霧化吸入療法合理用藥專家共識(shí)(2024版)解讀

呼吸科2024年9月發(fā)布霧化吸入療法合理用藥專家共識(shí)(2024版)解讀01霧化吸入療法介紹CONTENTS02霧化吸入療法的臨床實(shí)踐03霧化吸入療法的藥學(xué)監(jiān)護(hù)霧化吸入療法介紹01基本概念霧化吸入療法是應(yīng)用霧化吸入裝置將藥液霧化成粒徑0.01～10μm的氣溶膠微粒后，通過(guò)吸入的方式進(jìn)入氣道并沉積于肺部，從而發(fā)揮防治疾病作用的治療方法。作用機(jī)制和藥學(xué)特點(diǎn)給藥途徑特點(diǎn)霧化吸入將藥物直接遞送到呼吸道黏膜和肺泡，迅速定位。與全身用藥相比，可避免被胃腸道破壞及肝臟首關(guān)效應(yīng)，局部組織藥物濃度高，全身不良反應(yīng)較少見。較適用于住院的急性期加重患者、嚴(yán)重呼吸困難和吸氣能力微弱的患者、尤其手口協(xié)調(diào)不佳的患者和需要機(jī)械通氣的患者。作用機(jī)制：霧化吸入以空氣動(dòng)力學(xué)和顆粒物理學(xué)為基礎(chǔ)，首先將藥液霧化成氣溶膠微粒，然后遞送到氣管、支氣管和肺泡。藥學(xué)特點(diǎn)：大部分霧化吸入藥物在肺部沉積發(fā)揮局部藥效，例如吸入性糖皮質(zhì)激素(ICS)、霧化吸入用支氣管擴(kuò)張劑等。沉積在口咽部藥物經(jīng)吞咽在腸道吸收入血(口服生物利用度)。沉積在肺部的藥物經(jīng)肺泡吸收入血(肺生物利用度)。進(jìn)入全身循環(huán)的藥物可能引發(fā)不良反應(yīng)(圖1)。霧化吸入療法的給藥特點(diǎn)圖1霧化吸入療法的體內(nèi)過(guò)程霧化吸入療法的給藥特點(diǎn)二、常用小容量霧化裝置的選擇霧化裝置是一種將藥液轉(zhuǎn)變?yōu)闅馊苣z形態(tài)，并經(jīng)口腔(或鼻腔)吸入的藥物遞送裝置。小容量霧化裝置是目前臨床最為常用的霧化吸入裝置，其儲(chǔ)液容量一般5-20mL。選擇霧化吸入裝置時(shí)，主要考察霧化效能相關(guān)參數(shù)(下表1)。小容量霧化裝置的比較表1二、常用小容量霧化裝置的選擇小容量霧化裝置的比較分類氣霧溫度變化便攜性優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)應(yīng)用場(chǎng)景射流霧化器溫度下降體積大，氧驅(qū)動(dòng)，攜帶不便經(jīng)久耐用，釋霧量較大，易于清洗維護(hù)不適用于易降解的大分子藥物，霧化時(shí)間長(zhǎng)，噪聲高臨床應(yīng)用廣泛，醫(yī)療機(jī)構(gòu)、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)多使用超聲霧化器溫度升高，可能影響藥物的生物活性體積中等，需電源驅(qū)動(dòng)，可攜帶釋霧量大，釋霧均勻藥物易失活或濃縮，易過(guò)度濕化醫(yī)療機(jī)構(gòu)已較少使用振動(dòng)篩網(wǎng)霧化器溫度不變體積小，電源/電池驅(qū)動(dòng)，

