失血量的評(píng)估

失血量的評(píng)估第1頁(yè)/共44頁(yè)失血量的評(píng)估第2頁(yè)/共44頁(yè)概述評(píng)估失血量是一項(xiàng)困難的臨床工作創(chuàng)傷的失血量是非常難以估計(jì)的，尤其是鈍挫傷，極易低估失血的嚴(yán)重程度。第3頁(yè)/共44頁(yè)核心內(nèi)容評(píng)估失血量的臨床方法：“經(jīng)驗(yàn)的目測(cè)法”依據(jù)重要的生命體征（Vitalsigns）創(chuàng)傷的AIS（abbreviatedinjuryscale）法血紅蛋白/血球壓積（Hb/Hct）昆醫(yī)附一院重癥醫(yī)學(xué)科的評(píng)估方法如何估計(jì)出血的速度？第4頁(yè)/共44頁(yè)評(píng)估失血量的臨床方法：“經(jīng)驗(yàn)的目測(cè)法”第5頁(yè)/共44頁(yè)婦產(chǎn)科學(xué)的“圣經(jīng)”有這樣的描述：一位誠(chéng)信的外科醫(yī)生對(duì)手術(shù)出血量的估計(jì)與實(shí)際的出血量有較大的差距，其差值通常為1倍以上。第6頁(yè)/共44頁(yè)美國(guó)有一份針對(duì)于創(chuàng)傷中心醫(yī)護(hù)人員有關(guān)評(píng)估失血量的研究報(bào)告：300ml的紅色液體倒在床單、或地板，而多數(shù)創(chuàng)傷中心醫(yī)護(hù)人員估計(jì)的量為50150ml。結(jié)論是“醫(yī)護(hù)人員估計(jì)的失血量明顯不足”。第7頁(yè)/共44頁(yè)評(píng)估失血量的臨床方法：“經(jīng)驗(yàn)的目測(cè)法”依據(jù)重要的生命體征（Vitalsigns）第8頁(yè)/共44頁(yè)1234失血量%＜15%1530%3040%＞40%心率（bpm）＜100＞100＞120＞140血壓（mmHg）正常正常下降下降脈壓正?；蛏呦陆迪陆迪陆岛粑l率（bpm）142020303040＞35精神狀態(tài)少許緊張緊張緊張、意識(shí)模糊意識(shí)模糊、燥動(dòng)ATLS的休克分級(jí)（4級(jí)）第9頁(yè)/共44頁(yè)1234失血量%＜15%1530%3040%＞40%心率（bpm）＜100＞100＞120＞140血壓（mmHg）正常正常下降下降脈壓正?；蛏呦陆迪陆迪陆岛粑l率（bpm）142020303040＞35精神狀態(tài)少許緊張緊張緊張、意識(shí)模糊意識(shí)模糊、燥動(dòng)ATLS的休克分級(jí)（4級(jí)）4.25%的病人出現(xiàn)昏迷（GCS≤8分）H.R.Gulyetal./Resuscitation82(2011)556-559第10頁(yè)/共44頁(yè)嚴(yán)重創(chuàng)傷失血性休克的病人隨著血液丟失，心率增快、血壓下降，但與ATLS休克分期的程度不相符合。H.R.Gulyetal./Resuscitation82(2011)556-559HRRRSBP第11頁(yè)/共44頁(yè)急性失血的相對(duì)緩脈有部分急性失血的病人并沒(méi)有初期的心動(dòng)過(guò)速，反而表現(xiàn)為“正常的心率”、或是心動(dòng)過(guò)緩。第12頁(yè)/共44頁(yè)伴隨急性失血的增多，HR與SBP均呈現(xiàn)相似的下降。第13頁(yè)/共44頁(yè)BPHR失血量（占總體血量的%）

10203040＞50假死狀態(tài)死亡心率呈現(xiàn)“雙相”變化第14頁(yè)/共44頁(yè)急性失血的相對(duì)緩脈多個(gè)回顧性創(chuàng)傷急性失血的臨床研究報(bào)告顯示相對(duì)緩脈的發(fā)生率超出了我們的想象:肢體創(chuàng)傷或腹部銳性創(chuàng)傷的病人，SBP<100mmHg，HR<100bpm

