。對于應用華法林INR難以達標的患者，推薦NOAC抗凝。啟動NOAC治療前應評價患者的腎功能狀況，且用藥之后至少每年評價1次。對于置人機械瓣的患者不推薦應用直接凝血酶抑制劑達比加群；對于終末期腎病和接受血液透析的患者，不推薦應用達比加群和利伐沙班抗凝。另外，2014年AHA/ACC/HRS房顫指南認為阿司匹林對非瓣膜性房顫患者并無明顯應用價值，推薦級別明顯降低。2014年新指南提及了經(jīng)皮左心耳封堵裝置，但未正式推薦。由于手術(shù)技術(shù)不一致,左心耳封堵成功率存在高度差異，以及左心耳封堵裝置對未來血栓事件的未知影響等因素,目前對于在心臟手術(shù)同時行左心耳封堵治療未達成明確共識。.對房顫卒中的風險評估目前多采用CHA2DS2-VASC評分法，即充血性心力衰竭/左心室功能障礙、高血壓病，年嶺65~74歲，糖尿病、心血管疾病、女性各1分，年齡三75歲和腦血管意外或短暫性腦缺血發(fā)病史均為2分，共9分。2014年AHA/ACC/HRS房顫指南列出了與CHADS2評分之間的一些臨床比較結(jié)果：與CHADS2評分相比，CHA2DS2-VASC評分有利于界定真正的卒中低危患者;此外還擴大了高危人群范圍（如女性、年齡大于65歲），有利于提高整體抗凝率。.出血風險的評估建議應用HAS-BLED評分法，即H：高血壓1分；A：異常肝功能腎功能異常各1分；S：卒中史1分；B：出血史1分；L：不穩(wěn)定INR1分；E：65歲以上1分；D：藥物聯(lián)用或酗酒各1分?？傆?分，3分及以上者為出血高?；颊??！驹\療策略選擇】一、診療流程患者就診時，通過病史詢問和體格檢查，如考慮心房顫動，應給予心電圖（包括動態(tài)心電圖）檢查明確診斷，同時檢測甲狀腺功能、生化類、凝血類及心臟超聲心動圖，以利于病因診斯和明確心臟基礎(chǔ)疾病，，必要時行冠脈CT及選擇性冠狀動脈造影術(shù)。心電圖明確診斷為房順后，病因明確可針對病因治療，同時明確房顫危險因素和相關(guān)臨床情況，詳細評估患者的危險分層，從而判斷患者預后及制訂相應治療方案。（一）控制心室率2014年AHA/ACC/HRS房顫指南指出應根據(jù)不同患者制訂出不同的控制心室率方案（圖1）。注：①左室射血分數(shù)保留的心力衰竭。②B受體阻滯劑的使用應根據(jù)患者失代償性心力衰竭的穩(wěn)定性，B受體阻滯劑的選擇取央于惠者的臨床表現(xiàn)。③地高辛通常不是一線療法，當心室率控制不好時地高辛可B受體阻滯劑和（或）非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑聯(lián)合使用，地高辛對于心力衰竭患者是有效的。④部分情況下由于關(guān)注其副作用，胺碘酮可用于長期控制心室率效果不好或?qū)受體阻滯劑和（或）非二氫毗啶類鈣通道阻滯劑不能耐受的患者。圖1心房顫動心室率控制流程

（二）抗凝藥物選擇2012年8月，歐洲心臟病學會（ESC）指南提出新型口服抗凝藥（如達比加群、利伐沙班和阿哌沙班）預防卒中和血栓栓塞的作用及安全性均較維生素K拮抗劑（如華法林）更，且使方便。目前沒有證據(jù)顯示某個新型口服抗凝藥效果更好，在臨床選擇時需充分考慮患者個人因素、藥物耐受和患者經(jīng)濟條件。阿司匹林可作為拒絕使用口服抗凝藥物患者的替代治療（圖2）。注:拒絕采用或因非出血原因而不能耐受口服抗凝藥物治療的患者需考慮采用阿司匹林與氯吡格雷的雙聯(lián)抗血小板治療或單用阿司匹林抗血小板治療。如有口服抗凝或抗血小板治療的禁忌證，可考慮采取左心耳封閉術(shù)或切除術(shù)。實線：最優(yōu)選擇；虛線：可供選擇；*:包括風濕性瓣膜病和植入性瓣膜。圖2心房顫動抗凝流程（三）抗心律失常藥物和射頻消融治療選擇（圖3）

注：①肺靜脈隔離；②可能需要更大范圍的左心房消融；③冠心病患者考慮使用；④左心室肥厚患者禁用，嚴重左心室肥厚患者不推薦使用（室壁厚度＞1.5cm）。圖3房顫節(jié)律控制的抗心律失常藥物和射頻消融治療選擇二、辨證要點.對于心悸怔忡患者要做到辨病與辨證相結(jié)合,進行鑒別,再根據(jù)患者的臨床表現(xiàn),辨證確定證型、方藥進行治療。.臨床上往往