攜帶方便便于攜帶，藥物殘留少，釋霧量較大，速度較快篩網(wǎng)易堵孔，滋生微生物應(yīng)用場(chǎng)所廣，適用于門急診、ICU人工通氣、家庭霧化等多種場(chǎng)景霧化吸入時(shí)，應(yīng)優(yōu)先選擇口含式吸入器，但下列情況選擇面罩式吸入器更好:年齡＜3歲的兒童;因體力、智力、理解力、協(xié)調(diào)能力障礙或其他原因無(wú)法配合口含式霧化的患者;合并有過(guò)敏性鼻炎或腺樣體肥大的下呼吸道疾病的患者;明顯低氧不合并二氧化碳潴留的患者，使用面罩霧化比口含器霧化更有利于改善缺氧。續(xù)表1三、霧化吸入療法的安全性和有效性影響霧化吸入療法安全性的藥物因素氣道在受到理化性質(zhì)不適宜的氣溶膠微粒刺激時(shí)，容易誘發(fā)高反應(yīng)性氣道痙攣。霧化吸入聯(lián)合用藥時(shí)應(yīng)關(guān)注藥物間的配伍禁忌，不相容的藥物可能在氣道形成沉淀、結(jié)晶，影響藥物的吸收分布。炎癥狀態(tài)下氣道反應(yīng)性增高，更可能引起強(qiáng)烈的氣道痙攣。影響霧化吸入療法安全性的裝置因素單位時(shí)間釋霧量大的霧化吸入裝置能更好地發(fā)揮治療作用，但若短時(shí)間內(nèi)大量霧化液滴進(jìn)入體內(nèi)可導(dǎo)致肺水腫，氣道內(nèi)分泌物因被稀釋后也可能導(dǎo)致氣道阻塞。霧化治療中的每個(gè)環(huán)節(jié)都存在感染風(fēng)險(xiǎn)，患者分泌物殘留在霧化吸入裝置上，如果消毒、干燥不徹底，被污染的回流冷凝液可能導(dǎo)致霧化吸入者被感染。1、霧化吸入療法的安全性三、霧化吸入療法的安全性和有效性影響霧化吸入療法有效性的藥物因素微粒粒徑:吸入藥物在肺內(nèi)的分布取決于空氣動(dòng)力學(xué)粒徑，其影響因素包括物理粒徑、晶型、外形、密度等。分子量、油/水分配系數(shù)、酯化作用:藥物經(jīng)霧化吸入后在肺部的吸收為被動(dòng)擴(kuò)散，因此吸收的速率、效率與藥物的分子量和脂溶性相關(guān)。受體親和力與藥理活性:藥物與肺部受體結(jié)合產(chǎn)生有益效應(yīng)，與肺外受體結(jié)合則常產(chǎn)生有害效應(yīng)。受體親和力不同顯示不同強(qiáng)弱藥理活性。影響霧化吸入療法有效性的裝置因素理想的霧化裝置應(yīng)能產(chǎn)生穩(wěn)定、均勻的霧化顆粒，并具有較高的藥物遞送率。霧化顆粒的質(zhì)量中值空氣動(dòng)力學(xué)直徑(MMAD)越小，顆粒越容易到達(dá)遠(yuǎn)端支氣管;幾何標(biāo)準(zhǔn)差(GSD)越小則霧化顆粒大小越均一，越接近1分布范圍越窄。藥物遞送總量(TDD)及微細(xì)粒子劑量或百分?jǐn)?shù)(FPD或FPF)越高，霧化器釋放的藥物量及遞送效率越高，肺部沉積量越多。2、霧化吸入療法的有效性四、常用霧化吸入用藥物國(guó)內(nèi)已上市用于霧化吸入的ICS有3種，為吸入用丙酸倍氯米松混懸液、吸入用布地奈德混懸液、丙酸氟替卡松霧化吸入用混懸液，它們的作用機(jī)制及適應(yīng)證等相似，主要適用于減輕氣道炎癥和氣道高反應(yīng)性，但上述藥物在藥效學(xué)、藥動(dòng)學(xué)等方面存在一定的差異。