的發(fā)生率是25/71例(35%)

。創(chuàng)傷中心收治的創(chuàng)傷失血病人，HR<100bpm的發(fā)生率是217/750例(28.9%)。ThompsonD,etal./AmEmergMed1990;19:268-75.DemetriadesD,etal./JTrauma1998;45:534-9.第15頁(yè)/共44頁(yè)急性失血的相對(duì)緩脈腹部創(chuàng)傷以及腹腔出血的病人更易發(fā)生相對(duì)緩脈：動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究表明，切斷腹腔迷走神經(jīng)叢后，實(shí)驗(yàn)動(dòng)物在急性失血時(shí)SBP呈現(xiàn)下降，而沒(méi)有心率的減緩。ActaPhysiolScand1970;80(suppl):22A-23A.第16頁(yè)/共44頁(yè)評(píng)估失血量的臨床方法：“經(jīng)驗(yàn)的目測(cè)法”依據(jù)重要的生命體征（Vitalsigns）創(chuàng)傷的AIS（abbreviatedinjuryscale）法第17頁(yè)/共44頁(yè)骨盆骨折的預(yù)計(jì)失血量第18頁(yè)/共44頁(yè)創(chuàng)傷部位與失血量的估計(jì)61/189肋骨骨折（每根）150ml骨盆骨折3000ml股骨閉合性骨折1500~2000ml脛骨閉合性骨折

500ml手掌大小傷口500ml第19頁(yè)/共44頁(yè)評(píng)估失血量的臨床方法：“經(jīng)驗(yàn)的目測(cè)法”依據(jù)重要的生命體征（Vitalsigns）創(chuàng)傷的AIS（abbreviatedinjuryscale）法血紅蛋白/血球壓積（Hb/Hct）第20頁(yè)/共44頁(yè)臨床研究表明:急性失血時(shí),以血常規(guī)所檢測(cè)的血紅蛋白\血球壓積，用于估計(jì)失血量的多少是極為不真實(shí)的。第21頁(yè)/共44頁(yè)血容量的再擴(kuò)張及血液稀釋血漿擴(kuò)張量(mL)急性失血500-1000mL后的時(shí)間(hr)12090604012510第22頁(yè)/共44頁(yè)時(shí)間（小時(shí)）

2468102024～48實(shí)際的水平急性失血的Hb/Hct變化Hb\Hct第23頁(yè)/共44頁(yè)對(duì)創(chuàng)傷失血性休克的研究發(fā)現(xiàn)：只有當(dāng)收縮壓＜80mmHg,實(shí)驗(yàn)室所檢測(cè)到的血紅蛋白\血球壓積才會(huì)出現(xiàn)明顯的下降,死亡率才會(huì)出現(xiàn)顯著的增加。第24頁(yè)/共44頁(yè)急性失血的Hb與低血容量相關(guān)的死亡率低血容量相關(guān)的死亡率(%)急性丟失血后最初檢測(cè)到的Hb(g%)811.912.82.05.441.0死亡率6%死亡率41.6%第25頁(yè)/共44頁(yè)第26頁(yè)/共44頁(yè)急性失血時(shí)血球壓積（Hct）的價(jià)值急性失血的創(chuàng)傷病人，若早期就出現(xiàn)Hct≤35%，意味著經(jīng)外科手術(shù)尋找出血及止血的迫切性。第27頁(yè)/共44頁(yè)評(píng)估失血量的臨床方法：“經(jīng)驗(yàn)的目測(cè)法”依據(jù)重要的生命體征（Vitalsigns）創(chuàng)傷的AIS（abbreviatedinjuryscale）法血紅蛋白/血球壓積（Hb/Hct）昆醫(yī)附一院重癥醫(yī)學(xué)科的評(píng)估方法：預(yù)測(cè)正常的血容量第28頁(yè)/共44頁(yè)NadlerSBHJ,BlochT:Predictionofbloodvolumeinnormalhumanadults.Surgery1962;51:224-232.正常血容量（Bloodvolume,BV）的計(jì)算：男性：BV=0.0003669×身高3（cm）+〔32.19×體重（kg）+604〕女性：BV=0.0003561×身高3（cm）+〔33.08×體重（kg）+183〕第29頁(yè)/共44頁(yè)評(píng)估失血量的臨床方法：“經(jīng)驗(yàn)的目測(cè)法”依據(jù)重要的生命體征（Vitalsigns）創(chuàng)傷的AIS（abbreviatedinjuryscale）法血紅蛋白/血球壓積（Hb/Hct）昆醫(yī)附一院重癥醫(yī)學(xué)科的評(píng)估方法：預(yù)測(cè)正常的血容量準(zhǔn)確判斷實(shí)際的Hb第30頁(yè)/共44頁(yè)失血量的計(jì)算：