1、ICS2、霧化吸入用支氣管擴(kuò)張劑霧化吸入用β2受體激動(dòng)劑目前中國(guó)已上市的霧化吸入用β2受體激動(dòng)劑包括:短效β2受體激動(dòng)劑(SABA)鹽酸左沙丁胺醇霧化吸入溶液、吸入用硫酸沙丁胺醇溶液、硫酸特布他林吸入溶液，適用于需舒張支氣管平滑肌、緩解痙攣的患者。長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑(LABA)富馬酸福莫特羅吸入溶液2022年獲批用于慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者氣道阻塞的維持治療。霧化吸入用膽堿M受體拮抗劑國(guó)內(nèi)上市的霧化吸入用膽堿M受體拮抗劑為吸入用異丙托溴銨溶液、吸入用復(fù)方異丙托溴銨溶液。吸入用異丙托溴銨溶液屬于短效膽堿M受體拮抗劑(SAMA)，其與SABA聯(lián)合應(yīng)用，治療急性或慢性哮喘引起的可逆性氣道阻塞。吸入用復(fù)方異丙托溴銨溶液是SAMA-SABA的復(fù)合制劑，適用于需要多種支氣管擴(kuò)張劑聯(lián)合應(yīng)用的患者，如治療氣道阻塞性疾病引起的可逆性支氣管痙攣。四、常用霧化吸入用藥物國(guó)內(nèi)可供霧化吸入用制劑僅有吸入用乙酰半胱氨酸溶液和吸入用鹽酸氨溴索溶液。吸入用鹽酸氨溴索溶液是溴己新在體內(nèi)的活性代謝產(chǎn)物，具有黏液調(diào)節(jié)作用。促進(jìn)呼吸道黏膜漿液腺的分泌、減少黏液腺分泌;增強(qiáng)支氣管黏膜的纖毛運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)排痰;刺激肺泡II型細(xì)胞表面活性劑的產(chǎn)生，降低黏液附著力;此外還具有抗炎、抗氧化作用。與靜脈給藥相比，霧化吸入給藥氨溴索在ELF的藥物暴露量顯著增加，肺靶向性更強(qiáng)。3、霧化吸入用祛痰藥物4、霧化吸入用抗感染藥物氨基糖苷類妥布霉素吸入溶液:于2022年在我國(guó)上市獲批用于伴肺部銅綠假單胞菌感染的支氣管擴(kuò)張癥，控制感染和改善癥狀，但治療費(fèi)用較高。阿米卡星脂質(zhì)體吸入混懸液:于2018年獲得FDA批準(zhǔn)用于治療由鳥分枝桿菌復(fù)合體導(dǎo)致的復(fù)發(fā)性、難治性非結(jié)核分枝桿菌肺部感染。氨曲南吸入溶液?jiǎn)苇h(huán)β內(nèi)酰胺類藥物，通過(guò)與細(xì)菌細(xì)胞膜上的青霉素結(jié)合蛋白結(jié)合，制劑細(xì)胞壁的合成而起殺菌作用。噴他脒吸入溶液干擾肺孢子菌及蟲體內(nèi)的核苷酸和核酸摻入ＲNA和DNA，并抑制氧化磷酸化作用，從而影響DNA、ＲNA、磷脂和蛋白質(zhì)的生物合成。利巴韋林吸入溶液作為核苷類似物，可抑制多種ＲNA和DNA病毒。五、非霧化吸入制劑不推薦常規(guī)用于霧化吸入治療靜脈制劑中藥用輔料是影響霧化吸入治療安全性重要因素之一。但靜脈制劑霧化使用的安全性未得到嚴(yán)格的驗(yàn)證。評(píng)估靜脈制劑霧化吸入治療時(shí)的安全性包括以下方面:不含有防腐劑。滲透壓適宜。滲透壓為150-550mOsm·kg-1時(shí)氣道刺激更小，但需注意隨著霧化的進(jìn)行，滲透壓可能會(huì)增加11%-62%。pH值適宜。pH值應(yīng)為3-10，但為4-8.5時(shí)可能更為適宜。含有滲透性陰離子，當(dāng)霧化溶液中含有氯離子等滲透性陰離子時(shí)能降低氣道刺激。藥物對(duì)呼吸道上皮細(xì)胞和肺泡的毒性較低。鑒于目前大部分非霧化吸入制劑霧化使用缺乏充分的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，故不推薦非霧化吸入制劑常規(guī)用于霧化吸入治療。霧化吸入療法的臨床實(shí)踐02一、霧化吸入治療的指征1.哮喘、慢阻肺等慢性呼吸系統(tǒng)疾病患者急性期根據(jù)病情嚴(yán)重程度判斷是否需要進(jìn)行霧化吸入治療，霧化吸入藥物往往選擇糖皮質(zhì)激素和支氣管舒張劑;穩(wěn)定期0～6歲患兒因自主吸入及配合能力有限，更適宜采用霧化吸入方式，6歲以上兒童及成人患者一般選擇預(yù)裝藥物的便攜式吸入療法，當(dāng)無(wú)法使用吸入器或吸入器操作有困難時(shí)仍推薦霧化吸入治療;若患者氣道分泌物較多且粘稠時(shí)，可聯(lián)合霧化吸入祛痰藥。2.非慢性呼吸系統(tǒng)疾病但有氣喘、咳嗽等呼吸道癥狀者此類患者不一定適用霧化吸入療法：如因外來(lái)異物或氣道腫瘤壓迫導(dǎo)致的大氣道阻塞或間質(zhì)性肺炎等疾病而引發(fā)的呼吸道癥狀，需去除病因或原發(fā)病治療才可緩解。若因下呼吸道感染、支氣管擴(kuò)張癥等原因?qū)е碌奶刀嗲茵こ砘虿灰卓瘸鰰r(shí)，可使用霧化吸入祛痰藥以有效清除氣道分泌物，減少感染幾率或提高抗感染治療效果。3.圍手術(shù)期(如胸外科手術(shù)等)的氣道管理圍手術(shù)期的氣道管理包含多項(xiàng)措施，特別是對(duì)于術(shù)后氣道并發(fā)癥的高危患者，霧化吸入治療可以減少并發(fā)癥。但要考慮不同手術(shù)種類要求和不同基礎(chǔ)疾病要求。對(duì)于部分年老體弱或嬰幼兒、吸氣流速極低、疾病程度較重，尤其術(shù)后初期因疼痛、氣道水腫等原因無(wú)法用力吸氣的患者更適合選擇霧化吸入療法。4.肺部感染患者如必須使用非霧化吸入制劑進(jìn)行霧化吸入治療則應(yīng)按照超說(shuō)明書用藥進(jìn)行管理。其臨床應(yīng)用通常有以下幾種情況:肺囊性纖維化、支氣管擴(kuò)張癥等局部解剖因素相關(guān)的慢性感染，霧化吸入妥布霉素吸入溶液可有效降低支擴(kuò)患者氣道內(nèi)的銅綠假單胞菌負(fù)荷、提高銅綠假單胞的清除率。某些特定病原菌或耐藥情況下的感染。分枝桿菌感染。侵襲性肺真菌感染，磺胺不耐受的耶氏肺孢子菌感染高危人群可吸入噴他脒預(yù)防耶氏肺孢子菌感染等。二、常見呼吸系統(tǒng)疾病霧化吸入療法推薦給藥方案疾病分類ICS支氣管擴(kuò)張劑支氣管哮喘急性發(fā)作期常用藥物包括布地奈德、丙酸倍氯米松、氟替卡松等。大劑量霧化吸入激素可部分替代全身激素，減少全身激素的不良反應(yīng)。成人:布地奈德每次0.5-1mg，每日2次;中重度患者每次1-2mg，每日3次。