⊿Hb×400mL⊿Hb=Hb失血前

–Hb失血后第31頁(yè)/共44頁(yè)問(wèn)題的提出：臨床研究表明：急性失血時(shí)，血常規(guī)所檢測(cè)的血紅蛋白\血球壓積（Hb/Hct）是不真實(shí)的。如何準(zhǔn)確判斷病人實(shí)際的Hb，就成為評(píng)估失血量的關(guān)鍵因素。第32頁(yè)/共44頁(yè)判斷病人Hb的方法Hb911g%第33頁(yè)/共44頁(yè)判斷病人Hb的方法Hb911g%5＜Hb＜9g%第34頁(yè)/共44頁(yè)判斷病人Hb的方法Hb911g%5＜Hb＜9g%Hb＜5g%第35頁(yè)/共44頁(yè)舉例：

一青年男性因車禍到達(dá)急診科，檢查發(fā)現(xiàn)手掌已經(jīng)泛白，如何評(píng)估失血量？Hb＜9g%正常健康男性的Hb約為15g%，創(chuàng)傷后到達(dá)急診科時(shí)，估計(jì)實(shí)際的Hb＜9g%。

估計(jì)失血量=

⊿Hb×400mL⊿Hb=Hb失血前

–Hb創(chuàng)傷后=6×400mL第36頁(yè)/共44頁(yè)血容量的計(jì)算（Nadler公式的衍進(jìn)）：已知輸血量，推算BV：Hbf=Hbi＋

BTV×

Hbt/BVBV=BTV×Hbt/〔Hbf

－

Hbi〕Hbf：輸血后的Hb.Hbi：輸血前的Hb.Hbt：血液制品的Hb.BTV：輸血量（Bloodtransfusionvolume）第37頁(yè)/共44頁(yè)評(píng)估失血量的臨床方法：“經(jīng)驗(yàn)的目測(cè)法”依據(jù)重要的生命體征（Vitalsigns）創(chuàng)傷的AIS（abbreviatedinjuryscale）法血紅蛋白/血球壓積（Hb/Hct）昆醫(yī)附一院重癥醫(yī)學(xué)科的評(píng)估方法：預(yù)測(cè)正常的血容量準(zhǔn)確判斷實(shí)際的HbHct的變化第38頁(yè)/共44頁(yè)Gross計(jì)算公式：適用于評(píng)估外科手術(shù)的急性失血量（Actualbloodloss,ABL）ABL=BV×〔Hcti-Hctf〕/Hctm機(jī)體的總血量（BV,Bodyvolume）=70ml×體重（kg）Hcti:手術(shù)前.Hctf:手術(shù)結(jié)束.Hctm:（Hcti+Hctf

）/2.GrossJB.Etal./Anesthesiology1983;58(3):277-80.第39頁(yè)/共44頁(yè)如何估計(jì)出血的速度：

快速的補(bǔ)液試驗(yàn)：

對(duì)創(chuàng)傷病人，快速輸注1-2L乳酸林格氏液（45-60mL/min），血壓回升，提示出血的速度15mL/min。否則出血速度>60mL/min。第40頁(yè)/共44頁(yè)連續(xù)測(cè)定Hb的價(jià)值：判斷是否存有活動(dòng)性出血/出血的速度：6小時(shí)以內(nèi)Hb下降≥2g。Hb0Hb1〔Hb0–Hb1〕≥2+SBP≤90mmHg：提示出血迅速06h第41頁(yè)/共44頁(yè)ManuelMutschleretal.Renaissanceofbasedeficitfortheiinitialassessmen