兒童:輕中度：在吸入SABA的基礎(chǔ)上聯(lián)用霧化吸入布地奈德(每次1mg)作為起始治療，bid，必要時(shí)4～6h重復(fù)給藥1次，根據(jù)病情恢復(fù)情況酌情延長(zhǎng)給藥間隔時(shí)間，維持7～10d。中重度：在第1～2小時(shí)起始治療中，聯(lián)用霧化吸入大劑量布地奈德(每次1mg，每30min霧化吸入1次，連用3次)能顯著降低住院治療率和口服糖皮質(zhì)激素的使用率，并有效改善肺功能，在非危及生命哮喘急性發(fā)作可替代或部分替代全身用糖皮質(zhì)激素。但病情嚴(yán)重時(shí)不能替代全身糖皮質(zhì)激素治療。輕中度急性發(fā)作的醫(yī)院(急診室)處理:反復(fù)使用吸入性SABA是治療急性發(fā)作最有效的方法。也可以采用霧化吸入SABA和SAMA霧化溶液，每4～6h1次。中重度急性發(fā)作急診室或醫(yī)院內(nèi)的處理:首選吸入SABA治療。初始治療階段，推薦間斷(每20min)或連續(xù)霧化給藥，隨后根據(jù)需要間斷給藥(每4h1次)。對(duì)中重度哮喘急性發(fā)作或經(jīng)吸入性SABA治療效果不佳的患者可采用SABA聯(lián)合SAMA霧化溶液吸入治療。慢阻肺ICS支氣管擴(kuò)張劑急性發(fā)作期中度或重度慢阻肺急性發(fā)作期患者，霧化吸入布地奈德4mg·d-1、8mg·d-1和靜脈應(yīng)用潑尼松龍40mg·d-1臨床療效相當(dāng)，療程5～7d。初始治療方案可選擇SABA聯(lián)合或不聯(lián)合SAMA，中重度推薦聯(lián)合應(yīng)用SABA和SAMA。使用空氣驅(qū)動(dòng)的霧化器優(yōu)于氧氣驅(qū)動(dòng)的霧化器，原因在于可以避免PaCO2升高的潛在風(fēng)險(xiǎn)吸入用硫酸沙丁胺醇溶液(2.5mL∶5mg):每次2.5-5mg，根據(jù)具體病情需要最大劑量可用至每次10mg，每日可重復(fù)4次。硫酸特布他林霧化吸入溶液(2mL∶5mg):每次5mg，每日3次。吸入用異丙托溴銨溶液(2mL∶0.5mg):每次0.5mg，每日3～4次。吸入用復(fù)方異丙托溴銨溶液(每支2.5mL，含有異丙托溴銨0.500mg和硫酸沙丁胺醇3.013mg):急性發(fā)作期1次1支，嚴(yán)重病例可使用2支，每日3～4次維持治療。慢性氣道疾病的常見霧化吸入藥物和推薦給藥方案表2二、常見呼吸系統(tǒng)疾病霧化吸入療法推薦給藥方案圍手術(shù)期氣道管理的常見霧化吸入藥物和推薦給藥方案表3三、霧化吸入療法的應(yīng)用評(píng)估患者評(píng)估患者病情、意識(shí)狀態(tài)、合作程度、呼吸狀況等能否進(jìn)行霧化治療評(píng)估藥物藥物、設(shè)備的選擇患者宣教吸入目的、方法、藥物作用、不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)檢查設(shè)備根據(jù)所選設(shè)備，確保各部件之間連接正常需通電設(shè)備確保正常供電開始霧化選擇合適體位，指導(dǎo)呼吸，并密切關(guān)注生命體征霧化完畢撤離設(shè)備，進(jìn)行有效咳嗽、排痰清潔及時(shí)進(jìn)行口面部及設(shè)備的清潔記錄記錄療效及不良反應(yīng)，按需調(diào)整方案霧化吸入治療藥學(xué)監(jiān)護(hù)流程圖圖2三、霧化吸入療法的應(yīng)用霧化吸入治療前治療前準(zhǔn)備:治療前1h不應(yīng)進(jìn)食，清潔口腔分泌物和食物殘?jiān)苑漓F化過(guò)程中氣流刺激引起嘔吐;不抹油性面膏，以免藥物吸附在皮膚上。藥物配置:藥品使用前需確保其在有效期內(nèi)，無(wú)沉淀、結(jié)塊、變色等。藥物配伍:使用2種或多種藥物混合霧化時(shí)，要注意藥物間的相容性和配伍后的穩(wěn)定性，存在配伍禁忌的藥物不可混合使用。霧化吸入治療中確保藥杯為豎直狀態(tài)，避免傾斜、晃動(dòng)，保證藥物正常釋放，同時(shí)觀察霧化裝置出霧情況，面罩與面部距離不超過(guò)1cm，避免藥液進(jìn)入眼睛;協(xié)助患者保持合適的體位，首選坐位、半坐臥位或側(cè)臥位，或抬高頭部并與胸部呈30°，嬰幼兒可取抱立位;進(jìn)行最佳呼吸方式;密切關(guān)注患者霧化過(guò)程中是否有頻繁咳嗽、氣促、心悸、呼吸困難、面色蒼白、皮疹等不良反應(yīng)。加強(qiáng)特殊人群和特殊治療場(chǎng)景的用藥監(jiān)護(hù)。霧化吸入治療后先將口含器或面罩撤離口鼻，再關(guān)閉氣源和電源;霧化器藥杯中未用完的藥液應(yīng)棄去;進(jìn)行有效的咳嗽排痰，記錄排痰情況和痰液粘稠度;霧化后進(jìn)行及時(shí)的面部清潔，若使用含有激素的霧化液，還應(yīng)清潔口腔，對(duì)于無(wú)法進(jìn)行漱口的患者，可用棉簽或棉球擦拭口腔;每次霧化結(jié)束后需徹底清洗霧化裝置、干燥保存、專人專用，并定期消毒。三、霧化吸入療法的應(yīng)用居家霧化治療的管理流程圖3與醫(yī)院霧化治療相比，居家霧化治療有以下優(yōu)勢(shì):避免醫(yī)院交叉感染;霧化裝置操作簡(jiǎn)單;彌補(bǔ)醫(yī)院資源的不足，節(jié)省時(shí)間和交通成本。霧化吸入療法的藥學(xué)監(jiān)護(hù)03霧化吸入過(guò)程中，患者可出現(xiàn)口干、惡心、氣促、心悸、呼吸困難、胸悶、血氧飽和度下降等不良反應(yīng)。這些不良反應(yīng)可能與藥物有關(guān)，也可能與呼吸過(guò)度通氣等有關(guān)。如果因藥物引起，應(yīng)根據(jù)嚴(yán)重程度進(jìn)行相應(yīng)處理。霧化吸入治療相關(guān)ADＲ及藥學(xué)監(jiān)護(hù)見表4。相關(guān)藥品不良反應(yīng)(ADR)和處理方案霧化吸入治療相關(guān)ARDs及藥學(xué)監(jiān)護(hù)表4霧化吸入治療相關(guān)不良事件及處理藥物沉積戴面罩進(jìn)行霧化吸入治療時(shí)，藥物可能會(huì)沉積在眼部，刺激眼球，如發(fā)生應(yīng)立即用清水清洗，更換為口含器霧化治療。氣溶膠氣溶膠溫度過(guò)低、遞送的氣溶膠密度過(guò)高、霧化溶液pH值不當(dāng)、低滲及高滲氣溶膠或可導(dǎo)致患者發(fā)生支氣管痙攣，應(yīng)立即停止霧化吸入，并予以相應(yīng)治療措施